Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеоперационные инфекционно-воспалительные раневые осложнения в хирургии органов брюшной полости до настоящего времени продолжают оставаться частым исходом лечения и основной причиной повторной госпитализации больных, составляя 35-45% от всех осложнений после абдоминальных операций (Белоконев В.И., 2008; Whitehouse J.D. et. all., 2006).
Особую группу составляют многократно госпитализируемые пациенты с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями, возникающими через значительные промежутки времени - от нескольких месяцев до десятков лет после перенесенной операции - и классифицируемыми в медицинской документации как «лигатурный» абсцесс, свищ, инфильтрат послеоперационного рубца (Баулин Н.А., 1988; Жебровский В.В., 2006).
Мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляют трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнения поставило в разряд «простых» и «не заслуживающих внимания» (Низамов Ф.Х., 2004).
Основным методом диагностики лигатурных осложнений является клиническое обследование. Другие методы используются редко и носят формальный характер. Если при вскрытии абсцесса послеоперационного рубца находят лигатуры, диагностический поиск причин возникновения гнойно-воспалительного процесса заканчивается. Однако частота рецидивов в виде повторного образования абсцесса составляет 69,1%. В связи с этим больные многократно подвергаются оперативным вмешательствам. Один и тот же пациент может повторно госпитализироваться несколько раз за год, что обуславливает необходимость совершенствования методов прогнозирования и устранения причин рецидивов (Кузнецов В.Д., 1998).
Обращает на себя внимание малая освещенность данного вопроса на страницах хирургической печати. Постгоспитальным хроническим рецидивирующим гнойным раневым осложнениям посвящены единичные публикации, без попытки анализа и обобщения данных (Жебровский В.В., 2006).
Сведения о рецидивирующих воспалительных процессах области оперативного доступа не систематизированы, структура их мало изучена, анализ причин возникновения и результатов лечения не проводился. Отсутствует классификация и критерии диагностики, не уточнен морфологический субстрат и патоморфогенез осложнений.
Клинико-морфологических исследований, позволяющих четко
классифицировать рецидивирующие гнойные раневые осложнения после операций на органах брюшной полости и дифференцированно подойти к выбору метода их лечения, не проводилось, что определяет актуальность настоящего исследования и побуждает к оптимизации традиционного шаблонного подхода в лечении такого рода больных.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости путем изучения этиопатоморфогенеза и разработки лечебно-диагностического алгоритма.
Задачи исследования:
-
Изучить причины возникновения, частоту и клинико-морфологические особенности хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости.
-
Провести морфологическое и плоидометрическое исследования субстрата осложнений и выявить патоморфологические критерии прогноза рецидивов и выбора метода рационального лечения.
3. Провести ретроспективную оценку качества диагностики и результатов лечения
пациентов с воспалительными процессами области оперативного доступа по
традиционной схеме.
4. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с хроническими
рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями и оценить его
эффективность.
Научная новизна. Впервые изучены вопросы этиопатоморфогенеза, особенности клиники, диагностики и хирургического лечения хронических
рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости, классифицируемых как «лигатурные» и предложена их классификация.
Установлено, что хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения представляют собой гетерогенную группу гнойно-воспалительных процессов области оперативного доступа, имеющих одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез, не всегда связанный с шовным материалом.
Впервые проведен анализ результатов диагностических и лечебных мероприятий, используемых для верификации и устранения причин рецидивов воспалительных процессов области оперативного доступа. Выявлены ошибки, допускаемые в диагностике и лечении больных, получавших лечение по поводу лигатурных осложнений. Установлена частота расхождений до- и послеоперационного диагнозов.
Оценка результатов лечения больных с рецидивирующими осложнениями позволила доказать необходимость комплексного обследования и определить объективные критерии для обоснования хирургической тактики.
На основании проведенного клинико - морфологического исследования, включая компьютерную плоидометрию, выделены три гистотипа лигатурных осложнений и представлены морфологические критерии, позволяющие проводить обоснованное радикальное лечение, прогнозировать течение и исход заболевания.
Предложен способ прогнозирования риска развития рецидива лигатурного осложнения и выбор метода лечения с использованием данных компьютерной плоидометрии.
Практическая значимость. В работе показана низкая информативность клинической диагностики причин хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и обоснованы показания к комплексному обследованию больных и расширенному хирургическому вмешательству с обязательным морфологическим исследованием в сложных диагностических ситуациях.
Морфологическое обоснование выбора метода лечения лигатурных осложнений позволяет внести положительные изменения в традиционные схемы лечения данной патологии.
Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями. Использование разработанного алгоритма позволяет избежать диагностических ошибок, снизить частоту рецидивов и улучшить результаты лечения больных в 2 раза. Положения, выносимые на защиту
-
Хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения после операций на органах брюшной полости представляют собой гетерогенную группу гнойно-воспалительных процессов, имеющих одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез.
-
Выбор метода радикального лечения лигатурных осложнений в полном объеме и с высокой степенью достоверности может быть дан на основании результатов морфологического исследования.
-
Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма позволяет сократить число диагностических ошибок, избежать повторных операций и получить высокоэффективные клинические результаты.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике хирургических отделений Клинических больниц №2 им. В.И. Разумовского, №3 им. СР. Миротворцева» ГБОУ ВПО СГМУ г.Саратова и учебном процессе на кафедрах общей, факультетской хирургии и онкологии, а также патологической анатомии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); «Передовые научные разработки» (Прага, 2011); «Новости научного прогресса» (София, 2011); «Наука и инновации» (Варшава, 2011), на совместном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской
хирургии и онкологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (Саратов, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 5 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 88 рисунком, приведены выписки из 50 историй болезней. Список литературы содержит 269 источников, из которых 169 отечественных и 100 иностранных.
