Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о роли малоинвазивных технологий в экстренной абдоминальной хирургии (обзор литературы) 16
1.1. Диагностическая лапароскопия и ее роль в экстренной абдоминальной хирургии 16
1.2. Современный взгляд на лечение острого холецистита 19
1.2.1. Консервативная терапия в лечении острого холецистита 20
1.2.2. Хирургическая тактика в лечении острого холецистита 21
1.3. Современная тактика при лечении
перфоративных пилоробульбарных язв 28
1.3.1. Виды хирургических операций, выполняющихся при лечении перфоративных язв 29
1.3.2. Место эндовидеохирургии в лечении больных с перфоративными пилоробульбарными язвами 30
1.3.3. Спорные вопросы лапароскопической хирургии 32 перфоративных язв
1.4. Современные представления о хирургическом
лечении острого панкреатита 36
1.4.1. Показания к хирургическому лечению острого панкреатита 36
1.4.2. Оперативные вмешательства в лечении различных форм острого панкреатита 39
1.4.3. Новые технологии в хирургическом лечении острого панкреатита 42
1.5. Хирургическая агрессия при лапароскопических операциях 46
Глава 2. Материалы и методы 51
2.1. Общая характеристика больных 51
2.2. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 53
2.3. Критерии оценки тяжести состояния больных 53
2.4. Методы лабораторной и функциональной диагностики 55
2.4.1. Методы изучения перитонеального содержимого при перфоративных гастродуоденальных язвах 55
2.4.1.1. Изучение микробиологического состава перитонеального экссудата 57
2.4.1.2. Биохимические методы исследования перитонеального экссудата 58
2.4.2 Методы оценки влияния пневмоперитонеума на гомеостаз 59
2.4.2.1. Изучение состояния кровотока нижних конечностей плетизмографическими методами 60
2.4.2.2. Методика оценки кислотно-основного состояния крови 64
2.4.2.3. Методика оценки агрегационной способности тромбоцитов 65
Глава 3. Изучение влияния пневмоперитонеума на некоторые параметры гомеостаза 68
3.1. Характеристика обследованных больных 68
3.2. Состояние кровообращения в нижних конечностях при лапароскопических операциях 70
3.2.1. Результаты фотоплетизмографии. Капиллярное русло 70
3.2.2. Результаты окклюзионной пневмоплетизмо- графии. Венозный кровоток 72
3.2.3. Влияние напряженности пневмоперитонеума и длительности операции на кровоток в нижних конечностях 73
3.3. Агрегационная способность тромбоцитов при лапароскопических операциях 76
3.4. Кислотно-основное состояние крови при лапароскопических операциях 77
3.5. Обоснование мер профилактики осложнений, обусловленных агрессивным влиянием пневмоперитонеума 79
Глава 4. Лечение больных с острым холециститом 84
4.1. Характеристика больных 84
4.2. Показания и выбор метода оперативного лечения 87
4.3. Виды оперативных вмешательств 88
4.3.1. Техника лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 88
4.3.2. Методика интраоперационной холангиографии при лапароскопических операциях 90
4.3.3. Методика лечебных пункций желчного пузыря под ультразвуковым контролем 93
4.4. Результаты оперативного лечения пациентов с острым холециститом 95
4.4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с острым холециститом 95
4.4.1.1. Непосредственные результаты лапароскопической холецистэктомии 96
4.4.1.2. Непосредственные результаты чрескожных санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под УЗ-контролем 102
4.4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с острым холециститом 106
4.5. Пути профилактики интра- и после операционных осложнений 108
Глава 5. Бактериологическая и биохимическая характеристика перитонита у больных с перфоративной язвой 110
5.1. Характеристика больных 110
5.2. Результаты микробиологического исследования перитонеального выпота 111
5.3. Результаты рН-метрии и определения протеолитической и антипротеолитической активности перитонеального экссудата 113
5.4. Обоснование возможности и эффективности лапароскопической техники в санации брюшной полости у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами - 115
Глава 6. Лечение больных с перфоративными пилоробульбарными язвами 118
6.1. Характеристика больных и принципы разделения их по группам 118
6.2. Лапароскопическое ушивание перфорации пилоробульбарной язвы 119
6.2.1. Методика и результаты экспериментальных операций на животных 119
6.2.2. Обезболивание, положение больного, операторов и оборудования 122
6.2.3. Оперативный доступ 122
6.2.4. Ушивание перфорационного отверстия 125
6.2.4.1. Выбор лигатуры и вида шва 125
6.2.4.2. Техника лапароскопического ушивания перфорации 128
6.3. Санация и дренирование брюшной полости лапароскопическим методом 129
6.4. Непосредственные результаты лечения больных с перфоративными язвами 131
6.5. Оценка отдаленных результатов лечения больных с перфоративными язвами 138
Глава 7. Эндовидеохирургические и пункционные методы в лечении острого панкреатита 142
7.1. Характеристика больных 142
7.2. Критерии диагностики острого панкреатита 143
7.3. Показания к оперативному лечению и выбор
метода оперативного вмешательства 144
7.4. Дренирующие операции с применением эндовидеохирургического и пункционного методов 146
7.4.1. Диагностическая и санационная лапароскопия. Техника лапароскопической холецистостомии при остром панкреатите 146
7.4.2. Методика пункций и дренирования жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем 148
7.4.3. Техника дренирования очагов деструкции в забрюшинном пространстве с применением эндовидеохирургии и под УЗ- контролем 150
7.5. Непосредственные результаты хирургического лечения острого панкреатита 153
Глава 8. Диагностическая лапароскопия в современной экстренной абдоминальной хирургии 163
8.1. Характеристика больных 163
8.2. Техника выполнения диагностической лапароскопии и выбор метода оперативного вмешательства 163
8.3. Результаты диагностических лапароскопии и оперативных вмешательств 164
Заключение 172
Выводы 191
Практические рекомендации 192
Список литературы
- Диагностическая лапароскопия и ее роль в экстренной абдоминальной хирургии
- Место эндовидеохирургии в лечении больных с перфоративными пилоробульбарными язвами
- Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
- Результаты микробиологического исследования перитонеального выпота
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости нуждаются 5,6% населения развитых стран. Основной вклад в структуру заболеваемости вносят следующие нозологические формы: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфорация язвы, острая кишечная непроходимость.
Несмотря на относительно удовлетворительные результаты лечения больных с этими заболеваниями, показатели летальности в последние годы существенных изменений не претерпели, и по некоторым заболеваниям остаются стабильно высокими. Например, при остром холецистите у больных повышенного риска летальность достигает 45% (6,120,131,201,369), при деструктивном панкреатите данные по летальности разноречивы и варьируют от 20% до 80% (276).
Значимое влияние на послеоперационную летальность оказывает хирургическая агрессия, существенный вклад в которую вносит хирургический доступ. Новые перспективы в лечении этих заболеваний открываются в связи со все более широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных технологий, которые позволили практически свести к минимуму агрессию хирургического доступа (208). Не смотря на широкое применение малоинвазивных технологий в ургентной хирургии, в настоящее время существуют нерешенные проблемы в лечении большинства экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящий момент не выработаны четкие показания к выбору метода хирургического лечения, дискутируются сроки выполнения оперативных вмешательств, не определены критерии, ограничивающие возможность применения новых методик.
В последние годы большое внимание уделяется применению эндовидеохирургии в лечении острого холецистита, который еще 15 лет
9 назад считался противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии. На сегодняшний день нет единого мнения в определении тактических подходов, сроков, объема и последовательности применения малоинвазивных технологий в лечении больных с острым холециститом. В различные сроки от поступления выполняются как радикальные операции, так и двухэтапные вмешательства. При этом задача первого этапа заключается в дренировании желчного пузыря (пункционная или лапароскопическая холецистостомия), вторым этапом выполняется холецистэктомия через мини-доступ, эндовидеохирургически или открыто. Сроки выполнения операции и критерии выбора доступа точно не определены.
Эндовидеохирургическая операция в некоторых ведущих учреждениях становится методом выбора в лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвой (179, 225, 272). В тоже время для обоснованного применения этих операций необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих эффективность и безопасность вмешательств. Исследования должны быть направлены на изучение надежности эндоскопического шва и адекватности санации брюшной полости на основании изучения патофизиологических и микробиологических особенностей перитонита, возникающего при перфорации язвы.
Проблема лечения острого панкреатита в настоящее время весьма актуальна, так как частота встречаемости этого заболевания за последнее десятилетие возросла в 10-15 раз (276). Сохраняющиеся многие годы высокие цифры летальности при деструктивных формах острого панкреатита диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения больных этой группы. Несмотря на многочисленные дискуссии, в настоящее время не выработана единая тактика лечения. Это требует дальнейшего
10 исследования возможностей применения малоинвазивных технологий, как самостоятельного метода лечения острого панкреатита, а также в сочетании его с традиционными хирургическими вмешательствами.
Появление новой эндовидеохирургической техники значительно расширило диагностические возможности лапароскопии. В настоящее время задача этого метода состоит не только в установлении точного диагноза, но и в выборе метода хирургического вмешательства. Одной из важных проблем, связанных с этим методом, является пропагандируемое некоторыми авторами расширение показаний к выполнению диагностической лапароскопии при не использовании всех возможностей дооперационной неинвазивной диагностики (253).
Общим условием для проведения любой эндовидеохирургической операции является создание пневмоперитонеума. По данным большинства авторов именно пневмоперитонеум является основным фактором агрессии при лапароскопических операциях. В отличие от открытых операций, где сложно повлиять на хирургическую агрессию, при лапароскопических вмешательствах негативное влияние пневмоперитонеума можно снизить. Исследования в этой области являются весьма актуальными, так как позволяют выработать систему профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов диагностики и лечения ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на основе анализа применения малоинвазивных технологий и внедрения патогенетически обоснованных мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить влияние пневмоперитонеума на гемодинамику нижних конечностей, активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и кислотно-основное состояние крови при лапароскопических операциях и обосновать систему мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты ЛХЭ и определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии и санационно-декомпрессионной пункции желчного пузыря под УЗ-контролем при остром холецистите.
Определить сроки безопасного ушивания перфорации язвы пилородуоденальной зоны с применением однорядного шва резорбтивной нитью на основании исследования микробиологических и биохимических особенностей перитонита у пациентов этой группы.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов ушивания перфорации язвы однорядным и двухрядным швами с использованием рассасывающейся и нерассасывающейся нитью.
Определить показания для выполнения малоинвазивных дренирующих операций при деструктивном панкреатите на основании оценки непосредственных результатов лечения.
Оценить возможности лапароскопии в диагностике и последующем лечении пациентов с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
Научная новизна исследования
Изучено влияние пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза, выявлены патогенетические механизмы возможного развития интра- и послеоперационных осложнений и разработана система мер их профилактики. На основании анализа клинического материала разработаны показания, противопоказания и особенности техники лапароскопической холецистэктомии, определены показания к выполнению чрескожных санационно-декомпрессионых пункций желчного пузыря при остром холецистите, предложены организационные принципы использования лапароскопической
12хирургии в лечении острого холецистита. В эксперименте на животных и, в дальнейшем, в клинической практике доказана эффективность лапароскопического ушивания перфорации однорядным швом рассасывающейся нитью. На основании проведенных микробиологических и биохимических исследований показана возможность безопасного ушивания перфорации пилоробульбарной язвы в сроки до 12 часов и более. В лечении деструктивных форм панкреатита обоснована возможность применения малоинвазивных вмешательств, как самостоятельного и, в большинстве случаев, окончательного метода хирургического лечения, предложена оригинальная методика санации и дренирования очага деструкции в забрюшинном пространстве. Показаны возможности видеолапароскопии не только в тактической схеме обследования и лечения больных с неясным диагнозом, но и в определении дальнейшей тактики и выборе метода хирургического лечения.
Научно-практическая ценность работы
В работе определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита, перфоративных язв пилоробульбарной зоны, острого деструктивного панкреатита. Оценены возможности диагностической лапароскопии у больных с неясным диагнозом. На основании полученных результатов исследования влияния пневмоперитонеума на различные звенья гомеостаза определены возможные патофизиологические механизмы развития интра- и послеоперационных осложнений и пути их профилактики.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице
13 №4 Св.Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии. Апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова (2004 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и проблемной абдоминально-проктологической комиссии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (16.06.2004 года).
Основные результаты доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы видеоэндохирургии» (СПб, 1994), на 3-ей конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» (СПб, 1995), на международной онференции «Новые возможности и перспективы в развитии эндоскопической хирургии» (СПб, 1995), на 2092, 2227, 2248 заседаниях хирургического общества Пирогова (СПб, 1996, 2003, 2004), на международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны: эндоскопическая хирургия» (СПб, 1996), на сессии СЗО РАМН (СПб, 2002), на 5-ом Славяно- Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003" (СПб, 2003), на 3-ем Международном конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Запада РФ (СПб, 2004), на конференции «2-ая Российская гастроэнтерологическая неделя» (Москва, 1996), на 1-ом, 2-ом, 3-ем, 5-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996, 1997, 1999, 2001), на научно-практической конференции «Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии»
14 (Москва, 1996), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Основные положения, выносимые на защиту
Пневмоперитонеум является основным фактором хирургической агрессии при лапароскопических операциях, оказывающим выраженное влияние на некоторые системы, обеспечивающие гомеостаз: гемодинамику нижних конечностей, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, кислотно-основное состояние крови.
Обязательным условием выполнения лапароскопических операций необходимо считать проведение мер профилактики, направленных на снижение агрессивного влияния пневмоперитонеума, с целью уменьшения риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
При выборе метода хирургического лечения острого холецистита предпочтение должно отдаваться ЛХЭ, а в группе больных с крайне высоким риском операции лечение должно начинаться с чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем.
При наличии показаний к ушиванию перфоративной язвы и санации брюшной полости выбор метода должен делаться в пользу лапароскопической технологии, которая является надежной и эффективной.
Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита необходимо начинать с применения малоинвазивных технологий, таких как чрескожные пункции под контролем УЗИ и видеолапароскопические вмешательства.
Диагностическая лапароскопия в экстренной абдоминальной хирургии должна применяться при исчерпании всех методов дооперационнои диагностики не только с целью определения точного диагноза, но и для выбора дальнейшей тактики хирургического лечения больного.
15 Структура и объем работы
Диссертация изложена на 246 страницах (из них 193страницы текста) и состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источников, в том числе иностранных авторов. Диссертация содержит 21 иллюстрацию, 24 таблицы и 2 выписки из историй болезни.
Работа выполнена по плану НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки» (договор № 031/081001 от 8 августа 2001 года).
В основе диссертации - результаты обследования и лечения 916 больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в клинике общей хирургии (зав.- член-корреспондент РАМН, з.д.н.РФ, профессор Л.В.Поташов). Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова (ректор - академик РАМН, профессор Н.А.Яицкий) с 1988 по 2003 год. Кроме того, 229 пациентам проведен комплекс экспериментальных, исследований на базе кафедр общей хирургии, биохимии, микробиологии и вирусологии и НИЦ СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
Настоящий труд является итогом совместных усилий многих творческих коллективов. Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам медицинских учреждений, оказавших помощь в выполнении данного исследования.
Диагностическая лапароскопия и ее роль в экстренной абдоминальной хирургии
Хирургов всегда не удовлетворял факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости; и что хирургическая травма при доступе часто более значительна, чем во время основного этапа. Первый шаг, который в конечном итоге привел к развитию эндовидеохирургии, был сделан российским гинекологом Д.Д.Оттом в 1901 году, который осмотрел органы малого таза через кольпотомию, использовав для освещения лобный рефлектор. Термин лапароскопия был введен Jacobaeus в 1902 году. Более 70 лет основная задача лапароскопии состояла в диагностике различных заболеваний органов брюшной полости. Развитие новых технологий, в основном появление минивидеокамер и специального инструментария, привело к появлению целого направления - эндовидеохирургии. Ее стремительное развитие в последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на роль и место этого метода в диагностике острой хирургической патологии (60, 70, 71, 172, 307).
В настоящее время не вызывает сомнения высокая информативность диагностической лапароскопии (89, 239, 412, 464). Однако широкое внедрение новой технологии в повседневную клиническую практику повлекло за собой новые проблемы. В настоящее время отсутствует единый подход к показаниям и противопоказаниям к выполнению диагностической лапароскопии, нет единой тактики в выборе метода лечения по результатам диагностического этапа (1, 71, 307).
Еще в 1921 году Корбш определил показания для этого исследования: «Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии мы будем видеть изменения в органах» (275). Несмотря на это, ряд авторов считает возможным расширить показания к выполнению этого метода и применять лапароскопию как первоочередной способ диагностики, не прибегая к другим неинвазивным методам исследования (253), либо всегда выполнять диагностическую лапароскопию первым этапом оперативного вмешательства (11). Подобная тактика, по мнению авторов, позволяет уменьшить сроки госпитализации.
Кажущаяся простота выполнения малоинвазивных операций, доступность аппаратуры, приводят к стремлению недостаточно подготовленных хирургов во что бы то ни стало выполнить такие вмешательства. Это приводит к росту послеоперационных осложнений (2, 71, 232). Также отмечается появление специфических осложнений, связанных с выполнением лапароскопии (1, 239).
В настоящее время диагностическая лапароскопия рассматривается не только как высокоинформативный метод постановки диагноза, но и как средство для решения вопроса о выборе способа хирургического лечения больного (11). Поэтому одним из наиболее актуальных вопросов является выбор хирургической тактики по результатам лапароскопии. При этом все чаще высказывается мнение о более широком использовании лечебных возможностей эндовидеохирургии (186, 187, 269).
По данным периодической медицинской печати наиболее частой причиной выполнения диагностической лапароскопии является необходимость проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и другими заболеваниями органов брюшной полости (11, 60, 130, 159, 214, 246, 464). Всеми отмечается высокая информативность исследования, уменьшение количества неоправданных лапаротомий и аппендэктомий. Однако при этом разные авторы приводят различные варианты завершения операций. Одни в большинстве случаев отдают предпочтение лапароскопической аппендэктомий (130, 187, 214), другие - склоняются к выполнению лапароскопически-ассоциированных операций, при которых эндовидеохирургически выполняется диагностический этап и санация, а сам оперативный прием - традиционным способом или с применнием мини-доступа (15, 194, 212, 220).
В последнее время все чаще появляются работы посвященные применению эндовидеохирургии в диагностике острой кишечной непроходимости, причем большинство авторов высказывает мнение о возможности завершения операции малоинвазивными способами — лапароскопически или из мини-доступа (14, 77, 111, 188, 230, 232, 240, 246)
Место эндовидеохирургии в лечении больных с перфоративными пилоробульбарными язвами
Значительное улучшение результатов так называемых паллиативных операций в связи с применением мощных противоязвенных препаратов поставило вопрос о целесообразности лапаротомии для выполнения этого объема оперативного вмешательства. Появление лапароскопической хирургии и первые успешные операции в начале 90-х годов у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами позволили оперировать без травматичной, несоизмеримой с основным этапом операции-ушиванием, лапаротомии. За 10 лет лапароскопическая хирургия все больше и больше используется в лечении перфоративных язв, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (32, 238, 245, 250, 272, 298, 345, 394, 455).
Лапароскопически можно как ушить (с оментопексией или без нее) перфорационное отверстие, так и просто закрыть его сальником (457) или серповидной связкой печени (409, 436). Для увеличения надежности эндоскопического шва используют различные клеи (49). При больших размерах перфорации с успехом применяется комбинированный метод с одновременным использованием лапароскопической и эндоскопической техники для тампонады сальником прободного отверстия (422), либо выполняют микролапаротомию и через нее выполняют ушивание или пилоропластику традиционным способом (238, 264). У больных с высоким риском наложения пневмоперитонеума операцию выполняют без инсуфляции газа при помощи ретрактора или лапаролифта (469).
Лапароскопическая техника с успехом используется и при выполнении различных видов ваготомии, если таковая показана (69, 225, 365, 407). Необходимая после стволовой ваготомии пилоропластика производится через минилапаротомное отверстие (179).
Некоторые авторы предлагают заменить ваготомию фиброэндоскопической медикаментозной блокадой кислото-продуцирующей зоны желудка в послеоперационном периоде (245).
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время операцией выбора при перфорации гастродуоденальных язв является простое ушивание или оментопластика перфорации. Предпочтение этим вмешательствам отдается в связи со значительным улучшением отдаленных результатов после появления современных противоязвенных препаратов. Еще одной тенденцией можно считать стремление использовать малотравматичные лапароскопические вмешательства при лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Возможности современной эндовидеохирургической техники позволяют не только выполнить ушивание или оментопластику перфорации, но и при необходимости дополнить вмешательство ваготомией.
Одним из ограничивающих факторов, препятствующих внедрению малоинвазивных технологий, является традиционно осторожное отношение к перитониту, сопровождающему перфорацию гастродуоденальной язвы. Шестичасовой барьер, ранее установленный для использования радикальных вмешательств, в большинстве случаев автоматически переносится на лапароскопическую хирургию (74). Причиной является неадекватная оценка уровня бактериального обсеменения содержимого брюшной полости у пациентов с перфоративной язвой (51, 103, 116). Часто перитонит, вызванный перфорацией, ставится в один ряд с перитонитами другой этиологии, когда источником инфицирования становятся дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Естественно, что такой подход вызывает сомнения в эффективности лапароскопической санации брюшной полости.
В тоже время просвет желудка и проксимальных отделов тонкой кишки практически не содержит микроорганизмов. Но при повышении уровня рН, а так же сразу после еды и при нарушениях перистальтики кишки в этих отделах могут появляться различные, не характерные для этой экологической ниши, бактериальные ассоциации (339, 416, 463). Очевидно, с этим связано то, что результаты микробиологических исследований перитонеального выпота больных с перфоративной гастродуоденальной язвой различны по временным показателям, качественному и количественному составу обнаруживаемых бактерий. Многие авторы считают, что в большинстве случаев при перфорации гастродуоденальных язв бактерии в первые 12-18 часов не принимают участия в развитии перитонита (321, 335, 336, 448). Инфицирование содержимого брюшной полости следует рассматривать как осложнение текущего ферментативного перитонита, резко ухудшающего прогноз. Источником поступления микроорганизмов, по мнению большинства исследователей, является паретичная кишка (59, 97, 223, 266).
Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
Все больные, поступившие в клинику в экстренном порядке, обследовались по стандартной схеме, включающей выполнение развернутого клинического анализа крови, анализа мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, по показаниям - осмотра терапевта. Помимо общепринятых, стандартных методов обследования пациентов, внедрение малоинвазивных технологий при оказании экстренной хирургической помощи потребовало другого уровня организации диагностических служб. Бригада дежурных хирургов была обеспечена круглосуточной ультразвуковой и эндоскопической диагностикой. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах (Honda electronics HS-1201, Siemens). Эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось аппаратами (фиброгастроскоп Olympus Gif-XQ30, дуоденоскоп Olimpus JF-1T30). В состав хирургической бригады обязательно был включен хирург, имеющий опыт выполнения лапароскопических операций. Для выполнения эндовидеохирургических операций использовалась аппаратура и инструментарий фирм "Circon", "Wiest", "Auto-Suture", "ЭФА" и "Аксиома".
Тяжесть состояния больных оценивалась при поступлении в стационар по объективным, клиническим и лабораторным данным. В послеоперационном периоде оценка динамики тяжести состояния проводилась по тем же показателям, что и при поступлении.
Для объективизации оценки степени тяжести состояния больных нами использована физиологическая шкала - SAPS (simplified acute physiology score). Она была предложена J.-L. Le Gall и соавт. в 1984 году (388) и распространена в основном в европейских странах. В России она стала применяется лишь в последнее время.
Система основана на оценке в баллах основных параметров гомеостаза, которые отражают функцию жизненно важных систем организма. Выбраны 14 параметров (таблица 2.3.).
Значению каждого показателя, не выходящему за пределы физиологической нормы, соответствует "0" баллов. Отклонение от нормы в любую сторону оценивается от "1" до "4" баллов в зависимости от степени сдвига значения показателя.
Сумма баллов по 14 параметрам не только характеризует тяжесть общего состояния больного, но также позволяет прогнозировать исход заболевания. Отмечено, что при увеличении суммы баллов SAPS увеличивается вероятность летального исхода (таблица 2.4.). Эта зависимость была определена при изучении летальности в группах больных с одинаковым показателем суммы баллов SAPS, находящихся в отделении интенсивной терапии.
Система SAPS аналогична системам APS и APACHE, но выгодно от них отличается меньшим числом показателей (в APS их, например, 34) и, соответственно, простотой оценки. Определение суммы баллов SAPS позволяет не только оценить тяжесть состояния и прогноз для каждого конкретного больного на данный момент, но и прослеживать изменения состояния больного в динамике.
Анализ данных литературы позволяет исключить бактериальный фактор как пусковой при перитоните у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами и рассматривать микробное обсеменение содержимого брюшной полости в качестве осложнения текущего перитонита.
Результаты микробиологического исследования перитонеального выпота
В процессе работы микробиологические исследования перитонеального выпота выполнены 36 пациентам с перфоративной гастродуоденальной язвой. Возраст больных находился в пределах от 17 до 74 лет и в среднем составил 38,9+3,9 лет. Среднее время от момента перфорации до операции и, соответственно, забора материала для исследования, было равно 8,1+1,9 часам и колебалось от 2 до 60 часов. При ревизии брюшной полости у 4 больных обнаружен местный серозный, у 8-разлитой серозный, у 17- разлитой серозно-фибринозный и у 7-разлитой гнойный перитонит.
Для исключения методических ошибок аналогичные исследования с такими же условиями забора, хранения, доставки и методами исследования материала выполнены 12 пациентам контрольной группы с перитонитами другой этиологии (7 пациентов с острым гангренозным аппендицитом, 4 пациента с острой кишечной непроходимостью, 1-е диагнозом острый мезаденит, серозный перитонит). Пациенты были сопоставимы по половому и возрастному составу.
В 20 случаях проведены биохимические исследования экссудата для определения его протеолитических или антипротеолитических свойств и уровня кислотности. Средний возраст в этой группе обследованных больных составил 44,6+2,7 лет. Время от момента перфорации варьировало от 2 до 60 часов, что в среднем равнялось 7,8±0,8 часам. У 5 пациентов имелась прикрытая перфорация дуоденальной язвы. При ревизии брюшной полости в 3 случаях обнаружен разлитой серозный, в 13 разлитой серозно-фибринозный и в 4 разлитой гнойный перитонит.
Бактериоскопическое исследование экссудата брюшной полости, взятого у пациентов в различные сроки от момента перфорации, показывает (таблица 5.1.), что практически у половины из них микроорганизмы в мазках отсутствуют. В случаях же их обнаружения отмечается явное преобладание Гр (+) флоры. Это является существенным отличием перитонеального выпота у больных с перфоративными язвами от выпота при некоторых других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Ещё одной немаловажной особенностью бактериоскопических исследований является нередкое обнаружение в экссудате грибов рода Candida.
Из 36 выполненных микробиологических исследований перитонеального содержимого пациентов с перфоративной пилоробульбарной язвой лишь у 5 (13,9%) получен рост микроорганизмов (таблица 5.2.).
Необходимо отметить, что из 7 случаев разлитого гнойного перитонита, лишь в 3 выявленные микроорганизмы дали рост при посеве, как на основные, так и на дифференциально-диагностические среды.
В контрольной группе большинство бактерий обнаруженных при микроскопии дали рост на основных и дифференциально-диагностических средах (9 из 12). В группе больных с перфоративными язвами положительными оказались только 5 посевов, несмотря на то, что при микроскопии микроорганизмы обнаружены у 17 больных. При этом микробное число обнаруженных микроорганизмов не превышало 1х106КОЕ/мл.
В результате 5 экспериментальных посевов колоний лабораторных штаммов Е. coli или St. aureus в выпот брюшной полости больных с перфоративной язвой во всех случаях выявлен активный рост микроорганизмов. ГТеритонеальный экссудат забирался как у больных с разлитым серозным, так и разлитым серозно-фибринозным и гнойным перитонитом. Время от момента перфорации до операции варьировало от 3,5 до 16 часов. Ни в одном случае не обнаружены бактериостатические или, тем более, бактерицидные свойства перитонеального содержимого. Напротив, экссудат обладал свойствами, обеспечивающими беспрепятственный рост посеянных в него бактерий.
