Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) не решена до настоящего времени и остается одной из самых актуальных и трудных в клинической колопроктологии (Kirsner J.B. et al., 1938; Златкина А.Р., 1994; Белоусова Е.А., 1998). Несмотря на многолетнюю историю проводимых исследований, этиология неспецифического язвенного колита остается неизвестной, а патогенез изучен недостаточно (Балтайтис Д.В., Кушнир В.Е., 1986; Григорьева Г.А., 1996; Фиочи К., 1996). Из-за отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе лечение больных неспецифическим язвенным колитом несовершенно и часто малоэффективно. Кроме того, у 20,9% больных возникают осложнения, которые требуют хирургического вмешательства (Никулина И.В., 1997)'. При этом послеоперационная летальность остается высокой, не имея заметной тенденции к снижению (Воробьев Г.И. и соавт., 1999). Все это обуславливает повсеместный интерес колопроктологов, хирургов и гастроэнтерологов к проблеме диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом.
Арсенал диагностических методов при неспецифическом язвенном колите на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии (Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Григорьева Г.А., 1999). В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику комплексной, наиболее достоверной программы диагностики неспецифического язвенного колита с использованием современных малоинвазивных методик. На наш взгляд наибольший интерес в этом плане вызывают методы ультразвуковой диагностики, спектрального анализа и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.
Как известно, эндоректальная эхография (ЭЭ) первоначально была разработана для выявления злокачественных новообразований прямой кишки (Joseph-AE., 1994). В настоящее время за рубежом стали появляться единичные сообщения об её использовании в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки (Joseph-AE., 1994;Lim-JHetal., 1994;Maconi-G et al., 1996). В отечественной литературе опыт применения эндоректальной эхографии у больных неспецифическим язвенным колитом не отражен.
Методы диагностики, основанные на оценке флюоресцентно-спектроскопических свойств нормальной и патологической ткани, в последние годы широко внедряются в клиническую практику и используются в качестве так называемой "оптической биопсии" при оценке распространенности рака легкого, желудка, дифференциальной диагностике полипов желудочно-кишечного тракта, с целью определения жизнеспособности органов при неотложной абдоминальной патологии (Cothren et al., 1990; Красильников Д.М., 1993; Кузин М.И. и соавт., 1996; Успенский Л.В. и соавт., 1996; Lassaletta Atienza L., et al., 1997; Brand S., 1999). Вместе с тем, информации о применении метода в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не обнаружено.
Диагноз неспецифический язвенный колит не считается достаточно обоснованным без морфологического подтверждения (RosemeyerD., 1990; Козлова И.В., 1999). Однако в настоящее время не существует единых критериев для постановки патогистологического диагноза "неспецифический язвенный колит", различных его форм и стадий (Автандилов Г.Г. и соавт., 1984; Senkis D. et al., 1988: Щербаков И.Т., 1996). В свою очередь роль биопсии слизистой оболочки толстоїі кишки в дифференциальной диагностике заболевания также недостаточнс установлена (Levin T.S. et al., 1996).
В лечении больных неспецифическим язвенным колитом остаются нерешенными вопросы адекватной коррекции тяжелых расстройств гомеостаза, синдрома эндогенной интоксикации, профилактики послеоперационны> осложнений (Kirsner J.B. et al., 1988; Киркин Б.В., 1989; Григорьева Г.А., 1990; Златкина А.Р., 1994; Воробьев Г.И., и соавт., 1999), а также местной терапии ограничивающейся до настоящего времени применением лечебных микроклизм v ректальных свечей (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Осадчук М.А., Козлове И.В., 1997).
В последние годы широкое применение в различных областях медицинь: получило низкоинтенсивное лазерное излучение (Скобелкин O.K. и соавт., 1991: 1997; Мартино А.А., 1997). Особый интерес исследователей вызывает ультрафиолетовое лазерное излучение, что связано с его высокой биологическо активностью (Шур В.В. и соавт., 1985; Гукасян Э.А., Муромский Ю.А., 1989; Ступа* В.В. и соавт., 1989). Согласно имеющимся данным, -отмечаете?
ротивовоспалительное, дезинтоксикационное, иммуномоделирующее, гучшающее реологические свойства крови и микроциркуляцию, нормализующее юфику кишечной стенки и ее иннервацию действие ультрафиолетового лазерного злучения (Скобелкин O.K. и соавт., 1991; Красильников Д.М., 1993; Зарипов Н.З., 998). В этой связи оно нашло широкое применение в гнойной хирургии, змбустиологии, а также в гастроэнтерологии (Пимен А.Е. и соавт., 1988; Калиш Ш.исоавт., 1991; Трушина С.Н. и соавт., 1991;ГаусманБ.Я. и соавт., 1991). Вместе тем, имеются лишь единичные сообщения об эффективности применения изкоинтенсивного лазерного излучения в местном лечении язвенных поражений злстой кишки (Веселое В.В. и соавт., 1988; Жуков Б.Н. и соавт., 1989; Солдатова С. и соавт., 1991; Петушинова В.М. 1993). Более того, комплексных клинических :следований влияния низкоинтенсивного лазерного излучения в ультрафиолетовой їсти спектра на стенку пораженной кишки и кровь больных с неспецифическим шенным колитом в отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных еспецифическим язвенным колитом путем совершенствования методов лагностики, консервативной терапии и оперативных вмешательств.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие ідачи:
1. Разработать комплексную программу диагностики неспецифического
(венного колита с применением традиционных и новейших диагностических
етодик.
2. Определить возможности эндоректальной эхографии и
лгофлюоресцентной спектроскопии в диагностике и оценке результатов
жплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом.
-
Оценить информативность морфологического исследования биоптатов іизистой оболочки толстой кишки при определении формы и стадии )спалительного процесса, контроле эффективности комплексного лечения.
-
На основании изучения результатов хирургического лечения больных гспецифическим язвенным колитом определить оптимальные варианты іеративньїх вмешательств и меры профилактики послеоперационных осложнений.
5. Разработать и обосновать целесообразность клинического применени: методик консервативного лечения, предоперационной подготовки і послеоперационного ведения больных неспецифическим язвенным колитом і использованием лазерного излучения.
Научная новизна.
Разработана и внедрена комплексная программа диагностики различны: форм НЯК с использованием традиционных и ранее не используемых новейши: диагностических методик. Впервые для диагностики НЯК применен мето, эндоректалыюй эхографии. С помощью ультразвукового сканирования и цветовол допплеровского картирования кровотока установлены характерные признак; заболевания, определены количественные и качественные характеристик! различных стадий воспалительного процесса в стенке прямой кишки при НЯК Впервые в медицинской практике применен метод диагностики НЯК пі собственному флюоресцентному излучению слизистой оболочки толстой кишки создана аппаратура для реализации метода. Доказана высокая информативност морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки прі НЯК, расширены показания к его применению.
Определены оптимальные варианты хирургического лечения больных НЯК Проведен анализ причин развития послеоперационных осложнений, предложен* меры по их профилактике. Разработана и внедрена в клиническую практик методика эндоскопического ультрафиолетового лазерного облучения слизистоі оболочки прямой и сигмовидной кишок и оригинальное устройство для е осуществления. Впервые в лечении больных НЯК применена методик интракорпоральной УФ фотомодификации крови. Определены показания і применению данных методик.
Практическая значимость.
Аутофлюоресцентная спектроскопия, эндоректальная эхография і морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки выполнением морфометрии значительно расширяют диагностические возможносп при НЯК. Для проведения спектральных исследований разработан и внедрен клиническую практику спектроанализатор, имеющий оригинальную оптическуи
систему с использованием многоэлементного фотоприемника и гелий-кадмиевого лазера.
Предложенная комплексная диагностическая программа с использованием данных методик может быть применена в работе отделений колопроктологии, хирургии, гастроэнтерологии. Оригинальные методики эндоскопического УФ лазерного облучения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок, а также УФ лазерной фотомодификации могут быть использованы в консервативном лечении больных с острыми и хроническими формами НЯК, а также в ходе предоперационной подготовки к радикальным, восстановительным операциям и в послеоперационном периоде.
Сформулированные в работе показания к различным видам оперативных вмешательств при НЯК могут быть использованы в лечебных учреждениях, занимающихся данной патологией. Определенную практическую значимость имеют представленные в диссертации описания частных вопросов хирургической тактики при некоторых видах оперативных вмешательств, а также предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных НЯК.
Положения, выносимые на защиту
-
Эндоректальная эхография при неспецифическом язвенном колите позволяет наиболее полно оценить тяжесть воспалительного процесса в стенке кишки и окружающих тканях, проследить его динамику в ходе лечения, провести дифференциальную диагностику с опухолью.
-
Лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия открывает новые возможности в неинвазивной диагностике неспецифического язвенного колита, позволяет изучить динамику патологического процесса в слизистой оболочке, оценить эффективность лечения, провести дифференциальную диагностику с аденокарциномой.
-
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки с выполнением морфометрии при неспецифическом язвенном колите является ценным диагностическим методом, дающим возможность не только проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями толстой кишки, но и определять форму и стадию воспалительного процесса, контролировать эффективность проводимого лечения, а в некоторых случаях прогнозировать течение
заболевания.
-
Операцией выбора при неспецифическом язвенном колите является субтотальная резекция ободочной кишки или тотальная колэктомия. Илео- или колоректальный анастомоз - адекватный метод восстановления кишечной проходимости после обширных резекций толстой кишки при условии проведения многоэтапной противовоспалительной терапии с использованием разработанного нами комплекса лечебных мероприятий, направленного на купирование воспаления в культе прямой кишки.
-
Использование в клинике оригинальных методик УФ лазерной фотомодификации крови и эндоскопического УФ лазерного облучения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок способствует улучшению результатов консервативного и хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом.
Внедрение результатов исследования.
Тема диссертации входила в план научных исследований Казанского государственного медицинского университета. Основные результаты исследований по диагностике и лечению НЯК нашли применение в работе отделения колопроктологии и ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ и Республиканского центра лазерной хирургии Минздрава РТ. Рекомендации по диагностике и лечению НЯК включены в курс семинарских занятий и лекций для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации КГМУ. Некоторые положения диссертации отражены в учебнике по хирургии и справочном руководстве практикующего врача.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд, 1988)
Республиканской научно-практической конференции "Вопросы лечения и профилактики" (Казань, 1988)
Всероссийской научно-практической конференции "Применение лазеров
! научных исследованиях и медицинской практике" (Казань, 1989)
Всесоюзной научно-практической конференции "Действие
іизкоинтенсивного лазерного излучения на кровь" (Киев, 1989)
Международной конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989)
Всесоюзной научно-практической конференции "Применение
льтрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" (Ленинград, 1989)
Заседаниях общества хирургов Татарстана, 1989-1990
II Всероссийской конференции колопроктологов "Актуальные проблемы олопроктологии" (Нижний Новгород, 1995)
Пленуме научного Совета РАМН "Лазерная медицина, хирургия и лазерная іеднцинская техника (Москва, 1995)
Республиканской научной конференции "Новые методы диагностики и ечения" (Казань, 1996)
Региональной конференции "Лазеры в Поволжье" (Казань, 1997)
Научной сессии Европейского Совета по колопроктологии и Ассоциации олопроктологов Великобритании и Ирландии (Эдинбург, 1997)
III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и [ленума Российского научного общества онкологов "Актуальные проблемы элопроктологии" (Волгоград, 1997)
Научной конференции "Современные методы исследования в клинике и ксперименте" (Казань, 1997)
IV Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные роблемы колопроктологии" (Иркутск, 1999)
Научной конференции, посвященной 185-летию КГМУ "Новые едицинские технологии" (Казань, 1999)
Всероссийской конференции "Лазеры в медицине: диагностика, лечение, габилитация" (Казань, 2000)
Международная конференция "Лазерные информационные технологии в едицине XXI века" (Санкт - Петербург, 2001)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 1 — етодические рекомендации для студентов и врачей хирургов, 1 - учебник по
хирургии, 1 - справочное руководство для практикующих врачей. Получено 1 авторское свидетельство на изобретение а.с. 1688839 (СССР): 1991, приоритетная справка на изобретение № 99113567:1999, 5 свидетельств на рационализаторские предложения №750/ 8 и №750/ 9 от 30.03.1989, №773/31 от 23.05.1989, №1109/34 v № 1109/35 от 04.10.99, выданные КГМУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страница> машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 27 таблицами, состоит и: введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практические рекомендаций, списка литературы, содержащего 118 отечественных и 76 зарубежны) источников.
