Введение к работе
Актуальность темы
Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Высокая заболеваемость острым аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек, определяет социальную значимость данной патологии (Гринберг А.А. и соавт. 1998; Жестков К.Г и соавт. 2004; Прудков М.И. и соавт. 2001). Риск заболевания уменьшается с возрастом. Основную массу больных острым аппендицитом составляют трудоспособные лица молодого возраста. В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран заболевает острым аппендицитом (Прудков М.И. и соавт. 2001). Единственным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. В структуре заболеваний «острого живота» по количеству прооперированных больных острый аппендицит устойчиво занимает первое место (Ермолов А.С. и соавт. 2007). Количество аппендэктомий по отношению ко всем неотложным операциям на органах брюшной полости находится в пределах 25-30 % (Григович И.Н. и соавт. 2000; Рягузов И.А. 2004).
Для острого аппендицита характерно отсутствие специфичных симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных (Чурсин В.В. и соавт. 2011).
Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих операционный риск и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов (Бараев Т. М. и соавт. 2002). Появление в конце 80-х годов лапароскопических операций позволило снизить количество диагностических ошибок при остром аппендиците и количество необоснованных аппендэктомий, частота которых при традиционном способе аппендэктомии достигала 10-15% (Левин Л.А. и соавт. 2005; Пяк С.Н. и соавт. 2007; Ротков И.Л. 1998). Количество послеоперационных раневых осложнений уменьшилось в 4 раза по сравнению с традиционным способом аппендэктомии (Кригер А.Г. и соавт. 2002; Alvarez, С 2000, Kang K.J.et al 2000; Khan MN et al 2007; Pokala N et al 2007). Благодаря внедрению лапароскопии удалось снизить потребности в анальгетиках и медикаментах, продолжительность пребывания больных в стационаре и улучшить косметические результаты лечения (Борисов А.Е. и соавт. 1999; Сажин А.В. и соавт. 2008; Токпанов С.И. и соавт. 2006).
В настоящее время целесообразность использования лапароскопической аппендэктомии при неосложненном аппендиците не вызывает сомнений (Емельянов С.И. 2004; Рягузов И.А. 2004).
Однако роль лапароскопического доступа для осложненных форм аппендицита до конца не определена. Ряд авторов считают, что эндохирургическая технология при остром осложненном аппендиците сопровождается большим количеством интраабдоминальных осложнений и не имеет значительных преимуществ перед открытой операцией. (Афендулов С.А. и соавт. 2000; Кириакиди С.Ф. 2001; Tuggle KR et al 2010). Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненные формы деструктивного аппендицита в подавляющем большинстве случаев расцениваются хирургами, как показание к конверсии, а распространенные формы перитонита, как противопоказание к лапароскопической операции (Tuggle KR et al 2010). Как следствие, именно при осложненных формах острого аппендицита наблюдается наибольшее количество осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационной раны. После традиционной аппендэктомии больные нуждаются в частых и болезненных перевязках, соответственно увеличиваются сроки стационарного лечения, удлиняется период реабилитации и полного восстановления трудоспособности (Котлобовский В.И. 1998; Alvarez, С 2000; Ball, C.G et al 2004, Frazee, R.C et al 1996; Kouwenhoven E.A .2005; Pokala N. et al 2007).
Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложненными формами острого аппендицита побуждают хирургов к поиску наиболее оптимальных решений этой важнейшей проблемы абдоминальной хирургии. Разработка радикальных и в то же время щадящих методов лечения, которыми бесспорно являются лапароскопические вмешательства, определяет актуальность исследований в этой области.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом на основе использования эндовидеохирургических вмешательств.
Задачи исследования
1. Изучить заболеваемость и динамику госпитализации больных острым деструктивным осложненным аппендицитом в хирургические стационары областного центра.
2. Исследовать возможности ультрасонографии в диагностике острого деструктивного осложненного аппендицита, определить прямые и косвенные ультразвуковые признаки перитонита, периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса.
3. Разработать показания и противопоказания, методику лапароскопического удаления червеобразного отростка и методов санации брюшной полости при остром деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.
4. Определить показания и противопоказания к использованию мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных аппендикулярным перитонитом, разработать методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации.
5. Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии и разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с острым деструктивным осложненным аппендицитом.
Научная новизна
Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопической аппендэктомии при остром деструктивном осложненном аппендиците на основе анализа результатов клинической и ультразвуковой диагностики и разработаны методики видеоэндохирургической операции с учетом локализации червеобразного отростка и выраженности воспаления в периаппендикулярной зоне.
Разработаны новые методы видеолапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости при остром деструктивном осложненном аппендиците, которые позволяют уменьшить травматичность операции и медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество раневых осложнений и повысить косметический эффект операции.
Разработан метод эфферентной терапии и способы контроля эндогенной интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом. Доказаны целесообразность и необходимость выполнения эфферентных методов детоксикации, как адьювантного этапа в комплексном лечении больных с тяжелыми формами острого деструктивного осложненного аппендицита.
Проведенная оценка результатов традиционной и видеолапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, убедительно показала преимущества эндовидеохирургической технологии.
Практическая значимость работы
Внедрен в практику алгоритм действий хирурга при поступлении больных с диагнозом острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования брюшной полости при деструктивных формах острого осложненного аппендицита. Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лапароскопической аппендэктомии при остром деструктивном осложненном аппендиците и убедительно доказана высокая медицинская и социальная значимость малоинвазивных эндохирургических вмешательств.
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что позволяет повысить эффективность лечения этой категории больных за счет улучшения результатов, снижения травматичности хирургического вмешательства, повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.
Положения, выносимые на защиту
В структуре больных с острым воспалением червеобразного отростка у 39,8 % больных наблюдается деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.
Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у таких больных позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства и оценить объем эндовидеохирургического вмешательства, особенно при атипичных формах острого аппендицита.
Использование разработанных методов эндовидеохирургического лечения и санации брюшной полости в сочетании с адьювантным проведением по показаниям мембранного плазмафереза позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, быстро купировать явления эндогенной интоксикации, снизить медикаментозную нагрузку на пациента, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.
Апробация работы и публикации
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2011 году, XIV съезде Российского общества эндоскопических хирургов, 16-18 февраля 2011, 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 20-22 апреля 2011 года, XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 25-27 мая 2011 г., 19 Международном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, 15-18 июня, Турин, Италия, 20 ежегодной конференции Американского общества лапароэндоскопических хирургов 14-17 сентября 2011 года, Лос-Анджелес, США, VI научно-практической конференции хирургов республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России г. Петрозаводск 6-8 октября 2011 г. Апробация диссертации состоялась на заседании научно-плановой экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).
Личный вклад автора
Автором проведено изучение заболеваемости и динамики госпитализации больных острым деструктивным осложненным аппендицитом в хирургические стационары областного центра. Изучена эффективность ультразвукового исследования в диагностике острого осложненного аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – 100 %.
Публикации по теме
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них четыре размещены в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений клиник №№ 1 и 2 ММУ Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода, Новгородской областной клинической больницы, Боровической центральной районной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на 152 страницах текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 195 источников, из них отечественных 126 и 69 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 64 рисунками.
![Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4232/191897.png "Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс] Куркин Александр Васильевич")
