Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Современное состояние развития мипиинвазивпых технологий в абдоминальной хирургии 9
1.2 Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 14
1.3 Современные представления об этиологии и патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны 16
1.4 Эндоскопическая диагностика и классификации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 23
1.5 Микроскопические изменения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны 27
1.6 Клинические проявления эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны 28
1.7 Миниинвазивная хирургия острого аппендицита 30
1.8 Острая спаечная непроходимость тонкой кишки 34
1.9 Миниинвазивная хирургия гастродуоденальных язв 39
1.10 Миниинвазивная хирургия деструктивного панкреатита 41
1.11 Современное состояние вопроса оказания экстренной хирургической помощи пострадавшим с травмами органов брюшной полости : 43
1.12 Морфологическая характеристика микроциркуляторного русла слизистых и серозных оболочек органов брюшной полости 45
1.13 Анатомия микроциркуляторного русла желудка и двенадцатиперстной кишки 47
1.14 Анатомия микроциркуляторного русла тонкой кишки 48
1.15 Вопросы интерпретации эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Понятие о метрологии цвета в эндоскопии. Особенности нветовосприятия
человека, теория цвета и способы его измерения 51
Глава II Методы исследований 63
1 Способ метрологии цвета в эндоскопии 63
2 Способ метрологии цвета в лапароскопии 67
3 Основы метода лазерной допплеровской флоуметрии 71
4 Организация исследования микроциркуляции слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки лазерными анализаторами капиллярного кровотока ЛАКК-01 и ЛАКК-02... 75
5 Организация исследований микроциркуляции серозных оболочек органов брюшной полости лазерными анализатороми капиллярного кровотока ЛАКК-01 и ЛАКК-02 82
6 Морфофункциональные методы оценки слизистой оболочки желудка при создании экспериментальной модели ишемически-реиерфузионного повреждения желудка и методы оценки патоморфологических изменений 86
7 іМорфологическис методы оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике при неотложных заболеваниях органов брюшной полости 87
Глава III. Экспериментальная часть 89
1 Создание экспериментальной модели ишемически-реперфузионного повреждения желудка и методы оценки патоморфологических изменений 89
2 Морфологическое исследование и изучение процессов свободно-радикального окисления в стенке желудка на экспериментальной ишемически-реперфузионной модели 96
3 Экспериментальное обоснование возможности применения церулоплазмина в профилактике эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны 108
Глава IV Клиническая часть 116
4.1 Общая характеристика клинического материала 116
4.2 Ретроспективный анализ применения миниинвазивных технологий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости 117
4.3 Программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости 121
4.4 Эндоскопические и микроциркуляторные исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при острых эрозивно-язвепных поражениях 123
4.5 Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка при острых эрозивно-язвеиных поражениях 129
4.6 Общая характеристика клинического материала - острый аппендицит 140
4.7 Иптраоперационпая диагностика острого аппендицита с применением лазерной допплеровской флоуметрии. 142
4.8 Применение метрологии цвета в диагностике острого аппендицита 154
4.9 Патоморфологическое исследование червеобразных отростков... 156
4.10 Миниинвазивная хирургия острой спаечной кишечной непроходимости 173
4.11 Исследования микроциркуляции методом ЛДФ при ОСКН 176
4.12 Применение колориметрических исследований при ОСКН 181
4.13 Миниинвазивная хирургия перфоративных гастродуоденальных язв 183
4.14 Миниинвазивная хирургия деструктивного панкреатита 200
4.15 Перитонит. Характеристика клинического материала 203
4.16 Исследование микроциркуляции брюшины при перитоните методом ЛДФ 203
4.17 Миниинвазивная хирургия травм органов брюшной полости 213
4.18 Результаты и анализ клинического исследования ТАП 215
4.19 Комбинированные миниинвазивные вмешательства 230
4.20 Ошибки и осложнения при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости 235
ГЛАВА V Заключение 239
Выводы 263
Практические рекомендации 265
Список литературы
- Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Способ метрологии цвета в лапароскопии
- Морфологическое исследование и изучение процессов свободно-радикального окисления в стенке желудка на экспериментальной ишемически-реперфузионной модели
- Программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Появление фиброволокопной оптики в 1957 году позволило за относительно короткое время изменить представление о возможностях эндоскопии, которое из чисто диагностического метода превратилось в направление, во многом предопределяющее развитие современной хирургии [48,105,144,235,201, 216,251, 283, 422].Мишпшвазивная хирургия - это комплекс высокотехнологичных диагностических и оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и сгюсобов визуального контроля, обеспечивающих высокий клинический эффект и значительное снижение хирургической агрессии. Суть миниинвазивной хирургии состоит в необходимости пересмотра существующей оперативной техники и определения пути ее изменений, используя современное оборудование и инструменты с тем, чтобы уменьшить травматическую агрессию и частоту послеоперационных осложнений у оперируемых больных и, тем самым, ускорить процесс их выздоровления [43, 45, 57, 70].
Сложность современной ситуации связана с тем, что в хирургии брюшной полости не происходило таких далеко идущих революционных изменений. До настоящего времени не было других способов, которые в такой короткий период внедрялись в клиническую практику под огромным давлением со стороны больных, врачей, средств массовой информации и не в последнюю очередь медицинской промышленное. Поэтому речь должна идти о разумном и осмотрительном ограничении технологического образа мышления в хирургии не в ущерб клиническому, основанному на оценке совокупности всех доступных нам факторов. Только непредвзятая оценка результатов применения эндоскопических способов оперирования позволит определить их реальное место в широкой хирургической практике [229]. В последние десятилетия благодаря научно-техническому прогрессу в клинику внедрены новые медицинские технологии, которые значительно расширили возможности диагностики и лечения. Были созданы новые направления: реитгеноэндоваскулярная хирургия, эндохирургия, интервенционный ультразвук, вмешательства под контролем компьютерной томографии и др. [250, 258, 274,289,315,320,323]. Эти разные направления объединяет высокая информативность, диагностическая и лечебная эффективность, визуализация операций, незначительная хирургическая агрессия. Учитывая вышеизложенное, по-видимому, целесообразно объединить эти направления одним названием «малоинвазивная хирургия». К малоинвазивным хирургическим вмешательствам относятся также открытые операции, выполняемые через мини-разрез (не более 5 см). Большую роль в развитии миниинвазивной хирургии сыграл Прудков М.И., который внедрил открытые операции из малых разрезов с применением набора эндохирургических инструментов «Мини-ассистент» и приемов оперирования. По травматичиости они приближаются к видеохирургическим операциям. К комбинированным отнесены операции, при которых используются два вида миниинвазиынх вмешательств и более.
Побудительным мотивом к созданию классификации малоинвазивных хирургических вмешательств явилось то, что при все более широком внедрении этих методов, соответствующих публикаций обобщающего характера весьма мало (рис.1.1.) [9].
Как у лапароскопического так и у открытого способа выполнения операций существуют свои достоинства и недостатки, специфичные для каждого вида вмешательства, а часто и для конкретного больного. Чрезвычайно важно определить оптимальный способ оперирования -традиционный, т.е. открытый, или лапароскопический, который обеспечит верификацию диагноза, радикальность устранения имеющейся патологии и при этом сведет к минимуму опасность возникновения послеоперационных осложнений, уменьшения страданий больного в послеоперационном периоде, обеспечит раннюю реабилитацию. Существенным недостатком лапароскопического метода оперирования является отсутствие возможности пальпаторного контроля в ходе операции, особенно при наличии трудноразделимого инфильтрата, сращений. С целью исключения конверсии в таких случаях используется оригинальная методика мануальной лапароскопической препаровки «рука помощи» [56 ].
Широкое внедрение лапароскопии в хирургических стационарах требует систематизации способов лапароскопии в ее предназначении и формирования единой терминологии [200, 202].
Анализируя отечественную и зарубежную литературу авторы не встретили классификации лапароскопии, удовлетворяющей всем необходимым требованиям, и учитывая накопленный опыт они предлагают обсудить классификацию лапароскопии, которая позволяет систематизировать все вмешательства, выполняемые с помощью лапароскопа и будет способствовать созданию единой терминологии в лапарскопической хирургии.
В 2001 году введен в действие многоотраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» ОСТ ТО №91500. 01.005 - 2001, на основании которого строится терминология и классификация лапароскопии [202]:
Способ метрологии цвета в лапароскопии
Сложность современной ситуации связана с тем, что в хирургии брюшной полости не происходило таких далеко идущих революционных изменений. До настоящего времени не было других способов, которые в такой короткий период внедрялись в клиническую практику под огромным давлением со стороны больных, врачей, средств массовой информации и не в последнюю очередь, медицинской промышленности. Поэтому речь должна идти о разумном, осмотрительном обуздании технологического образа мышления и исключении давления технологии. Технический прогресс в хирургии не останавливается, что в принципе можно приветствовать, так как техника содействует человеку в его жизни. Если она не игнорирует этических норм. Эндоскопическая техника, используемая по врачебным показаниям служит развитию медицины. Непредвзятая оценка результатов применения эндоскопической хирургии будет способствовать утверждению гуманных качеств новой медицинской техники. Эндоскопическая хирургия, значительно обогатила хирургию, как дисциплину, но не аннулировала ни одного признанного хирургического принципа [229].
Одним из наиболее тяжелых осложнений у больных реанимационного профиля в стационаре неотложной помощи является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще всего к нему приводят острые эрозивные повреждения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые составляют 20% среди всех причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [24, 43, 83, 104, 121, 122, 133, 205, 209, 302].
Кровотечения являются отражением осложненного течения эрозивно-язвенного поражения верхнего отдела ЖКТ, распространенность которого очень высока. По данным В.П Хохоли [210, 211, 212], острые изъязвления клинически проявляются у 1 % больных, на вскрытии обнаруживаются в 24 % наблюдений, а при выборочном ФГДС у 50-100% оперированных. Это согласуется с данными других исследователей.
По данным А.А Курыпша и соавт. [82, 83], 75 % острых язв осложняются кровотечениями той или иной степени выраженности . Обшая летальность при этом достигает 80%. В большинстве случаев неосложнённые острые эрозии и язвы не имея специфических клинических проявлений остается нераспознанными и обнаруживаются лишь на аутопсии. Часто кровоточащие и иерфоративные язвы неожиданно находят во время секции. По данным патологоанатомов, острые изъязвления слизистой выявляются у 20-50% умерших после различных абдоминальных операции. [103, 159].
Известно, что частота послеоперационных кровотечений находятся в прямой зависимости от факторов риска язвообразовапия [83, 85, 151, 191, 205, 209, 211, 212, 244, 302]. Ведущими факторами риска язвообразовапия (55%) являются печеночная, почечная, дыхательная недостаточность, септические осложнепия3 а также пожилой и старческий возраст. Существенные значения имеют также злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение. Сочетание нескольких стрессовых факторов, способствует язвообразованию, а наличие у больного трех, а тем более пяти этих факторов значительно повышает риск возникновения кровотечения [122, 174, 220, 244]. Вместе с тем частота возникновения кровотечения многократно возрастает при проведении обширных травматических вмешательств и, по сообщениям некоторых авторов [129] достигает 60%.
Большинством авторов отмечается, что кровотечение носит массивный характер, что определяет в качестве первых и ведущих клинических его проявлений сердечно-сосудистую недостаточность в виде коллапса, резкого падения давления, тахикардии. Вместе с тем, наиболее часто источником кровотечения служат поверхностные эрозии и острые язвы желудка, чаще проксимального его отдела, васкуляризация которого в норме не стол высока. К моменту проведения эндоскопического исследования признаки продолжающегося кровотечения отмечаются лишь у 20% больных, при этом аррозированный сосуд, как правило, не определяется, либо обнаруживается сгусток крови, фиксированный к изъязвлению [83, 104, 124, 129, 133, 191, 214,233,282].
ЬЗ.Современныс представления об этиологии и патогенезе острых эрозивно-язвенных поражении гастродуоденалыюи зоны.
Существует множество теорий образования ОЭЯП ГДЗ, что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания [24, 83, 104, 133, 129, 165, 191,214,233,282,302].
Одной из первых была высказана гипотеза о сосудистом механизме язвообразования. Она связана с именем Рудольфа Вирхова. Ещё в 1853 г. Он предполагал, что одним из самых важных факторов в патогенезе острых изъязвлений слизистой оболочки является ее ишемия вследствие поражения сосудов. Одни авторы ишемию связывают со спазмом сосудов в зоне иннервации чревных нервов, причем сужение венул бывает более выраженными, что приводит к застою крови, повышению гидростатического давления в капиллярах, плазматической экссудации, гемокоицситрации (сладж-феномен) [28, 64, 115]. Другие авторы считают, что дело не в рефлекторном спазме сосудов желудка, а в более стойких нарушениях микроциркуляции [38, 80, 114, 162]. Ишемия тканей способствует освобождению вазоактивных аминов, что усиливает спазм сосудов. Работами ряда авторов было доказано [30, 65, 186, 325], что при стрессе в результате симпатической стимуляции происходит сокращение приносящих артериол, находящихся в подслизистом слое, и, возможно, происходит открытие артериовенулярных анастомозов, в результате чего уменьшается кровоток в слизистой оболочке. Ишемия слизистой оболочки, по мнению ряда авторов, ведет к извращению энергетического обмена, за которым следует "самопереваривание" слизистой желудка с образованием эрозий и язв. Ишемия и гипоксия стенки желудка ведут к сдвигу в соотношении аэробных и анаэробных процессов обмена в сторону последних. Снижаются энергетический обмен в слизистой оболочке и сё резистентность из-за отсутствия гликогена и торможения процессов анаэробного гликолиза [121, 165, 233]. По данным ряда исследователей, нормальный кровоток слизистой оболочки ГДЗ играет основную роль в цитопротекции [28, 30, 38, 115, 146, 186]. Только при нормальном кровоснабжении становится возможной реализация всех защитных механизмов, и понижение кровотока, соответственно, ведет к язвообразованию [23, 128, 146]. Результаты исследований, проведенные рядом авторов по изучению регионарного кровотока, показали, что уменьшение объемного кровотока в слизистой желудка и ДПК приводит к образованию острых эрозий и язв. Скорость кровотока определялась но клиренсу водорода при помощи контактного электрода [21]. Полученные данные показывают, что в ранние сроки после оперативных вмешательств наиболее выраженное снижение интенсивности кровотока наблюдается в области кардиальною отдела, дна и тела желудка (более чем на 60 %). Скорость кровотока остаётся уменьшенной до 20 суток после оперативного вмешательства.
Морфологическое исследование и изучение процессов свободно-радикального окисления в стенке желудка на экспериментальной ишемически-реперфузионной модели
Следовательно, при ишемии желудка отмечаются увеличение количества гликогена в эпителиальном слое слизистой оболочки, а также повышенное содержание гликогена в покрывающей эпителий слизи. Отмечается повышение количества гликогена в цитоплазме париетальных клеток через 15 минут с начала реперфузии, тогда как через 30 минут определяется умеренное количество гликогена. При этом гранулы гликогена распределяются равномерно по всей цитоплазме, ядра клеток остаются неактивными. Ишемия желудка приводит к возрастанию количества гликогена в эпителиальном слое слизистой оболочки и в слизи, покрывающей поверхность эпителиального слоя, как проявление компенсаторно-приспособительного механизма защитной системы организма.
С целью изучения активности процессов СРО нами на ишемически-реперфузионной модели исследована цельная кровь, оттекающая от стенки исследуемого отдела желудка до ишемии и через 15 минут и 30 минут после восстановления кровообращения. Для оценки процессов свободно-радикального окисления использовали прибор ХЛМ-003 (г.Уфа, Россия) [152]. При оценке формы кривых ХЛ выяснилось, что наиболее показательной характеристикой ХЛ является светосумма свечения (СС).
Согласно полученным данным можно заключить, что через 30 минут после восстановления коровообрашения СС достоверно повышается по сравнению с доишемическим показателем и показателем через 15 минут после начала реперфузии (р 0,01). Это свидетельствует об активации процессов СРО и их участие в патогенезе ОЭЯП ГДЗ. Усиление процессов пероксидации происходит и в период реоксигенаиии, степень выраженности которой значительно выше, чем в предшествующий период ишемии, что связано как с избыточным вымыванием продуктов ПОЛ из ишемизированных тканей, так и поступлением кислорода, превышаюи;ем потребности и антиоксидантные возможности органа.
Таким образом, гистологическое исследование и оценка процессов СРО позволяет нам говорить, что в целом в основе ульцерогенеза лежит некротический деструктивный процесс с лейкоцитарной инфильтрацией и активацией процессов СРО на фоне гипоперфузии стенки желудка. Активированные лейкоциты являются мощными генераторами АФК, которые способными не только оказывать защитные действия (микробоцидное и антибластомное), но и вызывать повреждение собственных клеток путем инактивации ферментов и разрушения клеток. Свои альтерирующие эффекты АФК реализует путем прямого влияния на компоненты клеток и органелл и через инициирование процессов свободно-радикального ПОЛ. Накопление в мембранах продуктов СРО приводит к нарушения их функций, что лежит в
і основе необратимого повреждения клеток, так как именно мембранные структуры (цитогтлазматическая мембрана, образующая митохондрии, эндоплазматичсский рстикулум и лизосомы) обеспечивает жизненно важные функции клетки: энергообразование, поддержание ионного состава и регуляцию внутриклеточных процессов. Происходит ослабление барьерной функции мембран и повышение их проницаемости для органических веществ и различных ионов. Происходит снижение защитных свойств слизистой оболочки, что связано с нарушением синтеза и секреции муцинов вследствие угнетения аэробного гликолиза. На основании гистохимического исследования выявлены защитно-приспособительные механизмы протекции слизистой оболочки, проявляющиеся усилением продукции кислых гликозаминогликанов II увеличением гликогена в начальных стадиях.
.Экспсримеиталыюе обоснование возможности применении церулоплазмина в профилактике эрозивно-язвенных поражений гастродуодеиалыюн зоны. Церулоплазмин называют «реактантом острой фазы». Содержание его в крови повышается при острых и хронических воспалительных заболеваниях. Одной из функций, выполняемых церулоплазмииом при воспалительных процессах, является инактивация свободных радикалов, образованных фагоцитирующими лейкоцитами.
С целью изучения влияния аитиоксидантов при ОЭЯП нами использована экспериментальная модель ишемически-реперфузионного повреждения желудка. В качестве антиоксиданта выбран церулоплазмин, так как имеются сообщения о его способности снижать секрецию соляной кислоты [53].
Нами исследована группа собак (п=12), которым за 10 минут до начала операции вводили внутривенно 5 мл церулоплазмина. Через 15 минут с начала рсиерфузии в гистологических препаратах слизистой оболочки существенных морфологических изменений не определялось. Однослойный призматический железистый эпителий покрыт слизью за исключением желудочных ямок. Рыхлая соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки желудка, где располагаются желудочные ямки и секреторные отделы желез желудка, пронизана многочисленными кровеносными капиллярами с умеренным полнокровием, однако в непосредственной близости от базальной мембраны эпителиального слоя определяются мелкоочаговые кровоизлияния (рис.3.23). Постанемическая гиперемия проявляется в виде полнокровия кровеносных сосудов различного калибра с одновременной геморрагической инфильтрацией (рис.3.24), когда наблюдается выход небольшого количества форменных элементов крови, а также небольшое плазматическое пропитывание (плазморрагия) стенок капилляров и окружающей рыхлой соединительной ткани. При этом основная масса кровеносных сосудов (артериолы, капилляры и венулы) остаётся без морфологических изменений, и поэтому не возникало затруднения перфузии крови через сосуды микроциркуляторного русла. В целом предстатическое состояние в капиллярах, хотя и определялось, однако оно сравнительно меньше, чем в препаратах первой группы экспериментальных животных.
Многоочаговые кровоизлияния в рыхлой соединительной ткани слизистой оболочки желудка при ишемии с одновременным применением церулоплазмина через 15 минут с начала реперфузии. Окраска гематоксилин-эозином. Ок.10,об. 40.
Геморрагическая инфильтрация слизистой оболочки желудка при ишемии с применением церулоплазмина через 15 минут с начала реперфузии. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок.10. об.40.
Через 30 минут от начала реперфузии желудка с одновременным применением церулоплазмина, так же как и через 15 минут, отмечаются небольшие очаги геморрагии в рыхлой соединительной ткани, где выявляется диффузное расположение эритроцитов и единичных клеток макрофагальной системы. Такие очаговые нарушения кровообращения в мелких сосудах прежде всего определяются в рыхлой соединительной ткани в непосредственной близости от базальной мембраны эпителиоцитов или между железами (рис. 3.25).
Мелкоочаговые кровоизлияния через 30 мин начала реперфузии на фоне применения церулоплазмина. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок.10,об. 40.
В рыхлой соединительной ткани подслизистой основы слизистой оболочки на границе с мышечной оболочкой кровеносные сосуды не имеют гистологических изменений. В то же время при применении церулоплазмина через 30 минут в соединительнотканной основе слизистой оболочки отмечается диффузное расположение клеток макрофагической системы (рис.3.26), свидетельствующее о выраженности системы иммунологической защиты организма. Следовательно, при применении церулоплазмина в слизистой оболочке желудка не определяется достаточно обширных кровоизлияний со стазом крови в сосудистом русле, а также отсутствует формирование очагов разрушения тканевых структур желудка.
Диффузная инфильтрация лимфоидных клеток в рыхлой соединительной ткани слизистой оболочки желудка через 30 минут с начала реперфузии на фоне применения церулоплазмина. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок.10. об.40.
При гистохимическом исследовании стенки желудка у животных, которым вводили церулоплазмин, через 15 минут после восстановления кровообращения реакция на кислые гликозаминогликаны как в эпителиальном слое, так и в подлежащей соединительнотканной основе существенных изменений не претерпевала.
Программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости
Показанием к проведению экстренной ФГДС являлось подозрение на перфорацию гасі родуоденальной язвы. До сих пор на страницах хирургических изданий дискутируются вопросы о необходимости дооперациоаной фиброгастродуоденоскопии при перфоративных гастродуодснальных язвах. І Іаш опыт показал, что проведение доонерационной ФГДС позволяло определять наличие язвы, её локализацию, характер и размеры перфорации, наличие кровотечения, а при дуоденальных язвах - наличие бульбостеноза.
Экстренная ФГДС выполнялась в 96% случаев, больным даже с ясным диагнозом перфорации язвы. Целью экстренной ФГДС являлось определение локализации язвы, размеров, характера перфорации и степени стеноза луковицы ДПК. В сомнительных случаях при подозрение на наличие прикрытой перфорации после проведенной ФГДС выполняли обзорную рентгенографию ОБП с целью выявления свободного газа в брюшной полости.
По результатам экстренной фиброгастродуоденоскопии решали вопрос о выполнении экстренной хирургической операции.
Широкую лаиаротомию выполняли сразу при запущенных формах перфоративных гастродуодснальных язв в поздних сроках заболевания и сопровождавшихся распространенным перитонитом. Так в 2003 году из 15,5% всех лапаротомий в 9,2% случаев операцию начали сразу с широкой лапаротомии.
В остальных случаях операцию начинали с проведения диагностической лапароскопии, на которой подтверждали наличие заболевания, уточняли характер нерфоративного отверстия (размеры, характер краев, выраженность воспалительных явлений стенки желудка или луковицы ДПК) и на основе полученной информации решали вопрос об объеме миниинвазивного оперативного вмешательства.
Так при не осложненной кровотечением и бульбостенозом перфоративной дуоденальной язве выполнялось лапароскопическое ушивание перфорации. За последние 5 лет (1999-2003 гг) доля лапароскопического ушивания прободных язв составила 50,8%. Из технических моментов следует отметить, что ушивание выполняли, как правило, однорядным Z-образным швом 87,6% (рис 4.80). В 12,4 % случаев дополняли перитонизацией прядью сальника. После ушивания перфоративного отверстия выполняли санацию брюшной полости и устанавливали контрольные дренажи. Противопоказанием к лапароскопическому ушиванию язвы являлись перфорационное отверстие более 10мм, выраженная инфильтрация, ригидность краев язвы. Среднее время лапароскопической операции составило 40 минут. Конверсию осуществляли при прорезывании швов в случаях выраженного воспалительного изменения ушиваемой стенки в 14% случаев.
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы луковицы ДПК однорядным Z-образным швом. При наличии бульбостеноза, больших размеров перфорации операцию начинали с лапароскопии, при которой проводили санацию брюшной полости и устанавливали дренажи, а вторым этапом выполняли бульбопластику из минидоступа, то есть операция выполнялась миниинвазивно путем комбинации доступов. Доля таких операций за последние 5 лет составила в среднем 29,9%.
Сочетание ушивания язвы с ваготомией неуклонно снижается с 31% в 1994 году до 7,6% в 2003, что связано с эффективностью медикаментозных средств.
В тех случаях, когда имела место грубая деформация луковицы ДПК с /скомпенсированным пилоробульбостенозом на фоне длительного язвенного анамнеза, выполнялась первичная резекция желудка (15,5% в 2003 году).
В послеоперационном периоде у одного пациента после лапароскопического ушивания язвы развилась несостоятельность швов. Выполнена лапаротомия, иссечение язвы. Больной выписан с выздоровлением. Других осложнений не было. После резекции желудка умерло 12 больных, послеоперационная летальность составила 3%.
Колориметрические исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде.
Важной составляющей частью лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами явилось изучение слизистой оболочки в послеоперационном периоде.
Выполнение экстренной операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы практически исключает полноценное проведение дооперационной оценки степени воспалительных, атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и степени её иифицированности хеликобактерной инфекцией,
Для объективизации эндоскопической картины применили метод колориметрии слизистых оболочек. Патологические изменения разделили на поверхностные, атрофические, наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки больных, которым было выполнено ушивание перфорации или резекция.
Колориметрия поверхностно измененной слизистой оболочки желудка (п40) Поверхностный гастрит Степень воспаления М ±т 2 М±т М±т Показатель цвет С 55±3 51±3 47±2 Воспалительная реакция IR, определенная колориметрией (%) 6-15% 16-23% 24% и более Степень обсеменения Helicobacter pylori Слабая + Средняя 4+ Сильная -НИ Степень инфильтрации полиморфноядернмх лейкоцитов + + г Н-++
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток + ++ ++1 Достоверность Р 0,001 Р 0,005 Р 0,005
Воспаление слизистой оболочки желудка эндоскопически характеризуется отеком, рыхлостью; и различными оттенками от слабой, умеренной, до яркой гиперемии. Метрология цвета позволила количественно измерить эти состояния и колориметрически определить воспалительную реакцию достоверностью до 98,5% (Р 0,005).
Аналогичные результаты были получены при колориметрии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, с небольшим отличием от измерений полученных в желудке. Это связано с особенностями окраски луковицы ДПК: в норме она бледнее на 2-3 колориметрические единицы, однако при развитии воспаления степень гиперемии изменяется больше, Причиной тому может быть то, что поверхностный бульбит встречается в основном при дуоденальных эрозиях и язвах. Клинически при эндоскопии это проявляется разной степенью отека складок и гиперемии вплоть до темно-красного цвета (табл. 4.25).
Микроскопия слизистой оболочки антрального отдела желудка при поверхностном изменении 1 степени. В центре определяются единичные Helicobacter pylori. Окраска Азур -эозином по Паппенгейму. Ок.10об.90
Микроскопия слизистой оболочки антрального отдела желудка при поверхностном изменении 2 степени. В центре определяются скопления Helicobacter pylori. Окраска Азур -эозином по Паппенгейму. Ок.10 об.90
Микроскопия слизистой оболочки антрального отдела желудка при поверхностном изменении 3 степени. В по всему препарату определяются множество Helicobacter pylori. Окраска Азур -эозином по Паппенгейму. Ок.10 об.90 Колориметрическая оценка при атрофическом изменении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопическая картина атрофии характеризуется истончением слизистой, развитием фиброза, уплощением складок, поверхностной перистальтикой и т.д. Несомненным в описании атрофии является отражение окраски слизистой оболочки, которая изменяется в широком спектре цвета от различных оттенков бледно-розового и светло-серых цветов до ярко выраженного серого цвета. Такое разнообразие оттенков придает развитие фиброза.
