Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и принципах лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (обзор литературы) 15
1.1. Основные причины развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 15
1.2.Механизм развития синдрома эндогенной интоксикации при парезе желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 20
1.3.Синдром кишечной недостаточности у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 32
1.4.Методы диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости... 37
1.5.Принципы современной терапии пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
2.1 .Общая характеристика клинического материала 69
2.2. Методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости без применения кишечной детоксикации (группа сравнения) 72
2.3.Комплексное лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с применением сорбционных технологий кишечной детоксикации и низкоамплитудной электростимуляции (основная группа) 78
2.4.Методы исследования 83
Глава 3. Диагностика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта при острой спаечной тонкокишечной непроходимости 118
3.1. Результаты диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью без применения сорбционных методов кишечной детоксикации (группа сравнения)
3.2.Результаты диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с учетом данных селективной электрогастро-энтероколонографии и сорбционных методов кишечной детоксикации (основная группа) 135
Глава 4. Диагностика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта при остром панкреатите и панкреатогенном перитоните 155
4.1. Диагностическая оценка пареза желудочно-кишечного тракта при различных формах острого панкреатита 155
4.2.Результаты диагностики и лечения пареза желудочно- кишечного тракта при остром панкреатите с использованием данных селективной электрогастроэнтероколонографии и традиционных методов лечения (группа сравнения) 166
4.3 .Результаты диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта при остром панкреатите с учетом данных селективной электрогастроэнтероколонографии и сорбционных методов кишечной детоксикации (основная группа)
4.4.Диагностика пареза желудочно-кишечного тракта при панкреатогенном перитоните 193
4.5.Оценка полученных результатов традиционной диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта без применения сорбционных методов кишечной детоксикации у больных с панкреатогенным перитонитом (группа сравнения) 206
4.6.Оптимизация результатов диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с панкреатогенным перитонитом с учетом показателей селективной электрогастро-энтероколонографии и сорбционных методов кишечной детоксикации (основная группа) 21 R
Глава 5. Диагностика и контроль лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните различного генеза 235
5.1. Диагностика пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого перитонита 235
5.2.Результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с использованием традиционных методов диагностики и лечения (группа сравнения) 245
5.3.Результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с использованием для диагностики селективной электрогастроэнтероколонографии и применением сорбционных технологий кишечной детоксикации 255
Глава 6. Парез желудочно-кишечного тракта и его связь с синдромами кишечной недостаточности и эндогенной интоксикации 266
Обсуждение полученных результатов 280
Выводы 294
- Основные причины развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
- Методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости без применения кишечной детоксикации (группа сравнения)
- Результаты диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью без применения сорбционных методов кишечной детоксикации (группа сравнения)
- Диагностическая оценка пареза желудочно-кишечного тракта при различных формах острого панкреатита
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время можно считать доказанным, что моторно-эвакуаторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта, характерные для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, служат одной из главных причин возникновения синдрома функциональной недостаточности кишечника, приводящего к прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации и глубоким нарушениям жизненно важных функций организма. Все это увеличивает количество осложнений и способствует высокой летальности (20-70%) при этих заболеваниях (Гаин Ю.М., Леонович СИ., и др., 2001; Ерюхин И.А. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2001; Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др., 2002; Савельев B.C., Кубышкин В.А. и др., 2003; Ступин В.А. и др., 2005; Ермолов А.С., и др., 2005; Кабанов М.Ю., и др., 2007; Sigrid Elsenbruch, M.S. and J.D.Z. Chen., 2007).
До сих пор практические врачи получают информацию о функции желудочно-кишечного тракта и ее нарушениях по субъективным ощущениям как больного, отмечающего боли, чувство вздутия живота, неотхождение газов и стула, так и врача, диагностические возможности которого не так совершенны и во многом зависят от квалификации, опыта, возможной усталости во время ночного дежурства и других факторов.
Объективное изучение роли желудочно-кишечного тракта в формирования эндогенной интоксикации и путях воздействия на нее в клинической практике до сих пор сдерживалось методологическим несовершенством медицинской техники, регистрирующей моторную функцию всех отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения диагностической программы нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также детоксикации организма.
7 Наше внимание привлекла методика селективной электрогастроэнтеро-
колонографии, дающая возможность графической, т.е. качественной объективизации функции желудочно-кишечного тракта, предложенная С.В.Яковенко, В.Н.Яковенко, В.И.Смирнова, и др., 1996 и разрешенная Мин-здравмедпромом РФ к клиническому применению с 1996 года.
Можно предположить, что эта методика, путем преобразования графических кривых в цифровые значения с помощью компьютерной технологии, может способствовать объективизации диагностической программы и сравнительного контроля эффективности лечения больных с парезом желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Кроме того, в случае получения цифровых данных СЭГЭКГ их можно было бы сравнивать с другими цифровыми данными различных лабораторных показателей, в том числе отражающих и эндогенную интоксикацию.
Основным источником эндогенной интоксикации у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости является очаг заболевания. Бесспорным является и то, что в случаях неблагоприятного течения заболевания, развивающаяся паралитическая кишечная непроходимость становится определяющим фактором дальнейшего прогрессирования эндогенной интоксикации, в основе которой лежит синдром избыточной колонизации тонкой кишки и энтеральная кишечная недостаточность (Ерюхин И.А. и др. 1989; Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. и др., 1993; Поташов Л.В., Фигурина Т.Д. 1998;Чернов В.Н. и др., 1999).
Современные научные представления о формировании синдрома кишечной недостаточности и эндогенной интоксикации, а значит и путях воздействия на нее у этой группы больных базировались на изучении роли в этом процессе только тонкой кишки.
В тоже время целый ряд экспериментальных и клинических работ, в том числе проведенных за последние 15 лет в МАЛО Санкт-Петербурга (Беляков
8 H.A., Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Соломенников
А.В., Умеров А.Х. и др., 1991-1996) создали предпосылки к формированию представления о том, что в развитии эндогенной интоксикации при возникновении пареза имеют отношение все отделы желудочно-кишечного тракта, а проводимая детоксикационная терапия должна по возможности включать воздействие на желудок, 12 перстную, тонкую, толстую кишку.
На основании этих данных, указывающих на позитивную роль кишечных методов детоксикации в лечении пареза желудочно-кишечного тракта, можно было предположить, что их применение под контролем селективной элек-трогастроэнтероколонографии и низкоамплитудной электростимуляции кишечника позволит не только улучшить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и будет тем самым, способствовать, общей детоксикации организма. Но и обеспечит объективный контроль проводимого лечения.
Эти данные с позиции доказательной медицины можно будет максимально объективизировать, и дать цифровую характеристику пареза при острой кишечной непроходимости, остром панкреатите и панкреатогенном перитоните, а также при остром перитоните, где дисфункция желудочно-кишечного тракта максимально приближена к началу заболевания.
С учетом этих факторов применение цифровых методов объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта и комплексных видов лечения, включающих в себя сорбционные технологии можно надеяться на новые перспективные решения актуальных задач оптимизации лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Цель исследования.
Целью работы является улучшение результатов ранней диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
9 Задачи исследования.
1 .Обосновать необходимость селективной электрогастроэнтероколонографии в диагностике пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. 2.С помощью программного обеспечения и аналого-цифрового преобразования графических изображений электрогастроэнтероколонограмм обеспечить перевод качественной оценки пареза в количественную и разработать цифровые критерии степени тяжести этого осложнения.
3.Путем усовершенствования методики селективной электрогастроэнтеро-колонографии разработать и внедрить в практику диагностики пареза желудочно-кишечного тракта подвижный цифровой диагностический комплекс с программным обеспечением.
4.На основании данных селективной электрогастроэнтероколонографии разработать критерии объективной оценки тяжести эндогенной интоксикации при парезе желудочно-кишечного тракта.
5.Произвести сравнительную оценку цифровых данных селективной электрогастроэнтероколонограмм с цифровыми лабораторными показателями эндогенной интоксикации.
б.Обосновать необходимость сочетанного применения селективной электро-гастроэнтероколонографии и оценки способности тонкой кишки к всасыванию 5 НОК в объективизации синдрома кишечной недостаточности при парезе желудочно-кишечного тракта.
7.Доказать, что селективная электрогастроэнтероколонография позволяет верифицировать формы острого панкреатита.
8.Доказать эффективность проксимальной лапароскопической и эндоскопической интубации с последующей транскишечной сорбционной детоксика-цией в улучшении результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом.
10 9.Доказать целесообразность использования селективной электрогастро-
энтероколонографии для объективной количественной оценки эффективности проводимого лечения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
10.Определить эффективность комплексного лечения пареза желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с помощью интубации кишечника, транскишечной сорбционной де-токсикации в сочетании с низкоамплитудной электростимуляцией.
Научная новизна исследования. 1.Проведена оптимизация данных селективной электрогастроэнтеро-колонографии путем оцифровки графического изображения дающая возможность объективизировать полученные результаты, трансформировав качественную оценку метода в количественную.
2.Разработана компьютерная программа, позволяющая максимально ускорить процесс оценки данных селективной электрогастроэнтероколонографии. 3.Создана портативная подвижная система для ранней диагностики функционального состояния желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
4.На основании сопоставления данных селективной электрогастроэнтеро-колонографии и лабораторных показателей эндогенной интоксикации установлена прямая корреляционная связь, позволяющая использовать цифровые данные селективной электрогастроэнтероколонографии в качестве интегрального показателя эндогенной интоксикации.
5.Предложен новый способ лапароскопической интубации проксимальных отделов тонкой кишки позволяющий улучшить функциональную способность желудочно-кишечного тракта при деструктивном панкреатите и пан-креатогенном перитоните.
6.С помощью селективной электрогастроэнтероколонографии можно объективно выделять формы острого панкреатита до проведения лапароскопии.
7.Предложенная методика селективной электрогастроэнтероколонографии позволила объективизировать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта при перитоните различной этиологии, выделить степени тяжести пареза кишечника, объективизировать фазы течения перитонита. 8.Доказано, что цифровая селективная электрогастроэнтероколонография в сочетании с применением сорбционных технологий и низкоамплитудной электростимуляции создает оптимальные условия для диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Практическая ценность работы.
Разработанная программа оцифровки данных селективной электрогастро-энтероколонографии позволяет количественно оценить состояние моторной функции желудочно-кишечного тракта, что дало возможность использовать метод для контроля проводимой терапии на разных этапах лечения.
Внедрение в практику подвижного цифрового диагностического комплекса с программным обеспечением селективной электрогастроэнтероколоно-графии дает возможность объективизировать с минимальной затратой времени состояние моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Сочетанное применение интубации тонкой кишки, низкоамплитудной электростимуляции, длительной сакроспинальной блокады, энтеросорбции и мониторного толстокишечного сорбционного диализа способствует более раннему разрешению пареза желудочно-кишечного тракта и снижению уровня эндогенной интоксикации у больных с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту. 1.Внедрение в практику селективной электрогастроэнтероколонографии позволяет объективизировать функциональное состояние различных отделов
12 желудочно-кишечного тракта на разных этапах диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. 2.Оцифровка кривых селективной электрогастроэнтероколонографии и компьютерное обеспечение методики дает возможность не только качественную, но и количественную оценку функционального состояния желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
3.Подвижный цифровой диагностический комплекс с программным обеспечением методики позволяет упростить и ускорить объективизацию степени пареза всех отделов желудочно-кишечного тракта.
4.У становлена прямая зависимость между парезом желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
5.Применение цифрового метода селективной электрогастроэнтероколоно-графии дает возможность у больного диагностировать фазы клинического течения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, деструктивного панкреатита и разлитого перитонита.
б.Сочетанное применение интубации кишечника, энтероколоносорбции, низкоамплитудной электростимуляции и мониторного толстокишечного сорб-ционного диализа позволяет улучшить результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений лечебных учреждений Санкт-Петербурга: ГУЗ «Городская Александровская больница №17», ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», ФГУ Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава, стационар №1, ГУ СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе, как часть комплексной программы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболева-
13 ниями органов брюшной полости. Методика цифровой селективной электро-
гастроэнтероколонографии и результаты исследования внедрены в учебный
процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО в 2007г.; Материалы работы доложены на научно-практической конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Современные технологии в хирургии» (СПб, 2004); Научно-практической конференции молодых ученых; Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб, 2005); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидео-хирургии Александровской больницы (СПб, 2006); Всероссийской конференции «Скорая помощь 2006» (СПб, 2006); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» (Москва - Ставрополь, 2006); Юбилейной X - Санкт-Петербургской международной конференции «Региональная информатика - 2006»; на пленуме проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Москва - Ставрополь, 2006; на юбилейной научной конференции к 70-летию со дня основания хирургического факультета СПб МАЛО. "Новые технологии достижение и перспективы в диагностике и лечении больных хирургического профиля". СПбМАПО, 2006; на конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии» Москва. 2007г.
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, в том числе 11 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента на изобретение. (Пат.2265457-№2004122145; Пат.54302-№2005138806;
14 Пат.2306850-№2005138805;).
Получены 2-удостоверения на рационализаторское предложение. (№1558) и
2 гранта на научно-исследовательскую работу:
І.По программе грантов Российской академии наук 2006; 2007г. «Фундаментальные науки медицина». Проект «Разработка методов ранней диагностики и информационного сопровождения для лечения острых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта».
2.По проекту Российский фонд фундаментальных исследований №08-01-98802-р севера на 2008 год «Разработка математических моделей и алгоритмов диагностики для систем исследования желудочно-кишечного тракта пациентов в условиях высоких широт».
Личный вклад автора. Автором проводились все диагностические и лечебные мероприятия у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, непосредственно автором осуществлялось планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, внедрение новых методов диагностики и лечения, обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста и состоит введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 92 таблицами, 46 рисунками. Библиографический указатель включает 524 источников, из них 363 отечественных и 161 иностранных авторов.
Основные причины развития пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
В хирургии, посвященной лечению воспалительных заболеваний группы «острого живота», большое значение имеет своевременная диагностика, оценка лечения и профилактика тяжелых парезов кишечника. Именно парезы кишечника являются пусковым моментом развития динамической кишечной непроходимости, которая создает условия кишечной недостаточности и приводит к тяжелому эндотоксикозу.
Если послеоперационный парез кишечника, выраженный незначительно или умерено достаточно легко поддается современным методам лечения, то тяжелые его формы до сих пор представляют собой сложную, и трудно решаемую проблему.
При выраженном парезе кишечника и динамической непроходимости нарушается не только пропульсивная способность но, благодаря наступающему нарушению барьерной функции, через патологически измененную стенку из просвета кишки в кровь и брюшную полость, попадает патогенная флора и биологический активные вещества, которые способствуют развитию перитонита и тяжелой эндогенной интоксикации.
Все эти причины в совокупности могут привести к смерти больного за счет ранней полиорганной недостаточности. Вот почему ранняя диагностика пареза кишечника, основанная не на субъективных ощущениях больного и врача, а на объективных критериях является залогом не только правильной этиотропной терапии, но и предопределяет тактику хирургического лечения. Кроме того, точные качественные критерии дают возможность сравнительного, объективного контроля в ходе любой выбранной тактики ведения больного.
По данным А.И. Цибик (1975). В.И. Петрова (1999), послеоперационный парез кишечника сопровождается высокой летальностью, достигающей 20,3-25% и составляет от 11,3 до 44,3% среди послеоперационных осложнений, по поводу которых производится релапаротомия.
Патогенез его весьма сложен и видимо, имеет не одну, а несколько причин развития (Агеев А.Ф., и др., 1992; Смирнова В.И., Пулина Н.Н., Яковенко В.Н., 1993,1996; Baker L.W., Webster D.R.,Condon R.F., et al., 1986; Livingston E.N., Passaro E.P., 1990).
Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после абдоминальных операций (Панков В.И.,1980; Кадыров Д.М.,1991; Livingston E.N., Passaro Е.Р., 1990; Hocking М.Р., Vogel S.B., Shinsky Ch.A., 1992).
Многие авторы это объясняют тем, что при оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развивается циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоломинов (Климов П.К.,1976; Брискин Б.С., Щугорева Л.И., 1986; Livingston E.N., Passaro Е.Р., 1990; Courtney T.L., Shirmer E.d., Bellahsene B.E. et al., 1991).
Нарушение моторики тонкой кишки при острой хирургической патологии органов брюшной полости, рассматриваются как защитная реакция, первопричиной которой служит нервно-рефлекторное тормозное воздействие, возникающее вследствие обширного раздражения интерорецепторов по типу висцеро-висцеральных рефлексов (Панков В.И., 1980; Baker L.W., Webster D.R., 1988; Galligan JJ.,1989). По мнению К.С. Симоняна (1966) и Ю.М. Гальперин (1975), это связано с нарушением регуляции двигательной функ 17 ции в виде дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами.
Одним из факторов поддержания пареза тонкой кишки является включение в патологический процесс гуморальных механизмов, прежде всего, это нейрогуморальное воздействие стрессовой природы. Вырабатываемый при этом эндотоксин может непосредственно воздействовать на нервные рецепторы, вызывая паралич кишечника и капилляров, а также оказывать протео-литическое действие на сосудистую стенку, повышая ее проницаемость (Волков В.Е. и др., 1986).
Другие исследователи (Панков В.И., 1980; Смирнова В.И., 1980; Galligan J.J., 1989) считают, что одним из факторов развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность.
Нередко причиной угнетения перистальтики оказываются нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, обусловленные расстройствами гемодинамики (Смирнова В.И., 1980; Черпак Б.Д., 1987). Циркуляторная гипоксия, являющаяся главным звеном этих изменений, нарушает деятельность интрамурального нервного аппарата, в результате чего утрачивается способность передачи импульсов.
Глубокие метаболические и внутриклеточные электролитные нарушения делают гладкомышечные клетки не способными к восприятию импульсов на сокращение. Дальнейшим этапом патогенеза становится эндогенная интоксикация, которая замыкает порочный круг, усиливая тканевую гипоксию (Смирнова В.И., 1980; Пембертон Д.Г., Калли К.Э., Чадвика B.C., Филлипса С.Ф., 1985; Черпак Б.Д., 1987).
В целом проведенные за последнее время исследования детализировали и значительно усложнили наши представления о механизме моторно-эвакуаторных нарушений функции желудочно-кишечного тракта (Тамаза-швили Т.Ш., 1986; Симоненков А.П., 1988; Закиров Д.Б., 1994; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Курыгин А.А. и соавт., 2001; Савельев B.C., Петухов В.А., Лубянский В.Г., и соавт., 2005, 2006; Ермолов А.С., Попова Т.С., и соавт., 2005; Кабанов М.Ю., 2007; Baker L.W., Webster D.R., 1988; Deitch, 1989, 1994; Chen J.D.Z., Mc Callum R.W.,1991; Daniela Le-vanon, Ming Zhang, et al., 1998; Han-Chang Wu et al., 1998; Barbar M, Steffen R, et al., 2000; Nightingall, 2001; Lorenso et al., 2002; Parkman H.P., Hasler W.L, et al., 2003; Sigrid Elsenbruch, M.S. and J.D.Z. Chen, 2007).
Нормальная моторика является результатом координированной активности гладких мышц по всей длине желудочно-кишечного тракта. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы.
По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и потому лечение должно быть многокомпонентным.
Методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости без применения кишечной детоксикации (группа сравнения)
Всем больным группы сравнения (130 человек) в зависимости от нозологической формы заболевания проводилась коррекция электролитных и белковых потерь, антибактериальная терапия, введение препаратов, улучшающих перистальтику кишечника, антихолинэстеразные препараты, а больным с деструктивным панкреатитом сакроспинальные новокаиновые блокады.
При острой спаечной тонкокишечной непроходимости выполнялась срединная лапаротомия, при этом устранение непроходимости у большинства больных осуществлялось путем рассечения спаек, у некоторых больных по показаниям выполнялась резекция тонкой кишки с анастомозом "бок в бок". После этого выполнялась назогастральная интубация тонкой кишки зондом типа Миллера - Эббота.
Для профилактики скручивания его в носоглотке использовали прием, рекомендуемый проф. А.Г. Мирошниченко: предварительное введение анестезиологом в пищевод широкой интубационной трубки (№ 10), через которую зонд проводился в пищевод. После появления зонда в желудке с целью уменьшения травматизации его хирург ладонью правой руки направлял зонд со стороны большой кривизны, в область пилорической части, чем обеспечивалось дальнейшее самостоятельное перемещение зонда в двенадцатиперстную кишку. При этом обязательным условием дальнейшего продвижения зонда являлось синхронное взаимодействие хирурга и анестезиолога. Каждое последующее порционное продвижение зонда осуществлялось хирургом и анестезиологом под контролем направления движения рабочего конца зонда с оливой. После проведения зонда через двенадцатиперстную кишку хирург, откидывая поперечно-ободочную кишку в месте с ее брыжейкой вверх, нахо- -дил связку Трейца и контролировал нахождение конца зонда в начальном отделе тонкой кишки. Если при этом оказывалось, что зонд еще не прошел за связку Трейца, то поперечно - ободочная кишка опускалась на свое место, и продолжалось зондирование по вышеуказанному способу до появления конца зонда в начальном отделе тонкой кишки. В дальнейшем анестезиолог продолжал постепенно вводить зонд в желудок, а хирург щадящими движениями проводил зонд по всей тонкой кишке.
Во время выполнения этой процедуры возникает реальная опасность ре-гургитации содержимого кишечника по ходу зонда в ротоглотку, поэтому анестезиолог должен внимательно контролировать этот этап операции, чтобы предупредить аспирацию путем отсасывания содержимого. Проведение зонда через просвет пищеводной трубки - обтуратора обеспечивает защиту верхних дыхательных путей, так как содержимое кишечника, если оно попадает через верхние перфорации зонда в просвет желудка и пищевода, сливается по пищеводной трубке в емкость, находящуюся у изголовья больного, не попадая в трахею.
После завершения всей процедуры извлекалась пищеводная трубка-обтуратор и наружный конец зонда, если он оставлялся для продленной на-зогастроинтестинальной интубации кишечника, переводился в постоянную позицию "изо рта через нос" с помощью носоглоточного катетера. Для профилактики смещения зонда и выхода проксимальных его отверстий в желудок очень важно надежно фиксировать зонд, закрепив его у начала носового хода, путем прошивания через крыло носа с последующей фиксацией лигатуры вокруг зонда. Фиксация зонда может осуществляться и с помощью лейкопластыря, что менее надежно.
Эвакуацию, секвестрируемого из просвета тонкой кишки токсического содержимого с целью детоксикации и декомпрессии кишки производили автоматическим отсосом. Для санации брюшной полости применяли раствор фурацилина 1: 5000 в количестве от 2,5 - 3,0 литров, далее производилось осушение и дренирование правого и левого фланга брюшной полости двумя дренажами. Срединная рана ушивалась послойно, затем производилась ди-вульсия anus a.
При остром панкреатите проводилось комплексное лечение, включающее в себя коррекцию гемодинамики, детоксикационную терапию (форсированный диурез и плазмоферез), введение препаратов, улучшающих перистальтику желудочно-кишечного тракта, антихолинэстеразных препаратов, проведение сакроспинальной новокаиновой блокады, обезболивание, антиферментную и антибактериальную терапию.
Методы оперативного лечения заключались в выполнении диагностической лапароскопии, переходящий в лечебную лапароскопию используемой для санации и дренирования брюшной полости. Первым этапом производили ревизию брюшной полости, тщательно осматривали mesocolon и заднюю париетальную брюшину вблизи ПЖ, оценивали характер и количество выпота его распространенность по брюшной полости. Брали экссудат для бактериологического исследования, определения его ферментативной активности, оценивали характер поражения париетальной и висцеральной брюшины: гиперемию, отечность, контактную кровоточивость, наличие фибрина. Отдельно осматривалась область ПЖ, mesocolon и парапанкреальной клетчатки с целью определения выраженности отека, геморрагического пропитывания, распространенности и размеров стеатонекрозов в области головки и тела органа и окружающих тканей - малого и большого сальника. Всегда оценивались характер поражения висцеральной брюшины, видимых сегментов тонкой и толстой кишок, их моторная активность и ответная реакция на раздражение, диаметр и напряженность стенок, внутрикишечное содержимое, которые характеризовали выраженность пареза ЖКТ.
При возникновении трудностей в оценке эндовидеохирургических операционных находок, либо при обнаружении признаков гнойно-некротического панкреатита выполняли срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Затем широко рассекали желудочно-ободочную связку и производили ревизию полости малого сальника и ПЖ, определяли площадь и характер её поражения, размер и локализацию наиболее измененных областей. При наличии свободно лежащих секвестров выполняли некрсеквестрэктомию, ревизию забрюшинного пространства, дренирование и тампонаду гнойных полостей. Для санации брюшной полости и гнойных полостей применяли 2,5-3,0 л. раствора фурацилина 1:5000 или бетадина. Далее производилось осушение и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки несколькими дренажами. Срединная рана ушивалась послойно.
При наличии желчекаменной болезни и ее осложнений, приводящих к ги-пертензии в желчевыводящих путях производилась их санация: (холецистэк-томия, холецистостомия, холедохолитотомия и дренирование холедоха, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).
Результаты диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью без применения сорбционных методов кишечной детоксикации (группа сравнения)
Блок вывода на печать обеспечивает наглядное представление результатов анализа сигнала. С целью уменьшения влияния погрешностей измерения на точность конечных результатов обработки была разработано математическая модель сокращений ЖКТ, позволяющая провести адекватную оценку изменения электрического потенциала его отделов.
Согласно разработанной модели, каждый орган ЖКТ представляется в виде объемного резонатора, имеющего собственную частоту колебаний. Данная частота определяется линейными и объемными размерами органа, а также его физиологическим состоянием. Максимальная начальная амплитуда колебаний определяется способностью данного органа к сокращению мышц (перистальтике), что зависит от физиологического состояния данного органа. Возникшие колебания постепенно затухают за счет влияния диссипативных сил, присущих любому природному явлению. Сокращение мышц каждого органа влечет за собой изменение поверхностного потенциала, пропорциональное величине данного сокращения. С учетом вышесказанного, изменение потенциала любого органа ЖКТ можно описать с помощью следующей формулы: где Uo - начальная (макс.) амплитуда сокращений органа, т - постоянная затухания сокращений органа, WQ - собственная частота сокращений органа. Адекватность данной математической модели была проверена с помощью комплекса цифровой обработки гастроэнтероколонограмм в режиме малого сигнала, когда нелинейные искажения амплитуды полагались близкими к нулю. Измеренный сигнал аппроксимировался по формуле 1 по критерию минимума среднеквадратичного отклонения. Если значение среднеквадратичного отклонения лежало в пределах ошибки измерения, принималось решение о соответствии математической модели исследуемому сигналу. Согласно результатам исследованиям, принятой математической модели соответствовали более 95% обработанных сигналов, что с учетом статистической погрешности однозначно указывает на адекватность данной модели для их описания.
Таким образом, в рамках принятой модели оказалось возможным описать поведение любой гастроэнтероколонограммы с помощью трех параметров: начальной амплитуды Uo, собственной частоты w0 и постоянной затухания т, определяемых по формуле 1. Для упрощения расчетов оказалось удобным заменить измерение параметра т более удобным в интерпретации параметром Q. Последний характеризует падение уровня сигнала на 3 дБ, или 2 раза, выражается через постоянную затухания с помощью соотношения: Q= w0 In (2) (2)
Результаты измерения параметров Uo, w0 и Q в рамках гипотезы Стьюден-та о нормальном распределении при различных методах лечения больных, а также их сравнение с результатами нормы приведены в 3,4,5,6 главах.
Результаты измерения параметров СЭГЭКГ (максимальная амплитуда, периоды сокращения и уменьшения сигнала) при различных методах лечения у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости сопровождающимся парезом желудочно-кишечного тракта, а также их сравнение с результатами нормы приведены в соответствующих главах диссертации. Заключение.
Появление методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволяет оценить моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, однако полученная графическая информация сложна для интерпретации и затрудняет сравнительную оценку при сопоставление полученных результатов. Метод объективизации данных перистальтики в виде кривых отражал только качественную оценку и не давал возможности быстрого анализа, а значит и не способствовал выбору определенной тактики лечения больного.
Возникла необходимость цифрового обеспечения полученных данных, превращая качественную оценку в количественную, что и явилось поводом содружества двух коллективов - кафедры неотложной медицины нашей академии и Санкт-Петербургским Институтом Информатики и автоматизации Российской академии наук.
Однако вся подобная диагностическая процедура регистрация энтеро-грамм далее сканирование и вычисление при помощи математической формулы требовала значительного времени и не могла быть осуществлена у постели больного. Для устранения этих недостатков и получения цифровой сравнимой информации потребовалось создание мобильного программного устройства с компьютерным программным обеспечением. Компьютерная система для функциональной диагностики состояния моторики желудочно-кишечного тракта.
На последней Всероссийской конференции по проблеме острых хирургических заболеваний среди рекомендаций по диагностике и лечению острой патологии указывалось на необходимость продолжение поиска новых методов ранней диагностики функциональной активности желудочно-кишечного тракта, профилактики, лечения и контроля проводимой терапии у больных острыми хирургическими заболеваниями (Ставрополь. 2006 год).
Диагностическая оценка пареза желудочно-кишечного тракта при различных формах острого панкреатита
Проведение назогастроинтестинального зонда осуществляли в горизонтальном положении больного на операционном столе в условиях эндотрахе-ального наркоза, при наложенном пневмоперитонеуме, под контролем лапароскопа, двумя лапароскопическими кишечными зажимами Бэбкока (в правом подреберье и левой околопупочной области). Вводили стандартный зонд Эббота-Миллера (ЗТДСУ №24), смазанный вазелиновым маслом, через ротовую полость в начальный отдел пищевода. Плавными движениями зонд продвигался в желудок. Появление зонда визуализировалось лапароскопически как контур зонда через переднюю стенку желудка. После этого в зонд вводили упругий, предварительно смазанный вазелином, проводник, и фиксировали его проксимальный конец на проводнике. Размещение в просвете зонда проводника предупреждало развитие аспирационного синдрома и повышало его упругость. Затем на зонд одевалась гибкую упругую трубку (ТСМ) и под контролем ларингоскопа медленно продвигалась по зонду, как по проводнику, до упора её конца в пилорический жом и расположения на дне желудка по его большой кривизне. Затем по трубке продвигали зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстноеюнального изгиба. После этого наклоняли операционный стол на правую сторону до 45 и откидывали кишечным зажимом поперечно-ободочную кишку вверх. Осматривали место выхода тонкой кишки из-под связки Трейтца. Для уменьшения угла двенадцатиперстноеюнального изгиба сдвигали проксимальный участок тонкой кишки кишечным зажимом вверх и латерально, создавая прямой путь для движения зонда и проводника.
Далее путем осевого давления проводили зонд с проводником по кишке на расстояние 30-40 см от двенадцатиперстноеюнального изгиба, устраняя препятствия в виде перегибов кишечника. Когда все участки кишки были расправлены, удаляли проводник из зонда и осматривали положение кишки с зондом. После этого удаляли наружную трубку. Зонд переводили в трансназальное положение. Данный способ ИК осуществлен у 14 больных второй основной подгруппы с хорошим эффектом. Длительность выполнения процедуры составила около 25 минут.
Вышеописанные способы выполнения ПрНГИИ снижают травматизацию кишки по сравнению с традиционной НГИИ и позволяют выполнять ИК при лапароскопических операциях. Сочетанное применение эндоскопических и лапароскопических технологий позволяет расширить возможности интубации тонкой кишки без традиционной лапаротомии, и, соответственно, осуществить патогенетическое лечение осложнения 1111 и ДП - пареза ЖКТ.
Диагноз подтверждался данными клинических и биохимических анализов крови и мочи, перитонеального выпота, инструментального обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерной томографии, рентгенологического исследования). Все клинические и биохимические анализы крови и мочи проводили по общепринятым унифицированным методикам. Все показатели в группах больных оценивались до операции, а также в раннем послеоперационном периоде на 1, 3-5, 6-9 сутки.
Методика проведения и оценка всасывательной функции тонкой кишки. Для оценки всасывательной функции тонкой кишки, характеризующей её функциональную активность использовалась методика по выведению индикаторного вещества - нитроксолин, эффективность которой доказана в оценке кишечной недостаточности при перитоните (Коротаев А.Л., 1995; Лаберко Л.А. и др., 1998). Нитроксолин (5-НОК) - производное оксихинолина относится к синтетическим антибактериальным средствам применяемым в лечении и диагностике урологических заболеваний. Препарат быстро и хорошо всасывается из ЖКТ (15-30 мин). Выводится почками в неизмененном виде (около 90%) с высокой концентрацией в моче (более 100 мкг/мл), причем наиболее высокий уровень препарата сохраняется лишь в течение 1-2 ч (Машковский М.Д., 1998).
Методика выполнения исследования состояла в следующем: больной принимал 2 табл. препарата (100мг), затем через 1, 3, 6, 9 ч собирали весь объем выделенной мочи, в которой с помощью фотоэлектрокалориметра на длине волны 480 нм определяли экстинцию пробы мочи, затем по калибровочным таблицам определяли соответствующую концентрацию раствора. Зная полученный объем мочи за каждый час, вычисляли массу 5-НОК и оценивали динамику его выведения за каждый час.
Для сравнительной характеристики функции тонкой кишки в норме и при выраженном парезе с помощью описанной методики, связанной с введением и всасыванием препарата 5-НОК в тонкой кишке с последующим выведением его с мочой, было проведено исследование у 15 здоровых добровольцев и 34 больных ДП и 1111 с выраженным парезом ЖКТ без признаков почечной недостаточности. Поскольку экскреция 5-НОК зависит не только от всасывания препарата в кишечнике, но и от выделительной способности почек этот метод можно считать интегральным показателем, характеризующим функцию, как почек, так и тонкой кишки. В тоже время у тех больных, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности, экскреция 5-НОК в большей степени характеризовала функциональное состояние тонкой кишки, где и происходит процесс всасывания маркера (Кацадзе М.А., 1996). При обследовании добровольцев отмечено, что в норме препарат всасывался и выводился в первые 3-4 часа от начала исследования с максимальной концентрацией в первом часу.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных.
Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). STATISTICA (Боровиков В.П, Боровиков И.П., 1997; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В. 2002), позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений.
