Введение к работе
Актуальность темы
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности всех экономически развитых стран (Шапкин Ю.Г., 2009; Мидленко В.И., 2011; Островский В.К., 2011; Савельев В.С., 2012; Wolf C., 2011).
За последние 10 лет доля больных, госпитализированных в экстренном порядке в России, возросла в 3 раза, на 30% увеличилось число вызовов скорой медицинской помощи. В связи с этим вопросы оптимизации оказания скорой медицинской помощи требуют особого внимания, как один из факторов национальной безопасности (Элькис И.С., 2008; Мирошниченко А.Г. с соавт., 2010; Багненко С.Ф., 2012).
При всем многообразии патогенетических механизмов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости гиповолемия является важнейшим звеном развития нарушений центральной гемодинамики, микроциркуляции и полиорганной недостаточности. При тяжелой гиповолемии требуется экстренное лечение, прежде всего восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) и внеклеточной жидкости (Садчиков Д.В., 2009; Блувштейн Г.А., 2010; Верткин А.Л., 2012; Wolff H., 2011).
Инфузионная терапия является основным компонентом интенсивной терапии гиповолемических состояний (Сью Д.И. с соавт., 2009).
На догоспитальном этапе врач скорой помощи не имеет возможности проведения лабораторной диагностики, поэтому он вынужден применять исключительно клинические критерии при оценке волемических нарушений, определении показаний для их коррекции, что далеко не всегда позволяет выбирать правильную тактику догоспитального лечения. Между тем, потеря нескольких десятков минут во время транспортировки у больного с грубыми гиповолемическими нарушениями приводит к необратимым нарушениям функции органов, развитию рефрактерности к последующему лечению (Зильбер А.П., 2002; Фаучи Э.П., 2008; Островский Н.В., 2010; Толстокоров А.С., 2011; Olivieri C., 2008; Livigni S., 2011).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в мире около 20% больных погибает из-за отсутствия адекватного лечения на догоспитальном этапе (Boldt J., 2010).
Проблема оптимальной схемы волемического возмещения у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе до сих пор не имеет окончательного решения. Сложности коррекции гиповолемии на догоспитальном этапе, наряду с другими причинами, обусловлены невозможностью лабораторного контроля показателей, характеризующих волемический статус больного (Балакирева Т.В., 2012).
Важнейшими критериями, характеризующими волемический статус организма, являются вязкость крови и гематокрит (Кошкин В.М., 2012).
Используемые в настоящее время методы контроля данных показателей является инвазивными (необходим забор крови), что не позволяет применять их на догоспитальном этапе.
На сегодняшний день не разработаны методы и устройства, позволяющие неинвазивно контролировать вязкость крови и гематокрит, не разработаны методики их клинического использования на догоспитальном этапе для диагностики, а также коррекции гиповолемических нарушений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Цель исследования
Оптимизация догоспитальной коррекции гиповолемии у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить догоспитальный этап оказания скорой медицинской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости в Ульяновске с 2007 по 2010 гг.
-
Оценить степень выраженности гиповолемических нарушений на догоспитальном этапе у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
-
Разработать способ неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны.
-
Проанализировать клиническое значение неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитальной диагностики и коррекции гиповолемических нарушений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Новизна исследования
Проведены теоретические, экспериментальные и клинические исследования закономерностей распространения пульсовой волны, позволившие разработать способ, создать устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита (патент РФ № 110947 от 16.06.2011).
Впервые изучены возможности диагностики гиповолемии, а также контроля ее коррекции на догоспитальном этапе у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита.
Впервые показано клиническое значение неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитальной диагностики гиповолемических нарушений, а также оптимизации их коррекции у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Практическая значимость
Проведен анализ догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, позволивший наметить пути оптимизации схемы волемического возмещения.
Внедрена методика неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита, обеспечившая дифференцированный подход к определению схемы догоспитальной коррекции гиповолемических нарушений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Применение неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови, в комплексе мер догоспитального лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными выраженными гиповолемическими нарушениями, позволило существенно сократить предоперационный период, сократить сроки, улучшить результаты хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для диагностики на догоспитальном этапе гиповолемических нарушений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости необходим контроль вязкости крови и гематокрита.
-
Вязкость крови и гематокрит можно контролировать неинвазивно по параметрам пульсовой волны с высокой степенью чувствительности и специфичности.
-
Догоспитальная коррекция гиповолемии в условиях неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита позволяет существенно сократить предоперационный период, улучшить результаты хирургического лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу скорой медицинской помощи Ульяновска, хирургических отделений городской и областной клинических больниц Ульяновска.
Основные положения работы включены в курс лекций и семинаров для студентов 5 - 6 курсов института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России. Изданы учебно-методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов, создан учебный фильм «Неинвазивный мониторинг показателей, характеризующих реологические свойства крови» (2012).
Внедрено в клиническую практику устройство для определения артериального давления, вязкости крови и гематокрита (патент РФ № 110947 от 16.06.2011), отмеченное Дипломом I степени (Золотая медаль) VII Саратовского салона изобретений, инноваций и инвестиций (2012).
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции врачей-интернов Саратовского государственного медицинского университета «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2008); XXIV Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008); XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения профессора Г.Н. Захаровой (Саратов, 2008); конференции ХХIХ Межобластного дня хирурга (Ульяновск, 2008); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2009); ХХХХIV межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009); XXI Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности а России» (Самара, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); ХХХХV научно-практической конференции (Ульяновск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011); межрегионарной научно-практической конференции хирургов и онкологов (Саратов, 2011); VII Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2012); XXVII Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета повышения квалификации постдипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (Саратов, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, в том числе учебно-методические рекомендации и патент РФ № 110947 от 16.06.2011.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (99 отечественных и 98 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками.
