Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Посттравматический острый респираторный дистресс-синдром: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении (обзор литературы) 13-30
1.1. Эпидемиология и определение острого респираторного дистресс-синдрома 13-14
1.2. Основные причины и механизмы развития острого респираторного дистресс-синдрома 14-20
1.3. Клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома 20-23
1.4. Морфологические изменения в легких при остром респираторном дистресс-синдроме 23- 1.5. Стадии развития и течения острого респираторного дистресс-синдрома 24
1.6. Профилактика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома 24-30
Глава II. Материалы и методы исследования 31-46
II. 1. Клиническая характеристика пострадавших 31-35
11.2. Характеристика методов исследования 36-45
И.З. Методы статистического анализа 45-46
Глава III. Роль активированного свободнорадикального окисления в патогенезе острого посттравматического дисстресс-синдрома 47-67
Ш.1. Механизмы генерации и функциональная роль активированных кислородных метаболитов и антиокислительной системы в развитии острогопосттравматического респираторного дистресс-синдрома 47-58
ІІІ.2. Влияние активных кислородных метаболитов на оксигенируюшую функцию легких при остром посттравматическом респираторном дистресс синдроме 58-59
Ш.З. Влияние активных кислородных метаболитов на состояние и функциональную активность сурфактантной системы легких при остром посттравматическом респираторном дистресс-синдроме 59-62
Ш.4. Особенности патогенеза острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 62-66
Глава IV. Диагностика острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 68-94
IV. 1 .Клинические проявления острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 67-68
IV.2. Лучевые методы диагностики острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 68-72
IV.3. Лабораторные и функциональные методы диагностики острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 72-76
IV.4. Бронхофиброскопия в диагностике трахеобронхиальных нарушений при остром посттравматическом респираторном дистресс синдроме 76-79
IV.5. Морфологический эквивалент, характеризующий развитие и течение острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 79-87
IV.6. Стадии острого посттравматического респираторного дистресс синдрома IV.7. Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 87-91
Глава V. Тактика лечения пострадавшего с острым посттравматическнм респираторным дистресс-синдромом 95-132
V.I. «Традиционная» современная комплексная терапия и профилактика острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 95-116
V.l.l. Современная хирургическая тактика - метод профилактики развития острого респираторного дисстресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 95-102
V.I.2. Результаты современной «традиционной» терапии острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 102-115
V.2. Новые подходы к комплексной терапии острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома 116-132
Заключение 133-150
Выводы 151-152
Практические рекомендации 152-154
Список литературы
- Клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома
- Характеристика методов исследования
- Влияние активных кислородных метаболитов на оксигенируюшую функцию легких при остром посттравматическом респираторном дистресс синдроме
- Современная хирургическая тактика - метод профилактики развития острого респираторного дисстресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома
Определена достоверная высокой степени корреляционная зависимость (гху=+0,89±0,003, р 0,01) частоты и тяжести развития острого респираторного дистресс-синдрома от тяжести сочетанной травмы, шока, острой массивной кровопотери. состояния пострадавших, хирургической тактики.
Выявлена особенность генерации полиморфно-ядерными лейкоцитами активных кислородных радикалов и их роль в генезе развития острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Дана комплексная оценка активности ферментной антиоксидантной системы, включающей супероксиддисмутазу, каталазу, и определена их роль в защите легких от повреждающего действия активных кислородных радикалов при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Разработаны критерии ранней диагностики и обоснована стадийность течения острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Обоснованы принципы комплексной интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, включающей наряду с инфузионной терапией и респираторной поддержкой, активацию антиоксидантной ферментной системы и устранение (ослабление) негативных влияний активных кислородных радикалов
Практическая значимость работы. Обоснована роль адекватной хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, как важнейшего компонента профилактики острого респираторного дистресс-синдрома.
Результаты проведенных исследований позволяют составить целостное представление о роли генерации полиморфно-ядерными лейкоцитами активных метаболитов кислорода и оксидантных ферментных систем в патогенезе посттравматического острого респираторного дистресс-синдрома и оценить соотношение с другими регуляторными системами органов дыхания. Данные исследования прооксидантных и оксидантных систем у пострадавших с различной тяжестью острого респираторного дистресс-синдрома, свидетельствуют о высокой информативности тестов определения супероксидной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов, анион-радикала (03") и перекиси водорода (Н302), супероксиддисмутазы и каталазы, которые могут быть использованы в клинике для мониторинга характера течения процесса, его исхода и для оценки эффективности проводимой терапии.
Применительно к патогенезу острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома разработаны и рекомендованы дифференциальные схемы интенсивной и специфической терапии.
Реализация результатов исследования. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института Повышения Квалификации Федерального медико-биологического агенства, в практической работе 6 и 123 клинических больницах Федерального медико-биологического агенства, 150 центральном военном госпитале космических войск МО РФ г. Краснознаменск, 25 центральном военном клиническом госпитале РВСМ МО РФ, Одинцово.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы.
Основные положения, выносимые на защиту. Острый респираторный дистресс-синдром является частым осложнением тяжелой сочетанной травмы и развивается по специфическим патогенетическим механизмам.
Общепринятые критерии (клинические, рентгенологические и лабораторные) позволяют диагностировать лишь поздние стадии острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома с высокой общей летальностью.
Выявляемое возрастание корреляций тяжести гипоксии и супероксидной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов с пониженной активностью супероксиддисмутазы и каталазы, в сочетании с клинико-рентгенологической и компьютерно-томографической его картиной, могут быть использованы в качестве дополнительных маркёров тяжести и прогноза исходов острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома.
Разработанная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, является важнейшим компонентом профилактики острого респираторного дистресс-синдрома.
Предложенные схемы патогенетической интенсивной и специфической терапии, улучшают течение и исход острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с участием стран СНГ. посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. «Травмы мирного и военного времени» (Анапа, 2005), VIII Научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства (Северск, 2006), научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саратов. 2006). VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), обществе военно-полевых хирургов (Москва, 1997). кафедре хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2007).
Характеристика методов исследования
Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография была проведена всем пациентам. Использовали ультразвуковые системы фирм Toshiba (SSA-140, SSH-270), Acuson (128-ХР/Ю, «Sequoia-512»); Hewlett-Packard («Sonos-2500» и «Sonos-5500»). Трансторакальная эхокардиография выполнена 122 (91,7%) пациентам, чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)— 10 (8,3%). При ЧП ЭхоКГ использовали одноплановый (Toshiba -SSH-140A, SSA-270A), биплановый (Acuson -128-ХР/Ю) и мультиплановый (Hewlett-Packard - «Sonos-2500» и «Sonos-5500») датчики.
Бронхофиброскопин была выполнена всем пострадавшим. Исследования выполняли эндоскопами BF-30 и BF-1T30 фирмы «Olympus» (Япония). Предпочтение отдавали модели BF-1T30, имеющей более широкий рабочий канал, что позволяло более быстро и тщательно осуществить санацию трахео бронхиального дерева. 36 пострадавшим БФС выполнили через эндотрахеальную трубку в первые 1,5-2 ч с момента поступления. При проведении БФС через эндотрахеальную трубку всем больным в обязательном порядке вставляли роторасширитель (загубник) для предотвращения механического повреждения эндоскопа зубами, так как многие пострадавшие с травмой черепа и головного мозга находились в состоянии двигательного возбуждения. В случаях, когда БФС выполнялась через эндотрахеальную трубку местная анестезия слизистой осуществлялась под визуальным контролем в основном верхних отделов трахеобронхиального дерева (нижняя 1/3 трахеи, карина и главные бронхи). Кроме того, отсутствие полноценной анестезии нижележащих отделов бронхиального дерева позволяет добиться более полноценного удаления содержимого из мелких бронхов за счет частичного сохранения кашлевого рефлекса.
Для поддержания адекватной вентиляции легких у пострадавших, находящихся на ИВЛ, БФС выполняли в несколько этапов (по 40-50 с каждый). В ряде случаев БФС выполняли на фоне высокочастотной струйной вентиляции легких. Данные приемы позволяют поддерживать насыщение крови СЬ на безопасном для пострадавшего уровне, что подтверждалось мониторным наблюдением.
Методы исследования легочной и центральной гемодинамики осуществляли методом термодилюции с катетеризацией легочной артерии доступом через подключичную вену катетером Swan - Ganz («Instrumentation Laboratory», США) и методом импедансной реографии с помощью аппаратов «Stetchem» (США), «Mingograf-34», «Siemens - Elema» (Швеция) по методикам описанным в работах Wilson R. (1988), Marim J. etal.( 1996,1997).
Катетеризация легочной артерии позволяла получить следующие параметры гемодинамики прямым измерением: 1) сердечный выброс (методом термодилюции). В норме 5-7 л/мин. 2) насыщение кислородом и напряжение кислорода в смешанной венозной крови (SvO? и Pv02). В норме 75±5% и 35-42 мм рт.ст. 3) центральное венозное давление (ЦВД). В норме 55-70 мм вод.ст. или 4-8 мм рт.ст. Среднее ЦВД фактически близко к среднему давлению в правом предсердии, которое отражает преднагрузку правого желудочка. 4) давление в правом предсердии -в норме 1-10 мм рт.ст. 5) давление в правом желудочке- в норме 12-30/0- 8 мм рт.ст. 6) давление в легочной артерии -в норме 12-30/6- 12 мм рт.ст. 6) среднее давление в легочной артерии -в норме 10-18 мм рт.ст 7) давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) приравнивается к давлению в левом предсердии - в норме 5-12 мм рт.ст. ДЗЛК применяли в качестве показателя гидростатического давления в легочных капиллярах, что позволяло оценить возможность развития гидростатического отёка лёгких (Рлк). Расчет производили по формуле, предложенной Weidemann Н et al. (1984): Рлк = ДЗЛК + 0,4 (Ра- ДЗЛК)= 10 + 0,4 (15 - 10) = 12 мм рт.ст.
Кроме того, с помощью катетера Swan - Ganz можно было получить ряд важных расчетных показателей К ним относились ударный объем сердца, в норме 60-90 мл, сердечный индекс, в норме 2,5-4 л/мин/м , ударный индекс, в норме 35-45 мл/м ; индексы ударной работы левого и правого желудочков, в норме 44-56 гхм/м и 7-Ю гхм/ м соответственно, общее периферическое сосудистое сопротивление, в норме 900-1500 дин с»см" ; легочное сосудистое сопротивление, в норме 85 дин»ссм ; транспорт кислорода, в норме 950-1150 мл/мин или 520-720 мл/минЛг; потребление кислорода, в норме 200-300 мл/мин или 115-165 мл/мин/м ; коэффициент утилизации кислорода, в норме 22-32 %.
Для одновременного контроля за ЭКГ, неинвазивного и инвазивного мониторинга АД, ЦВД, температуры тела и пульсоксиметрии применяли системы CRJTICARE-507/S (США) (рис.2.1). насыщение кислородом гемоглобина крови, частоту пульса (кривую пульса), частоту дыхания (кривую дыхания) и температуру тела. Возможен один канал для инвазивного измерения артериального давления. Справа выведены выбранные ш списка четыре показателя — ЧСС (мин1), сердечный индекс (СИ, лгёиг мни), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дни с см" ) и частота дыхания (ЧД, мин ). Крайнее правое поле занимает панель управлення реомоннтором. Основное поле сигналов занимают кривые ЭКГ, ИРГТ и импедансной пневмограммы
За нулевую точку принимали переднюю подмышечную линию. Весьма важным оказалось сопоставление параметров ДЗЛК и КОД. КОД измеряли, используя электронный онкометр, а при отсутствии последнего, вычисляли, исходя из содержания общего белка (ТР) в плазме крови (в граммах на децилитр) (501, 538): КОД = 2,1 (ТР)+0,16 (ТР2+0,009 (ТР3) мм рт.ст. Нормальное значение КОД плазмы крови зависило от положения тела: в вертикальном положении = 25 мм рт.ст. (от 22 до 29 мм рт.ст.); в горизонтальном положении = 20 мм рт.ст. Снижение КОД в горизонтальном положении происходило в течение 4 ч, что было связано с мобилизацией в общую циркуляцию безбелковой жидкости из тканей
У здорового человека разница между Рлк и ДЗЛК равна 3-5 мм рт.ст. Оценка функции внешнего дыхания легких. Для определения минутного объема дыхания (МОД), дыхательного объема (ДО) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) использовали спирографию. Применяли спироанализаторы Spiroanalyzer ST-95 и ST-300 Fukuda sangyo (Япония). При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего применяли открытую спирометрию по Дугласу - Холдену: в мешок Дугласа, снабженный нереверсивными клапанами вдоха и выдоха в течении 3-5 минут собирали выдыхаемый воздух, спирографом определяли его объем. МОД=объем газа в мешке (л) / время сбора газа (мин); ДО=МОД/частота дыхания. Для расчета должной ЖЕЛ (ДЖЕЛ) использовали формулы: мужчины: 0,052 рост - 0,028 возраст - 3,2; женщины: 0,036 рост - 0,031 «возраст - 1,41. Минутная альвеолярная вентиляция рассчитывалась по формуле: VA=P_COIXV :РаСОіхО,8бЗ или VV=VCO; :PACO2X0,863, где V - объемная скорость, Е- выдыхаемый газ, А-альвеолярный газ, I - вдыхаемый газ. Для получения D(A-a)03 - альвеолярно-артери&чьная разница по кислороду использовали прямое определение газов
Влияние активных кислородных метаболитов на оксигенируюшую функцию легких при остром посттравматическом респираторном дистресс синдроме
Примечание: "-медленная вспышка; -быстрая вспышка; ХЛ- хемолюминесценции Модификация бел ково-липидного состава сурфактанта не могла не отразиться на его физико-химических и функциональных свойствах. В частности, нами было обнаружено снижение его поверхностно-активных свойств (табл.3.11). Таблица ЗЛІ Показатели поверхностно-активных свойств бронхолегочного смыва у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от характера течения травматической болезни, М±т Группы пострадавших Поверхностное натяжение надосадочной жидкости. м/Нм Индексстабильности статическое максимальное минимальное Контроль 36.6±2.1 42.2±2.9 23.4±1.8 0.58±0.О02 Неослежвенноетечение ТБ 37.7±2.7 43.6±3.8 24.0±1.9 0.57±0.003 ОРДС 51.2±3.4 62.0±3.7 33.9±2.9 0.22±0.003 Как показывают данные таблицы 3.10-11. изменений поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта при неосложненном течении ТБ не выявлено. Исследование этих показателей бронхолегочных смывов у пострадавших с ОРДС выявило снижение поверхностной активности по сравнению с группой пострадавших с нормальным течением ТБ (р 0.01). Об этом свидетельствовало возрастание поверхностного натяжения надосадочной жидкости в среднем на 15 мН/м. а также уменьшение индекса стабильности до 0,22±0,003. площади петли гистерезиса (р 0.01).
Известно, что при люминесцентной микроскопии интенсивность свечения альвеолоцитов отражает содержание в них липидов (117).
Исследование трупов лиц. погибших без признаков поражения легких. выявило, что липидная пленка выстилает весь диаметр альвеолы и светится ярко-оранжевым цветом. У пострадавших с ОРДС количество альвеол было снижено, они имели неправильную форму, а липидная пленка люминесцировала тускло, менее интенсивно, чем в неизмененных участках. На истощение поверхностно-активных веществ легких указывало уменьшение интенсивности люминесцентного свечения в зоне ателектаза, пневмонии, его отсутствие при отеке легких.
Кроме того, при морфогистологическом исследовании ткани легких отмечены типичные структурные признаки сурфактанта. а также - резкое снижение его уровня в легких, достигавшее 10.8% (1.64 усл. ед.) от должного (рО.01).
Эти положения подтверждаются электронно-микроскопическими исследованиями альвеолоцитов II типа, ответственных за выработку сурфактанта легких. При изучении ультраструктуры этих клеток в разные сроки ТСТ отмечено, с одной стороны, уменьшение осмиофильного материала, который располагается хаотично, преимущественно по периферии осмиофильных пластинчатых телец, а с другой - появление на месте осмиофильных пластинчатых телец гомогенных липидных включений средней электронной плотности (см.глава IV).
Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о том, что при развитии ОРДС у пострадавших ТСТ имеет место угнетение поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта, связанное с нарушением метаболизма фосфолипидов, в связи с повышением активности свободнорадикальных процессов. Снижение поверхностной активности легочного сурфактанта и нарушение его качественного состава можно в этой связи рассматривать как причину возникновения ОРДС (гху=0,82±0,006,р 0,01).
Принципиальными находками при развитии ОРДС у пострадавших с ТСТ, следует считать не столько дефицит продукции сурфактанта, сколько его повреждение, что закономерно приводит к нестабильности геометрии альвеол и тенденции к их ателектазированию. что требует в большинстве случаев проведения ИВЛ.
Таким образом, полученные нами результаты позволяют выделить как минимум три механизма структурных и функциональных нарушений в системе легочного сурфактанта и его количественный дефицит у пострадавших с посттравматическим ОРДС: уменьшение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами II типа под влиянием молекулярных компонентов АМК; аномальный состав сурфактанта, снижение содержания отдельных классов фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков; трансформация больших (активных) агрегатов сурфактанта в малые, менее активные.
Особенности патогенеза острого посттравматического респираторного дистресс-синдрома Кардинальным расстройством при тяжелой сочетанной травме являются гиповолемия и генерализованная гипоксия смешанного типа. Длительно существующий циркуляторный кризис (стаз крови в артериолах, метартериолах, капиллярах, венулах; образование сладжей и микротромбов) становятся непосредственной причиной нарушений метаболической функции легких.
Следует считать, что решающим этиологическим фактором посттравматического ОРДС является реперфузия и реоксигенация тканей после тяжелых и длительных нарушений микроциркуляции. Эти процессы результат успешных лечебных мероприятий, без которых пострадавший погиб бы в первые часы или сутки микроциркуляторного кризиса. Но, восстановив кровообращение и оксигенацию крови, мы встретились с острым поражением ранее не поврежденных легких.
Патогенез острых повреждений легких при ТСТ, определяется многочисленными и до конца не изученными факторами, но как показали наши исследования, в основе ОРДС лежит первичное поражение эндотелия микрососудов малого круга кровообращения АМК, продуцируемыми ПЯЛ (рис.3.3). при угнетении антиоксидантной системы.
Современная хирургическая тактика - метод профилактики развития острого респираторного дисстресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
II стадия (24-48 часов). У пострадавших развивается эйфория, они не осознают тяжести своего состояния, становятся беспокойными. У них отмечаются резкая одышка, стойкая тахикардия, неравномерные очаги притупления перкуторного звука. В легких появляются зоны ослабления дыхательных шумов с жестким дыханием и единичными влажными хрипами. При исследовании дыхательной функции легких отмечалось существенное по сравнению с I стадией ухудшение показателей. Возрастали частота дыхания (30-35 в мин), отношение объема физиологического мертвого пространства к дыхательному объему (0,49±0,05 при норме 0,34±0,01). Увеличивалось внутрилегочное шунтирование (12,0±0,9%), существенно увеличивались альвеолярно-артериальный градиент по 02 (204±19 мм рт. ст.) и респираторный индекс. Значительно были снижены податливость легких (91±Ю мл/см вод. ст.) и жизненная емкость, составляющая 27,7±1,1 % от должной. Артериальная гипоксемия была резистентной к оксигенотерапии (Pa02/FiO2 -197±12 мм рт. ст.), сохранялась гипокапния. На рентгенограммах грудной клетки определялись понижение прозрачности легочных полей, множественные очаговые тени иногда сливного характера, симптом «воздушной бронхографии»: на фоне затемнения прослеживаются содержащие воздух бронхи. Рентгенологические признаки отека легких возникают при отсутствии его клинической симптоматики. При КТ легких характерными признаками этой стадии следует считать значения плотности 650±19 ед. HU, а разница плотностей до 550HU. Морфологически эта стадия характеризуется интерстициальным отеком, могут быть кровоизлияния под висцеральную плевру, а также значительное увеличение плотности и полнокровия легких, деформация альвеол с утолщением их стенок. стадия (4-5-е сутки) характеризуется диффузным цианозом кожных покровов, одышкой. Увеличивается центральное венозное давление, АД снижается. Пострадавшие откашливают скудную гнойную мокроту. Отмечается увеличение в размерах очагов притупления, при аускультации -дыхание жесткое с бронхиальным оттенком, большое количество сухих хрипов, в нижне-задних отделах - влажные хрипы, выслушиваются также зоны «амфорического» дыхания. При исследовании функции легких отмечалось дальнейшее увеличение частоты дыхания (35-40 в мин.) с увеличением МОД (228±20 мл/кг мин 1), повышением отношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему (0,65±0,О7), альвеолярно-артериального градиента по Oi(319±20 мм рт. ст.), возрастание шунтирования (18,4±1,1%) и увеличение респираторного индекса. Одновременно обнаруживалось прогрессирующее снижение податливости (63,8±4,9 мл/см вод. ст.) и жизненной емкости легких до 22,7±1,2% относительно должной. К нарастающей гипоксемии (Pa0VFiO2 -145±13 мм рт.мт.) присоединялась трудно устраняемая гиперкапния. При этом энергетическая цена дыхания равна 3,89 кал/мин (т.е. в 5,9 раз больше, чем в I ст). При рентгенологическом исследовании отмечается понижение прозрачности легких с участками пневмонической инфильтрации, большое количество теней в виде «хлопьев», легочный рисунок плохо дифференцируется. Необходимо отметить, что очаговые тени сливаются при сохранении интактности крупных бронхов. При КТ легких характерными признаками этой стадии следует считать значения плотности - 598ед. HU, а разница плотностей более 550HU. Морфологически обнаруживаются белок и форменные элементы в альвеолах, отслаивание эпителия и утолщение капиллярной стенки, микротромбы в сосудах, множественные кровоизлияния в ткань легкого. Потеря пневмоцитов I типа и дисплазия пневмоцитов II типа. Именно в этой стадии у стенок альвеол начинают образовываться гиалиновые мембраны в результате взаимодействия проникающего в просвет альвеол плазменного фибриногена с разрушающимся сурфактантом, альвеолы заполняются экссудатом, фибрином, распадающимися форменными элементами крови. Поражается также эндотелий капилляров, что сопровождается образованием микроателектазов и кровоизлияний.
IV стадия. Сознание обычно нарушено, сопор. Могут быть нарушения гемодинамики: аритмия сердца, снижение артериального давления. АД значительно снижено, частота пульса повышена. Для поддержания АД требовалось постепенно увеличиваемые дозы допамина или адреналина. У больных обнаруживаются четкие признаки нарушения периферического кровообращения:резко выраженные отеки нижних конечностей, кистей, отлогих мест, отмечались явные признаки печеночно-почечной недостаточности. Дыхание только при ИВЛ. Выраженное притупление перкуторного звука, при аускультации - резкое ослабление дыхательных шумов, множество влажных хрипов. При исследовании функции легких отмечено резкое увеличение шунтирования (34,2±2,0%) и альвеолярного мертвого пространства (0,8±0,07), альвеолярно-артериального градиента по Ог (390±28 мм рт. ст.) и респираторного индекса, снижение податливости легких (20,2± 1,9 мл/см вод. ст.). Ра0г, несмотря на увеличение Fi02 до 1,0, остается на уровне ниже критического (48,0±3,9 мм рт. ст.). Артериальная гипоксемия (PaCb/FiOj 120±9 м рт. ст.) и гиперкапния были резистентные к искусственной вентиляции легких с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой газовой смеси. На рентгенограммах прозрачность легких еще более снижалась, хотя корни их дифференцировались. Отмечалось затемнение больших участков легких (доли,
