Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лапароскопический доступ и новые технологии в хирургическом лечении заболеваний органов забрюшинного пространства (обзор литературы) 21
1.1. Лапароскопический доступ в современной урологии 21
1.1.1. Оптимальные места установки манипуляционных троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства 21
1.1.2. Лапароскопическая хирургия органов забрюшинного пространства 24
1.2. Новые технологии электрохирургии - дозированное лигирующее воздействие на васкуляризированные ткани 41
1.3. Эволюция применения аллоимплантатов в хирургии 44
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 49
2.1. Алгоритм расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства 49
2.2. Экспериментальное исследование эффективности воздействия дозированного электролигирования на артериях, венах и мочеточнике 56
2.3. Экспериментальное исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки 60
2.4. Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным и механическим швом в эксперименте 63
2.5. Клиническая характеристика пациентов 65
2.6. Методы обследования пациентов в пред- и послеоперационном периодах 75
2.7. Ведение раннего послеоперационного периода 77
2.8. Статистическая обработка материала 78
2.9. Программное и техническое обеспечение работы 79
ГЛАВА III. Результаты экспериментальных исследований 80
3.1. Эффективность лигирующего воздействия на артериях, венах и мочеточнике 80
3.2. Исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки 83
3.3. Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным и механическим швом в эксперименте 93
ГЛАВА IV. Особенности техники лапароскопических оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства 96
4.1. Радикальная нефрэктомия 97
4.2. Резекция почки 103
4.3. Нефропексия 108
4.4. Резекция кисты почки 116
4.5. Адреналэктомия 118
ГЛАВА V. Результаты оперативных вмешательств на органах заброшинного пространства 122
5.1. Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров в клинической практике 122
5.2. Основные принципы отбора и оперативного лечения при раке почки 131
5.3. Сравнительная оценка оперативных вмешательств при почечно- клеточном раке 134
5.3.1. Радикальная нефрэктомия при раке почки 134
5.3.2. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки при раке 140
5.3.3. Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии 148
5.3.4. Сравнительная оценка качества жизни после перенесенной радикальной нефрэктомии 156
5.4. Лапароскопическая нефропексия 158
5.4.1. Результаты нефропексий с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом 158
5.4.2. Сравнительная оценка различных методик нефропексий с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом в отдаленном послеоперационном периоде 163
5.5. Лапароскопическая резекция кисты почки 171
5.6. Лапароскопическая адреналэктомия 174
ГЛАВА VI. Заключение 180
Выводы 200
Практические рекомендации 203
Список литературы 205
- Лапароскопическая хирургия органов забрюшинного пространства
- Алгоритм расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства
- Исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки
- Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров в клинической практике
Введение к работе
Современная хирургическая практика характеризуется повышенным вниманием к эндовидеоскопическим методам оперативного вмешательства, в том числе при заболеваниях органов забрюшинного пространства, что объясняется достоинствами малоинвазивного доступа без потери качества хирургического лечения. Преимущества лапароскопического подхода перед ретроперитонеоскопическим состоят в наличии исходно сформированной полости, четких анатомических ориентиров и в возможности выполнения симультанных вмешательств в случае их необходимости (Лопаткин Н.А., 1998; Frede T. Et al., 1999; Борисов А.Е., 2002; Морозов А.В., 2002).
Между тем особенностью эндовидеохирургии является опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопических инструментов к операционным портам. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий по-прежнему остается одной из актуальных проблем в эндохирургии (Петришин В.Л., 2000; Бондарев А.А. и соавт., 2003).
Постоянное совершенствование технологии выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом в сочетании с использованием новых электрохирургических аппаратов и синтетических материалов ведет к постояному расширению спектра выполняемых операций. Однако до настоящего времени некоторые аспекты применения дозированного электролигирования (надежность лигирования, эффективность на различных структурах и т.п.) и использование современных имплантатов в урологии (надежность фиксации почки при различных способах крепления, реакция окружающих тканей и т.п.) остаются не изученными.
Еще одним аргументом в пользу выбора темы является тот факт, что в настоящее время во всем мире регистрируется рост заболеваемости раком почки. Подобные опухоли у взрослых составляют 2–3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы они занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. На долю почечно-клеточного рака приходится около 90% опухолей почки. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 тыс. населения. Основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. В связи с этим, актуальной проблемой в настоящее время является разработка оптимальных приемов и методов лапароскопического доступа при оперативном лечении рака почки (Крапивин А.А., 2000; Harmon W.J. et al., 2000; Jeschke K. et al., 2001; Переверзев А.С., 2002; Серегин А.В., 2002; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Петров С.Б. и соавт, 2005; Hemal K. et al. 2007). Также остро встает вопрос разработки метода фиксации почки, полностью удовлетворяющего хирурга и обеспечивающего адекватную коррекцию патологической подвижности и ротации почки (. et al., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Ширанов А.Б., 2000; Абдурагимова В.Я. и соавт., 2002; Мирошниченко В.И., 2002 г.).
До сих пор остается не изученной возможность использования дозированного электролигирования при резекции стенки по границе со здоровой тканью при лапароскопическом иссечении симптоматических и рецидивных кист почек. При операциях на надпочечниках возникает необходимость в выполнении достаточно широкого и травматичного рассечения тканей, и, как следствие, выявляется проблема несоответствия сложности выполняемого доступа и самого оперативного приёма. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия, сочетающая в себе преимущества открытых трансабдоминальных операций с малой травматичностью. Техническая сложность выполнения левосторонней адреналэктомии (мобилизация кишечника, трудности в поиске надпочечника) привели нас к необходимости осуществлять операционный доступ к левому надпочечнику при достаточно больших опухолях (около 5 см) без мобилизации кишки — через желудочно-ободочную связку.
Очевидно, что для повышения эффективности лечения урологических больных требуется дальнейшая разработка вопросов, связанных с оптимизацией лапароскопического доступа к органам забрюшиного пространства, совершенствование методик оперативных вмешательств, исследование возможностей дозированного электролигирования и применения проленовых имплантатов. Именно эти положения и определили цель исследования.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов забрюшинного пространства путем рационального отбора пациентов для оперативных вмешательств, оптимизации лапароскопического доступа и оперативных приемов, использования новых технологий электролигирования сосудов и применения современных синтетических имплантатов.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства.
-
Оценить надежность дозированного электролигирования артерий, вен и мочеточника путем изучения критического внутрипросветного давления в эксперименте.
-
Изучить реакцию системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке и провести сравнительную оценку фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.
-
Разработать и внедрить способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки при симтоматическом нефроптозе и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию.
-
Разработать принципы отбора пациентов для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом.
-
Разработать и внедрить способы лапароскопической нефрэктомии и резекции при раке почки; изучить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию и резекцию почки.
-
Сравнить отдаленные результаты лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии.
-
Оптимизировать технику лапароскопической резекции кисты почки и изучить течение послеоперационного периода.
-
Оптимизировать доступ к левому надпочечнику при лапароскопической адреналэктомии и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию.
Научная новизна проведенного исследования
Впервые разработан алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (получен патент РФ).
В эксперименте изучено критическое внутрипросветное давление при применении технологии дозированного электролигирования на артериях, венах и мочеточнике.
Изучена и проанализирована реакция системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке в эксперименте, проведена сравнительная оценка фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.
Осуществлена авторская разработка способа лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки (патент), изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу нефроптоза.
Впервые разработан и внедрен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции при раке почки, обоснованы показания и противопоказания для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом, изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию по поводу опухоли почки.
Осуществлена оптимизация способа адреналэктомии слева лапароскопическим доступом и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию по поводу опухолевых заболеваний надпочечника.
Впервые оптимизирована техника лапароскопической резекции кисты почки путем использования электролигирования и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу кисты почки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение разработанного алгоритма предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства.
-
Применение технологии электролигирования при пересечении артерий и вен обеспечивает адекватный гемостаз при использовании ее на сосудах до 7 мм в диаметре, а также надежное лигирование мочеточника при нефрэктомии, значительно облегчает процесс мобилизации органа и сокращает время вмешательства.
-
Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками не отмечается. Прочность фиксации имплантата к мышцам и почке при использовании ручного и механического шва практически одинакова и достаточно надежна для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация проленового имплантата титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию.
-
Разработанный способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки эффективен и безопасен, позволяет корригировать данное заболевание с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
-
Разработанные алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.
-
Лапароскопическая резекция кист почек с использованием дозированного электролигирования позволяет сократить время вмешательства и уменьшить интраоперационную кровопотерю.
-
Доступ через желудочно-ободочную связку при лапароскопической адреналэктомии слева при опухолях надпочечников может использоваться и является эффективным и безопасным.
Практическое значение
Предлагаемый алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях улучшает пространственную ориентацию хирурга и сокращает время операции.
Обосновано применение технологии дозированного электролигирования при пересечении сосудов до 7 мм в диаметре и мочеточника в эксперименте.
Экспериментально доказано, что сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации.
Предложеный способ нефропексии эффективен и безопасен, позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.
Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.
Обосновано внедрение лапароскопических методов в урологию, т.к. применение лапароскопических оперативных вмешательств при кистах почек и опухолевых заболеваниях надпочечников имеет небольшое количество интра– и послеоперационных осложнений, характеризуется небольшой длительностью пребывания пациента в стационаре и быстрой медицинской и социальной реабилитацией пациента.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на следующих конференциях:
Четвертой Российской гастроэнтерологической неделе, 14-20 ноября 1998 г., Москва;
Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», 3-4 декабря 2003 г., Москва;
VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 16-19 февраля 2004 г., Москва;
8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2004 г., Москва;
V Российском научном форуме «Хирургия 2004», 1-4 ноября 2004 г., Москва;
VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля 2005 г., Москва;
9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г., Москва;
Юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических операций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России, 10-11 ноября 2005 г., Сочи;
IX Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля 2006 г., Москва;
3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург;
10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва;
Межрегинальной конференции Приволжского федерального округа, 22-23 мая 2006 г., Нижний Новгород;
Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик;
10-ом Всемирном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 13-16 сентября 2006 г., Берлин, Германия;
I Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006 г., Москва;
3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 18-19 октября 2006 г., Москва;
X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2007 г., Москва;
4-ой международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 25-26 апреля 2007 г., Санкт-Петербург;
15-ом Интренациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-7 июля 2007 г., Афины, Греция;
II Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2007 г., Москва;
XI Российском онкологическом Конгрессе, 20-22 ноября 2007 г., Москва;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова Ю.А., 2007, Ташкент;
12-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г, Москва;
I Российском Конгрессе по эндоурологии, 4-6 июня 2008 г., Москва;
16-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008 г., Столькгольм, Швеция.
Реализация работы и внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации опубликованы в 95 научных работах (из них 24 – в изданиях, рекомендованных ВАК, 81 – в центральной отечественной печати, 7 – в центральных зарубежных изданиях); среди опубликованных трудов – 2 монографии.
Получен патент на изобретение Российской Федерации №2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка №2006145600, приоритет изобретения 22.12.2006 г. Имеется положительное решения о выдаче патента на изобретение: «Способ лапароскопической нефропексии», заявка №2006132975 от 14.09.2006 г.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий», отделения урологии и 1-го хирургического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения урологии и хирургического отделения ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», клиники урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», отделения урологии и 2-го хирургического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии, кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» и ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий».
Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 012006 02288).
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований в виде пяти глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация изложена на 233 страницах. Библиография включает 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 95 оригинальными рисунками.
Лапароскопическая хирургия органов забрюшинного пространства
Известно, что доступ в хирургии забрюшинного пространства — важнейшая составляющая оперативного вмешательства. Он во многом предопределяет качество исполнения операции, вероятность возникновения в ходе ее выполнения интраоперационных осложнений, возможность их предотвращения или преодоления, т. е. степень риска и безопасность вмешательства [67, 110].
В настоящее время при операциях на органах забрюшинного пространства применяют открытые хирургические вмешательства и малоинвазивные доступы (лапароскопические, ретроперитонеоскопические, мини - доступы, чре- скожные пункционные методики).
Применение эндовидеохирургических технологий при операциях на органах забрюшинного пространства является весьма перспективным. Это связано с тем, что оперативный прием (иссечение кисты, уретеролитотомия, пиелолитотомия и т. п.) минимален по уровню инвазивности, а высокая травматичность этих операций объясняется хирургическим доступом [53].
Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию [67, 88].
В настоящее время имеется небольшое количество работ, посвященных разработке критериев оценки оперативных доступов в видеоэндохирургии, созданию оптимального эндоскопического доступа. Так A.A. Бондарев и со- авт. предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии, модернизировав используемые в открытой хирургии критерии оперативных доступов АЛО. Созон - Ярошевича. В.Л. Петришин предложил новые параметры для оценки хирургического подхода в видеоэндохирургии, так же трансформировав критерии оперативного подхода по АЛО. Созон - Ярошевичу. О.Г. Устинов и соавт. в своей работе оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости (похожей на полость, создаваемую в забрюшинном пространстве при выполнении эндоскопических операций), и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н. Тарасов разработал комплекс переменных, необходимых для оценки операционного пространства, уточнил критерии оценки эндохирургических доступов, предложил принципы формирования оптимального эндохирургического доступа [90, 95, 114].
В современной урологии рентгенологические методы диагностики имеют весьма важное, а порой и доминирующее значение. Экскреторная урогра- фия является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей [42].
Общие принципы введения манипуляционных троакаров. Расположение троакаров может отличаться от «стандартных» схем, но при этом должны быть соблюдены определенные условия. Не следует устанавливать троакары в непосредственной близости от реберной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза - это ограничивает их подвижность. Близкое расположение троакаров друг к другу мешает движениям инструментами. Угол между двумя основными манипуляторами при сближении их в операционной зоне должен быть как можно менее острым. Введение троакаров обязательно должно контролироваться визуально со стороны брюшной полости (учитывается расположение внутренних органов, наличие сращений париетальной брюшины, ход наиболее крупных сосудов, определяемых методом диафано- скопии). Строго радиальная, по отношению к оперируемому органу, установка троакаров значительно облегчает и ускоряет ход операции [170].
Также при расположении портов необходимо придерживаться следующих требований. Расстояние между местом введения гильз и операционным полем должно составлять примерно половину длины используемого инструмента (около 15 см). Это позволяет избежать большого размаха движений либо рукояткой (случайное нарушение стерильности), либо рабочим концом (опасность неконтролируемых перемещений в брюшной полости), а также уравновешивает инструмент. Инструменты не должны располагаться слишком близко друг к другу и параллельно, а также приближаться к оптике. Существует простое правило в эндохирургии: расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов. Видеомонитор должен располагаться поперек оси оптической трубки, направленной на зону операции. Инструменты должны входить в операционное поле по направлению к видеомонитору, а не от него [171].
Наиболее короткое время формирования интракорпорального узла и самое высокое качество исполнения наблюдается при комбинации манипуля- ционного угла (угол между инструментами) в 60 с углом подъема (между инструментами и горизонтальной плоскостью) около 60. При этом возможно колебание величины угла подъема с эквивалентным азимутальным углом в пределах 45-75. Если манипуляционный угол увеличивается, то угол подъема должен увеличиваться соответственно [88].
Для практического выполнения интракорпорального шва, в качестве оптимальной геометрии, рекомендуется равнобедренный треугольник между инструментами. Причем угол между инструментами должен составлять 45, а угол подъема - 55.
Независимо от пространственного расположения хирурга в операционной основной монитор должен быть на одной линии с оперирующим хирургом. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону места выполнения манипуляции [188, 235].
С целью улучшения результатов лапароскопических оперативных вмешательств и сокращения инраоперационного времени крайне желательно (особенно для хирургов, начинающих осваивать этот вид доступа) еще до операции примерно определить места расположения операционных портов.
Алгоритм расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства
Согласно правилу соотношений между сторонами и углами прямоугольного треугольника ВС = АВ/ tg C, АС = АВ/ Sin С . Данные из четырехзначной математической таблицы В.М. Брадиса: tg 45 = 1.0000; tg 60 = 1. 732; tg 75 = 3.732; sin 45 = 0.7071; sin 60 = 0.8660; sin 75 = 0.9659. Проводим расчет катета ВС и гипотенузы АС при разной величине угла С - 45,60,75. При чем каждому значению угла подъема будет соответствовать определенная глубина операционного действия инструмента: чем больше угол подъема, тем меньше значение глубины операционного действия инструмента. Рис. 4. Схема операционного действия в горизонтальной плоскости. Сопоставив антропометрические показатели пациента, а именно внешние размеры передней брюшной стенки, с полученными возможными вариантами расстояния ВС и соответствующими ему значениями АС, выбираем наиболее оптимальный вариант расстановки портов. Троакары для лапароскопического инструментария устанавливаются по окружности круга №1, под углом 45 по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра круга №1. Рассмотрим операционное действие в горизонтальной плоскости (рис. 4). Проецируем на кожу передней брюшной стенки пациента место наибольшего оперативного воздействия (с помощью модифицированной внутривенной экскреторной урографии с меткой), которое принимаем за центр условного круга №1 с радиусом равным ВС. При чем необходимо отложить 3 возможных варианта круга ВС при разной величине угла С - 45,60,75. Пара- умбиликальную область принимаем за центр второго круга №2 с радиусом равным половине длины используемого лапароскопического инструментария (лапароскопа), с учетом правила, что расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов. В отделении урологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» в 2006-2007 гг. выполнено клиническое исследование с целью оценки эффективности алгоритма предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров. Исследование было рандомизированным и проспективным. Критериями включения в исследование было наличие у пациента опухоли левой почки Т2М0М0, симптоматического нефроптоза справа, кисты левой почки, конкремента средней трети правого мочеточника. Критериями исключения были общие противопоказания к лапароскопическим операциям, наличие сочетанных заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции, операции на органах брюшной полости в анамнезе. На основании данных критериев в исследование было включено 80 пациентов. Из них лапароскопическое иссечение стенок кисты почки выполнено у 20 пациентов, радикальных нефрэктомий — у 20, нефропексий — у 20, уретеролитотомий - у 20 больных (Таблица 1). Рандомизация выпонялась методом конвертов. Во время операций проводилось измерение: - времени оперативного вмешательства; - манипуляционного, азимутального углов и угла подъема при помощи эндоскопического транспортира (рис. 5); - высоты подъема передней брюшной стенки (глубины раны) при помощи эндоскопического манипулятора диаметром 5 мм с нанесенными делениями (шаг 1см).
Пациенты были распределены на 2-е группы — первая, основная, операции были выполнены с использованием алгоритма, 40 больных, и вторая, контрольная (40 больных) — без использования алгоритма. В каждой группе выделено 4 подгруппы - выполнено по 10 радикальных нефрэктомий, нефропексий, резекций кисты почки и уретеролитотомий. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и сопуствующим заболеваниям (таблицы 2 и 3).
Исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки
Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводили стандартное клинико- инструментальное обследование. Больному всегда выполняли физикальное обследование, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, крови на группу, резус-фактор, реакцию Вассермана, ИФА, проводили исследование функции внешнего дыхания (спирографию), флюорографию легких, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и почек (по показаниям - УЗИ малого таза, сосудов почки), экскреторную пиелографию, а также по показаниям — ФГС с биопсией, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК с пассажем бария, 24-часовую рН-метрию, радиоизотопную ренографию и осмотр смежных специалистов. При опухолевых заболеваниях обязательно выполнялась МРТ забрюшинного пространства.
Основными инструментальными методами исследования, определяющими тактику лечения больного, являлись рентгенологическое исследование мочевой системы, УЗИ и МРТ.
Все препараты, полученные у пациентов, оперированных по поводу опухолевых заболеваний, подвергались гистологическому исследованию.
С целью точного послеоперационного стадирования почечно-клеточного рака мы использовали метод химического клиринга удаленного препарата для точного подсчета количества удаленных лимфатических узлов и определения объема метастазирования (предложен и запатентован группой авторов государственного научного Центра колопроктологии в 2002 г. (Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Капуллер Л.Л., Царьков П.В., Кашников В.Н., Троицкий A.A.)).
Метод химического клиринга удаленного препарата заключается в следующем. После удаления препарата производится отсепаровывание паранефальной клетчатки от почки. Выделенная жировая ткань растягивается на рамке и погружается в н-гексан. Время экспозиции составляет 3 часа.
Затем препарат промывается проточной водой и погружается в 70% этанол с экспозицией 12-14 часов.
Поиск лимфатических узлов осуществляется путем последовательной нарезки жировой ткани с шагом 0,3-0,5 см. Лимфатические узлы видны при этом в виде белесоватых образований на фоне бурой жировой клетчатки.
Все пациенты находятся под наблюдением и проходят обследование в сроки 3, 6, 12 месяцев, 1, 1,5, 2, 3, 4 и 5 лет после оперативного вмешательства. Обследование включает в себя осмотр врача-уролога, онколога, общеклинические анализы, УЗИ, рентгенологические исследования органов грудной клетки и почек (онкологические пациенты — ежегодно, прочие (нефроптоз) - через год после операции), радиоизотопные и томографические исследования (по показаниям).
С целью изучения отдаленных результатов прослежены 31 пациент первой группы и 29 больных второй группы, сроки наблюдения до 3-х лет.
Качество жизни может быть определено как совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей в период развития заболевания и его лечения.
Для оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде мы использовали шкалу ECOG PERFORMANCE STATUS. Шкала ECOG PERFORMANCE STATUS одобрена и рекомендована экспертами ВОЗ для оценки качества жизни онкологических больных.
Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров в клинической практике
На 14 сутки после фиксации полипропиленового имплантата титан ванадиевыми скрепками несколько уменьшился периваскулярный отек сосудов, в строме отмечается накопление гликозоаминогликанов и появление вновь образованных единичных коллагеновых волокон. Клеточный инфильтрат представлен преимущественно лейкоцитами, лимфоцитами, в некоторых из них отмечается плазмоклеточная трансформация, также отмечается большое количество макрофагов и тучных клеток. В строме мы наблюдали нарастание количества фибробластов.
На 21 сутки после фиксации полипропиленовой сетки проленовой нитью мы наблюдали сформированную нежноволокнитостую соединительную ткань без признаков воспалительной реакции окружающих тканей. Отмечалось интенсивное накопление гликозоаминогликанов (рис. 17).
На 21 сутки после фиксации полипропиленового имплантата титановыми скрепками отмечается выпаженная лейкоцитарно - лимфоцитарная реакция, как стромы почки, так и паранефральной клетчатки. В инфильтрате также встречаются единичные плазматические клетки, макрофаги и большое количество фибробластов. Встречаются участки плазматического пропитывания стромы и единичные облитерированные сосуды микроциркуляторного русла, одновременно отмечаются скопления вновь образованных волокон коллагена и накопление гликозаминогликанов. В паранефральной клетчатке мы наблюдали единичные многоядерные клетки рассасывания по периферии лимфоцитарного инфильтрата.
При исследовании гистологического материала через 30 дней после фиксации сетки проленовой нитью, мы не обнаружили каких-либо изменений воспалительного или склеротического характера в месте прикрепления сетки и в ткани почки по периферии места прикрепления. Дистрофические изменения в виде вакуольной и гиалино-капельной дистрофии расценены нами как результат оперативного стресса либо шоковая реакция.
На 30 сутки после фиксации полипропиленовой сетки титановыми скрепками при гистологическом исследовании ткани почки мы наблюдали формирование грануляционной ткани с переходом в нежно-волокнистую соединительную ткань, с выраженной макрофагальной реакцией и образованием гигантоклеточных гранулём инородных тел. Наблюдалось также образование единичных мелких артериальных сосудов.
Через 60 суток после пексии полипропиленового имплантата проленовой нитью мы наблюдали формирование тонкого слоя рубцовой соединительной ткани по периферии сетки (рис. 18). Аналогичные изменения отмечались и в паранефральной клетчатке.
При фиксации титановыми скрепками через 60 суток мы наблюдали сформированные грубо - волокнистые очаги склероза с единичными гиган- токлеточными гранулёмами типа « инородных тел» (рис. 19).
