Введение к работе
Увеличение числа больных хроническим алкоголизмом и высокий уровень злоупотребления алкогольными напитками наносят большой экономический и моральный ущерб обществу и здоровью населения (Пермяков А.В., Винтер В.И. - 2002; Сидоров П.И., Ише-ков Н.С. - 2003). Злоупотребление алкоголем является одним из усугубляющих факторов возникновения и течения хронических заболеваний, а также одной из прямых или косвенных причин ранней инва-лидизации и смертности относительно молодого или трудоспособного населения (Моисеев B.C. - 1998; Харченко В.И. - 2002; Махов В.М. - 2006). За последние несколько лет в России произошло значительное ухудшение наркологической обстановки. По мнению Егорова В.Ф. (2002) и Онищенко Г.Г. (2009) алкогольная ситуация в России, отличавшаяся высокой напряжённостью в отдельные исторические периоды, за последние годы стала чрезвычайной. В частности, Онищенко Г.Г. (2009) приводит данные, что заболеваемость алкоголизмом с 2000 года выросла более чем на 14%, а на душу населения употребление алкоголя составляет приблизительно 15-18 литров.
Под термином «алкогольная болезнь» подразумевают симпто-мокомплекс нарушений функциональной активности и органической патологии различных органов и систем, обусловленный хроническим употреблением алкоголя. При алкоголизме развивается системная полиорганная патология, приводящая в дальнейшем к смерти больных (Иванец Н.И. - 2001; Зайратьянц О.В. - 2006; Махов В.М. - 2006, Макарова Г.И. - 2008). Нет ни одного органа, ни одной физиологической системы, на которых не сказалось бы губительное влияние алкоголя (Стрельчук И.В. - 1973; Пауков B.C., Угрюмов А.И. - 1996; Jones A.W.- 2000).
Длительное злоупотребление алкоголем и наличие поливисце-ропатии являются факторами, отягощающими исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Кроме того, процесс злоупотребления алкоголем провоцирует развитие острых заболеваний органов брюшной полости, в частности, желудочно-кишечных кровотечений и острого панкреатита, перфоративной язвы. Так, летальность при алкогольном панкреонекрозе составляет по данным литературы от 22,9 до 26,7% (Белокуров Ю.Н. - 1990, Брискин Б.С. -
1998; Костюченко А.Л. - 2000; Савельев B.C. - 2006; Толстой А.Д. -2006; Ярема И.В. - 2008; Aparicio J.R. - 2005), а при желудочно-кишечных кровотечениях, особенно на фоне цирроза печени, достигает 40-45% (Ханевич М.Д., Хрупкий В.И. - 2003, Stiegman G. - 2003, D'Amico G. - 2004).
При наличии острой и хронической алкогольной интоксикации, диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости затрудняется. Тяжесть состояния больных, длительность алкогольной интоксикации, полиорганные нарушения и запоздалая диагностика являются основными факторами риска, которые ухудшают прогноз острых заболеваний органов брюшной полости (Романяк М.И. - 1977; Станулис А.И. - 1998; Neri V., De Leo G, et al. - 1990; Nathens A.B., Curtis J.R., Beale RJ. et al. - 2004).
Данные литературы свидетельствуют, что проблема острой и хронической патологии органов брюшной полости на фоне алкогольной интоксикации не разрешена, не отработаны основные принципы диагностики, лечения и хирургической тактики этого тяжёлого контингента больных. Не составлен алгоритм обследования и диагностики, нет патогенетический обоснованного подхода лечения острых заболеваний органов брюшной полости в зависимости от нозологической формы и тяжести алкогольной поливисцеропатии. Вышеприведенные данные обоснованно диктуют необходимость дальнейших научно-практических исследований для выявления новых направлений при лечении больных с этой патологией.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации путем разработки эффективной лечебно-диагностической концепции.
Задачи исследования:
1. Провести анализ летальности умерших от острых заболеваний ор
ганов брюшной полости на фоне хронической алкогольной инток
сикации с определением факторов риска при развитии летальных
исходов.
2. Определить особенности течения острых заболеваний органов
брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксика
ции.
3. Выявить нарушения иммунного статуса у больных с острыми за
болеваниями органов брюшной полости и определить возможно
сти иммунокоррекции в процессе хирургического лечения.
-
Оценить тяжесть морфо-функциональных нарушений печени и состояния портального кровообращения у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации и поливисцеропатии.
-
Изучить особенности церебрального кровотока и определить его роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.
-
Разработать алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с выявлением скрытых функциональных и органических нарушении пораженных алкоголем органов при хронической алкогольной интоксикации.
-
Определить принципы консервативной терапии и обосновать выбор способа хирургических методов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Научная новизна исследования
-
Выявлено, что у умерших от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые дистрофические изменения во всех жизненно-важных органах в виде алкогольной поливисцеропатии, которые являются серьёзными факторами риска в исходе острых заболеваний органов брюшной полости.
-
Установлено, что течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации сопровождается атипичностью проявления клинической картины и стертостью типичной симптоматики с тяжёлыми функциональными нарушениями в печени, с неадекватностью поведения при хронической энцефалопатии, эрозивно-язвенных изменений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и различных формах панкреатитов алкогольного генеза с вторичным иммунодефицитом и развитием полиорганной недостаточности, осложняющих диагностику и исходы.
-
Отмечено, что у большинства больных (69,8%) имеются выраженные морфологические изменения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки в виде острых эрозий, язв, отёка и петехиальных
кровоизлияний.
-
В 100% случаев наблюдений у больных с хронической алкогольной интоксикацией отмечаются выраженные изменения во всех отделах поджелудочной железы в виде отёка, хронического воспалительного процесса и склероза.
-
Установлено, что иммунный статус у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуется вторичным иммунодефицитом, что сопровождается увеличением О-недифференцированных лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgG, снижением количества В-и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgA и фагоцитарной функции нейтрофилов.
-
Выявлено, что у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации изменения печени - жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз, сопровождаются мезенхимально-воспалительной реакцией её паренхимы и нарушениями воротного кровотока из-за артериовенозного шунтирования с увеличением скоростей линейного и объёмного кровотока и расширением диаметра воротной вены.
-
Выявлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые нарушения церебрального кровотока, которые сопровождаются снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, играющие важную роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.
-
Разработан алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с оценкой состояния печени, портального и мозгового кровотока, эндотоксикоза и иммунореактивности организма в процессе хирургического лечения.
-
Впервые разработана балльная система оценки функциональных нарушений печени по данным показателей портального кровотока.
10. Разработаны методы и принципы комплексной коррекции функ
циональных нарушений органов и систем, характерных для острой
хирургической патологии органов брюшной полости на фоне хро
нической алкогольной интоксикации, по которым получены три
патента на изобретение.
Практическая значимость работы
-
Результаты проведенных исследований позволили оценить исходное состояние органов-мишеней у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, выявить системную патологию в виде алкогольной поливисцеропатии и провести целенаправленную патогенетическую терапию.
-
Изучение особенности течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволило улучшить диагностику, своевременно и адекватно проводить хирургическое пособие.
-
Коррекция нарушений иммунного статуса у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволила улучшить результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
-
При жировом гепатозе, хроническом гепатите и циррозе консервативная терапия с применением гепатопротекторов (Гепа-Мерц) и методов физиотерапии с использованием коротоковолновых лучей миллиметрового диапазона способствует улучшению функции печени.
-
Разработана система профилактики и лечения энтеральных нарушений с применением парентерального и энтерального питания с использованием препаратов «ОлиКлиномель №7 1000Е» и «Нутри-сорбосан», что позволяет уменьшить сроки лечения синдрома кишечной недостаточности в процессе хирургического лечения.
-
Представлена схема церебропротекции в процессе хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с использованием в инфузионной терапии транквилизаторов (Диазепам) и препаратов, улучшающих мозговой кровоток (Мек-сидол), что позволяет провести профилактику развития делирия и способствует устранению симптомов энцефалопатии.
-
Разработан алгоритм обследования больных с оценкой психоневрологического статуса, исходного состояния печени, портального и мозгового кровотока, иммунитета, позволяющий проводить консервативные и хирургические методы лечения в зависимости от характера острых заболеваний органов брюшной полости и тяжести функциональных нарушений печени с определением возможных оптимальных объёмов для каждого конкретного больного в
каждой конкретной ситуации. 8. Разработана и внедрена концепция лечебной тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, позволяющая:
а) выполнить хирургические операции с учётом функциональных
нарушений печени и наличия поливисцеропатии;
б) использовать фибриновый клей «Биоклей-Лаб» для герметиза
ции наложенных желудочно-кишечных швов при резекции полых
органов, способствующий эффективной профилактике развития их
несостоятельности;
в) проводить инфузионно-дезинтоксикационную терапию с ис
пользованием тканевых гормонов (Октреотид и Даларгин), анта-
цидных препаратов (Релцер) и Н2-блокаторов желудочной секре
ции (Фамотидин), с применением энтеросорбции (Нутрисорбосан),
гепатопротекции (Гепа-Мерц) и иммуностимуляции (коротоквол-
новые лучи миллиметрового диапазона), церебропротекции (Мек-
сидол) и антибактериальной терапии (карбопенемов, цефалоспо-
ринов IV поколения);
г) активно применять лечебно-диагностические эндоскопические
исследования;
д) проводить региональный гемостаз при желудочно-кишечных
кровотечениях с использованием 0,5-1% раствора «Этоксисклеро-
ла»;
е) при тяжёлом эндотоксикозе с явлениями острой печёночно-по-
чечной недостаточности проводить методы экстракорпоральной
детоксикации.
Внедрение этой концепции позволило улучшить результаты хирургического лечения и снизить летальность с 20 (12,3%) среди больных группы контроля II до 7 (4,3%) среди больных основной группы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации страдают алкогольной поливисцеропатией, сопровождающейся характерными функциональными и морфологическими изменениями внутренних органов, которые является факторами риска при развитии осложнений и летальных исходов.
-
Течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне
хронической алкогольной интоксикации характеризуется стёртостью и атипичностью классической симптоматики на фоне тяжёлых функциональных и органических нарушений гомеостаза и полиорганной недостаточности.
-
Нарушения иммунного статуса с увеличением О-недифференци-рованных лимфоцитов и иммуноглобулинов класса IgG, со снижением количества В- и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgA и фагоцитарной функции нейтрофилов, являющимися признаками вторичного иммунодефицита, ухудшают процесс лечения и прогноз острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной поливисцеропатии.
-
При алкогольных поражениях печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз) всегда имеется мезенхимально-воспали-тельная реакция в её паренхиме с нарушениями портального кровотока и артерио-венозным шунтированием, которая приводит к гипоксии и нарушению функции гепатоцитов.
-
Эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки на фоне хронической алкогольной интоксикации являются фоном и частой причиной кровотечения и энтеральной недостаточности, в связи с чем необходимо проводить профилактическую противоязвенную терапию и энтеропротекцию.
-
Нарушения церебрального кровотока, характеризующиеся снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, являются основными причинами развития энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.
-
Комплексная коррекция функциональных нарушений органов и систем с использованием методов детоксикации, энтеросорбции, гепатопротекции, иммунокорреции, нейропротекции, защиты слизистых оболочек желудка и тонкой кишки, а также выполнение хирургических операций с учётом функциональных нарушений печени позволяют улучшить результаты лечения острых заболевании органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации внедрены в практику в хирургических отделениях ГКБ № 50 и ГКБ № 81 г. Москвы, на кафедре хирургических болезнях и
клинической ангиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико- стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
Международном конкурсе научных работ в области гастроэнтерологии и гепатологии - VI Гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2003 г.)
-
V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007 г.),
-
Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы № 50 (Москва, 2006 г.)
-
Юбилейной конференции, посвященной 75-летию Городской клинической больницы № 81 (Москва, 2007 г.).
Публикации по материалам диссертации:
По материалам диссертации опубликовано 33 научных работ, 15 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы, включающего 221 отечественных и 159 - иностранных работ. Текст изложен на 254 страницах машинописи, иллюстрирован 46 таблицами и 58 рисунками.
Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой - профессор Дибиров М.Д.) на базе ГКБ № 50 (главный врач Морозов В.А.) и ГКБ № 81 (главный врач Вёрткина Н. В.). Патоморфологиче-ские исследования выполнены в патолого-атомическом отделении на базе ГКБ № 50 сотрудниками кафедры патологической анатомии
МГМСУ (зав. кафедрой - профессор Зайратьянц О.В.). Иммунологические исследования проведены в лаборатории НИИМСИ при МГМСУ под руководством доктора медицинских наук, профессора Савченко З.И.
