Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Актуальные проблемы формирования эндотоксикоза при гнойно-воспалительных осложнениях заболеваний органов забрюшинного пространства .11
1.2. Роль иммунологической защиты в проблеме гнойно-воспалительных процессов 17
1.3. Цитокины как регуляторные агенты иммунной системы и медиаторы межклеточных коммуникаций 21
1.4. Анатомо-морфологические особенности селезенки и большого сальника. Патогенетическое обоснование применения препарата «Спленопид» в клинической практике .24
1.5 Механизмы системного действия низкоинтенсивного лазерного излучения .31
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования .44
2.1. Технология приготовлениия спленопида 44
2.2. Методика применения лазеротерапии .46
2.3 Клиническая характеристика исследуемых больных 47
2.4. Методика экспериментального исследования 53
Глава 3. Клиническая эффективность цитокинотерапии и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства 2
3.1. Результаты лечения больных с ГВЗЗП в группе сравнения 55
3.2. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения у больных группы сравнения 60
3.3. Результаты лечения больных ГВЗЗП с применением спленопида и лазеротерапии 68
3.4. Динамика показателей гемограммы у больных основной группы .75
3.5. Оценка изменения биохимических показателей у больных основной
группы в процессе лечения 80
3.6. Оценка показателей иммунитета у больных основной группы 86
Глава 4. Отдаленные результаты лечения больных гнойно- воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства .98
Глава 5. Экспериментальное исследование 103
5.1 Морфо-функциональная организация большого сальника кролика в контроле и после введения препарата «Спленопид» 103
5.2 Морфо-функциональная организация селезенки кролика в контроле и после введения препарата «Спленопид» 110
Заключение 119
Выводы .126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Цитокины как регуляторные агенты иммунной системы и медиаторы межклеточных коммуникаций
- Клиническая характеристика исследуемых больных
- Динамика лабораторных показателей в процессе лечения у больных группы сравнения
- Морфо-функциональная организация большого сальника кролика в контроле и после введения препарата «Спленопид»
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время лечение гнойно-воспалительного процесса в забрюшинном пространстве остается значимой проблемой абдоминальной хирургии. Летальность остается высокой и не имеет тенденции к снижению. У 40-44% пациентов нарушаются функции почек, у 10 – 13% – отмечается бактериально-токсический шок, у 6 – 8% – токсический гепатит, у 19 – 23% – гнойный паранефрит, у 10 - 15% – развивается острая почечная недостаточность. Отмечаются токсические и иммунологические последствия применения химиопрепаратов и формирование вторичной иммунологической недостаточности у этой категории больных [Акмаев, И. Г., 2006, Ершов, А. Л., 2004, Синякова, Л.А., 2002.]. Продолжаются поиски более эффективных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства с иммуностимулирующим действием [Акилов, Ф.А., 1994, Буйлов, В.М., 1996, Савельев В.С., 2002].
Основная роль в лечении принадлежит хирургическим вмешательствам и антибиотикотерапии. Между тем, в связи с развитием резистентных штаммов госпитальной инфекции антибиотикотерапия далеко не всегда достаточно эффективна, наблюдаются такие осложнения как, аллергические реакции, кандидоз, дисбактериоз [Баранова, Ю.Ю., 2007, Никонов, С. Д., 1995, Beger H.,, 2001, Bergamini T.M., 1984].
Использование усовершенствованных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства (эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, плазмаферез, применение растворов гипохлорита натрия, использование препаратов обладающих иммунотропными свойствами) открыли новые возможности в лечении этой патологии [Жибурт, Е. Б., 1996, Жуков, А. О., 1992, Kaack M. В., 1986].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства путем включения в комплекс лечения энтерального приема препарата «Cпленопид» и лазеротерапии.
Задачи исследования
-
Оценить влияние энтерального применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии при гнойно-воспалительных осложнениях заболеваний органов забрюшинного пространства.
-
Провести сравнительную оценку и оценить отдаленные результаты лечения гнойно-воспалительных осложнений заболеваний органов забрюшинного
пространства с использованием традиционных методов лечения и комплексной терапии с использованием препарата «Спленопид» и лазеротерапии.
3. Определить патоморфологические проявления использования
препарата «Спленопид» в большом сальнике и селезенке кроликов в эксперименте.
Научная новизна исследования
-
Впервые изучены результаты комплексного применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства и обоснован иммунокорригирующий эффект данной комбинации.
-
Обоснованы, усовершенствованы и внедрены различные методические варианты совместного применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии в лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства
3. Изучены отдаленные результаты лечения больных с гнойно-
воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства.
4. Изучено влияние препарата «Спленопид» на морфофункциональную
характеристику большого сальника и селезенки кроликов в эксперименте.
Научно-практическая значимость работы
Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали целесообразность совместного применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений заболеваний органов забрюшинного пространства. На основании лабораторных и клинических данных использована шкала балльной оценки тяжести клинического течения по APACHE II , что позволило рационально с учетом дальнейшей тактики и прогноза выделить группы больных различной степени тяжести, что способствует улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Предложенный вариант иммунокоррекции позволил уменьшить тяжесть воспалительного процесса у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства, повысить иммунологическую резистентность у больных, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с гнойно-воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространства комбинация цитокинотерапии с лазеротерапией активирует фагоцитоз, увеличивает число лимфоидных клеток и их функциональную активность.
-
Включение в комплекс проводимого лечения вариантов применения цитокино- и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными осложнений заболеваний органов забрюшинного пространства статистически значимо уменьшает длительность госпитализации, летальность, улучшает отдаленные результаты лечения.
-
Применение препарата «Спленопид» экспериментально приводит к увеличению объема лимфоидной ткани по ходу функционирующих микрососудов в большом сальнике, и пролиферацией лимфоидных узелков селезенки кроликов.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты внедрены в хирургическом, урологическом отделениях БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР", кардиохирургическом отделении, отделении сосудистой хирургии БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР", научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.
Публикации по теме исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, в том числе 2 монографии.
Объем и структура работы
Цитокины как регуляторные агенты иммунной системы и медиаторы межклеточных коммуникаций
Патогенетической основой для развития процесса в забрюшинной клетчатке служат особенности деструктивного процесса в поджелудочной железе при панкреонекрозе. Формирование панкреонекроза чаще всего происходит от периферии органа к центру. Пораженная поджелудочная железа со всех сторон окружена клетчаткой и только с одной стороны одним брюшинным листком. Последний, при панкреонекрозе, уплотняясь и инфильтрируясь, представляет собой некоторую преграду для дальнейшего распространения деструктивного процесса, тогда как поражению окружающей железу клетчатки ничто не препятствует. Подтверждением этому можно считать относительно низкую частоту оментобурситов, скоплений воспалительного экссудата в сальниковой сумке, возникающих путем прорыва забрюшинного выпота в сальниковую сумку через задний брюшинный листок [139, 146].
Клинически значимое поражение парапанкреатической клетчатки наблюдается при панкреонекрозе и носит геморрагический характер. Повреждающим действием обладает экссудат, богатый ферментами, кининами и цитокинами, который поступает в парапанкреатическую клетчатку из поджелудочной железы, где с первых часов заболевания резко повышается сосудистая проницаемость. Активные протеазы во главе с трипсином вызывают геморрагический отек с последующим аутолизом парапанкреатической клетчатки, а липаза и фосфолипаза - жировой некроз клетчатки [46, 149, 150, 153].
Парапанкреатическая клетчатка представляет собой вторичное депо токсинов, следовательно, - самостоятельный мощный источник токсикоза. Природа токсикоза не является инфекционной: микрофлору из парапанкреатической клетчатки в течение первых 5-и суток заболевания выделить не удается. Наиболее предпочтительным в качестве исхода является асептический вариант протекания острого воспаления в забрюшинной клетчатке, заканчивающийся рубцеванием - склерозом, при котором на месте поражения образуется зрелая соединительная ткань. Данный вариант исходов приходится наблюдать в основном при небольших, очаговых поражения, сопровождающих мелкоочаговый панкреонекроз. Флегмона забрюшинной клетчатки возникает не сразу и наблюдается далеко не у 100% пациентов и потому является осложнением панкреонекроза, которое может наступить или не наступить. Частота развития флегмоны забрюшинной клетчатки, определяемая от числа пациентов с панкреонекрозом, весьма вариабельна и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 25 - 73%. Характерным сроком для развития флегмоны забрюшинной клетчатки у неоперированных пациентов служит 3-я неделя от начала заболевания. Уже развившаяся флегмона забрюшинной клетчатки характеризуется собственным, стабильным показателем летальности, приблизительно равным 46%; и на данный показатель никак не влияют предшествовавшие условия, приведшие к гнойно-некротическому процессу у конкретного пациента. Показатель летальности начинает определяться собственными характеристиками забрюшинного нагноения и, прежде всего, его распространенностью [47, 110, 154, 157, 159].
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%, причем гнойный пиелонефрит (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного ОП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4 - 80%. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного ОП достигает 50%. ОП чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных [10, 14, 40, 76, 177]. Гнойный пиелонефрит, являясь одной из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную социальную значимость. Поэтому проблеме диагностики и лечения этого заболевания в рамках проблемы лечения осложненных ИМВП уделяется серьезное внимание [14, 20, 35, 38].
Основными предрасполагающими факторами в развитии гнойно ыоспалительных заболеваний забрюшинного пространства (ГВЗЗП) являлись следующие причины: мочекаменная болезнь (25%), аномалии развития почек и мочеточников (16,6%), травмы почек и мочевых путей (8,4%), аденома предстательной железы (16,6%), опухоли почек и мочевыводящих путей (8,4%), воспалительные заболевания придатков и матки (25,0%). Выявленные сопутствующие заболевания: сахарный диабет (8,4%), хронический гепатит (16,6%), гипертоническая болезнь и др. составляют тяжелый преморбидный фон и усугубляют состояние больных [51, 53, 79, 160].
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Термин «интерстициальный нефрит» включает в себя наряду с пиелонефритом и ряд других поражений почек преимущественно с тубулоинтерстициальной локализацией процесса [90, 109, 112, 217, 218].
Пиелит в настоящее время рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как одна из фаз развития пиелонефрита, при которой имеет место преимущественное поражение чашечно-лоханочной системы. Лоханка, являясь частью почки, не может подвергаться воспалению изолированно, чем и объясняется условность выделения этой группы заболеваний. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика связанных с полом: ? ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1); ? активный репродуктивный возраст (18 - 35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1); ? пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уро динамики.
Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральньных контрацептивов [115, 123, 193, 196, 202, 215].
Клиническая характеристика исследуемых больных
Селезенка не является жизненно необходимым органом, однако играет значительную роль, как в нормальных условиях, так и в особенности при некоторых болезненных состояниях. Исключительно нежная паренхима селезенки, которую образно сравнивают с кружевом, заключена в довольно плотную соединительно-тканевую капсулу. Благодаря непосредственному общению с сосудистым руслом селезеночная паренхима может вмещать большое количество крови и тем самым менять объем и консистенцию. Эти физиологические свойства в значительной мере определяют относительную частоту повреждения селезенки и в особенности характерные для этого субкапсулярные разрывы, которые чреваты опасностью осложнений -вторичные разрывы селезенки, абсцессы [50, 88, 89, 122, 127].
Наличие мышечных элементов в строме селезенки способствует резкому ее сокращению и выходу большого количества депонированной крови в бассейн воротной вены. Эти резкие перепады в кровесодержании являются определенной предпосылкой для нарушения обычного давления в портальной системе. В отличие от многих других органов паренхима селезенки неоднородна, она состоит из двух разных по структуре и функции веществ: белой и красной пульпы [89, 91, 92, 94].
В норме селезенка человека выполняет ряд функций. Она играет большую роль в обеспечении жизнедеятельности организма, выполняя специфические функции гемопоэза, гемолитическую, депо крови, иммунологическую, детоксическую, обмена веществ. Клетки красной пульпы селезенки, именуемые макрофагами, являются активными поглотителями дефектных, подлежащих ликвидации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, микробов, токсинов, вирусов и других, бластных и чужеродных для организма частиц и веществ. В селезенке сосредоточено 25% всей ретикулоэндотелиальной ткани и 30% лимфоидной ткани, которые играют важную роль в обеспечении иммунного гомеостаза, а также в определенной степени призваны определить детоксикационный потенциал организма. В ряде научных работ показано, что селезенка как орган ретикулоэндотелиальной системы продуцирует такие активные вещества как тафсин, комплемент, интерферон, пропердин, иммуноглобулин «М», а также способность к выработке антител, являющихся основой в защите организма от инфекции и других ксенобиотиков. Особое место среди клеток селезенки занимают макрофаги. Характерно, что макрофаги селезенки имеют большое число отростков, чем макрофаги других тканей, причем те клетки, которые обладают наибольшей фагоцитарной активностью, имеют и большое число отростков. На высокую способность селезенки задерживать частицы и бактерии указывает тот факт, что 1 г селезеночной ткани поглощает микроорганизмы в 8 - 20 раз больше, чем 1 г печеночной ткани. Согласно многочисленным данным литературы, селезенка является основным органом продукции антител в ходе иммунного ответа. В экспериментальных работах установлено, что селезенка способна вырабатывать в 54 - 70 раз больше клеток, образующих антитела, чем лимфатические узлы. Сорбционная функция селезенки обеспечивается особенностями строения сосудистой сети и более активным, по сравнению с другими тканями, фагоцитозом антигенов. Кровь при пассаже из артериальной в венозную систему фильтруется через стенки венозных синусов. При этом в результате как неиммунного, так и иммунного распознавания извлекаются ксенобиотики, бактерии, токсины, иммунные комплексы и другие вещества. Затем происходит фагоцитирование антигенов макрофагами в большом количестве находящихся в селезенке. До 20% циркулирующих иммунных комплексов задерживает селезенка. Селезенка выделяет ряд гормонов, медиаторов иммунной системы, которые являются естественными продуктами, обеспечивающие ключевые этапы развития и функционирования иммуннокомпетентных клеток [98, 99, 119, 220]. После удаления селезенки выпадают ее важные для организма функции, в первую очередь защитная и гемокоагуляционная, что в свою очередь ведет к возникновению постспленэктомического синдрома, в основе которого лежит гипоспленизм. При этом синдроме снижаются защитные силы организма, повышается риск послеоперационных осложнений: постспленэктомическая инфекция, перитонит, поддиафрагмальные абсцессы, тромбоэмболия, кровотечения, панкреатит. Ряд авторов описали постспленэктомический гипоспленизм: 1. Качественные и количественные изменения в крови (тельца Гауэля-Жолли, Гейнца и Эрлиха, а у некоторых больных анизоцитоз и токсическую зернистость эритроцитов), свидетельствующие о нарушении процессов кроветворения, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, гемоглобинопатия и качественные изменения эритроцитов. 2. Снижение жизненного тонуса и физиологический дискомфорт. 3. Повышение чувствительности к инфекции. Ясно, что профилактика и лечение постспленэктомического синдрома у таких больных является одной из важных проблем. Но, не смотря на антибактериальную терапию и комплексную иммунную терапию, число гнойных осложнений после спленэктомии по данным ряда авторов остается значительным. В течение последних лет повысился интерес к коррекции постспленэктомического синдрома с помощью органосохраняющих операций, применения поливалентной пневмококковой вакцины, методов трансплантации целого органа на сосудистой ножке и аутотрансплантации селезеночной ткани. Данные литературы свидетельствуют о том, что органосохраняющие операции из-за их сложности, а порой и невозможности также как и трансплантация целого органа делаются очень редко. В ту же очередь экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о практической значимости и перспективности разработки оптимального метода аутотрансплантации селезеночной ткани, позволяющего эффективно компенсировать функции утраченного органа, в том числе защитную, и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений связанных со спленэктомией.
За последние десятилетия в изучении функциональных проявлений нормальной и патологически измененной селезенки, а также хирургической коррекции спленопатий и синдрома отягощенной постспленэктомической инфекции учеными собран и обобщен фактический материал сравнительно больший, чем за два или три периода в прошлом, аналогичных по продолжительности [119, 127, 133, 203].
Интерес к использованию ткани селезенки в качестве сырья не является случайным, поскольку это самый богатый по количеству лимфоидной ткани орган. В процессе разработки этих проблем поиск привел исследователей к заманчивой идее – возместить организму удаленную селезенку или угасшие ее функции путем пересадки донорской селезенки. Однако накопленный литературный опыт по ауто- и аллопересадки в орто- и гетеропозициях свидетельствовал о высоком процессе осложнений и летальности реципиентов в посттрансплантционном периоде. Почти всеми, кто занимался этим вопросом, был сделан однозначный вывод о неприемлемости спленотрансплантации для решения поставленных задач на данном этапе развития медикобиологической науки. В то же время впервые выявленный ранний бактериосорбирующий эффект спленотрансплантанта подсказал новый вариант использования его защитных свойств путем кратковременного экстракорпорального подключения донорской селезенки при лечении гнойно-34
Динамика лабораторных показателей в процессе лечения у больных группы сравнения
В данной главе анализируется опыт лечения 50 больных (группа сравнения) с ГВЗП, которым проводили комплекс традиционных методов лечения. В группе сравнения мужчин было 23 (46%), женщин 27 (54%). Возраст больных составлял от 17 до 82 лет.
Оценка тяжести состояния больных осуществлялась на основании комплексного обследования по клиническим и лабораторным данным. В группе сравнения состояние 19 (38%) больных было средней степени тяжести, у 25 (50%) больных расценивалось как тяжелое, состояние 6 (12%) больных оценено как крайне тяжелое.
Диагноз сепсиса по клинической картине был поставлен 19 (39%) больным. Бактериологически подтвержден у 2 (10,5%). Из крови высевалась следующая микрофлора: золотистый стафилококк - 1, кишечная палочка - 1.
Из ран высевалась следующая микрофлора: золотистый и эпидермальный стафилококк (8-16%) больных, кишечная палочка (48%), протей - 1 (2%) больной, двое больных имели ассоциации различных микроорганизмов. Проведенные бактериологические исследования мочи у пациентов с ГВЗЗП, также указывали на разнообразие микробной флоры.
В 28,5% случаев посевов мочи и 1,8% посевов экссудата обнаружена полирезистентность микробной флоры к антибактериальным препаратам, а 1,5% посевов мочи и 2,2% посевов гноя роста микрофлоры не обнаружено.
В 6,6% посевов мочи и 11,5% посевов экссудата обнаружены два и более возбудителя (рис. 5) (Е. Coli - 40,5; St. Epiderdidimis - 18%; Proteus - 10,4%; St. Aureus - 5,9%, Enterobacter - 3,2%; Pseudomonas - 2,9%: Clebsiella - 2,4%; ассоциации - 3,3% (рис. №11).
Микрофлора пациентов с осложненными уроинфекциями, вне зависимости от того, где они возникали, в больнице или вне ее, характеризовался высокой резистентностью к антибиотикам.
В лечении больных с ГВЗП применялись антибактериальные препараты разных групп. В связи с этим были проведены исследования мочи для определения микрофлоры и чувствительности микроорганизмов к различным антибактериальным 50% 40% 30% 20% 10% 0%
При определении чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам были получены следующие результаты: Практически все микроорганизмы были чувствительны к оксациллину, карбенициллину, клафорану, цефазолину, цефоболу (от 70 до 100%).
Резистентность проявлялась к эритромицину, олеандомицину, пенициллину (от 60 до 0%).
Из выше указанного следует, что основной причиной развития ГВЗП является кишечная палочка, стафилококковая микрофлора, чувствительная к оксациллину, карбенициллину, цефаболу, клафорану.
Степень тяжести больных коррелировала с фазой интоксикации. Для характеристики фазы интоксикации и степени тяжести принимали во внимание основные симптомы и показатели. Проведен анализ частоты встречаемости отдельных клинических и лабораторных симптомов в группе сравнения (таблица №11)
Многообразие клинических и лабораторных симптомов свидетельствуют о тяжести состояния, связанного с выраженным эндотоксикозом, развитием полиорганной недостаточности у 12 (24% больных), почечной недостаточности у 20 (40%), сердечно-сосудистой недостаточности – 10 (20%), дыхательной недостаточности 11 (22%), токсической энцефалопатии 10 (20%) (таблица №11). В 100% у больных отмечены такие симптомы как слабость, боли в поясничной области, лейкоцитоз, лейкоцитурия, тахикардия, истощение иммунологической защиты отмечается уже по анализу формулы крови, где в 88% отмечалась лимфопения. Органосохраняющие операции выполнены в 70% (таблица №12).
Для лечения гнойных ран, затеков применялись перевязки с раствором гипохлорита натрия, а также с мазями Вишневского, левомеколя, левосина и др. Перевязки выполнялись ежедневно или через день в зависимости от состояния раны.
У больных пожилого возраста и пациентов с сопутствующей патологией нередко жалобы и клинические данные выглядели атипично – более сглажено, что также приводило к более поздней диагностике, и как следствие, к поздней госпитализации, и, соответственно, к позднему оперативному вмешательству.
Многим больным выполнено несколько оперативных вмешательств. Всего в контрольной группе 50 больным, было выполнено 70 оперативных вмешательств, из них 12 (24%) нефрэктомий. У пациентов с флегмонами забрюшинного пространства, причиной которых явился панкреонекроз, выполнялись повторные санации брюшной полости от 2 до 5 раз.
Для всех больных с ГВЗЗП, поступивших в клинику выполнялся принцип комплексного подхода к лечению. Лечебные мероприятия проводились индивидуально и зависели от состояния больного, имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений, стадии и распространенности процесса, эффективности начального лечения, лабораторных показателей. Больным проводилась инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени и почек, ликвидацию нарушений водного и электролитного баланса. С этой целью вводились 10%, 5% растворы глюкозы с инсулином и витамином С, раствор Рингера, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза. Для улучшения микроциркуляции вводился курантил, трентал. В коррекции синдромальных нарушений применялись контрикал, сандостатин, цитохром Q.
Противомикробная терапия проводилась с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Учитывались посевы на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Принимая во внимание роль анаэробной микрофлоры в развитии перитонита использовали метронидазол (метрогил). Для восстановления белкового дефицита вводили альбумин, аминокислотные смеси (инфезол). По показаниям переливали эритроцитарную массу, отмытые эритроциты. При дефиците ОЦК, ДВС синдроме применяли нативную плазму.
Динамика лабораторных показателей в процессе лечения у больных группы сравнения Больным группы сравнения был проведен весь комплекс гематологических, биохимических и иммунологических исследований. Забор анализов осуществлялся при поступлении в клинику l РКБ, затем на 3-и, 7-е и 14-е сутки.
Как видно из таблицы №13, исходные данные указывали на высокую активность воспалительного процесса: значительный лейкоциоз от 18,4±1,2109/л в подгруппе с баллами АРАСНЕ II от 0 до 10 до 23,3+1,2 109/л в подгруппе с количеством баллов от 16 до 20, выраженный сдвиг влево, палочкоядерные нейтрофилы от 6,1±0,7% до 9,8+1,3 %, СОЭ от 28±2,4 мм/ч до 38+2,5 мм/ч. Показатели ЛИИ и лимфоцитов указывали на высокую интоксикацию и выраженную иммунодепрессию. В подгруппе с количеством баллов по АРАСНЕ II от 16 до 20 отмечалось наиболее значительное изменение показателей, так отмечается постепенное снижение показателей гемоглобина в процессе лечения до 75,6±2,5 г/л на 14-е сутки. Это может говорить о выраженной интоксикации, преобладании катаболических процессов в организме и о значительном нарушении синтетических процессов. В данной подгруппе наблюдались исходно наиболее низкий показатель лимфоцитов крови 2,3±0,2%. В тоже время отмечены наивысшие значения лейкоцитов, процентного содержания палочкоядерных форм 9,8±1,3%, ЛИИ 8,7±0,8 расчетн. ед. В процессе лечения отмечалась постепенное улучшение всех показателей. Однако динамика их изменения была вялой, о чем свидетельствуют результаты анализов сделанные на 14-е сутки. Все показатели оставались за пределами нормальных значений, что говорит о медленном разрешении воспалительного процесса. Таблица №13. Гематологические показатели группа сравнения.
Морфо-функциональная организация большого сальника кролика в контроле и после введения препарата «Спленопид»
Изучены отдаленные результаты лечения 30 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями забрюшинного пространства. Результаты лечения изучали от 1 года до 3 лет с момента первой госпитализации и проведенного лечения в том числе с применением цитокино- и лазеротерапии в основной группе. Больные для изучения отдаленных результатов госпитализировались в стационар или обследовались амбулаторно. Выполнялись рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие варианты инструментальных методов исследования. Для оценки иммунологического статуса изучались показатели Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, показатели иммуноглобулинов, а также токсикологические и биохимические показатели: ЛИИ, лимфоциты, ПТИ, тромбоциты, общий билирубин и его фракции, остаточный азот, трансаминазы АЛТ, ACT, ПСММ.
Состояние всех оценено как удовлетворительное, летальных исходов за время наблюдения не отмечено. Среди обследованных больных 10 были из группы сравнения, и 20 из основной группы.
При обследовании больных группы сравнения основными жалобами больных, получавших при первой госпитализации традиционное лечение, были общая слабость 6 (60%), повышенная утомляемость 4 (40%), частые простудные заболевания 6 (60%). Качество жизни больных определялось по вопроснику MOS-SF по J. Ware. Вопросник включал 8 шкал, отражающих различные аспекты качества жизни, с оценкой физической, социальной и эмоциональной сфер. Оценка показателя проводилась по визуально-аналоговой шкале с градацией от 0 до 100 баллов.
При объективном обследовании у больных отмечалось пониженное питание, иногда с дефицитом массы тела, сухость кожных покровов, ломкость и исчерченность ногтевых пластинок (рис. № 13).
Примечания: ФФ – физическое функционирование; Б – боль; ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность; СА – социальная активность; ПЗ – психическое здоровье. Статистическая оценка полученных данных показала достоверность различий между подгруппами по таким критериям как физическое функционирование (р 0,01), боль (р 0,01), общее здоровье (р 0,01), жизнеспособность (р 0,01), социальная активность (р 0,01). Оценка критерия связанная с психическим здоровьем не выявила достоверной разницы между подгруппами, что на наш взгляд связано с полноценным комплексом лечебных мероприятий, оказанных этим больным, в связи с чем, остаточные проявления заболевания не проявляются изменением психики пациентов.
При исследовании лабораторных данных отмечалось незначительное снижение гемоглобина в пределах 100 - 110 г/л. При анализе биохимических данных крови у 4 (40%) больных отмечены показатели альбуминов ниже нормальных значений. У 3 (30%) больных выявлено увеличение уровня трансаминаз АЛТ и ACT на 20% выше нормы. У 3 (30%) больных развился сахарный диабет вследствие перенесенных обширных панкреонекрозов, сопровождавшихся флегмоной забрюшинной клетчатки и распространенным перитонитом. При дальнейшем изучении биохимических показателей не отмечено значений за пределами нормы фибриногена, ПСММ, билирубина, калия, натрия, хлора. Полученные данные говорили о неполном восстановлении функции печени, снижении активности анаболических процессов в организме. Это подтверждается несколько повышенным уровнем трансаминаз, пониженным содержанием альбумина и гемоглобина крови.
При исследовании иммунограммы отмечались значения Т-хелперов на уровне нижней границы нормы, при нормальном содержании Т-лимфоцитов. У 1 (10%) больного отмечено снижение В-лимфоцитов ниже нормы - 32%, однако содержание иммуноглобулинов классов А, М, G находилось на должном уровне. Показатель фагоцитарной активности колебался в пределах . от 0,65 до 0,75 расч. ед., что соответствовало минимальным нормальным значениям. Эти изменения в иммунограмме на наш взгляд объясняются глубокими метаболическими нарушениями, произошедшими в организме больных за время развития основных звеньев патогенезе тяжелых ГВЗЗП. Глубина этих изменении, очевидно, не позволяет функционировать иммунной системе на должном уровне в течение, судя по нашим данным, довольно длительного времени. Этим на наш взгляд объясняется наличие астенического синдрома у больных, частых простудных заболеваний.
При обследовании больных основной группы (20 человек) в сроки от 1 года до 3 лет были получены следующие данные. У 2 (10%) больных наблюдалась астения, однако это не мешало им на работе выполнять свои функциональные обязанности, пациенты были полностью трудоспособны. В течении последних трех лет только 4 (20%) больных отмечали наличие простудных заболеваний. При объективном исследовании, измерении роста и массы тела, согласно современных критериев, не отмечено дефицита массы тела ни у одного больного. Вместе с этим у 4 (20%) больных наблюдали отдельные симптомы диспепсии и хронической кишечной непроходимости. Это проявлялось в чувстве тяжести в эпигастрии и умбиликальной области при обильном приеме пищи, периодические вздутия живота, запоры, задержку отхождения газов. Однако все эти явления не требовали специального или симптоматического лечения. Указанные симптомы коррегировались диетой и режимом питания. В течение полугода после выписки у больные набирали свой обычный вес.
При исследовании лабораторных данных средний показатель гемоглобина находился в пределах 120 - 140 г/л. Количество альбумина было снижено только у 1 (5%) больного. У 3 (15%) больных отмечено превышение уровня трансаминаз АЛТ и ACT на 15% от верхней границы нормы. У 2 (10%) больных развился сахарный диабет, требовавший постоянных инъекций инсулина. Это осложнение связывается нами с деструкцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, вследствие перенесенного гнойно-деструктивного процесса. Уровень фибриногена, ПСММ, билирубина, калия, натрия, хлора находился в пределах нормальных значений.
Значительно менее выраженные явления диспепсии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у больных основной группы можно объяснить своевременно проведенной коррекцией кишечного биоценоза энтеральным введением препарата «Спленопид», способствующему росту нормальной кишечной микрофлоры, пристеночного и полостного пищеварения, более раннему восстановлению перистальтической активности кишечника, и как следствие, менее выраженному спаечному процессу. Восстановление микрофлоры кишечника способствует более ранней активизации иммунокомпетентных клеток, снижению эндогенной интоксикации и, таким образом, прерыванию порочных кругов патогенеза. Проводимые в отдаленные сроки посевы кала выявили достаточный уровень резидентной микрофлоры и отсутствие патогенных штаммов. Полноценное функционирование желудочно-кишечного тракта определяет достаточный уровень анаболических процессов в организме, проявляющийся достаточным уровнем альбуминов, гемоглобина, отсутствие дефицита массы тела. Применяемая лазеротерапия улучшала микроциркуляцию, позволяя тканям в гораздо более ранние сроки восстанавливать оптимальный уровень метаболических процессов и освобождению от избытка недоокисленных метаболитов.
Исследование иммунограммы у больных основной группы показало значительные позитивные отличия показателей от аналогичных в группе сравнения. Ни у одного пациента не отмечено снижения уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов ниже нормы. Процентное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов находится в пределах нормальных значений. Обращает на себя внимание показатель фагоцитарной активности нейтрофилов. В среднем уровень ФАН составляет 0,85 - 0,96 расч. ед, это примерно на 30% выше чем в группе сравнения. Активность полиморфноядерных нейтрофилов является основным компонентом неспецифической защиты организма и играет одну из ведущих ролей в формировании адекватного иммунного ответа, тем самым, обеспечивая защиту организма от инфекций. В свою очередь нормальное функционирование иммунной системы благоприятно сказывается на самочувствии, снижает количество простудных и воспалительных заболеваний. Это приводит к улучшению качества жизни пациентов и повышению трудоспособности.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
