Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Лечение проктологических заболеваний в условиях поликлиники 9
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 28
2.2. Специальные и лабораторные методы исследования 37
Глава 3. Стационарзамещающие технологии в лечении проктологических заболеваний
3.1. Лечение геморроя в амбулаторных условиях 42
3.2. Лечение анальной трещины в амбулаторных условиях 50
3.3 Лечение эпителиального копчикового хода в амбулаторных условиях .54
3.4. Лечение доброкачественных новообразований перианальной области в амбулаторных условиях 59
Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
4.1. Результаты лечения острого геморроя 63
4.2. Результаты лечения хронического геморроя 65
4.3. Результаты лечения анальной трещины 68
4.4. Результаты лечения эпителиального копчикового хода 72
4.5. Цитологические исследования 73
4.6. Гистологические исследования 81
Заключение 87
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Обзор литературы 105
- Лечение проктологических заболеваний в условиях поликлиники
- Лечение эпителиального копчикового хода в амбулаторных условиях
- Результаты лечения анальной трещины
- Гистологические исследования
Лечение проктологических заболеваний в условиях поликлиники
С момента формирования проктологии как самостоятельной отрасли хирургии изучалась возможность проведения хирургического лечения заболеваний прямой кишки в амбулаторно-поликлинических условиях. Разработке методики подобных вмешательств посвятили свои труды отечественные ученые A.M. Аминев (1964), М.Б. Баркан (1970), В.Л. Ривкин (1973). В последние годы, в связи с развитием современных миниинвазивных методов, интерес к оказанию оперативной помощи при проктологических заболеваниях в поликлинических условиях возник вновь [31, 39, 52, 59, 77, 90, 99, 119, 126, 139, 143]. По мнению большинства авторов, лечение больных в амбулаторных условиях позволяет значительно снизить стоимость медицинской помощи, финансовые затраты на амбулаторную операцию равняются в среднем 30% стоимости стационарного лечения. Нахождение больного в привычных домашних условиях уменьшает психологическую травму, что в комплексе с современными методами послеоперационного долечивания и реабилитации позволяет сократить срок пребывания на листе нетрудоспособности. Оказание помощи части пациентов в поликлинике позволяет расширить возможности по госпитализации больных, нуждающихся в стационарном лечении [8,142,143].
Широкое распространение центры амбулаторной хирургии заболеваний прямой кишки, перианальной и крестцово-копчиковой области при крупных стационарах колопроктологического профиля получили в США, Японии и странах Западной Европы [153, 154, 157, 159, 175, 209]. Объем оказываемой помощи достаточно велик, основной упор делается на хирургическое и аппаратное лечение (лигирование, электрокоагуляция, фотокоагуляция, криотерапия) наиболее распространенных заболеваний -геморроя и анальной трещины. В нашей стране подобная служба находится в стадии формирования. Так в 1993 г. в Российской Федерации из 642 внебольничных проктологических кабинетов амбулаторную хирургическую помощь оказывал каждый 10-й кабинет [38]. Число амбулаторных операций равняется 16,4 на 10 тыс. взрослого населения (нуждаемость - 27,7 на 10 тыс.). К 1999 году амбулаторную хирургическую помощь оказывали в 103 из существующих 687 колопроктологических кабинетов, причем объем помощи колеблется в широком диапазоне [24].
В настоящее время необходимо разделять понятия амбулаторной хирургии и хирургии дневных стационаров, для чего целесообразно использовать следующие критерии:
при амбулаторном лечении послеоперационное наблюдение продолжается в течение 1-2 часов;
операция или инвазивная манипуляция выполняется в условиях местного обезболивания;
отсутствуют ранние послеоперационные осложнения;
физиологические показатели жизненно важных функций устойчивы (частота сердечных сокращений, артериальное давление, диурез и др.); удовлетворительное общее состояние и выраженность местных проявлений в области вмешательства позволяют пациенту выполнять элементарные действия по самообслуживанию. Особенности клинического течения заболевания и избранная лечебная тактика допускают пребывание пациента без врачебного наблюдения.
Отличительными чертами, в большей степени присущими хирургии дневных стационаров, являются:
послеоперационное наблюдение в течение 3-6 часов;
нуждаемость в общем обезболивании;
расширенный объем оперативного вмешательства;
необходимость восстановления самоконтроля пациента в ближайшем послеоперационном периоде, потребность в патронаже в первые сутки операции. Комплекс мероприятий по оказанию хирургической помощи в условиях дневного стационара состоит из отбора больных, определения показаний и противопоказаний для оперативного и консервативного лечения в дневном хирургическом стационаре, предоперационной подготовки, выбора метода обезболивания, объема вмешательства, определения нуждаемости в послеоперационном наблюдении и медикаментозной терапии, оценки состояния больного [22].
По мнению большинства авторов, геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает в структуре болезней прямой и ободочной кишки первое место. На его долю приходится 32,3% всех проктологических заболеваний [15].
До настоящего времени основным методом лечения геморроя является операция, которая выполняется, как правило, на поздних стадиях заболевания, связана с риском развития различных осложнений, плохо переносится больными, вызывая длительную потерю трудоспособности. По данным различных авторов более половины всех операций, выполняемых в специализированных стационарах, производится по поводу геморроя [76]. По данным Г.И. Воробьева (1997) на современном этапе не более 20% больных нуждаются в радикальной геморроидэктомии.
В отечественной литературе имеются единичные упоминания о проведении радикальной геморроидэктомии в условиях поликлиники. О четырех операциях, проведенных в хирургическом отделении поликлиники, сообщает Н.М. Михеев (1997), 28 геморроидэктомии выполнил В.Л. Головачев с соавторами (1998), 9 больных оперировано в центре амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга [69].
В данном вопросе, на наш взгляд, следует согласиться с мнением А.Д. Турутина (1999), который считает, что в поликлинических условиях могут проводиться оперативные вмешательства, срок наблюдения после которых не должен превышать 8 часов рабочего времени. Автор сообщает о 26 геморроидэктомиях выполненных, в стационаре одного дня при специализированном отделении. Данная тактика дает возможность незамедлительной госпитализации больного в колопроктологический стационар в случае развития ранних осложнений. Большинство авторов сходится во мнении, что наиболее приемлемой патологией, лечение которой возможно в условиях поликлиники, является тромбоз наружного геморроидального узла. Н.Н. Малиновский (1988) сообщает о 174 прооперированных пациентах. Б.Г. Апанасенко с соавторами (1989) подсчитал, что стоимость оперативного лечения наружного тромбированного геморроя в стационаре составила 785 рублей, а в поликлинике 90 рублей (по ценам 1989 г.). Л.Д. Бечвая (1995) считает, что при тромбозе единичного наружного узла хирургическая тактика должна быть максимально активная, автор приводит опыт лечения 117 пациентов. В статье М. Levitt et al. "Anal and haemorrhoidal thrombosis" (1990) проводится подробное изучение этиологии и патогенеза данного заболевания, при тромбозе наружного узла автор считает необходимым проведение тромбэктомии или удаление геморроидального узла вместе с тромбом. Геморроидэктомии единичного наружного узла является предпочтительной, так как предотвращает образование кожных бахромок и тем самым препятствует развитию тромбоза в будущем. Хирургическому лечению острого тромбоза геморроидальных узлов в амбулаторно-поликлинических условиях посвящена статья S. Schnur (1999).
В то же время в иностранной литературе имеется значительное количество публикаций, обобщающих опыт радикальных амбулаторных геморроидэктомии, что очевидно связано с особенностями организации подобной помощи - создание центров "однодневной хирургии" на базе крупных госпиталей и специализированных отделений с развитой инфраструктурой. Так S. Argov (1999) сообщает о 1530 пациентах с геморроем ІП-IV степени, которым выполнена геморроидэктомия по Миллиган-Моргану с 1976 по 1991 год, операции проводились под местной анестезией. A. Carditello (1994) проводит анализ 500 геморроидэктомии выполненных в амбулаторных условиях под местной анестезией с 1989 по 1993 год. Лечению подлежали пациенты со П- III степенью заболевания, основным послеоперационным осложнением была боль, которая купировалась приемом нестероидных анальгетиков (39,2%), у 7 больных послеоперационный период осложнился кровотечением, у 3 - временная недостаточность анального сфинктера, по 2 случая развития перианального абсцесса и стеноза анального канала. При контрольном осмотре через один год удовлетворительные результаты лечения признаны у 89,9% пациентов. Об амбулаторных геморроидэктомиях под местной анестезией сообщают А.М. Robinson et al. (1990), J.L. Narro (1993), F. Novell et al. (1994),WJ. Hodgson et al. (1995), A. Lacerda-Filho et al. (1997), Y.H. Ho et al. (1998), E.A.Carapetti et al. (1999), L. Hunt et al. (1999), G. D Agostino et al. (2000), R. Heer et al. (2000). В иностранной литературе широко освещается вопрос лечения послеоперационных осложнений амбулаторной геморроидэктомии, таких как боль в области операционного доступа [155, 157, 162, 165], рефлекторная задержка мочи (S.D. Hoff et al., 1994). Использованию углекислого лазера при проведении геморроидэктомии в условиях однодневного стационара посвящены работы J.L. Masson (1990), М.А. Trelles et al. (1991), E.I. Leff(1992), CM. Yap (1997).
Лечение эпителиального копчикового хода в амбулаторных условиях
Изучена возможность лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом в условиях полшслиники. Из тридцати семи пациентов 16 составили основную группу, 21 пациент контрольную группу. Всем больным основной группы операция произведена по поводу острого первичного нагноения эпителиального копчикового хода.
Заболевание начиналось остро, как правило, после переохлаждения. При поступлении больные предъявляли жалобы на боли, наличие болезненного инфильтрата, свищевых отверстий с гнойным отделяемым в крестцово-копчиковой области, повышение температуры тела, общее недомогание. На вторые сутки после появления симптоматики обратились 7 пациентов, на третьи - 9, на четвертые -10, на пятые - 7, на шестые - 4. При обследовании выявлялось наличие инфильтрата, гиперемии, отека, болезненности кожи, симптом флюктуации, наличие точечных первичных отверстий в области межъягодичной складки по срединной линии.
Больные с хроническим воспалением эпителиального копчикового хода, у которых заболевание характеризуется длительным, волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии, при объективном обследовании которых выявляется наличие плотного, болезненного инфильтрата, первичные и вторичные отверстия со скудным, зловонным гнойным отделяемым в области межъягодичной складки по срединной линии, осложненные развитием множественных свищей с гнойным отделяемым, выраженной рубцовой деформацией крестцово-копчиковой области были исключены из исследования. Больные с хронической формой патологического процесса по нашему мнению должны получать оперативное лечение в условиях специализированного колопроктологического отделения, наиболее оптимальным является радикальное удаление копчикового хода в "холодный период" заболевания. При остром нагноении эпителиального копчикового хода в условиях колопроктологического кабинета поликлиники прооперированы 16 пациентов основной группы. Одному больному произведено вскрытие и дренирование гнойника, у 8 больных выполнено иссечение эпителиального копчикового хода с открытой тампонадой раны, у 7 больных произведено иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну. В контрольной группе иссечение эпителиального копчикового хода с открытой тампонадой раны выполнено у 9 пациентов, иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну произведено у 12 пациентов. В условиях поликлиники оперировались больные в начальной стадии заболевания, при умеренно выраженном воспалительном процессе, при отсутствии гнойных затеков.
Техника предоперационной подготовки и оперативного вмешательства в обеих была одинаковой. Операция проводилась под местным обезболиванием (0,5% раствором новокаина) после подготовки операционного поля (тщательное бритье, обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина трижды). Проводилась пункция абсцесса, гной эвакуировался, направлялся на бактериологический посев и чувствительность к антибиотикам. Полость гнойника прокрашивалась раствором бриллиантовой зелени и 3% перекиси водорода. Листовидным разрезом эпителиальный копчиковый ход иссекался вместе с абсцессом в пределах здоровых тканей, макропрепарат отправлялся на гистологическое исследование. Гемостаз осуществлялся узловыми кетгутовыми швами. Рана промывалась растворами антисептиков и туго тампонировалась салфетками с 3% раствором перекиси водорода (8 больных основной группы и 9 пациентов контрольной группы). У 19 пациентов (7 больных основной группы и 12 больных контрольной группы) произведено подшивание краев раны ко дну в шахматном порядке узловыми шелковыми швами.
При бактериологическом исследовании гнойного отделяемого из полости абсцесса в анализируемых группах выявлена аналогичная микрофлора: ассоциация стафилококков и стрептококков в постоянном сочетании с кишечной палочкой (85,0% наблюдений). Кишечная палочка оказалась наиболее чувствительна к цефотаксиму (53,7%), клафорану (39,2%), и гентамицину (30,2%) и устойчива к ампициллину, карбенициллину, олеандомицину.
Для иссечения эпителиального копчикового хода мы используем радиохирургический скальпель «Сургитрон» Использование данного скальпеля вызывает минимальное повреждающее действие, оказывает выраженный гемо статический эффект. Применение указанного ножа позволило сократить время оперативного вмешательства с 21+4,2 мин. до 15,5+4,4 мин., сокращает сроки лечения с 18-30 суток до 16-20.
В основной группе, у 16 пациентов с острым нагноением эпителиального копчикового хода, мы дополнительно применяли энзимный препарат «Вобэнзим». Пациентам основной группы на фоне традиционной терапии наносили мазь Вобэнзим на область раны [63]. Курс лечения продолжался 10-15 дней. Скорость процесса заживления оценивалась с помощью таких критериев, как интенсивность боли, выраженность отека, наличие или отсутствие вторичных кровотечение и скорость рубцевания.
У пациентов данной группы благодаря использованию предлагаемого нами способа удалось сократить сроки эпителизации с 16-20 суток до 12-16 суток.
Результаты лечения больных основной и контрольной группы представлены в таблице 4, из которой следует, что применение предложенного метода позволяет сократить сроки купирования воспалительного процесса с 11,5+1,6 до 9,2+1,5 суток, уменьшить время эпителизации с 17,2+1,3 до 12,6±1,4 суток (Р 0,05), не вызывает увеличение количества ранних послеоперационных осложнений. Длительность операции в основной и контрольной группе составила 30,5±1,4 мин. и 27,8±1,3 мин соответственно. Пациенты основной группы находились на листе нетрудоспособности 16,5+1,8 дней, контрольной группы 19,6±2,3 дней.
Болевой синдром после оперативного лечения в контрольной группе был выражен у 7 больных, отек перианальной области отмечался у 4 пациентов. В основной группе болевой синдром был у 3 пациентов, отек- у 2. В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 2 из 37 больных. Кровотечение из послеоперационной раны развилось у 2 пациентов контрольной группы, остановлено тампонадой. В течение первых 12 месяцев после операции рецидив заболевания отмечен у 1 больного после операции в поликлинике в основной группе и у 4 больных контрольной группы.
По нашему мнению в условиях специализированного кабинета поликлиники должны оперироваться больные в начальной стадии заболевания, при умеренно выраженном воспалительном процессе, при отсутствии гнойных затеков. При длительно текущем процессе, при позднем обращении за медицинской помощью, при развитии гнойных затеков и свищей в крестцово-копчиковой области оперативное лечение необходимо осуществлять в условиях колопроктологического отделения.
Результаты лечения анальной трещины
При изучение результатов лечения анальной трещины после боковой подкожной сфинктеротомии и иссечения анальной трещины в основной и контрольной группах в ранний послеоперационный период учитывались следующие моменты: болевой синдром, отек перианальной области, кровотечение.
В основной группе в раннем послеоперационном периоде у двоих больных наблюдался отек перианальной области. Болевой синдром был умеренно выражен лишь у 7 пациентов в течение первых 8-12 часов после операции, купирование наступало после приема нестероидных анальгетиков (анальгин, баралгин), в то время как остальным пациентам прием обезболивающих средств не понадобился. В контрольной группе у 2 больных в течение двух дней наступали эпизоды кровотечения, у 9 больных наблюдался отек перианальной области. Болевой синдром бьш выражен у 11 больных сроком от 2 дней до недели (Таблица 11).
Среднее пребывание на листке нетрудоспособности у больных основной группы составило 9,1+1,5 дней, а у больных контрольной группы сроки нетрудоспособности составили в среднем 11,7+1,7 дней (Таблица 12).
Отдаленные результаты лечения анальной трещины предложенными методами оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Контрольный осмотр проводился через 1 год после проведенного лечения. Хорошими результатами считалось полное излечение от заболевания, удовлетворительными - наличие незначительных кровотечений и умеренных болей. В группу с неудовлетворительными результатами были включены больные с рецидивом анальной трещины и послеоперационными осложнениями.
Хорошие результаты были получены у 19 человек (52,78%). Удовлетворительные результаты лечения получены у 15 человек (41,67%о) больных анальной трещиной. Неудовлетворительные результаты - у 2 больных (5,56%).
В контрольной группе (31 чел.) хороших результатов лечения удалось достигнуть у 12 (38,71%), удовлетворительных - у 14 человек (45,16%), неудовлетворительных - у 5 больных (16,13%) (Таблица 13).
Отдаленные осложнения после проведенного лечения у больных анальной трещиной представлены в таблице 14.
Сфинктерометрия проведена 15 больным анальной трещиной. 10 пациентов представляли контрольную группу. Исследование проводилось по 3 показателям: тоническое напряжение, максимальное усилие, волевое сокращение.
В основной группе у больных с анальной трещиной показатели внутрианального давления на уровне внутреннего сфинктера были резко повышены относительно показателей контрольной группы и соответствовали в среднем 845,2+2,4г. у мужчин и 829,3+3,1г. у женщин, что превышало показатели давления в контрольной группе (609,4+2,7г. у мужчин и 521,6+2,4 г. у женщин). Давление на уровне нарулшого сфинктера практически не отличалось от показателей контрольной группы и соответствовало 338,6+3,2г. у мужчин, 295,3+2,5г. у женщин (таблица 15).
Показатели сфинктер ометрии после проведенного хирургического лечения практически не отличались от показателей давления в контрольной группе.
Таким образом, проведение хирургического лечения анальной трещины купирует сфинктероспазм и способствует нормализации давления в проекции внутреннего сфинктера.
Гистологические исследования
Нами проведено исследование морфологической динамики заживления ран после иссечения эпителиального копчикового хода в двух группах, основной и контрольной, в сроки от 1 суток до 6 месяцев после проведения операции. Биопсия бралась с согласия больных, которые оперированы по поводу острого нагноения эпителиального копчикового хода. Контрольная и основная группа состояли из 7 пациентов.
При обзорном гистологическом исследовании биопсийного материала до проведения лечения во всех изучаемых тканях было выявлено наличие выраженного хронического воспаления с сильной активностью.
Клеточная воспалительная инфильтрация была сильно выражена, имела диффузный и очаговый характер и распространялась на всю глубину стромы. В клеточном составе превалировали лимфоциты, плазматические клетки и гранулоциты.
Строма характеризовалась пестротой гистологической картины. В большинстве случаев присутствовали кровоизлияния и отек, гиалиноз, фиброз и очаговые некрозы. При этом в фиброзных участках отмечалось фибриноидное набухание толстых оформленных коллагеновых волокон. В септах жировых долек наблюдали продуктивное воспаление с незначительным количеством зрелых тонких коллагеновых волокон и большим количеством полиморфно ядерных лейкоцитов: превалировали нейтрофилы, в меньшей степени присутствовали эозинофилы и тучные клетки. В стенках сосудов отмечались очаги деструкции и фибриноидного набухания. Во многих случаях имели место склеротические изменения сосудистых стенок, васкулиты и массивная периваскулярная воспалительная инфильтрация. В просветах большинства сосудов наблюдали явления стаза и тромбоза.
В некоторых случаях отмечали появление неспецифической незрелой грануляционной ткани, стромальные клетки которой были представлены фибробластами и моноцитами в незначительном количестве. Соединительнотканный каркас представлял собой разнонаправленные тонкие незрелые коллагеновые волокна. Новообразованные сосуды характеризовались разными калибрами и в большом количестве имели перициты. Эндотелиальные клетки были несколько утолщены с крупными овальными и умеренно базофильными ядрами. В участках грануляционной ткани на фоне набухших стенок сосудов с нечеткими разволокненными базальными мембранами отмечалась плазморрагия.
Гистологическая картина биопсийного материала при проведении традиционного лечения имела следующую динамику.
На 1-е сутки лечения в большем количестве биоптатов было отмечено незначительное снижение нейтрофильных гранулоцитов в структуре воспалительного инфильтрата и появление нежной сети коллагеновых волокон. На 3-е сутки лечения в участках грануляционной ткани наблюдали повышение клеточной плотности за счет фибробластов и формирование незрелой неоформленной соединительной ткани. В септах жировых долек к данному сроку также отмечали снижение активности воспаления. На 6-е сутки во всех случаях наблюдали значительное уменьшение содержания моноцитов и макрофагов, а также в некоторых случаях к данному сроку сохранялись очаги лейкоцитарной инфильтрации, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса высокой степени активности. На 8-е сутки проводимого лечения во всех случаях отмечали наличие неполноценной грануляционной ткани, которая характеризовалась выраженным отеком, диффузной умеренной лимфоидной инфильтрацией с немногочисленными нейтрофилами и фибробластами. На 10—е сутки во всех случаях отсутствовала эпителизация, в виду несовершенного коллагеногенеза в грануляционной ткани, и в половине случаев в строме имели место спонтанные некрозы (Рис.13: а). На 15—е сутки: формирование волокнистой соединительной ткани (редукция сосудов, увеличение количества фибробластов и коллагеновых волокон) (Рис.13: б). На 20—е сутки: грубоволокнистая (рубцовая) соединительная ткань - представленная коллагеновыми волокнами со склерозом, сосуды со склерозированными стенками (Рис.13: в,г).
В 20-ти процентах случаев созревание грануляционной ткани продолжалось до 18-20-х суток лечения.
Таким образом, при проведении широко распространенных в проктологии методов лечения хронических воспалительных процессов, в превалирующем числе случаев имеет место дисрегенерация как результат нарушения кинетики воспалительно-репаративной реакции, что значительно замедляет сроки лечения. Основные звенья этого процесса в данном случае заключаются в первоначальном экстенсивном типе функционирования полиморфно-ядерных лейкоцитов, что в последующем привело к значительному уменьшению миграции моноцитов и содержанию макрофагов в зоне репарации. Это в свою очередь привело к несовершенному фибриллогенезу, формированию неполноценной грануляционной ткани, спонтанным некрозам и нарушению коррелятивных взаимосвязей соединительной ткани и эпителия. В итоге через 6 месяцев в биоптате определялась грубая оформленная слабо васкулизированная соединительная ткань, покрытая атрофичным истонченным многослойным плоским эпителием. По краю рубца отмечались очаговые периваскулярные отеки и слабая очаговая лимфоидная инфильтрация.
Гистологическая картина биопсийного материала после проведения предложенного метода лечения имела следующую динамику. На 2-е сутки после операции наблюдали значительное снижение воспалительной инфильтрации преимущественно за счет резкого падения содержания нейтрофилов. В некоторых участках отмечали умеренную инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами, в структуре которой преобладали эозинофилы, и относительное повышение моноцитов. На 4-е сутки в оформленной соединительной ткани отмечалось повышение количества фибробластов, которые наряду с макрофагами выполняли коллагенолитическую функцию. На 7-е сутки во всех случаях обнаруживали зрелую грануляционную ткань с вертикальным расположением сосудистых петель, в стенках которых четко визуализировались базальные мембраны. В 90 процентах случаев на 8-е сутки наблюдали формирование многослойных эпителиальных тяжей с плоскоклеточной дифференцировкой. При этом отмечали высокую степень васкуляризации стромы (Рис.14: а). На 12—е сутки, формирование волокнистой соединительной ткани (редукция сосудов, увеличение количества фибробластов и коллагеновых волокон) (Рис.14: б). На 17—е сутки, грубоволокнистая (рубцовая) соединительная ткань -представленная коллагеновыми волокнами со склерозом, сосуды со склерозированными стенками (Рис.14: в, г).
При исследовании в сроки до 6 месяцев в крестцово - копчиковой области определялся сформированный многослойный плоский ороговевающий эпителий со слабым акантозом и поперечным расположением коллагеновых волокон в сосочковом слое дермы. А в перианальной области формировался многослойный плоский ороговевающий эпителий с умеренным акантозом и с незначительным склерозом сетчатого слоя дермы.
Таким образом, применение предложенного метода лечения с использованием энзимных препаратов обеспечивает резкое снижение активности воспалительного процесса и усиливает миграцию моноцитов с дальнейшей их дифференцировкой в макрофаги и фибробласты. В ранние сроки усиливаются пролиферация и апоптоз эндотелиоцитов, что ускоряет созревание грануляционной ткани .Однотипная гистологическая картина в контрольной группе возникает на 3-5 суток позже, чем в основной группе. Наряду с этим отмечается фиброклазия в строме грануляционной ткани, что предотвращает рубцовую трансформацию. В результате в значительно меньшие сроки происходит полноценная регенерация в зоне хронического воспаления.
