Введение к работе
Актуальность проблемы. Государственные потери, связанные с несовершенством медицинского обеспечения в нашей стране, достигают 90 млрд. рублей в год (Чазов Е. И. Здравоохранение: пульс перестройки //Медицинская газета. —1987.—№ 87), причем в расчет этой суммы вошли не только организационные дефекты при лечении больных, но л тактические, связанные с нерационально выбранным методом лечения различных групп больных, в том числе и с сочетанны--мп заболеваниями. Следует отметить, что число больных с сочетаннымн заболеваниями неуклонно растет (Данилов М. В., 1974; Корита В. Р., 1988; Мнлопов О. Б. и соавт., 1987; Федоров В. Д., 1988; Ьацги I. е. а., 1982; Оапсеа Т. е. а., 1983; Shennib Н. е. а., 1986; Schmolke М. е. а., 1986), что связано с увеличением продолжительности жизни, возросшим диагностическим уровнем (Земляной А. Г., 1984). По данным ВОЗ (1985), у 20—30% хирургических больных выявляются несколько заболеваний, которые в большинстве случаев требуют хирургического лечения, однако в среднем лишь 6 % этих пациентов переносят одномоментные вмешательства (Малиновский Н. Н. и соавт., 1983; Тоскин К- Д-и соавт., 1988 и др.). Таким образом, часть больных вынуждена оперироваться повторно, а другая, у которой факт со-четанных заболеваний не установлен, оказывается в числе больных с неудовлетворительными результатами лечения, являясь частыми посетителями поликлиник, хирургических отделений; некоторые из них становятся инвалидами.
В проблеме лечения сочетанных заболеваний важным является их своевременная дооперационная диагностика (Земляной А. Г. и соавт., 1986; Мнлонов О. Б. и соавт., 1983; Karim М. е а., 1986; Meyer-Marcotty W. е. а., 1986). Известный диагноз позволяет уже до операции определить хирургическую тактику, доступ, последовательность операций.
С момента выполнения первой одномоментной операции на органах брюшной полости прошло более 100 лет. В 1887 году такое вмешательство осуществил Н. А. Впльямннов по поводу рака желудка и прямой кишки. Необходимо отметить, что сочетанные операции представляют немалую опасность для больного в связи с возможными послеоперационными осложнениями инфекционного и травматического характера (Hamelmann Н. е. а., 1984; Krzewicki I., 1985).
Операционная травма является чрезвычайно сильным интегральным воздействием на организм больного, она находится в прямой зависимости от продолжительности, сложности и объема операции и приводит к значительным нарушениям гомеостаза, которые нередко ведут к летальным исходам (Пронин В. И. и соавт., 1984; Шалимов А. А и соавт., 1987).
Эти и другие вопросы являются злободневными в проблеме хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и требуют своего разрешения (Castensen G., 1987; Efer G. е. а. 1987; Maier Ch.'e. а. 1986).
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка и внедрение комплекса диагностических мероприятий по своевременному выявлению сочетанных заболеваний, показаний для их оперативного лечения на основании степеней операционного риска и хирургического лечения в условиях ее максимальной безопасности для больного. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Изучить клинический материал сочетанных заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки, определить их частоту, варианты, удельный вес в экстренной и плановой хирургии. На основании полученных данных разработать классификации сочетанных заболеваний н операций.
-
Выявить и систематизировать клинические особенности течения сочетанных заболеваний, разработать новые методы диагностики сочетанных заболеваний и усовершенствовать известные. На основании полученных данных представить диагностическую программу при этих заболеваниях.
-
Разработать критерии определения степени операционного риска при сочетанных заболеваниях, выработать показания и противопоказания для одномоментных вмешательств и особенности предоперационной подготовки.
-
Экспериментально и клинически изучить влияние операционной травмы на гомеостаз. На основании полученных
данных разработать и внедрить в клиническую практику способ коррекции висцерального н органного кровотока, страдающих при абдоминальных операциях с целью профилактики полиорганной недостаточности.
-
Изучить результаты хирургического лечения сочетан-ных заболеваний, разработать новые способы операций на органах брюшной полости, отличающиеся меньшей травма-тичностью и простотой выполнения. Изучить послеоперационное течение при одномоментных операциях и ^осложнения в связи с их производством.
-
Определить экономический эффект при выполнении со-четанных операций, изучить отдаленные результаты хирургического лечения сочетанных заболеваний.
Научная новизна. Впервые на основании изучения большого клинического материала представлены особенности клинического течения сочетанных хирургических заболеваний и операций. Изучены и научно обоснованы возможности ранее известных диагностических приемов и разработаны новые (Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Авторское свидетельство № 1463233), использование которых облегчает своевременную диагностику сочетанных заболеваний. Учитывая полученные данные о частоте и вариантах сочетанных заболевании, разрешающих возможностях имеющихся методов исследования, разработана диагностическая программа для различных групп больных.
Разработаны критерии определения степени операционного риска, которые позволяют определять показания и противопоказания к различным вариантам операций, а также изучено влияние операционной травмы, хирургической агрессин на жизнено важные органы и системы больного. Впервые в хирургической клинике апробирован и внедрен способ порто-печеночной перфузии, как метод предупреждения отрицательного воздействия операционной травмы на гомеостаз, который проявляется нарушением висцерального и органного кровотока с развитием у некоторых больных послеоперационной полнорганпой недостаточности.
Разработаны методы ннтраоперацпонной диагностики заболеваний желчных путей (авторское свидетельство № 1121013), операции на большом сальнике и толстой кишке (авторские свидетельства № 938961 и 1128919), использование которых уменьшает травматичпость операций, риск инфицирования брюшной полости и способствует улучшению
хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Практическая ценность работы. На основании большого клинического материала описаны различные варианты со-четанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенки, представлены классификации этих состояний и одномоментных операций. Показаны необходимость и целесообразность применения комплексного метода исследования, причем в определенной последовательности и сочетании. Особенно это касается больных со спаечной болезнью брюшины, заболеваниями ппщеводно-желудочпого перехода и пищеводного отверстия диафрагмы, число которых в последние годы значительно возросло. '
Обоснованы показания к сочетаипым операциям с учетом степеней операционного риска, представлены рекомендации по выполнению одномоментных вмешательств в неотложной и плановой хирургии, обоснованы методы выбора анестезии, доступы, технические приемы операций. На основании значительного опыта абдоминальных операций сформулированы показания к порто-печеночной перфузии, состав лекарственных средств, методы их введения, контроль воротного и печеночного кровообращения. Изучены отдаленные результаты сочетанных операций п экономический эффект при одно-этапном лечении больных этой категории.
Положения, выносимые на защиту
-
Классификация сочетанных заболеваний и операций.
-
Особенности течения сочетанных заболеваний, методы их диагностики.
-
Критерии определения степени операционного риска при сочетанных операциях.
-
Влияние операционной агрессии па гомеостаз и способ коррекции висцерального и органного кровообращения при обширных, сочетанных и комбинированных операциях.
-
Хнругические методы лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенкн и экономический эффект одномоментных операций.
Реализация работы. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского института, в проблемную комиссию МЗ СССР «Хирургия органов брюшной полости». Результаты исследований по диагностике и лечению сочетанных заболеваний органов брюшной полости нашли применение в работе ле-
чебных учреждений РСФСР—Московская городская клиническая больница № 45, МСЧ завода СК г. Стерлнтамака, больницы №№ 6, 8, 21 г. Уфы, Благовещенская ЦРБ, Дав-лекаповская ЦРБ, Кнгпнская ЦРБ, Аскпнская ЦРБ. Принципы диагностики и лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости внедрены в учебный процесс при подготовке студентов, интернов в Башкирском медицинском институте. В практику здравоохранения внедрено 20 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов БАССР (1982, 1986), юбилейной конференции БГМИ (1986), Всесоюзном совещании по термографической диагностике (1983), зональной конференции по трансфузпологпп (1988), а также па заседаниях научного общества хирургов (1984, 1988) п терапевтов (1987) БАССР.
В завершенном виде диссертации обсуждена па совместном заседании проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» и кафедр хирургических болезнен №№ 1, 2, 3, 4 (1988). Материалы диссертации доложены па совместной конференции кафедр общей хирургии стоматологического факультета, хирургических болезней №№ 1, 2, 3 .лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (1988).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 3 монографии и 1 учебное пособие. Получено 4 авторских свидетельства на изобретения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на М5стр. машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами, содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 278 отечественных п 273 иностранных источников.
