Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика клинического материала и использованных методов обследования 18
1.1. Общая характеристика клинических наблюдений 18
1. 2. Характеристика методов обследования 20
1.2.1. Ультразвуковая диагностика 20
1.2. 1. 1. Методика проведения исследования в В-режиме ультразву кового сканирования 22
1.2. 1.2. Методика ультразвукового исследования магистральных и периферических сосудов 27
1.2. 1.3. Методика проведения малоинвазивных манипуляций под контролем ультразвукового исследования 37
1.2.2. Другие инструментальные методы исследований 38
1. 2. 3. Лабораторные методы исследования 39
1.2.4. Методика интегральной оценки общего состояния больных 39
1.2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 40
Глава 2. Острый аппендицит 42
2. 1. Современные методы инструментальной диагностики острого аппендицита (обзор литературы) 42
2. 2. Характеристика обследованных больных 54
2. 3. Информативность ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита 57
2. 4. Роль и значение ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики хирургического лечения периап пендикулярного инфильтрата 64
2. 5. Клиническая эффективность алгоритма экстренного инструментального обследования больных острым аппендицитом 70
Глава 3. Острый холецистит 75
3. 1. Современные методы инструментальной диагностики острого холецистита (обзор литературы) 75
3. 2. Характеристика обследованных больных 86
3. 3. Роль и значение В-режима ультразвукового сканирования в диагностике различных форм острого холецистита 91
3. 4. Применение цветовых методов допплеровского картирования в оценке регионарной гемодинамики сосудов стенки
желчного пузыря у больных острым холециститом 96
3. 5. Применение импульсной допплерографии в оценке регионарной гемодинамики сосудов стенки желчного пузыря у больных острым холециститом 106
3. 6. Применение допплеровских технологий в оценке состояния регионарной гемодинамики сосудов гепатопанкреатодуоде нальной зоны у больных с острым холециститом 110
3. 7. Ультразвуковое исследование в прогнозировании технических трудностей выполнения холецистэктомии 115
3. 8. Роль ультразвукового исследования в определении локализации и выборе размеров мини-доступа для проведения холецистэктомии с применением набора инструментов «миниассистент» 122
3. 9. Клиническая эффективность алгоритма экстренного инструментального обследования больных острым холециститом 124
3. 10 Комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости в лечении больных острым холециститом с применением малоинвазивных дренирующих манипуляций 132
Глава 4. Острый панкреатит 145
4. 1. Современные методы инструментальной диагностики острого панкреатита (обзор литературы) 145 157
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 370
Заключение 403
Выводы 426
Практические рекомендации 429
Список литературы 436
- Методика ультразвукового исследования магистральных и периферических сосудов
- Информативность ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита
- Роль и значение В-режима ультразвукового сканирования в диагностике различных форм острого холецистита
- Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Методика ультразвукового исследования магистральных и периферических сосудов
Ультразвуковое исследование в В-режиме сканирования проводили по общепринятым методикам [69, 70, 73, 83].
Его выполнение начинали с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем оценивали состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника. Особое внимание обращали на наличие в брюшной и плевральных полостях отграниченной и свободной жидкости, свободного газа, а также на имевшиеся изменения клетчаточных пространств.
Для получения качественного изображения печени ее сканирование проводили в эпигастрии и правом подреберья в косой, продольной и поперечной плоскостях, а у тучных пациентов и при выраженном метеоризме, использовали доступы из межреберий. При осмотре печени определяли размеры ее долей, состояние краев, регистрировали наличие очаговых и диффузных поражений паренхимы. Необходимым условием являлось измерение диаметров печеночных сосудов (воротной, печеночных вен, печеночной артерии), желчных сегментарных и долевых протоков. При проведении исследований учитывали и особенности эхографической картины, которые нередко возникали при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.
Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование также осуществляли в нескольких плоскостях: продольной, поперечной и косых. Наиболее распространенными были косые доступы из-под края правой реберной дуги, через межреберные промежутки по передней подмышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев с целью минимизации дыхательных артефактов необходимым условием исследования являлась задержка дыхания на фоне глубокого вдоха.
При оценке состояния внепеченочных желчных протоков измеряли диаметр гепатикохоледоха, протяженность его визуализации и однородность его просвета. При увеличении его диаметра свыше 7-8 мм выявляли причину его дилятации: наличие конкрементов, состояние перихоледохеапьных лимфатических узлов, опухолевого процесса в подпеченочном пространстве и состояние головки поджелудочной железы.
При осмотре желчного пузыря измеряли его размеры, положение, толщину стенок, их контур и однородность структуры, эхоструктуру содержимого просвета, положение конкрементов в полости пузыря и их подвижность при изменении положении тела больного. Одновременно проводили оценку состояния окружающих тканей в области шейки желчного пузыря, выявляли наличие свободной и отграниченной жидкости в перивезикальном пространстве.
Наибольшие трудности при проведении исследования в В-режиме ультразвукового сканирования возникали при осмотре ткани поджелудочной железы, что было связано с особенностями ее анатомического строения и расположения. Нередко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешали газы в желудке, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишке. В этих случаях использовали следующие методические приемы: задержку глубокого вдоха и продолжительную компрессию датчиком, - при которых происходило постепенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При наличии гастростаза, переполненный жидким содержимым желудок наоборот являлся хорошим акустическим окном и позволял более четко визуализировать отделы поджелудочной железы. В отдельных ультразвуковых наблюдениях использовано заполнение желудка теплой водой.
Исследование поджелудочной железы, как правило, проводили в продольной, поперечной и косой плоскостях сканирования. Взаимно перпендикулярные срезы позволяли хорошо визуализировать ее отделы и структуры. Доступы через межреберные промежутки и паренхиму селезенки были ис- , пользованы лишь для улучшения визуализации образований в области хвоста поджелудочной железы и для определения характера их взаиморасположения.
При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводили измерение ее размеров в направлении, перпендикулярном плоскости каждого из отделов. Также оценивали состояние ее контура, эхоплотность и однородность паренхимы, наличие передаточной пульсации аорты и однородность окружающих клетчаточных пространств. Диаметр главного панкреатического протока измеряли в случаях его отчетливой визуализации.
Ультразвуковое исследование селезенки также заключало определенные трудности, которые были обусловлены особенностями ее анатомического расположения: наличие акустических теней ребер, расположенного кпереди от селезенки газового пузыря желудка, и от ткани левого легкого.
Осмотр селезенки осуществляли как из левого подреберья и из межре- берий, так и со стороны спины. Ее сканирование осуществляли путем срезов, выполняемых в различных плоскостях и положениях пациента. Наиболее информативным являлся ее ос.мотр из межреберий в положении больного на правом боку и с заведенной за голову левой рукой, что позволяло уточнить ее топографические взаимоотношения с левыми легким и почкой. В этой плоскости также проводили измерение ее длины, максимального сагиттального размера на уровне ворот, оценивали контур и состояние паренхимы.
Исследование почек проводили в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Использовали традиционные продольные и поперечные, косые сагиттальные срезы со стороны живота и спины, а также фронтальные срезы в положении пациента на боку. При проведении измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик паренхимы, использовали транслюмбальное сканирование, при котором анализировали их расположение, форму, контур и анатомическое строения. В последующем приступали к оценке паренхимы, элементов почечного синуса и паранефральной клетчатки.
После осмотра паренхиматозных органов и желчевыводящей системы проводили исследование желудочно-кишечного тракта. Желудок визуализировали при проведении продольного сканирования в левом подреберьи. При этом основными ориентирами служили селезенка и левая почка, а желудок визуализировался между ними.
Информативность ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита
Особое практическое значение, по нашему мнению, ультразвуковое исследование приобретает в диагностике и хирургическом лечении больных с деструктивными формами острого аппендицита, осложненными наличием периаппендикулярного инфильтрата. Принципиальным диагностическим моментом, определяющим тактику их хирургического лечения, является выявление клинических и ультразвуковых признаков абсцедирования периаппендикулярного инфильтрата. В связи с этим были изучены и систематизированы результаты особенности клинической картины и динамических ультразвуковых исследований, выполненных с применением допплеровских режимов сканирования у больных второй группы.
Результаты проведенных исследований у данных наблюдаемых больных позволили нам выделить три основных варианта течения клинической и
Эхограмма правой подвздошной области. Косое сканирование. Плотный периаппендикулярный инфильтрат. Отчетливая визуализация червеобразного отростка в продольном срезе (маркировка стрелками). С - инфильтрированный купол слепой кишки, 1п - гиперэхогенные ткани воспалительного инфильтрата. ультразвуковой картины плотного периаппендикулярного инфильтрата (рисунок 2.09).
1-ый вариант (9 наблюдений; 50,0 %) при проведении динамического ультразвукового исследования характеризуется уменьшением размеров визуализируемого периаппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, улучшением и восстановлением перистальтики стенки инфильтрированных петель тонкой кишки, уменьшением количества цветовых сигналов в тканях при проведении энергетического допплеровского картирования.
При этом клинически у данных больных отмечалось исчезновение боли при пальпации в проекции пальпируемого инфильтрата в правой подвздошной области, уменьшение его пальпируемых размеров, нормализация температурной реакции организма, снижение показателей лейкоцитоза крови и имевшихся проявлений палочкоядерного сдвига нейтрофилов периферической крови.
Данный вариант течения соответствовал регрессирующему периаппен- дикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой больным консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
II -ой вариант (4 наблюдения; 22,2 %) отличался неизменностью имевшейся ультразвуковой картины со стороны имевшегося периаппендику- лярного инфильтрата на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5-7 суток пребывания больного в стационаре. При клиническом осмотре у больных также отмечалась неизменность местной картины заболевания, а также сохранялись клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации.
При этом варианте течения периаппендикулярного инфильтрата мы считали необходимым смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение ультразвукового мо- ниторирования.
III-ий вариант (5 наблюдений; 27,8 %) соответствовал абсцедированию периаппендикулярного инфильтрата. Ультразвуковые признаки абсцедирования воспалительного инфильтрата заключались в увеличении его размеров и появлении ограниченных скоплений жидкости неправильной формы в нем, изменении характера жидкостных скоплений, содержимое которых начинало приобретать выраженный эхонеоднородный характер с наличием включений пузырьков газа (рисунок 2.10). При применении режима цветового допплеровского картирования по энергии имелось увеличение количества цветовых допплеровских сигналов со стороны измененных тканей, а у 2 наблюдаемых больных кроме изменений местной ультразвуковой картины заболевания было также отмечено и появление свободной жидкости в правой подвздошной области и полости малого таза.
В течение местной клинической картины заболевания у больных с IIIим вариантом течения периаппендикулярного инфильтрата отмечалось усиление болей при пальпации в правой подвздошной области, увеличение размеров пальпируемого воспалительного инфильтрата, появление местной пе Рисунок 2.10. Эхограмма правой подвздошной области. Косое сканирование. Периаппендикулярный абсцесс. 1 - маркировка размеров периап- пендикулярного инфильтрата, 2 - маркировка отграниченных жидкостных участков с наличием эхонеоднородного содержимого. ритониальной симптоматики, нарастание клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации. Однако, при этом необходимо отметить и тот факт, что у 3 из данных больных ультразвуковые признаки неблагополучия опережали имевшуюся отрицательную клиническую и лабораторную картину патологического процесса.
Все эти выявленные изменения убедительно свидетельствовали об абсцедировании плотного периаппендикулярного инфильтрата, диктуя изменение хирургической тактики лечения больных, определяя необходимость выполнения оперативного вмешательства. Имеющиеся объективные данные проведенных ультразвуковых исследований у этих больных кроме констатации факта об абсцедировании позволяли также решать и немаловажные вопросы индивидуального выбора наиболее рационального хирургического доступа для проведения дренирующих мероприятий.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что в диагностике периаппендикулярного инфильтрата ультразвуковое исследование органов брюшной полости имело неоспоримые преимущества по сравнению с лапароскопическим исследованием в выявлении признаков абсцедирования. В подтверждение этому приводим один из наших клинических примеров.
Клинический пример. Больной Л., 34 лет, поступил в клинику в экстренном порядке через две недели от момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. В течение последних трех суток больной отмечал подъем температуры тела до 39С. При проведении поверхностной пальпации в правой подвздошной области определялся неподвижный болезненный инфильтрат. Лейкоциты крови - 18,9 х 109. При экстренном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больного в правой подвздошной области определяется больших размеров (103 х 94 мм) конгломерат с вовлеченными в него неперистальтирующими петлями кишки, плотными включениями и жидкостными участками неправильной формы в центре. Дано ультразвуковое заключение: периаппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. В экстренном порядке больному выполнено лапароскопическое исследование, при котором перифокальных признаков абсцедирования инфильтрата выявлено не было. С учетом данных УЗИ больной после проведения короткой предоперационной подготовки был оперирован. Произведено вскрытие периаппендикулярного абсцесса, при этом было эвакуировано около 500 мл гноя. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание на 21-е сутки со дня операции.
Следовательно, проведение динамических ультразвуковых исследований у пациентов с плотным периаппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического воспалительного процесса, который позволяет определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата, обосновать необходимость выполнения оперативного вмешательства и решить большинство вопросов хирургической тактики лечения больных.
Роль и значение В-режима ультразвукового сканирования в диагностике различных форм острого холецистита
Выявленные особенности кровоснабжения стенки желчного пузыря у больных с различными формами калькулезного холецистита можно объяснить следующими фактами.
Так у пациентов с хроническим калькулезным холециститом имеющиеся морфологические изменения стенки желчного пузыря, в соответствии с данными Кялян Г.П. (1995), сопровождаются увеличением количества и неравномерным увеличением диаметра отводящих микрососудов, выраженной деформацией их стенок и извитостью хода [75]. Эти изменения, по-нашему мнению, и позволяют регистрировать их в виде увеличения частоты регистрации органного кровотока во всех сегментах желчного пузыря.
Начальные фазы острого воспаления, сопровождающиеся вазоконст Рисунок 3.13. Усредненная частота визуализации кровотока в стенке желчного пузыря у больных с различными формами калькулез- ного холецистита. По оси ординат - частота картирования кровотока (%). А - хронический, В - катаральный, С - флегмонозный. 1 - 1-ый сегмент, 2 - Н-ой сегмент, 3 - Ш-ий сегмент, 4 - 1У-ый сегмент. рикцией и повреждением эндотелия сосудов с развитием микротромбоза, по всей видимости, обуславливают ухудшение визуализации кровотока в стенке желчного пузыря при остром катаральном калькулезном холецистите по сравнению с хроническими формами. Однако, при развитии деструкции стенки желчного пузыря изменения васкуляризации стенок желчного пузыря прогрессируют и заключаются в увеличении общего количества функционирующих сосудов практически во всех сегментах желчного пузыря. Все эти патоморфологические процессы, происходящие в стенках желчного пузыря, и регистрируются нами в виде достоверного роста частоты визуализации сосудистых структур в дистальных сегментах тела органа в режимах допплеровского картирования (рисунок 3.13).
В соответствии с патоморфологическими заключениями лишь у 2-х из 63 обследованных больных имелся острый гангренозный калькулезный холецистит. Малочисленные наблюдения не позволили нам провести статистически достоверный анализ полученных данных, однако значение применения допплеровских методик в диагностике гангренозного холецистита доказывает следующий клинический пример.
Клинический пример. Больной П., 67 лет, поступил в клинику через 6 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберьи, тошноту и однократную рвоту, которые появились после приема большого количества жирной пищи. При поступлении в стационар состояние больного средней степени тяжести. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ХНЗЛ, хронический бронхит, хронический гастрит. После осмотра хирурга произведено экстренное ультразвуковое исследование, при котором в В-режиме сканирования визуализирован типично расположенный желчный пузырь размерами 102 х 47 мм. В его просвете отмечается наличие «з1ас е» и множественных конкрементов размерами до 8 мм, один из которых фиксирован в шейке желчного пузыря. Стенка желчного пузыря с ровным четким контуром, 4 мм толщиной, однородная. Холедох и внутрипеченочные желчные протоки не расширены. На основании имеющихся ультразвуковых симптомов заболевания было сделано заключение о наличии у больного острого калькулезного обтурационного холецистита без признаков деструкции стенки (1-ый вариант ультразвуковой визуализации). Больному начата консервативная терапия. В связи с отсутствием эффекта от ее проведения и ухудшением общего состояния больного через 12 часов выполнено повторное динамическое ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик. В В-режиме ультразвукового сканирования отмечена отрицательная динамика со стороны стенки желчного пузыря, которая стала выражено неоднородной, «слоистой», толщина ее увеличилась до 6-9 мм. Рядом с дном желчного пузыря визуализируется небольшое количество свободной перивезикальной жидкости (Ш-ий вариант ультразвуковой визуализации). Однако, при цветовом допплеровском картировании, цветовом картировании по энергии, в том числе и в 200М-режимах визуализировать сосуды в стенке желчного пузыря и пузырную артерию не удалось. В связи с ухудшением тяжести общего состояния больного и наличием отрицательной динамики клинической и ультразвуковой картины заболевания больному с целью декомпрессии выполнена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря. Получена грязно-коричневая желчь с фибрином, обсеменен- ность которой палочковой флорой составила 10 м.т./мл и кокковой — 10 м.т./мл.
Не смотря на проведенную манипуляцию, состояние больного не улучшалось, и он через сутки после комплексного ультразвукового исследования и пункции желчного пузыря был оперирован в срочном порядке. Ин- траоперационно: желчный пузырь зелено-багрового цвета, стенка неравномерно утолщена, с участками истончения. Гистологическое заключение: острый флегмонозно-гангренозный калькулезный холецистит на фоне острых сосудистых нарушений и атрофии слизистой оболочки желчного пузыря.
Приведенный клинический пример отчетливо демонстрирует, что имевшееся у больного острое нарушение кровоснабжения желчного пузыря, о котором свидетельствуют морфогистологические данные, объясняло полученную информацию об отсутствии кровотока в стенке желчного пузыря при проведении допплеровского исследования.
Таким образом, применение ультразвуковых методик цветового допплеровского картирования кровотока является высоко эффективным методом оценки степени васкуляризации стенки желчного пузыря, при этом наиболее информативные из них - цветовое допплеровское картирование с цифровым увеличением «зоны интереса» (ZOOM) и цветовое энергетическое картирование.
Сопоставляя частоту визуализации кровотока в различных сегментах желчного пузыря у больных с различными формами холецистита также можно сделать вывод, что при остром флегмонозном холецистите существенно возрастает возможность выявления кровотока во всех, и, особенно, в Ш-ем сегменте стенки желчного пузыря. То есть, при определении у больного с клинической картиной острого холецистита и при Н-ом варианте его визуализации в В-режиме ультразвукового сканирования в сочетании с визуализацией кровотока в Ш-ем сегменте органа — диагноз флегмонозного холецистита может не вызывать сомнений.
Также, несмотря на наличие большего количества ультразвуковых наблюдений, можно полагать, что отсутствие визуализирующегося кровотока в стенке пузыря при наличии клинической и ультразвуковой картины острого холецистита позволяет предположить наличие у больного острого первичногангренозного холецистита вследствие тромбоза пузырной артерии.
Применение импульсной допплерографии в оценке регионарной гемодинамики сосудов стенки желчного пузыря у больных острым холециститом.
Количественная оценка показателей артериального кровотока в стенке желчного пузыря проведена у 51 пациента с наличием отчетливого цветового сигнала в режимах цветового допплеровского картирования или цветового картирования по энергии. Из этих больных 2 пациента не имели патологии со стороны желчного пузыря, а у 49 отмечались различные формы калькулезно- го холецистита. У 9 обследованных больных в различных сегментах стенки желчного пузыря был зарегистрирован только артериальный кровоток, у 4 - только венозный, а у 38 - артериальный и венозный. Таким образом, провести оценку параметров артериального кровотока в стенке желчного пузыря представилось только в 47 клинических наблюдениях.
Полученные при проведении импульсной допплерографии показатели пульсаторного индекса и индекса резистентности артерий стенки желчного пузыря у больных с различными формами калькулезного холецистита представлены в таблице 3.03.
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Анализ полученных наблюдений пациентов третьей группы показал, что экстренное ультразвуковое исследование у пациентов с направительным диагнозом «острый панкреатит», не смотря на отсутствие подготовки к исследованию, с достаточно высокой частотой позволяет визуализировать различные отделы поджелудочной железы.
Так отчетливая визуализация головки поджелудочной железы имелась у 183 (88,8 %), а тела и хвоста - у 196 (95,1 %) и 126 (61,2 %) больных соответственно. При этом увеличение размеров головки было отмечено у 31 (15,0 %), тела - у 32 (15,5 %), а хвоста - у 18 (8,7 %) пациентов. В 68 (33,0 %) ультразвуковых наблюдениях были зарегистрированы различные изменения контура поджелудочной железы, в 114 (55,3 %) - ее эхогенности и в 83 (40,3 %) - однородности паренхимы.
Дилятация главного панкреатического и желчных протоков диагностированы у 14 (6,8 %) и 31 (15,0 %) пациентов, патология желчного пузыря и «застойный» желчный пузырь - у 50 (24,3 %) и 32 (15,5 %) больных.
У 5 (2,4 %) направленных в стационар больных отчетливо визуализировались воспалительные инфильтраты парапанкреатической клетчатки, у 1 (0,5 %) и 4 (1,9 %) - клетчатки правого и левого забрюшинных пространств. В 17 (18,3 %) клинических наблюдениях отмечались ультразвуковые признаки ограниченной и в 24 (11,7 %) свободной жидкости.
Полученные данные состояния органов брюшной полости и забрю- шинного пространства у осмотренных больных позволили убедиться нам в целесообразности предложенного выделения трех основных групп пациентов в зависимости от особенностей их ультразвуковой картины.
1-ая группа (74 пациент; 35,9 %) - больные с ультразвуковыми признаками острого панкреатита. В 55,4 % клинических наблюдениях результаты экстренных ультразвуковых исследований уже при первичном осмотре
позволили сделать заключение о наличии у 43 больных убедительных ультразвуковых признаков острого интерстициального (25 пациентов; 33,8 %) или деструктивного (18 пациентов; 21,6 %) панкреатита. Тем самым, данные ультразвукового исследования подтверждали имеющуюся и лабораторную картину заболевания (рисунок 4.17 и 4.18).
В случаях диагностики острого интерстициального панкреатита у 10 (40,0 %) осмотренных больных отмечалось увеличение размеров головки, у 13 (52,0 %) и 6 (24,0 %) - тела и хвоста поджелудочной железы. В 17 (68,0 %) наблюдениях имелись неровность и размытость их контуров, в 5 (12,5 %) - отчетливое снижение эхогенности и в 18 (72,3 %) - умеренная неоднородность и смазанность структуры паренхимы.
У больных с ультразвуковыми признаками острого деструктивного панкреатита в 2 (11,1 %) клинических наблюдениях патологический процесс локализовался в одном, в 8 (50,0 %) - в двух, а у 6 (38,9 %) больных - распространялся на все анатомические отделы органа. Практически у половины пациентов отмечались симптомы, которые свидетельствовали о распростране Рисунок 4.17. Эхограмма поджелудочной железы. Острый отечный панкреатит. Поперечное сканирование в эпигастрии. 1 - головка, 2 - тело, 3 - хвост железы (размеры указаны курсором).
Эхограмма поджелудочной железы. Острый деструктивный панкреатит (отчетливо видны участки деструкции). Поперечное сканирование в эпигастрии. 1 - головка, 2 — тело, 3 - хвост железы (размеры указаны курсором). нии патологического процесса на парапанкреатические ткани (5 больных; 27,8 %) или клетчатку забрюшинных пространств (3 больных; 16,7 %).
Свободная жидкость в брюшной полости визуализировалась у 5 (27,8 %) пациентов, а ограниченная в сальниковой сумке и в проекции инфильтратов забрюшинных пространств - соответственно у 13 (72,2 %) и 4 (22,2 %) больных. Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и «застойный» желчный пузырь были визуализированы у 7 (38,9 %) и 4 (22,2 %) осмотренных больных, а дилятация главного панкреатического протока - у 4 (22,2 %) пациентов.
Определенный интерес представляли пациенты, у которых при проведении ультразвукового исследования нам не удалось отчетливо визуализировать ткань поджелудочной железы из-за выраженных явлений пареза кишечника. При этом у этих 2 больных (2,7 %), наряду с выраженными клиническими симптомами острого панкреатита и ультразвуковыми признаками свободной жидкости в брюшной полости при проведении лабораторного обследования регистрировался высокий уровень амилаземии и амилазурии. Все это послужило основанием для выполнения диагностических лапароскопий, во время которых были диагностированы эндоскопические признаки геморрагического панкреонекроза, осложненного ферментативным перитонитом.
Все больные с диагнозом «острый панкреатит» госпитализировались в хирургические отделения клиник. При интерстициальном панкреатите консервативное лечение включало в себя инфузионно-коррегирующую и дезинтоксикационную терапии, медикаментозную стимуляцию кишечника, введение Н2-гистаминовых блокаторов или блокаторов протоновой помпы, спазмолитических препаратов и аналгетиков. В случаях высокого уровня ферментемии применяли ингибиторы протеаз. Больным с деструктивным панкреатитом интенсивную терапию проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Медикаментозную терапию дополняли введением аналогов соматостатина, гепатопротекторов, антиоксидантов, антибиотиков широкого спектра действия и белковых препаратов. При проведении консервативной терапии в обязательном порядке учитывали наличие выявленных ультразвуковых симптомов как другой острой (острый калькулез- ный обтурационный холецистит - 13,5 % пациентов), так и хронической патологии органов брюшной полости (патология печени - 40,5 %, желчного пузыря - 6,8 %, селезенки -1,4 %, мочеполовой системы - 9,5 % пациентов).
В случаях визуализации свободной жидкости в одной и более анатомических отделах брюшной полости решался вопрос об эндоскопическим дренированием брюшной полости, а при «застойном желчном пузыре» и дилятации внутри- и внепеченочных желчных протоков о наложении холецисто- стомы.
У 31 (41,9 %) больного данной группы при оценке структуры ткани поджелудочной железы обращали на себя внимание неровность и размытость контуров, снижение эхогенности и неоднородность паренхимы, но имелись нормальные или же незначительно увеличенные размеры поджелудочной железы. Все это не позволяло полностью исключить наличие острого панкреатита. При осмотре других органов брюшной полости у этих лиц были также выявлены различные изменения, которые в 10 (32,3 %) случаях указывали на наличие острой конкурирующей хирургической патологии: 5 (16,1 %) - острый обтурационный калькулезный холецистит, 4 (12,9 %) - билиарная гипертензия, 1 (3,3 %) - болезнь Крона. У 23 (80,6 %) больных имевшиеся находки носили сопутствующий характер: патология печени - 16 (51,6 %), желчного пузыря - 5 (16,1 %), почек - 3 (9,7 %) и органов малого таза - 1 (3,2 %).
Данные пациенты были также госпитализированы в хирургические отделения клиники, где им наряду с лечением конкурирующей патологии проводилась консервативная терапия интерстициального панкреатита, инструментальное, лабораторное дообследование и динамическое ультразвуковое наблюдение, которое у 15 (48,4 %) из них подтвердило ранее высказанное предположение о наличии острого интерстициального панкреатита. У остальных 16 (51,6 %) пациентов при проведении контрольного ультразвукового исследования диагноз «острый панкреатит» был снят, а имевшаяся клиническая картина была обусловлена наличием другой патологии органов брюшной полости.
И-ая группа (14 пациентов; 6,8 %) - больные с ультразвуковыми признаками хронического панкреатита. При проведении экстренных ультразвуковых у пациентов этой подгруппы были визуализированы признаки хронических изменений структуры поджелудочной железы. Так у И (78,6 %) больных имелись выраженная неровность и бугристость контура железы, а у 6 (42,9 %) - гиперэхогенный характер паренхимы с участками мозаичности и мелкого кальциноза. В 2 (14,3 %) ультразвуковых наблюдений в проекции поджелудочной железы были выявлены округлые жидкостные образования правильной формы с наличием капсулы (псевдокисты поджелудочной железы). Дилятация главного панкреатического протока имелась у 6 (42,9 %) пациентов. Максимальный его диаметр (до 8 мм в наших наблюдениях), как правило, отмечался в области головки поджелудочной железы (рисунок 4.19).
