Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с использованием эндовидеохирургических технологии (Обзор литературы) 13
1.1. История развития эндовидеохирургических вмешательств 13
1.2. Развитие эндовидеохирургических вмешательств в России 25
1.3. Возможности эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 38
1.4. Осложнения, связанные с применением эндовидеохирургической технологии 62
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования 69
2.1. Клиническая характеристика больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 69
2.2. Характеристика методов исследования 16
2.3. Инструменты и аппаратура 87
Глава III. Совершенствование эндовидеохирургических вмешательств и оценка их эффективности в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 99
3.1. Возможности эндовидеохирургической технологии в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 99
3.1.1. Методика выполнения лапароскопии 102
3.2. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении острого аппендицита 109
3.2.1 Методика выполнения эндовидеохирургической аппендэктомии
3.3. :Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении острого холецистита 129
3.3.1. Методика эндовидеохирургической холецистэктомии 132
3.4. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении ущемленной грыжи 151
3.4.1. Методика выполнения эндовидеохирургической герниопластики. 154
3.5. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости 164
3.5.1. Методика выполнения лапароскопии и коррекции острой кишечной непроходимости 168
3.6. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв 177
3.6.1. Методика выполнения эндовидеохирургического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы 181
3.7. Эндовидеохирургическая технология в диагностике, лечении острого панкреатита и его осложнении 192
3.7.1. Методика выполнения эндовидеохирургического вмешательства при остром панкреатите и его осложнениях 197
3.8. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перитонита 209
3.8.1. Методика выполнения эндовидеохирургического вмешательства при перитоните 215
Глава IV. Сравнительная оценка результатов эндовидеохирургических и «традиционных» оперативных вмешательств при острых заболеваниях органов брюшной полости 226
Глава V. Особенности организационной работы в экстренной операционной при выполненииэндовидеохирургических вмешательств 240
Заключение 254
Выводы 293
Практические рекомендации 291
Список литературы
- Развитие эндовидеохирургических вмешательств в России
- Характеристика методов исследования
- Методика выполнения эндовидеохирургической аппендэктомии
- Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перитонита
Развитие эндовидеохирургических вмешательств в России
Эндовидеохирургггя за исторически короткий промежуток времени прошла путь от экзотической, уникальной методики до массового, признанного хирургического метода. И это произошло несмотря на необходимость использования дорогостоящего оборудования и присущую хирургам консервативность.
История малотравматичной эндохирургии началась в 1901 году, когда известным русским гинекологом Д.О.Оттом впервые был разработан способ осмотра брюшной полости без вскрытия брюшной стенки - диагностическая лапароскопия. И сразу же возникли идеи использовать лапароскопию для лечебных целей. В 1903 году Д.О.Отто сообщил о перспективах применения лапароскопии для пункции кист яичников, рассечения и ушивания фаллопиевых труб при внематочной беременности. В период с 1901 г. по 1908 г. Д.О.Отто выполнил около 2000 таких осмотров, названных автором «вентроскопией» [168, 169,444].
G.Kelling (1901) произвел осмотр брюшной полости собаки под местным обезболиванием цистоскопом Nitze в условиях пневмоперитонеума фильтрованным воздухом [387].
H.CJacobaeus (1902) ввел термин «лапароскопия», впервые применил этот метод у человека (более 100 исследований). Выполнял исследования без пневмоперитонеума, в основном у больных с асцитом, туберкулезным перитонитом; он усовершенствовал оптическую трубку [378].
B.M.Bernheim (1911) использовал ректоскоп, который вводил через небольшой разрез в эпигастрии, - обследовал желудок, печень, желчный пузырь. Впервые произвел прицельную гастростомию под контролем оптической трубки и трансабдоминальную гастроскопию [293].
Дальнейшее развитие эндовидеохирургических операций проходило преимущественно по пути разработки аппаратов и инструментов для прицельного манипулирования в глубине брюшной полости без дополнительных разрезов.
B.H.Orndoff (1920) разработал троакар и канюлю с автоматическим клапаном. Для пневмоперитонеума применял кислород. Производил исследования у пациентов с разнообразной острой и хронической хирургической и гинекологической патологией [438].
A.L.Roccavilla (1914) - первым предложил внешний источник света [469], R.Korbsch (1921) - впервые применил предварительную пнсуфляцию иглой [391], Zollikofer (1924) - предложил для пневмоперитонеума углекислый газ [520].
M.Kalk в период 1923-1962 гг. разработал или модифицировал оборудование и методику исследования, основы которых используются в настоящее время [382, 383]. В последующем развитие эндовидеохирургической технологии привело к появлению приемов «инструментальной пальпации» [495]; пережигания спаек; электрокоагуляции и щипковой биопсии [470]; прицельной пункции желчного пузыря с введением в него рентгеноконтрастных веществ; пункции селезенки [382, 510]. Особенно ценными оказались предложения, касающиеся методик манипулирования инструментами, наложения швов и завязывания лигатур. В 1933 году C.Ververs [508] реализовал применение двуокиси углерода для пневмоперитонеума, а в 1938 году Veress сконструировал для этого специальную иглу. Так как около 1% осложнении лапароскопии связано со слепым введением первого троакара, Hasson (1971) [368] предложил метод открытой лапароскопии.
Palmer впервые предложил широко использующиеся в настоящее время способы определения положения иглы для инсуфляции (Palmerest).
Эти приемы получили широкое распространение в гинекологии. J.K.Donaldson, J.H.Sanderlin, W.B.Harrel (1942) [333] применили оперативную лапароскопию для фиксации матки при ее выпадении; S.Swennerud, B.Astedt (1968) - для трубной стерилизации женщин [497]. Y.Iwata, H.Yamamoto, Sh.Hayash (1973) использовали лапароскопию для остановки кровотечения при апоплексии яичника. В дальнейшем лапароскопические операции стали широко использовать для пункции яичников с целью биопсии или получения яйцеклетки при искусственном оплодотворении, декортикации яичников при синдроме Штейна-Левенталя, удаления субсерозных фибромиом матки, резекции яичников и овариэктомии, удаления и пластики маточных труб, аднексэктомии. По данным E.H.Phillips (1977) к 1977 году в США было выполнено более 200000 лапароскопических операций на органах малого таза [458]. В последние годы этот метод получил еще более широкое распространение.
Одной из тенденций современной хирургии является снижение агрессологических свойств оперативных вмешательств. Определенную и важную роль в реализации этой тенденции сыграла эндовидеохирургия -новая инструментально-оптическая технология, которая на новом уровне обеспечивает не только диагностику, но и лечение целого ряда хирургических заболеваний. Как уже говорилось, в начальном периоде метод использовался для визуализации патологического процесса. В дальнейшем стали использоваться различные манипуляции, как через канал эндоскопа, так и через дополнительные разрезы брюшной стенки. Возможности их были ограничены в связи с отсутствием необходимого аппаратно-инструментального обеспечения.
Характеристика методов исследования
Есть мнение, что экстренную эндовидеохирургическую операцию необходимо выполнять при деструктивном холецистите, осложненном разлитым перитонитом [121, 142, 143]. О срочной операции авторы ставят вопрос при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 12-24 часов [86, 94].
В доступной литературе имеются данные о применении у больных старческого возраста и пациентов с выраженной сопутствующей патологией применяются двухэтапные операции: первым этапом в неотложном порядке выполняют холецистостомию, после стихания острого процесса проводят отсроченную холецистэктомию, в том числе используя эндовидеохирургическую технологию [70, 449, 450]. Методика двухэтапного лечения больных острым холециститом, имеющих выраженную сопутствующую патологию, не потеряла своего значения. Однако есть другие данные литературы о том, что декомпрессия желчного пузыря в сочетании с консервативной терапией не всегда обрывает воспалительный процесс, в связи, с чем возникает необходимость в экстренных или срочных операциях [143]. При эффективном консервативном лечении выполнение отсроченной холецистэктомии часто сопряжено с существенными техническими трудностями [94, 240].
Некоторые авторы отмечают, что в большинстве случаев консервативное лечение таких форм холецистита бесперспективно, и оперативное вмешательство лучше провести в ранние сроки [86, 94, 121, 355]. А также рекомендуют выполнять эндовидеохирургическую холецистэктомию в срочном порядке.
При оценке результатов эндовидеохирургического лечения больных острым холециститом хирурги, как правило, не упоминают о преимуществах этого метода, а обсуждают, в основном, характер осложнений и летальность после операции [80, 273, 284, 294, 389]. По данным разных авторов, послеоперационные осложнения развиваются в 0,7 - 16% случаев [33, 160, 176, 355]. Самым опасным осложнением, несомненно, является повреждение желчных протоков. По данным одних хирургов, оно случается в 0,3 - 0,9% наблюдений, по сообщениям других - его удается избежать [86, 121]. Возникшие осложнения требуют повторных оперативных вмешательств в 0,5 - 4,2% случаев [67, 159].
Публикаций, касающихся показаний к эндовидеохирургической холсцистэктомии при остром холецистите очень мало. Говоря о эндовидеохирургическом лечении, авторы либо приводят показания к выполнению срочных операций [51, 147], либо не устанавливают различия в показаниях к эндовидеохирургической и традиционной холецистэктомии [94, 176]. В.С.Савельев, А.Г.Кригер (1999) считают [205], что эндовидеохирургическая операция показана во всех случаях, когда результаты УЗИ свидетельствуют об отсутствии выраженной инфильтрации в области гепатодуоденальной связки.
Таким образом, в определении места эндовидеохирургических технологий при остром холецистите одним из значимых показателей являются частота перехода на лапаротомию и в определении конкретных сроков выполнения эндовидеохирургической холецистэктомии. Сведения литературы по этим вопросам весьма вариабельны.
Проблема лечения острого панкреатита занимает одно из ведущих мест в ургентной хирургии живота. В Санкт-Петербурге острый панкреатит переместился с 3-й на 2-ю позицию в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время он встречается у 21- 24% ургентных больных, что составляет 3500 - 4000 больных в год [33].
Ведущим фактором развития острого панкреатита является алиментарно-алкогольный (41,0%), а билиарный составляет 16,0-27,7% [46, 140, 247]. В 30-42% случаев причину острого панкреатита не удается установить [53]. Поэтому вопросы этиопатогенетического лечения данного заболевания представляются весьма актуальными [113, 173, 202, 306].
На практике диагностические ошибки при остром панкреатите встречаются в 4,0-15,0% случаев [34, 57]. Авторы отмечают, что возможности современных лабораторных и инструментальных методов исследования не абсолютны, особенно в определении формы панкреатита [109, 299, 410, 507]. А. Д. Толстой (1997) подчеркивает [247], что в ряде клинических ситуаций единственным средством верификации острого панкреатита и его осложнений остается хирургическое вмешательство.
Следует отметить, что, несмотря на небольшой объем операции, выполняемой традиционным путем, она оказывается весьма агрессивным вмешательством, утяжеляет состояние больного и нередко сопровождается осложнениями [5, 221, 428]. Использование эндовидеохирургических технологий привлекает внимание, прежде всего, возможностью ранней диагностики острого панкреатита, а также малоинвазивностью вмешательства [34, 46, 97, 138].
Анализируя положительные моменты эндовидеохирургии авторы, считают, что эндовидеохирургическое вмешательство может рассматриваться как альтернатива «открытой» операции [120, 209, 216 361]. По мнению многих хирургов, применение лапароскопических методик позволило улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом [48, 109, 173,306,428].
Следует отметить, что многие аспекты эндовидеохирургии острого панкреатита не имеют однозначного толкования в литературе, а некоторые вопросы вовсе не освещены [104, 157, 159, 289], и требуют дальнейшей разработки тактика лечения, показания и противопоказания к применению лапароскопических методик, а также технические аспекты выполнения операции.
Тактические аспекты при остром панкреатите за последние десятилетия неоднократно менялась, прошла все этапы пути подходов от активного хирургического до строго консервативного. По данным литературы, оправданной считается активно-выжидательная тактика при остром панкреатите, когда основным направлением лечения является консервативная комплексная терапия [47, 203, 232, 339].
Методика выполнения эндовидеохирургической аппендэктомии
Всем пациентам проводился клинический минимум обследования, включающий: общеклинические анализы крови и мочи, определение биохимических показателей крови (АЛТ и ACT, амилазы, глюкозы, мочевины и микроэлементов, проведение тимоловой пробы) и группы крови и резус фактора, а также термометрию, тонометрию, обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки (по показаниям), электрокардиографию (больным старше 40 лет).
Общий анализ крови выполнялся при поступлении всем пациентам с заболеваниями органов брюшной полости. При неясной клинической картине заболевании и наблюдении за пациентом, динамические исследования крови проводились каждые 2-4 часа. Нами были изучены результаты определения лейкоцитов в крови у всех пациентов и выявлено, что повышение количества лейкоцитов в крови имело высокую чувствительность у 61,8%, что с большой долей вероятности указывали на наличие острого процесса органов брюшной полости. Однако отсутствие этих изменений в остальных случаях не исключали острые заболевания органов живота и не могли служить причиной отказа от хирургического вмешательства ввиду низкой чувствительности этого метода.
При расспросе больных основное внимание уделялось детальному изучению жалоб, связанных с основным заболеванием, а также анализировались общие жалобы. Комплекс обследования с помощью специальных методик (УЗИ, ЭФГДС, ЭРХПГ, компьютерная томография колонофиброскопия, ирригоскопия и др.) проводилось больным при наличии соответствующих показаний. При необходимости прибегали к консультациям специалистов (травматологи, нейрохирурги, кардиологи). Если после применения неинвазивных диагностических методов невозможно было поставить точный диагноз, больным выполнялась малоинвазивные диагностические вмешательства - диагностическая видеолапароскопия. У всех больных эти диагностические исследования выполнялись по неотложным показаниям.
Для объективной оценки острых функциональных изменений и степени тяжести состояния пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости и для прогнозирования его течения использовались упрощённые шкалы APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation), SAPS (Simplified Acute Physiological Score), Е.М.Левитэ.
Шкала APACHE II позволяет дать количественную оценку в баллах острых функциональных изменений в организме по 12 параметрами (ректальная t; среднее АД; ЧСС; частота дыхания; оксигенация; рН артериальной крови;№+ , К+сыворотки ммоль/л; гемотокрит %; лейкоцитоз; оценку возраста (45-54 года- 2 балла, 55-64 года-3 балла,65-74 года-5 баллов, 75 лет-6 баллов) и сопутствующих хронических заболеваний (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, иммунной системы 5-баллов для неоперированных больных и больных после экстренной операции; 2- балла для больных после плановых операций). Сумма баллов этих трёх показателей даёт объективную оценку тяжести состояния больного. Баллы APACHE-ІГ А+В+С (А-балл острых патофизиологических изменений; В-балл возраста; С-балл хронических заболеваний). Сумма баллов ниже 12 соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 баллов - критическому состоянию. Шкала SAPS учитывает следующие параметры: возраст, ЧСС, систолическое АД, t тела С, частота дыхания, мочеотделение, мочевина крови, гемотокрит, лейкоцитоз, глюкоза крови, Na+ , К+сыворотки ммоль/л, НСОЗ, шкала комы Глазго=А+В+С, где А- открывание глаз, В- двигательная реакция, С- вербальная функция без интубации или у интубированных больных) - отличие от APACHE II: нет необходимости регистрации или расчёта среднего АД; исключены параметры газового состава крови; отсутствуют «поправки» на сопутствующие заболевания (хронический статус). Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е.М.Левитэ: a) 1 балл - мучительная боль в покое, b) 2 балла - боль в покое, c) 3 балла - боль при движении и кашле, но отсутствующая в покое, d) 4 балла - боль отсутствует в покое, умеренная боль при движении и кашле, не ограничивающая их, e) 5 баллов - полное обезболивание, отсутствие боли при движении и кашле. Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее эффективности 4 балла и более. Эзофагофиброгастродуоденоскопия. Эндоскопические исследования являлись обязательными и были направлены не только для выявления органной патологии, но и для изучения состояния желудочно-кишечного тракта у больных с острым животом.
Для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) применяли фиброгастродуоденоскопы фирмы "Olympus" GIF-D, GIF-K и GIF-B (Япония). Эндоскопию толстой кишки выполняли колоноскопом и ректороманоскопом Российского производства. В настоящее время ФГДС является исследованием, проводимым всем больным с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с целью выявления сопутствующих заболеваний желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, ЭФГС дает возможность выявить холедоходуоденальные свищи, пери- и парафатеральные дивертикулы, патологические изменения БДС в виде полипов, папиллита, стеноза, вклиненного камня, опухоли, а также язвенные стенозы выходного отдела желудка, перфоративные отверстие в двенадцатиперстной кишке и желудка. Оценка ширины просвета двенадцатиперстной кишки и проходимости, состояние тонуса и наличие дуодено-гастрального рефлюкса помогают в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной деятельности. ЭФГДС проводили в положении больного на левом боку, после местного обезболивания глотки 1% раствором дикаина. При проведении ЭФГДС у 24 (1,5%) больных обнаружена гастродуодеиальная язва, рубцовая деформация указанного отдела органа, хронический гастрит установлен - у 86 (5,4%) пациентов, дуодено 80 гастральный рефлюкс - у 75 (4,7%), рефлюкс - эзофагит выявлен - у 17 (1,1%).
Ультразвуковое исследование. Для проведения ультразвукового исследования применялись сканнеры SSD-630 фирмы "Aloka" (Япония) и LS-7000 фирмы "Pikker" (Австрия), работающие в реальном режиме времени с частотой датчиков 3,5 мГц. Данное исследование выполняли всем пациентам, которое преследовало две цели: во-первых - эхографию желчного пузыря, внутри- и внепеченочных протоков, а также смежных органов; во-вторых -визуализацию пристеночного расположения полых органов для установления точки, где должна проводиться игла Вереша с помощью которой накладывается пневмоперитонеум. Эхозонды аппарата накладывают на кожу смазанную вазелином, соответственно топографии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Эхография проводимая из межреберий и подреберья в различных плоскостях эхографических срезов, позволяет осмотреть всю печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. В качестве диагностических критериев, позволяющих обнаружить камни протоков, используются такие эхографические признаки, как сигналы в виде ярких свечении на экране, или в форме интенсивно белых пятен, которые частично или полностью могут перекрывать изображение протока. В основе ультразвуковой диагностики острого калькулеза желчного пузыря и желчных путей лежит способность ультразвуковых волн отражаться от поверхности конкрементов (Рис. 4).
Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении перитонита
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении острого холецистита, проблема лечения полностью сохраняет свою актуальность. Проблема острого холецистита - это в значительной мере проблема желчнокаменной болезни, поскольку у 90% больных с острым холециститом в желчном пузыре имеются камни, а сам острый приступ холецистита в 2/3 случаев является рецидивирующим проявлением желчнокаменной болезни. Другой стороной проблемы острого холецистита являются сравнительно высокий процент летальности (10 - 15%) и недостаточная удовлетворенность результатами оперативного лечения.
Послеоперационная летальность среди больных, поступивших в первые 24 часа от начало заболевания, составляет 2,6%, среди доставленных позже 24 часов - 9%, то есть в 3 раза выше. Кроме сроков доставки, большое значение имеют такие факторы, как возраст, качество предшествующего лечения, уровень диагностики, адекватность лечебных мероприятий в стационаре, своевременность и полнота оперативного вмешательства, наличие осложнений основного заболевания, тяжесть сопутствующей патологии.
В период с 1994 по 2008 годы с подозрением на острый холецистит доставлено 503 больных. Из них у 457 (28,8%) больных с установленным клиническим диагнозом «острый холецистит» выполнена операция эндовидеохирургическая холецистэктомия. Все пациенты были госпитализированы в остром периоде заболевания. Диагноз верифицировали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных данных и заключения ультразвукового исследования органов брюшной полости. При комплексном ультразвуковом исследовании удалось верифицировать диагноз до 98,5% случаев, что послужило показанием к определении дальнейшей тактики лечения. Такие симптомы как отсутствие расширения общего желчного протока, утолщение стенок желчного пузыря, удвоение его контуров и увеличение размеров, видимая обтурация пузыря, признаки перипузырного инфильтрата, абсцесса, перитонита свидетельствуют о деструктивном процессе желчного пузыря и являются ведущим в определении показаний к срочному хирургическому лечению. Сроки поступления в стационар представлены в таблице 13.
В процессе проведения обследования в 457 (28,8%) случаях выявлены признаки острого воспаления желчного пузыря, что позволило применить активную хирургическую тактику. При неясной картине заболевания была проведена эндовидеолапароскопическая диагностика у 46 больных, из них деструктивный холецистит был установлен в 14 (30,4%) случаях, а в 32 (69,6%) установлены иные виды заболеваний органов брюшной полости, не связанные с патологией желчного пузыря. Длительность заболевания исчислялись от несколько дней до 30 лет. Подавляющие число оперированных больных составили лица женского пола 389 (85,1%). Соотношение мужчин и женщин было 1:3. Наибольшую часть пациентов составили лица трудоспособного возраста - 354 (77,4%) в возрасте от 17 до 60 лет. В возрасте 60 лет и старшее было 103 (22,6%). Сопутствующие заболевания в значительной мере усугубляли тяжесть состояния больных и увеличивали риск вмешательства. Из сопутствующей патологии наиболее часто отмечены заболевания со стороны сердечно - сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системы, что было выявлено у 25% пациентов. При этом у 34% больных отмечено сочетание различных сопутствующих заболеваний. Все больные были госпитализированы в остром периоде заболевания, который проявлялся болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, поясничную область и в область сердца. Тошнота отмечена у 57,8% больных, рвота - у 48,8%. Напряжение передней брюшной стенки выявлено у 65,7% больных с положительными симптомами Щеткина - Блюмберга, увеличенный болезненный желчный пузырь был у 45% больных. Перечисленные симптомы в комплексе отмечались у 68,3% больных в течение последних 7-25 лет. Большинство больных многократно находились на лечении в стационарах различного профиля и после купирования печеночной колики выписывались домой.
Все дополнительные исследования выполняли больным в течение 1-2 часов в приёмном покое экстренной хирургии. Необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики использовали в любое время суток. Всем пациентам с подозрением на острый холецистит проводили следующие виды исследований: определение числа лейкоцитов в периферической крови; концентрации билирубина, амилазы, мочевины, остаточного азота в сыворотке крови, анализ осадка мочи; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки. По дополнительным показаниям определяли количество эритроцитов крови, а также гемоглобин, креатинин, трапсаминазы, сахар, время свертывания крови, выполняли эзофагофиброгастродуоденоскопию, электрокардиограмму. Таким образом, только результаты клинико -лабораторного обследования пациентов позволяет заподозрить острый холецистит, но не дифференцировать конкретные его формы.
Одной из реальных возможностей улучшения результатов лечения острого холецистита является своевременная диагностика и выработка оптимальной тактики лечения. Мы считаем, что в настоящее время не следует стремиться устанавливать какие-то универсальные сроки выполнения оперативных вмешательств при остром холецистите, которых в целях улучшения результатов лечения должны придерживаться все хирургии. Такие сроки неизбежно окажутся адекватными для одних больных и неадекватными для других. Поэтому необходимо широкое внедрение современных инструментальных методов диагностики острого холецистита, благодаря которым более объективная и своевременная диагностика деструктивных форм холецистита станет возможной. Трудности выполнения эндовидеохирургической холецистэктомии при остром холецистите, связанные с воспалительно - инфильтративными изменениями в области шейки желчного пузыря, в парапузырной клетчатке, непрочностью стенки желчного пузыря, инфицированностью его содержимого вынуждают хирургов часто переходить на операцию - традиционную холецпстэктомию. Но, диагностическую лапароскопию нужно выполнять в следующих случаях: - при невозможности исключения острого холецистита; -когда имеется стертая клиника заболевания при наличии перитонеальньтх симптомов; -для оценки характера воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих анатомических структурах; -для определения . показаний к использованию эндовидеохирургического метода либо «открытого» хирургического вмешательства.
