Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1 Обзор литературы . CLASS 9
1.1 Общие вопросы травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства 9
1.2 Проблемы диагностики и лечения больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов БП и ЗП 23
1.3 Современные методы инструментальной диагностики повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП 28
1.4 Применение ультразвукового метода исследования в диагностике травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства 35
Собственные исследования 40
CLASS Глава 2 Материалы и методы исследований 4 CLASS 0
2.1 Материалы исследований 40
2.2 Методы исследований 45
Глава 3 Ультразвуковая диагностика травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства 57
3.1 Ультразвуковая диагностика свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве 58
3.2 Ультразвуковая диагностика травматических повреждений селезенки 63
3.2.1 Ультразвуковая картина селезенки в В-режиме сканирования. 64
3.2.2 Анализ интрапаренхиматозного кровотока при травматических повреждений селезенки 70
3.3 Ультразвуковая диагностика травматических повреждений почек ..77
3.3.1 Ультразвуковая картина почек в В-режиме сканирования 80
3.3.2 Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки при травматических повреждениях 87
3.4 Ультразвуковая диагностика травматических повреждений печени 93
3.4.1 Ультразвуковая картина печени в В-режиме сканирования 95
3.4.2 Анализ интрапаренхиматозного кровотока при травматических повреждениях печени 102
3.5 Ультразвуковая диагностика травматического повреждения поджелудочной железы 107
Глава 4 Хирургическая тактика у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства 114
4. 1Хирургическая тактика у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюпшнного пространства в зависимости от объема свободной жидкости по ультразвуковым данным 114
4.2 Оперативные вмешательства у больных с травматическим повреждением селезенки 121
4.3 Хирургическая тактика травматического повреждения поджелудочной железы 126
4.4 Хирургическая тактика при травматическом повреждении печени 128
4.5 Лечебная тактика при травматических повреждениях почек 131
Глава 5 Миниинвазивные методы в лечении осложнений паренхиматозных органов органов брюшной полости и забрюпшнного пространства 136
5.1 Диагностика и выбор метода хирургического лечения посттравматических кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового метода 138
5.2 Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм
печени 141
5.3 Миниинвазивный метод в лечении паранефральных гематом почек 143
5.4 Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм селезенки 144
Заключение 147
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Общие вопросы травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- Ультразвуковая диагностика свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве
- Ультразвуковая диагностика травматических повреждений селезенки
- 1Хирургическая тактика у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюпшнного пространства в зависимости от объема свободной жидкости по ультразвуковым данным
Введение к работе
Интенсивное развитие промышленности, строительства и транспорта, концентрация населения в крупных городах отмечены во всем мире значительным ростом травматизма, который в настоящее время стал третьей по частоте (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) причиной смертности населения.
Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, - все это при повреждении приводит к быстрому развитию перитонита и возникновению необратимых изменений в органах и тканях.
Как ни при каком другом ранении, при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходима правильная и своевременная диагностика, взвешенность и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах [5; 118; 189]. Но большая доля диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению [37; 69; 73; 78; 92]. Это обусловлено, во-первых, увеличением числа пострадавших с травмой живота, в большинстве случаев характеризующимися особой тяжестью поражений, сопровождающимися грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами функций организма, во-вторых, малочисленностью разработок с учетом современных возможностей лечения [11; 12; 22; 56]. Поэтому разработка лечебно-диагностического подхода при травме живота позволила бы быстро решить вопросы, касающиеся срочности, выбора хирургического доступа, адекватного объема операции [20; 29; 38; 178; 249; 257;269]. Не до конца изучены возможности профилак-
тики тяжелых послеоперационных осложнений с использованием современных технологий [12; 45; 89; 226; 268]. Решение ряда указанных вопросов обусловливает необходимость разработки эхографических критериев травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и за-брюшинного пространства для совершенствования их диагностики, срочности хирургического вмешательства, профилактики послеоперационных осложнений.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения травматических повреждений ОБП и ЗП на основе использования ультразвукового метода исследования.
В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:
провести анализ эхосемиотики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
изучить ультразвуковые признаки постадийного развития закрытых повреждений (гематомы) органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
изучить особенности кровотока паренхиматозных ОБП и ЗП при их травматических повреждениях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования;
определить эхографические показания к выполнению оперативных вмешательств при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и ввести в алгоритм хирургического лечения.
Научная новизна: на основании клинического материала и результатов УЗИ проведен анализ эффективности ультразвуковой диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано, что эхосемиотика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуются прямыми (гематомы в паренхиме, разрывы, размозжение органа) и косвенными (гемо-перитонеум, гематома вдоль контура поврежденного органа) признаками.
7 Впервые изучен кровоток в паренхиматозных ОБП и ЗП в зависимости
от стадии развития закрытых повреждений. Выявлено, что особенностями кровотока при наличии гематомы паренхиматозных ОБП и ЗП является статистически достоверное выраженное повышение систолической скорости по периферии гематомы и значительное снижение или отсутствие кровотока внутри гематомы. При этом значения резистивного индекса в интрапаренхи-матозных ветвях внутри гематомы и по ее периферии значительно повышены, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления.
Разработан диагностический и лечебный алгоритм в зависимости от вида травматического повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Практическая значимость: разработанные ультразвуковые параметры диагностики позволяют в сложных случаях своевременно выявить травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможность прогнозирования течения закрытых повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП способствует выбору оптимальной тактики ведения больных, уточнению показаний к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки. Определены показания и противопоказания хирургического лечения в зависимости от результатов эхографии. На основании ультразвукового дуплексного сканирования уточнены показания к определению органосохраняющего хирургического лечения. Динамическое ультразвуковое наблюдение за пациентами с травматическими повреждениями паренхиматозных органов БП и ЗП позволяет оценить эффективность проводимой терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1 ультразвуковая картина закрытых повреждений (гематом) паренхиматозных органов при травматических повреждениях имеет стадийный характер развития;
2 разработанный алгоритм диагностики травматических повреждений
паренхиматозных органов БП и ЗП дает возможность определить показания к консервативному или хирургическому лечению;
3 ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет решить вопрос
о целесообразности органосохраняющей хирургической тактики
при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюш
ной полости и забрюшинного пространства.
Внедрение результатов исследования. Разработанные ультразвуковые критерии диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и рекомендации по выбору тактики лечения используются в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, в хирургических и урологическом отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, ГКБ №21 г.Уфы.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г. Уфа, ноябрь 2003), 6-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Уфа, май 2004), заседании Ассоциации Радиологов РБ (г. Уфа, октябрь 2004), научно-практической республиканской конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Уфа, октябрь 2004).
Публикации. По материалам темы диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 33 таблицы и 47 рисунков. Указатель литературы включает 129 отечественных и 144 зарубежных работ.
Общие вопросы травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Травмы живота составляют один из самых сложных разделов неотложной хирургии, так как диагностика повреждений внутренних органов часто представляет значительные трудности, а лечение пострадавших требует обычно экстренного оперативного вмешательства и энергичных корригирующих воздействий на организм в послеоперационный период [27; 28; 65; 79; 90; 99; 129; 158]. Особую сложность представляет диагностика повреждений при сочетанных поражениях, что приводит к нерациональной тактике лечения таких пострадавших.
Следует обратить внимание на то, что травмы живота, сопровождающиеся повреждением паренхиматозных органов, особенно шокогенны [119; 153; 180]. Более того, они, как правило, характеризуются обильными внутренними кровотечениями и массивной кровопотерей, что объясняется особенностями кровоснабжения внутренних органов: печени, селезенки, почек. Так, печеночная фракция сердечного выброса составляет до 25 % [155; 180; 205] и совершенно очевидно, что повреждение этого органа будет вести к большой потере крови.
Повреждения печени характеризуются особой тяжестью, сложностью распознавания и лечения. Частота повреждений печени колеблется от 8,2 до 56% от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению [44; 52; 70; 71; 74; 228; 235]. В большинстве случаев пострадавшие с повреждением печени являются людьми молодого трудоспособного возраста. По данным литературы, 80,1 - 90,7% [55; 57; 263] пострадавших составляют лица в возрасте до 40 лет, мужчин в 4 раза больше, чем женщин [55; 68; 252].
Вопрос о соотношении закрытых и открытых травм печени до сих пор остается дискуссионным. Закрытые повреждения печени наблюдаются у 30 10 90% пострадавших, колото-резаные - у 22,6 -69,0%, огнестрельные - у 4 25,0% [4; 12; 25; 55; 56; 57; 68; 75; 210]. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимает транспортный и бытовой травматизм (72-87%), в 13-22% наблюдений причиной явился промышленный травматизм [41; 57; 58; 66; 68; 84]. В группе открытых повреждений органов живота наиболее часто встречаются изолированные повреждений печени, наблюдавшиеся у 63,6% пострадавших этой группы [10; 105; 120]. За последние годы многими авторами отмечено увеличение числа закрытых травм печени, преимущественно у пострадавших с множественными повреждениями [19; 37; 71;164; 213]. От 40 до 81% повреждений печени носят сочетанный и множественный характер [11; 57; 58; 63; 75; 115; 116; 117; 148; 188; 196].
Изучение локализации повреждений печени показало, что наиболее часто поражаются 111, IV, V и VI сегменты. На диафрагмальной поверхности печени различные виды повреждений были выявлены у 75,8%, на висцеральной - у 29,7% раненых. Повреждение передних отделов III, IV, V и VI сегментов встречались в 2 раза чаще [10; 188].
Наиболее частым видом травмы печени были разрывы и раны, составившие 88,7% пострадавших, подкапсульные гематомы встречались у 14,9%, трещины - у 28,4% больных. Сочетание нескольких видов травм печени (повреждение капсулы, трещины, разрывы) выявлено у 79,0% пострадавших [10; 188].
Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по обширности, что привело к созданию большого числа классификаций [37; 44; 51; 57; 63; 68; ПО; 115; 116; 117; 118; 119]. Для решения тактических вопросов, оценки тяжести повреждения и выбора метода операции многими авторами используется классификация, предложенная B.C. Шапкиным с соавт. (1977) и дополненная разделами по сочетанным травмам А.Г. Хасановым с соавт. (2002).
Классификация повреждений печени [57; 108]. 1. Закрытые повреждения печени: A. Вид повреждения: а) разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разры вы печени); б) субкапсулярные гематомы; в) центральные разрывы, или гематомы печени; г) повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения: а) поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; б) разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщины органы; в) разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные раз рывы; г) размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагмен ты. B. Локализация повреждения по долям и сегментам печени. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2.Ранения печени: а) огнестрельные; б) пулевые, дробовые и осколочные; в) колото-резаные раны; г) торакоабдоминальные ранения. 3. Сочетание закрытой травмы печени с ранением. 4. Сочетание закрытой травмы печени с повреждениями других органов брюшной полости.
5. Сочетание травмы печени с травмами других областей организма. Несмотря на значительные успехи в хирургии повреждений, по данным многих авторов, от 1/3 до половины пострадавших с травмой печени погиба ют до поступления в лечебное учреждение, а среди госпитализированных около 30% умирают, несмотря на предпринятое лечение [57; 131; 134; 136]. Все лечебные мероприятия носят комплексный характер и направлены на борьбу с кровопотерей и шоком, поддержание основных жизненных функций организма.
Ультразвуковая диагностика свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве
Нами проанализирована ультразвуковая картина изменений печени, селезенки, поджелудочной железы и почек у 117 больных с травматическими повреждениями. При этом изолированное повреждение печени наблюдалось в 34 случаях (29,1%), селезенки - в 32 (27,3%), почек - в 36 (30,7%), поджелудочной железы — в 1 (0,8%), множественная травма с повреждением нескольких органов брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдалась в 14 случаях (12,1%).
У всех больных УЗИ являлось скрининговым методом, который использовали в момент поступления их в стационар. При тяжелой сочетанной травме УЗИ выполняли одновременно с реанимационными мероприятиями. Госпитализация в условиях города осуществляется, как правило, быстро — в первые 2-3 часа, а в 43% госпитализаций - в течение первого часа после получения травмы.
Если при первичном ультразвуковом исследовании не получали данных о повреждении внутренних органов, пострадавшие на следующие сутки подлежали динамическому контролю. Данные УЗИ верифицированы во время операции (у 81 пациента - 69,2%), а у больных, которым проводилось консервативное лечение, - в ходе комплексного обследования в динамике.
Свободная жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве при оперативном вмешательстве была выявлена у 74 пострадавших. Однако в 4 случаях, объемы, определяемые при УЗИ и на операции, не совпали, вероятнее всего в 2 случаях это было связано с тем, что оперативное вмешательство было выполнено через 3-4 часа после проведения УЗИ, в связи с массовым поступлением пострадавших. У 2 остальных - определялась кровь со сгустками (табл.8). При проведении исследования первоочередной задачей являлось обнаружение внутрибрюшного кровотечения, ультразвуковым признаком которого служило появление анэхогенной зоны с разобщением париетального и висцерального листков брюшины, забрюшинного кровотечения в виде анэхогенных компонентов вокруг почек.
Таким образом, по нашим данным, каждый миллиметр анэхогенной (жидкостной) полоски в боковом канале может соответствовать 50 мл свободной жидкости.
В поддиафрагмальных пространствах и паранефральной клетчатке (на всем протяжении почки) выявление анэхогенного компонента, по нашим данным, шириной 5 мм может соответствовать 100 мл выпота.
Нами замечено, что обнаружение по данным УЗИ даже незначительных скоплений жидкости в межпетельном пространстве, а также минимальных объемов жидкости во всех отделах брюшной полости, свидетельствовала о наличии значительного количества выпота в брюшной полости.
У 74 из 81 оперированных пациентов (что составляет 91,3%) выявлена свободная жидкость в брюшной полости. В 7 случаях (8,6%) при наличии выпота в брюшной полости объемом 40-400 мл свободная жидкость не визуализировалась. Это было обусловлено экранирующим эффектом пневмати-зированных петель кишечника и скоплением крови в виде сгустков. Объем жидкости, выявленный при УЗИ, находился в пределах 20-3800 мл. Почти у половины больных (37 человек — 45,6%) свободная жидкость визуализировалась в значительном количестве (более 500 мл). Незначительные объемы жидкости (до 200 мл) выявлены в 6 случаях (7,4%). Более значительные объемы жидкости (1000-1500 мл) выявлены в тех случаях (17,2%), когда имелась травма селезенки, печени и при множественных повреждениях.
Таким образом, частота выявления при УЗИ свободной «жидкости» в наших исследованиях составила - 91,3% (74 пациента), что вероятно обусловлено характером травматических повреждений. Прогнозируемое по данным УЗИ количество свободной жидкости в брюшной полости определяется шириной жидкостной полоски при разобщении листков брюшины и ее локализацией, шириной аналогичной анэхогенной структуры в параренальной клетчатке.
Для оценки эффективности ультразвуковой диагностики в выявлении свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве мы использовали построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом чувствительности диагностического теста, его специфичности, точности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата.
Из 81 оперированных пациентов, у 74 (91,3%) пострадавших на основании ультразвукового исследования была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу, забрюшинном пространстве и у 7 (8,6%) была допущена диагностическая ошибка в виде отсутствия свободной жидкости.
Из 304 обследованных пациентов с подозрением на травму, изменения в паренхиматозных органах были выявлены у 107 (из 117 анализируемых пострадавших, у 10 при ультразвуковом исследовании эхографической патологии не было выявлено - пациенты с ушибами почек) пациентов. Обобщенные данные о диагностической эффективности ультразвуковой диагностике представлены на рис.8.
Ультразвуковая диагностика травматических повреждений селезенки
При осмотре селезенки оценивали положение, форму, размеры, внешние контуры (капсулу), изучали структуру паренхимы. Признаками повреждения селезенки считали неровность и нечеткость контуров органа, неоднородность паренхимы с наличием анэхогенных зон без признаков кровотока при допплерографии. Динамическое увеличение размеров селезенки также является одним из признаков ее повреждения (табл.10).
Свободная жидкость в брюшной полости при повреждениях селезенки выявлена в 31 (77,0%) наблюдении, неоднородность паренхимы - в (57,5%), нечеткость и неровность контуров - в 14 (35,0%), увеличение размеров селезенки - в 7 (17,5%) наблюдений.
Сонография позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки повреждения селезенки.
К первым относятся: 1 гематома селезенки (подкапсульная и/или интрапаренхиматозная); 2 разрывы, сопровождающиеся, как правило, внутритканевой гематомой; 3 размозжение органа. К косвенным признакам повреждения селезенки относятся: 1 периспленальная гематома; 2 гемоперитонеум.
В 14 случаях повреждения селезенки был выявлен ультразвуковой признак повреждения паренхимы - гематома в виде гиперэхогенной или полостной структуры, заполненной жидким содержимым.
По ультразвуковым критериям мы выделили 4 стадии гематомы, которые подразделяли в зависимости от времени получения травмы:
Первая стадия (стадия формирования гематомы) - в первые 1-3 часа выявлена у 8 больных. Она характеризовалась участками повышенной эхо-генности без четких границ, что соответствовало отечно-инфильтративным проявлениям (рис.9).
Вторая стадия (острая) - в последующие 4-24 часа характеризовалась гипоэхогенными включениями в паренхиме селезенки - как проявление жидкостного компонента (т.е. кровь) нами выявлена в 4 случаях. Размер гематом не превышал 20 мм в длину. Внутренняя структура была неоднородной гипо-эхогенной (рис.10).
В подострой стадии (1-6 дней) ультразвуковая картина селезеночной гематомы была выявлена у 5 пациентов и характеризовалась наличием преимущественно «жидкостного» образования с однородной или неоднородной внутренней структурой.
В течение последующих 2-3 дней жидкостные образования увеличивались в размерах больше чем в 2 раза (длиной до 46 мм, шириной до 23 мм), имели неровные четкие контуры (рис.11).
У 7 человек диагностирована хроническая гематома, длительностью свыше 1 недели. При динамическом наблюдении на 7 сутки жидкостные образования принимали вид овальной структуры с ровными четкими контурами, больше напоминающие кисты.
Эхографически эта стадия характеризовалась уменьшением гипоэхо-генных очагов, что соответствовало восстановлению поврежденного участка (рис.12).
В результате сонографического динамического наблюдения за гематомой в сроки на 2, 3, 7, 11, 15, 21 сутки после первичного ультразвукового исследования, а также через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после травмы, нами отмечены следующие варианты эволюции гематомы:
1 организация и полный регресс гематомы мы наблюдали у 5 пациентов. По нашим наблюдениям восстановление поврежденной паренхимы наступало уже на 11 сутки от получения травмы;
2 прогрессирование гематомы, с последующим ее разрывом (двухэтап-ный разрыв) было выявлено у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде;
3 формирование ложной кисты имело место в 2 случаях на 4-5 неделе с наличием больших дефектов и гематом более 5 см в дальнейшем при отсутствии динамики развития псевдокисты этим больным выполнена лечебно-диагностическая пункция под контролем ультразвука (рис. 13);
4 развитие абсцесса определялось у 4 пациентов, при котором контуры анэхогенной зоны становились четкими, гиперэхогенными (рис.14).
1Хирургическая тактика у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюпшнного пространства в зависимости от объема свободной жидкости по ультразвуковым данным
Признаки угрожающего кровотечения, наличие геморрагического шока, подозрение на повреждение полого органа являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Объем кровопотери при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства до 500 мл имел место у 49 пациентов (55,6%), до 1000 мл - у 20 (22,7%), до 2000 мл - у 12 (13,6%), до 3000 мл - у 4 (4,5%), до 4000 мл - у 1 (1,1%).
При исследовании в первую очередь нами ставилась задача обнаружения внутрибрюшного кровотечения, ультразвуковым признаком которого служило появление анэхогенной зоны с разобщением париетального и висцерального листков брюшины, забрюшинного кровотечения в виде анэхо-генных компонентов вокруг почек (табл. 29).
Показанием к экстренной операции явились ультразвуковые признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости — разобщение листков брюшины свыше 3 мм более чем в трех зонах.
Если при первичном ультразвуковом исследовании не получали данных о повреждении внутренних органов, пострадавшие на следующие сутки подлежали динамическому контролю. Данные УЗИ верифицированы во время операции, у больных, которым проводилось консервативное лечение, - в ходе комплексного обследования в динамике.
Наше исследование начиналось с оценки правой половины живота (поддиафрагмального, подпеченочного пространств, правого латерального канала); затем оценивалась полость малого таза, левый латеральный канал, левое поддиафрагмальное пространство, параренальная клетчатка с обеих сторон. Нами выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости.
У 74 из 81 оперированного пациента (что составляет 91,3%) при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В 7 случаях (8,6%), при наличии выпота в брюшной полости объемом 40-500 мл, выявленного при оперативном вмешательстве, свободная жидкость не визуализировалась. Это было обусловлено экранирующим эффектом пневматизированных петель кишечника и скоплением крови в виде сгустков. Объем жидкости, выявленный при УЗИ, находился в пределах 50-2500 мл. У 57,2% (67 пострадавших) - свободная жидкость визуализировалась в значительном и умеренном количестве (200-500 мл и более). Незначительные объемы жидкости (до 200 мл) выявлены в единичных случаях (12 пострадавших- 10,2%).
Лечебная тактика у наблюдавшихся нами больных в значительной степени определялась данными, полученными при УЗИ. На основании этих данных выделены 6 групп пациентов.
В наиболее многочисленной 1-й группе пострадавших (37 пациентов 31,6%) показанием к экстренной операции явились ультразвуковые признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости (разобщение листков брюшины свыше Змм более чем в трех зонах) и забрюшинном пространстве (жидкостная полоска вдоль латеральной или медиальной поверхности почки шириной более 40 мм). При выявлении данного объема свободной жидкости, мы не прибегали к тщательному осмотру паренхиматозных органов и рекомендовали экстренное хирургическое лечение.
Во 2-ю группу вошли пациенты (30 - 25,6%), у которых при исследовании были обнаружены анэхогенные зоны 1-3 мм в 2 или 3 пространствах брюшной полости, в паранефральной клетчатке (анэхогенные зоны вдоль почки шириной до 40 мм). Полученная картина была расценена как умеренное количество крови в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
При наличии таких изменений мы также рекомендовали экстренное хирургическое лечение.
В 3-ю группу вошли пациенты (12 - 10,2%), у которых при исследовании была обнаружена анэхогенная зона 1-3 мм в одном из обследуемых пространств, в паранефральной клетчатке (анэхогенные зоны вдоль почки шириной 5-10 мм). Полученная картина была расценена как незначительное количество крови в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Таким пациентам мы тщательно обследовали при ультразвуковом исследовании паренхиматозные органы на наличие гипер- или анэхогенных включений. Больные, у которых количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве оставалось прежним, но на протяжении ближайших часов наблюдалось увеличение размеров паренхиматозных органов БП и ЗП с увеличением гипер- и анэхогенных компонентов в паренхиме, оперировались (3 пациента - 2,5%). У четырех пострадавших (3,4%) в ходе динамического наблюдения определялось последующее увеличение свободной жидкости, такие пациенты также были оперированы.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
