Введение к работе
Актуальность проблемы. Улучшение результатов оказания помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) является одной из актуальных и наиболее ответственных задач современной медицины. Общее число больных с ОХЗОБП не имеет тенденции к снижению, а послеоперационная летальность по отдельным нозологическим формам «острого живота» за последние десять лет существенно не меняется (Р.В.Чеминава 2006).
На современной этапе развития хирургии отмечается тенденция к расширению показаний в использовании эндохирургического метода лечения и в литературе имеются публикации об успешном его применении при остром деструктивном воспалении червеобразного отростка, желчного пузыря и поджелудочной железы (А.Е.Борисов и соавт. 2002, А.Г.Кригер и соавт. 1995, 2002. H. Cho et al 2008, I. Kehagias et al. 2008, G. Mancini et al., 2005, B. Navez et al., 2001, G. Botoi et al. 2009).
К сожалению возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, в связи с чем остается достаточно высокий процент пациентов с деструктивными формами ОХЗОБП, осложненными различными формами перитонита, сопровождающихся паралитической кишечной непроходимостью и тяжелым эндотоксикозом. Поэтому наряду со своевременным и квалифицированным проведением оперативного пособия большое значение имеет проведение эффективных методов детоксикации.
Одним из методов экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах ОХЗОБП является плазмаферез (Б.В.Бобышкин и соавт. 1991, А.В.Беляков 1984, И.И.Неймарк и соавт 1991). Лечебный плазмаферез (ПА) представляет собой операцию по удалению плазмы из крови больного с последующей реинфузией клеточных элементов крови. По своей сути плазмаферез моделирует физиологические процессы выведения токсинов из организма. В последние годы плазмаферез находит все большее применение при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости [Э.Г.Абдуллаев и соавт. 1989, 1992, А.И. Лобаков А.И. и соавт. 1987, И.И.Неймарк и соавт 1991). Разработка новых технологических модификаций плазмафереза, основанных не на сепарации крови с помощью ее центрифугирования, а на выделении плазмы при ее фильтрации через плазмофильтры является качественно новым подходом к проведению этого вида эфферентной терапии (В.А.Воинов 1997, F. Madore 2002).
Остаются спорными показания и противопоказания к проведению плазмафереза у больных с ОХЗОБП. Одни считают эффективным плазмаферез только на начальных стадиях заболевания, где он носит превентивный характер. По мнению других плазмаферез показан при генерализованных формах гнойно-хирургической инфекции. Больным с гнойно-септическими заболеваниями плазмаферез рекомендуется проводить после удаления или дренирования источников инфекции. В противном случае обычно происходит ухудшение состояния и нарастание эндотоксикоза.
Использование мембранного плазмафереза (МПА) в сочетании с малоинвазивными эндохирургическими вмешательствами безусловно перспективно, однако, остаются нерешенными вопросы разработки показаний и противопоказаний к использованию мембранного плазмафереза после лапароскопических и традиционных вмешательств, сроков и количества сеансов его проведения, методов контроля эндогенной интоксикации. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.
Улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острых заболеваний органов брюшной полости на основе применения эндовидеохирургических вмешательств в сочетании с использованием эфферентного метода – мембранного плазмафереза.
-
Изучить материалы клиники по хирургическому лечению больных с острым животом, сформировав когорту больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости для определения тактики их лечения.
-
Оптимизировать тактику лапароскопических вмешательств при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, определить показания и противопоказания к использованию мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний брюшной полости.
-
Разработать методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации при использовании мембранного плазмафереза.
-
Провести сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота».
-
Провести сравнительную оценку использования плазмафереза в комплексной терапии больных с ОХЗОБП и определить его влияние на результаты лечения больных с данной патологией.
Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам при деструктивных формах острого живота, разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции червеобразного отростка и желчного пузыря в условиях острого деструктивного процесса, проведена оценка результатов различных видов видеолапароскопических и традиционных вмешательств у больных острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.
Определены показания и противопоказания к проведению процедуры мембранного плазмафереза при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся эндотоксемией.
Разработана методика проведения эфферентного метода терапии и способы контроля эндогенной интоксикации при гнойных заболеваниях органов брюшной полости. Доказаны целесообразность и необходимость выполнения эфферентных методов детоксикации как обязательного этапа в комплексном лечении больных с тяжелыми формами деструктивных заболеваний брюшной полости.
Предложенные нестандартные методы лапароскопических вмешательств при деструктивных формах ОХЗОБП позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.
Дана оценка эффективности использования мембранного плазмофереза на аппарате “Гемофеникс” с использованием плазмофильтра “Роса” для проведения ПА при деструктивных формах «острого живота».
Доказано, что применение обменного плазмафереза как метода эфферентной терапии в комлексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости позволит повысить эффективность и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.
Учитывая, что у 26,1 % больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости течение патологического процееса сопровождается симптомами эндогенной интоксикации, наряду с проведением хирургического пособия, необходимо применение эфферентных методов детоксикации, в частности мембранного плазмафереза.
Комплексное использование эндовидеохирургического метода и мембранного ПА в лечении больных с деструктивными заболеваниями органов живота позволяет значительно уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.
Материалы и основные положения работы доложены на заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 и 2009 г., Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, XII Съезде
Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г, XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия, Петрозаводск 20-22 мая 2009 г., 17 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Прага, Чехия 17 – 20 июня 2009 г., XIII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва 17-19 февраля 2010 г.
Автором разработана и апробирована методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с деструктивными формами острого живота, а также методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации. Проведен сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при деструктивных формах «острого живота». Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделений интенсивной терапии Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 155 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 259 источников, из них 120 отечественных и 139 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 38 рисунками.
