Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и оперативного лечения острого аппендицита (аналитический обзор литературы) 11-26
1.1 Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита 13-15
1.2 Хирургическое лечение острого аппендицита 15-26
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования. общая характеристика клинических наблюдений 27-49
2.1 Общая характеристика больных острым аппендицитом 29-35
2.2 Методы исследования 35-49
.2.1. Объективные методы исследования 35-38.
2.2.2.Фиброэзофагогастродуоденоскопия 38
2.2.3 Обзорная рентгенография брюшной полости 38-39
2.2.4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 39-40
2.2.5 Диагностическая видеолапароскопия 41-45
2.2.6. Микробиологические исследования 45-46
2.2.7. Морфологические исследования червеобразного отростка 47
2.2.8 Изучения качества жизни больных, после различных типов аппендэктомии 47-48
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследова ний больных острым аппендицитом 50-70
3.1 Результаты объективного обследования больных острым аппендицитом 50-53
3.2Результаты ФГДС у больных острым аппендицитом 53-54.
3.3 Результаты рентгенологического исследования органов брюшной полости у больных острым аппендицитом 55-56
3.4 Результаты УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных острым аппендицитом 56-59
3.5 Результаты лабораторных методов исследования 59-61
3.6 Результаты диагностической видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит 61-63
3.7 Результаты гистологического исследования червеобразного отростка 63-67
3.8 Результаты микробиологических исследований 67-69
ГЛАВА 4 Результаты миниинвазивных оперативных вмешательств при остром аппендиците 71-104
4.1 Техника видеоассистированной и видеолапароскопической аппендэктомии 71-78
4.2 Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивных оперативных вмешательств и традиционной аппендэктомии 78-104
Заключение 105-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 118
Список литературы 119-133
- Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита
- Общая характеристика больных острым аппендицитом
- Результаты объективного обследования больных острым аппендицитом
- Техника видеоассистированной и видеолапароскопической аппендэктомии
Введение к работе
Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [35, 47, 73, 95, 85, 12, 51, 31, 46, 64, 81]. В течение своей жизни 6% - 7% жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание [35, 47, 73, 95, 85, 31].
Диагностика и лечение острого аппендицита остается одной из актуальных проблем [12, 85, 86]. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости аппендицитом [12], большим процентом диагностических ошибок [51, 12, 85, 64], и послеоперационных осложнений, составляющих от 5% до 13,1% [12, 35, 47, 73, 95, 31], высокой частотой проведения необоснованных аппендэктомий [51, 12, 85, 64, 31], не снижающимся процентом летальности 0,1% - 0,3% [51, 35, 47, 73, 95, 31, 81].
В связи с внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных видеоэндоскопических диагностических методов и миниинва-зивных оперативных вмешательств появилась возможность более ранней и точной постановки диагноза и выбора метода хирургического вмешательства при остром аппендиците. Одним из перспективных направлений является использование ВЛ. Однако видеолапароскопический метод удаления червеобразного отростка у хирургов не имеет большого распространения. В отечественной и мировой практике доступ по McBurney-Волковичу-Дьяконову до сих пор остается "золотым стандартом" при аппендэктомий [8]. Это обусловлено невысокой травматичностью, относительной технической простотой, а также использованием погружного метода обработки культи червеобразного отростка, высокой стоимостью эндохирургического оборудования [31, 15, 67, 51, 12, 27, 43, 96].
Несмотря на это, многими авторами [31, 46, 12, 27, 57] утверждается, что классическая аппендэктомия имеет недостатки, к которым относятся травматичность доступа, ограниченные возможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, развитие спаечного процесса в брюшной полости с вовлечением маточных труб у женщин и последующем бесплодием, нагноение послеоперационной раны с возможностью образования послеоперационных грыж, относительно длительный период нетрудоспособности.
Разноречивы взгляды хирургов на определение показаний и противопоказаний к лапароскопическому способу диагностики острого аппендицита и проведению ВЛА, к выбору метода ее выполнения - интракорпо-ральной или видеоассистированной.
При интракорпоральной ВЛА обработка культи червеобразного отростка производится лигатурным способом без ее погружения. Некоторые хирурги утверждают, что использование лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка при ВЛА приводит к образованию внут-рибрюшных абсцессов с частотой от 2% до 3 % [46, 120, 129]. Другие авторы наоборот указывают на то, что отказ от перитонизации культи является психологической проблемой, а не научной [А.Д. Кочкин и соавт., 2005]. Кроме того, одним из недостатков интракорпоральной видеолапароскопической техники аппендэктомии является отсутствие тактильных ощущений и невозможность осуществления пальпаторной ревизии органов и тканей, поэтому возможны затруднения при тракции длинного отростка [158, 44].
ВАА не требует дорогостоящего оборудования и объединяет в себе положительные стороны ТА и ВЛА. Однако при ВАА не исключается контакт червеобразного отростка с тканями передней брюшной стенки.
Отсутствие четких показаний к выбору метода аппендэктомии и недостатки применяемых способов аппендэктомии способствуют дальнейшему поиску новых методик, сочетающих в себе положительные моменты лапароскопической аппендэктомии и основные принципы традиционной хирургии, при исключении использования больших травматичных доступов и контакта червеобразного отростка с передней брюшной стенкой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом путем использования миниинвазивных видеоэндохирургических технологий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выяснить возможности дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностическая видеолапароскопия) в диагностике острого аппендицита.
2.У совершенствовать технику видеоассистированной аппендэктомии и провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым аппендицитом путем видеолапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии.
3. Выяснить степень обсемененности червеобразного отростка и послеоперационной раны после различных вариантов аппендэктомии.
4. Провести сравнительную оценку ближайших результатов аппендэктомии традиционным доступом и с использованием видеоэндоскопических технологий.
5. Изучить качество жизни больных после видеолапароскопической, видеоассистированной и традиционной аппендэктомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Доказано, что видеолапароскопическая и видеоассистированная аппендэктомии по сравнению с традиационной аппендэктомиеи характеризуются меньшей травматизацией, более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением периода госпитализации и реабилитации, более высокими показателями качества жизни.
На основании сопоставления клинико-морфологических исследований установлены допустимые сроки выполнения диагностической видеолапароскопии при сомнительном диагнозе острого аппендицита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Выявлены преимущества видеолапароскопической и видеоасси-стированной аппендэктомии перед традиционной аппендэктомиеи, доказан одинаковый клинический эффект миниинвазивных способов аппендэктомии, усовершенствована техника видеоассистированной аппендэктомии, позволяющая избежать контакта червеобразного отростка с операционной раной.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. При сомнительной клинической картине острого аппендицита, когда использование лабораторных и дополнительных методов исследования не позволяют поставить диагноз, следует производить диагностическую видеолапароскопию. Длительное динамическое наблюдение за такими больными не допустимо, особенно при сроках заболевания более суток.
2. Наиболее эффективными методами оперативного лечения острого аппендицита являются миниинвазивные способы аппендэктомии (видеолапароскопическая и видеоассистированная), которые по сравнению с традиционной аппендэктомией характеризуются более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением сроков госпитализации и реабилитации.
3. Миниинвазивные способы аппендэктомии характеризуются снижением микробной контаминации послеоперационных ран и частоты развития инфекции области хирургического вмешательства, чем у пациентов, перенесших апендэктомию традиционным доступом.
4. Дополнительными методами исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ульт- розвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства) в большинстве случаев не удается установить правильного диагноза острого аппендицита. Эти методы исследования помогают лишь определить косвенные признаки острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита
Появление видеолапароскопической аппаратуры и разработка новой технологии оперативных вмешательств позволили выйти на новый уровень в диагностике и лечении различных форм острого аппендицита [12, 86].
Многие авторы [115, 155, 158]%утверждают, что ВЛ обеспечивает получение большей информации, в сравнении с ревизией брюшной полости при ТА.
Так А.П. Уханов [82] в своих исследованиях показал, что при использовании В Л удалось избежать ненужной лапаротомии у 38,2 % пациентов. М. М. Мурзанов и соавт. [60] во время ургентной ВЛ у 40,7% пациентов исключили острые заболевания органов брюшной полости.
В. В. Дербенев и соавт. [23] в результате применения В Л достигли снижения удельного веса диагностических ошибок и неоправданных лапаротомии с 21% до 0,5%. А.С.Ивачев и соавт. [34] при В Л у 932 больных с подозрением на острый аппендицит у 410 из них исключили деструктивные изменения в червеобразном отростке. По данным А.Ю.Некрасова и соавт. [61] у 40 % больных, поступивших с диагнозом острый аппендицит, после ВЛ эта патология была исключена.
Большинство хирургов [85, 70, 73, 83, 48, 41, 59, 101, ПО, 139,113, 137, 50, 103] признает, что видеолапароскопия дает возможность установить точный диагноз острого аппендицита в 95% - 98% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить и ВЛА, что позволяет с минимальной операционной травмой достичь максимального клинического результата [74, 64].
Однако существуют и противоположные мнения. Так O.Eijsbouts et. al. [114] утверждают, что В Л позволяет установить точный диагноз только у 75% больных и только у 50% обеспечивает создание оптимального доступа. Видеолапароскопическое исследование у ряда пациентов не позволяет достоверно поставить диагноз острого аппендицита, и при использовании этого метода диагностики не исключено удаление неизмененного червеобразного отростка.
По данным F. Gotz, A.Pier, et. al. [125, 151, 152] несмотря на внедрение диагностической ВЛ, частота неоправданных аппендэктомий остается высокой, и составляет 12%-14%, а удаление червеобразного отростка с по-дострой формой воспаления, что соответствует "поверхностному" аппендициту - от 11% до 13%.
А.Г. Кригер и соавт. [50] указывал, что катаральный острый аппендицит не имеет лапароскопических признаков, для уточнения диагноза необходимо использовать динамическую лапароскопию. Диагностика острого аппендицита, основанная на косвенных признаках, недостаточна.
Многие хирурги [46, 95, 154, 148] считают, что логическим завершением ВЛ в ситуациях, когда исследование подтверждает диагноз острого аппендицита, является ВЛА. При этом требования к диагностическому этапу существенно возрастают, потому что необходимо не только безошибочно определить наличие заболевания, но и объективно оценить возможности выполнения вмешательства лапароскопическим методом.
Целесообразность выполнения ВЛ при неясном диагнозе с последующим переходом на ВЛА в случае подтверждения диагноза острого аппендицита также признается большинством хирургов [27, 117, 109, 107, 49, 6, 84, 144, 146,106, 148].
В противоположность указанным авторам Т.М.Бараев [8] при ВЛ после оптической ревизии брюшной полости и оценки мобильности слепой кишки и червеобразного отростка, выраженности и распространенности перитонита проводит стандартную аппендэктомию.
Таким образом, показания к диагностической видеолапароскопии, выяснения ее информативности и завершение ее при подтверждении или не подтверждении диагноза острого аппендицита, требует дальнейшего изучения.
Общая характеристика больных острым аппендицитом
Среди 858 больных острым аппендицитом преобладали женщины, которых было на 23,78%) больше, чем мужчин (соответственно 531чел., 61,89% и 327чел., 38,11%) (Таблица №3).
Подавляющее число пациентов с острым аппендицитом находилось в наиболее работоспособном возрасте от 18 лет до 59 лет (804чел., 93,71%о). Лица пожилого возраста старше 59 лет составили 6,29% (54 чел.) (Таблица №.4).
Значительное число больных (856чел., 99,773%) составляли пациенты с неосложненным аппендицитом. Осложнения были выявлены у 2 больных (0,23%) - гангренозно-перфоративный аппендицит с развитием местного перитонита.
У всех поступивших больных первоначально проводили детальный сбор жалоб и анамнеза болезни, объективный осмотр пациента. В обязательном порядке всем больным проводилось исследование общего, клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы и общего анализа мочи. При осмотре живота выявляли ряд специфических и неспецифических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит.
Это позволило у 687 больных (80,07%) сразу при поступлении поставить диагноз острого аппендицита и выбрать метод хирургического лечения этого заболевания.
У 171 (19,93%) пациентов диагностика острого аппендицита на основании только клинической картины заболевания и лабораторных иссле-дований крови была сомнительной. Для подтверждения диагноза проводилась дифференциальная диагностика с применением дополнительных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, рентгеноскопия органов брюшной полости, диагностическая видеолапароскопия).
Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом в зависимости от типа операции с исследованием параметров качества жизни.
Полученные данные обработаны методами математической статистики с использованием электронных таблиц Excel. Определяли относи ч тельные показатели (Р), средние величины (М), среднеквадратичное отклонение (5), ошибку относительных показателей и средних величин (ш). При величине относительного показателя менее 20 или более 80, ошибку относительной величины (ш) определяли по формуле предложенной Г.Н. Царик, А.Д. Ткачева [88].
Оценку достоверности относительных показателей, средних величин и их различий определяли по таблице Стьюдента. В зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (f) определяли уровень значимости (р). Показатели и их различие считалось достоверным при р 0,05, т.е. с вероятностью более 95% (Т.Н. Царик, А.Д. Ткачева, 1995 [88], В.Б. Колядо и соавт., 1998 [40] ).
У большинства больных острым аппендицитом жалобы, данные анамнеза, и объективного осмотра пациента позволяли безошибочно поставить диагноз. Приступая к осмотру пациента, у которого подозревается острый аппендицит, мы исходили из того, что все симптомы, которые оп-ределяются при остром аппендиците, связаны с созданием дополнительных болевых ощущений. Поэтому мы считаем, что очень важно с первых минут общения с больным вызвать у него доверие, уменьшить страх, только в этом случае можно получить полную и объективную информацию при сборе анамнеза болезни и объективном осмотре больного.
При поступлении эмоционально лабильного пациента в приемный покой, мы укладывали его в постель, давали время ему успокоиться, адаптироваться к больничной обстановке, а затем, спустя 20-30 минут приступали к осмотру.
Особое внимание уделяли сбору жалоб, анамнеза болезни, которые уже позволяли заподозрить диагноз острого аппендицита. После этого приступали к детальному объективному осмотру больного. При осмотре живота выявляли ряд специфических и неспецифических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит.
Результаты объективного обследования больных острым аппендицитом
При установлении диагноза острого аппендицита или при подозрении на его наличие все больные были госпитализированы в хирургический стационар, даже если лабораторные показатели находились в пределах физиологической нормы. При сомнительном диагнозе острого аппендицита мы считаем, что динамического наблюдения в амбулаторных условиях не допустимо, так как впервые 2-5 часов заболевания, как правило, симптомы острого аппендицита выявить сложно, но к исходу 24 часов может быть реальная угроза развития осложнений (перитонит и т.д.).
У всех госпитализированных больных (858чел.) с острым аппенди-цитом общее состояние расценивалось как удовлетворительное.
После выяснения жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента приступали к объективному осмотру хирургического больного.
При объективном обследовании у 80,3% больных выявлена при пальпации живота боль и напряжение мышц в правой подвздошной области. Боль и напряжение мышц при пальпации в области правого подреберья (2,22%), в области лона (5,13%), в околопупочной области (8,39%), в правой поясничной области (3,96%) встречались довольно редко.
У 80,07% больных были выявлены специфические симптомы ост-рого аппендицита: Воскресенского, Бартоломье-Михельсона, Образцова, Ровзинга, Ситковского и Щеткина- Блюмберга. Симптом Кохера - Волко-вича был выявлен у 76,11% (653 чел.) (Таблица №7).
Частота выявляемое симптомов в различных группах больных были одинаковой.
Таким образом, у большей части пациентов при поступлении (687 чел., 80,07 %) имелись четкие признаки острого аппендицита. У этой категории больных для установления диагноза достаточно было данных объективного обследования. У остальных пациентов имелись сомнения в поста-новке диагноза, в связи с чем им проводились дополнительные методы обследования и динамическое наблюдение.
У более половины больных (19чел., 73,08%) патологических изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК не было выявлено. Менее чем у 1\3 пациентов наблюдалась гиперемия со стороны слизистой оболочки желудка. У 1\4 пациентов выявлена гиперемия слизистой ДПК, недостаточность замыкательной функции кардии. Выявленные изменения по данным ФЭГДС не могли исключить или подтвердить острые воспалительные деструктивные изменения со стороны органов брюшной полости, в последствии всем этим больным была произведена диагностическая ВЛ, посредством которой был установлен диагноз острого аппендицита.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости была проведена 65 (7,58%) больным острым аппендицитом. Это исследование позволяло оценить характер распределения газа и жидкости в брюшной полости, что дает возможность выявить не специфические признаки, свидетельствующие о причине развивающейся картины острого живота (Таблица №9).
При проведении обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у большинства из пациентов (53 чел., 81,54%) патологических изменений выявить не удалось. Менее чем у 1/4 из обследованных пациентов были выявлены косвенные признаки острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (отечность слепой кишки, свободная жидкость в брюшной полости, атония толстой кишки, чаши Клойбера).
Техника видеоассистированной и видеолапароскопической аппендэктомии
Для выполнения операции видеоассистированной аппендэктомии использовали эндовидеохирургический комплекс фирмы «Эндомедиум». Применяли лапароскопы с боковой оптикой (30-45 градусов) и диаметром 5мм. и 10 мм. Использовали один или два видеомонитора, расположенных у ног больного по правую и левую его стороны, что позволяло избегать зеркального отображения манипуляций инструментами.
Операционная бригада состояла из 3 человек, располагающихся следующим образом: оперирующий хирург слева от больного, ассистент (оператор видеокамеры) и операционная сестра справа от больного при использовании двух видеомониторов. При использовании одного видеомонитора ассистент (оператор видеокамеры) располагался слева от больного.
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом, перидуральной или спинальной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией.
Больной располагался при введении в наркоз и осуществлении панорамного осмотра брюшной полости (этап диагностической видеолапароскопии) на спине, а затем в положении Тренделенбурга с поворотом операцион ного стола влево на 20-30. Для выполнения операции использовали 3 точки (рис. 4).
Точка 1 - верхняя или нижняя параумбиликальная точка по средней линии, где вводился 5 мм. или 10 мм. троакар для лапароскопа, который использовал в своей работе ассистент-видеооператор.
Точка 2 - левая подвздошная область, где вводился 5 мм. троакар для биполярного коагулятора, ножниц или зажима, отсоса и др. (инструментов для проведения мобилизации червеобразного отростка).
Точка 3 - выбиралась в зависимости от расположения купола слепой кишки и могла варьировать от правой подвздошной области до правого подреберья, где первоначально вводился 10мм. троакар. Для выбора этой точки проводили десуффляцию С02 до 4мм.-5 мм. рт.ст., что позволяло более точно определить проекцию купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку и создать прямой раневой канал. Лапаропорты в точках 2 и 3 использовал в своей работе оперирующий хирург. Создавался карбоксиперитонеум до 12 мм.рт.ст.-14 мм.рт.ст. Операция начиналась с диагностической видеолапароскопии.
После верификации диагноза острого аппендицита и принятии решения о выполнении аппендэктомии видеассистированным или лапароскопическим способом устанавливался второй 10 мм. манипуляционный троакар в правой подвздошной области в проекции купола слепой кишки. Через него проводили мягкий кишечный зажим, которым захватывали за брыжеечку червеобразного отростка, а через 5 мм. троакар в левой подвздошной области вводили биполярный коагулятор.
Брыжеечка отростка обрабатывалась биполярной коагуляцией фрагментарно и пересекалась ножницами. Для этого по Змм.-4мм. захватывали ткань брыжеечки отростка и коагулировали ее, продвигаясь по направлению к основанию червеобразного отростка (Рисунок 5).
При проведении ВЛА использовался лигатурный способ. После мобилизации червеобразного отростка, на его основание накладывалось две петли Редера и одна петля на удаляемую часть (абсорбирующееся нить Викрил 2/0 или 3/0). Над второй петлей отросток пересекали, и удаляли через лапаро-порт или ранорасширитель в правой подвздошной области. Слизистую культи червеобразного отростка коагулировали биполярным или монополярным электродом. При этом культя отростка как в традиционной хирургии не была погружена, в кисетный и Z-образные швы.
