Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Хирургическая тактика у больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости
1.2. Миниинвазивные технологии в диагностике и хирургическом лечении пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости
1.3. Диагностика и методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных
1.4. Тактика «демаж-контроль» при тяжелой абдоминальной травме...
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы экспериментального исследования..
2.2. Материал и методы клинического исследования
2.3. Методы математико-статистической обработки данных..
Глава 3. Экспериментальное исследование
3.1. Экспериментальная модель травмы паренхиматозных органов брюшной полости, осложненной интраабдоминальной гипертензии ..
3.2. Результаты экспериментального исследования
Глава 4. Результаты клинического исследования
4.1. Результаты ретроспективного анализа сравнительной группы клинического материала
4.2. Основные положения лечебно-диагностической программы ведения пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных
4.3. Результаты применения хирургической тактики при травме печени с использованием современных технологий
4.4. Результаты применения хирургической тактики при травме селезенки с использованием современных технологий оперативное вмешательство пострадавших с травмой паренхиматозных органов брюшной полости при сочетанной травме
4.6. Результаты мониторирования внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости
Глава 5. Сравнительный анализ клинического материала. Практические рекомендации
Список литературы
- Миниинвазивные технологии в диагностике и хирургическом лечении пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости
- Материал и методы клинического исследования
- Экспериментальная модель травмы паренхиматозных органов брюшной полости, осложненной интраабдоминальной гипертензии
- Результаты применения хирургической тактики при травме печени с использованием современных технологий
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается значительный рост числа пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости [Владимирова Е.С.,2003; Юдин М.Я.,2004; Doody O. et al 2010].
Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают 2-е место среди всех травм органов брюшной полости. Травмы печени по аналогии составляют 15-20%, а летальность - 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах [Абакумов М.М. и соавт., 2001; Кубачев К.Г. 2010]. Повреждения селезенки составляют 16-30% всех закрытых травм органов брюшной полости [Владимирова Е.С.,2003; Юдин М.Я.,2004; Абакумов М.М., 2005]. При сочетанных повреждениях селезенки летальность составляет от 6,8% до 22-40% [Tugnoli G., 2003].
По числу диагностических ошибок закрытые повреждения паренхиматозных органов занимают одно из первых мест. Трудность диагностики, прежде всего связана с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждении, в частности шоком, комой, алкогольным опьянением [Артемьев Б. В., 2005; Мариев А. И. и Ревской А. К., 2008; Buckhan R. F., 2010].
Широкое применение в диагностике закрытых травм органов брюшной полости находит ультразвуковое исследование [Пыков М.И., 1999]. По мнению К.Г. Кубачева и А.В. Кукушкина, (2010г.), одним из наиболее эффективных методов диагностики закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости является лапароскопия, которая до 100% случаев позволяет установить правильный диагноз.
Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, больные с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических вмешательств в лечении пострадавших с травмой паренхиматозных органов, по мнению А. И.
Корабельникова и С. В.. Аксенова (2005) и Maurice Е. Arregui еt al. (2005), способствуют снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной легальности. В последние годы применяемое этапное ведение пострадавших, т.е. применение тактики «демаж-контроля» также является весьма перпективным направлением [Брюсов П.Г., 2008].
Угроза развития иммунодефицита после спленэктомии явилась основанием для поиска новых путей для сохранения органа, так как существующие методики органосберегающих операций технически трудны и не всегда выполнимы [Бордуновский B.Н, 2001; Хасанов А.Г. с соавт, 2002, Урман М.Г, 2003]. Простой альтернативой органосберегательным операциям при невозможности сохранения селезенки может быть трансплантация, как собственной, так и донорской ее ткани [Шумаков В.И. с соавт, 2005; Метелев Е.В, 2008]. Но, в настоящее время органосберегательная и органозамещающая тактики в эндохирургии селезенки не получили достаточного широкого распространения из-за отсутствия разработанных методов с их позиций [Абдуллаев Э.Г. с соавт., 2007; Фаязов Р.Р., 2012].
В последние годы все чаще появляются сообщения о так называемом синдроме интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), которая развивается при тяжелой абдоминальной травме у 30% пострадавших с внутрибрюшным, или же забрюшинным кровотечением. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является грозным осложнением с высокими показателями летальности до 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% [Зубрицкий В.Ф., 2009; Тимербулатов В.М. 2010; W. Kirkpatrick et al., 2000; V. Eddy et al., 2001]. В хирургии травм паренхиматозных органов брюшной полости мало исследований, посвященных развитию и влиянию ИАГ на патологический процесс, недостаточно разработок по профилактике и коррекции СИАГ [Стойко Ю.М., 2011; Тимербулатов В.М., 2012].
Вышеизложенное показывает, что нерешенных задач в хирургии травм паренхиматозных органов предостаточно, что послужило основанием для
разработки лечебно-дианостической программы с применением современных неинвазивных и миниинвазивных технологий, органосберегательных и органозаместительных подходов, профилактики и коррекции интраабдоминальной гипертензии.
Улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости с использованием современных технологий.
Для достижения данной цели решались следующие задачи:
-
На основе ретроспективного анализа изучить результаты применения современных миниинвазивных технологий в диагностике и лечении травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.
-
На экспериментальных моделях травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости изучить сроки, степень развития интраабдоминальной гипертензии и возможность выполнения лапароскопических методов органосберегающих и органозамещающих операции.
-
Разработать критерии использования мининвазивных технологий, органосберегающих и органозамещающих операций у пострадавших с травмой паренхиматозных органов в клинической практике.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику программу лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости с использованием современных миниинвазивных хирургических технологий, органосберегающих и замещающих подходов, способов профилактики и коррекции интраабдоминальной гипертензии.
-
Изучить результаты клинического исследования.
Научная новизна исследования:
Впервые в эксперименте разработаны модели травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости с развитием
интраабдоминальной гипертензии и они могут быть широко применены для изучения патогенетических механизмов травматико-геморрагического шока, интраабдоминальной гипертензии и обоснования лечебной тактики с использованием современных миниинвазивных технологий в хирургической практике.
Впервые на основании экспериментального и клинического исследований изучена, оценена и показана возможность использования минимально-инвазивных хирургических технологий в хирургической тактике при травматических повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, осложненных развитием интраабдоминальной гипертензии.
Впервые в эксперименте изучена и доказана эффективность способа мониторирования интраабдоминальной гипертензии путем измерения давления в просвете прямой кишки.
Впервые разработаны в эксперименте лапароскопические методы органосберегающих и органозамещающих операций и изучена возможность их применения в клинической практике при травме паренхиматозных органов.
Впервые разработана и применена в клинической практике лечебно-
диагностическая программа у пострадавших с травматическими
повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости с
использованием современных миниинвазивных хирургических технологий,
органосберегающих и замещающих подходов, способов профилактики и
коррекции интраабдоминальной гипертензии и путем сравнительного
анализа доказана ее эффективность.
Практическая значимость работы:
Разработанная и использованная в клинической практике лечебно-
диагностическая программа ведения пострадавших с травматическими
повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости с
использованием минииинвазивных хирургических технологий,
органосберегающих и органозаместительных подходов и профилактики инираабдоминальной гипертензии позволяет принять адекватные тактические решения, определить показания к методу лечения, выбрать сроки, объём и способы оперативного доступа и завершения оперативных вмешательств, провести профилактику развития послеоперационных осложнений, интраабдоминальной гипертензии и постспленэктомического синдрома.
Использование способа измерения гидростатического давления в прямой кишке позволяет повысить эффективность мониторирования интраабдоминальной гипертензии у больных с сочетанной абдоминальной травмой.
Использование разработанной программы позволяет минимизировать
тактические ошибки, снизить длительность предоперационного
промежутка, количество койко-дней пребывания в стационаре, частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При экспериментальных вариантах травматических повреждений паренхиматозных органов с геморрагическим шоком развивается интраабдоминальная гипертензия, степень которой зависит от тяжести геморрагического шока и при отсутствии профилактических мероприятий и коррекции сопровождается манифестацией в синдром абдоминальной гипертензии и полиорганную недостаточность.
-
Разработанные в эксперименте лапароскопические методы органосберегающих и органозамещающих операций при травме паренхиматозных органов являются эффективными и могут быть внедрены в клиническую практику.
-
Способ измерения гидростатического давления в прямой кишке позволяет упростить и повысить диагностическую эффективность мониторирования интраабдоминальной гипертензии у пострадавших с сочетанной травмой.
4. Широкое использование неинвазивных и миниинвазивных технологий
в хирургической тактике у пострадавших с травмами паренхиматозных
органов позволяют выставить на ранних этапах диагностики правильный
топический диагноз, определить доминирующее повреждение, что
минимизирует тактические ошибки.
5. Лечебно-диагностическая программа, основанная на широком
использовании минимально-инвазивных хирургических технологий,
органосберегательной и органозаместительной тактики, профилактики и
коррекции интраабдоминальной гипертензии приводит к снижению
послеоперационных осложнений и летальности.
Внедрение в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Результаты диссертационной работы используются в практике отделений абдоминальной, общей хирургии и колопроктологии ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа, хирургических отделений ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница» № 21, г. Уфа.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан 2012, 2013 и 2014 гг.; XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» и повещенной 60-летнему юбилею член-корреспондента РАМН, профессора В.М. Тимербулатова (мая 2012г., г.Уфа).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ в журналах, из них 4 в рекомендованных ВАК. Получены 2 патента на изобретение и полезную модель.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 44 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 литературных источников, в том числе 82 работ иностранных авторов, приложения.
Миниинвазивные технологии в диагностике и хирургическом лечении пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости
Повреждения печени характеризуются особой тяжестью, сложностью распознавания и лечения. Частота повреждений печени колеблется от 8,2 до 56% от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению [3,10,13,20,56,96,99,137,146]. В большинстве случаев пострадавшие с повреждением печени являются людьми молодого трудоспособного возраста [2,9,16,46,69,142,148]. По данным литературы [21,38,44,62,74], 80,1 - 90,7% пострадавших составляют лица в возрасте до 40 лет, мужчин в 4 раза больше, чем женщин.
Вопрос о соотношении закрытых и открытых травм печени до сих пор остается дискуссионным. Закрытые повреждения печени наблюдаются у 30-90% пострадавших, колото-резаные - у 22,6 -69%, огнестрельные - у 4 - 25% [5,43,58,76,79,84,88,145,154,172,194]. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимает транспортный и бытовой травматизм (72-87%), в 13-22% наблюдений причиной явился промышленный травматизм. В группе открытых повреждений органов живота наиболее часто встречаются изолированные повреждений печени, наблюдавшиеся у 63,6% пострадавших этой группы. За последние годы многими авторами отмечено увеличение числа закрытых травм печени, преимущественно у пострадавших с множественными повреждениями от 40 до 81% повреждений печени носят сочетанный и множественный характер [7,19,29,55,77,98,108,153,168].
Изучение локализации повреждений печени показало, что наиболее часто поражаются III, IV, V и VI сегменты. На диафрагмальной поверхности печени различные виды повреждений были выявлены у 75,8%, на висцеральной - у 29,7% раненых. Повреждение передних отделов III, IV, V и VI сегментов встречались в 2 раза чаще [14,17,32,59,66,87,91,136,155]. Наиболее частым видом травмы печени были разрывы и раны, составившие 88,7% пострадавших, подкапсульные гематомы встречались у 14,9%, трещины - у 28,4% больных. Сочетание нескольких видов травм печени (повреждение капсулы, трещины, разрывы) выявлено у 79,0% пострадавших[18,23,36,51,71,78,86,112,155,158,177,184].
До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирурга. Утверждение Гиппократа о том, что тяжелое повреждение печени смертельно, высказанное две тысячи лет назад, не потеряло своей актуальности и сейчас. Проблема снижения летальности имеет диагностические, интраоперационные, анестезиолого-реанимационные, организационные и прочие аспекты. Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышла на качественно более высокий уровень. Использование на этапе дооперационной диагностики таких современных методов как лапароскопия, ангиография, УЗИ, КТ, ЯМРТ с выявлением гематом и ран с небольшим объемом и кровотечением, возможность диагностического мониторинга, позволили, с одной стороны, увеличить число диагностируемых повреждений органа, а с другой — избегать лапаротомии при повреждениях I — III степеней, особенно у лиц с множественными и сочетанными повреждениями [15,50,52,60,151,163,178, 210]. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать характер и степень тяжести повреждения печени, количественно определить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства 1,54,64,75,93,195,205].
По результатам дооперационой диагностики была создана классификация Е. Moore, пересмотрена (1996г.), официально принятая Американской ассоциацией хирургов- травматологов и получившая в настоящее время наибольшее международное распространение. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, в данной классификации совмещены признаки закрытой травмы и ранений печени.
Таб. 1. Классификация травм печени Е. Moore, (пересмотрена 1996г.) Степеньповрежденияпечени Вид повреждения Морфология повреждения I Гематома Подкапсульная стабильная, занимает менее 10% поверхности Разрыв (рана) Глубина менее 1 см без кровотечения II Гематома Подкапсульная стабильная, занимает 10 - 50% поверхности; Центральная, стабильная, менее 2 см в диаметре Разрыв (рана) Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение III Гематома Подкапсульная стабильная, занимает более 50% поверхности; Подкапсульная нестабильная любого диаметра; Подкапсульная с разрывом и кровотечением; Центральная стабильная, более 2 см в диаметре;Центральная нестабильная любого диаметра
Сосудистые повреждения повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протока VI Сосудистые повреждения Отрыв печени А.А. Щеголевым соавт. (2007) разработаны показания к консервативному лечению пациентов с закрытой травмой печени, среди которых необходимыми являются наличие сознания, отсутствие клиники перитонита, стабильная гемодинамика, отсутствие коагулопатии, малый гемоперитонеум (до 500 мл) и не более чем III (по Moore) степень тяжести повреждения. При сохранении тех же условий и гемоперитонеума до 1000 мл показана динамическая лапароскопия[11,25,203].
Как отмечается в многочисленных публикациях, хирургическая тактика и лечение повреждений селезенки являются одним из сложных и малоизученных разделов абдоминальной хирургии. По их мнению, многое в диагностике и хирургическом лечении повреждений селезенки до настоящего времени остается спорным, порой противоречивым. Также, ими констатируется тот факт, что, несмотря на многочисленные предложенные способы гемостаза при органосберегательных операциях, частота спленэктомии при данной травме преобладает [12,26,33,40,67,81,101,102, 150,169]. Большинство практикующих хирургов в настоящее время в арсенале пособий при операциях на селезенке владеют лишь спленэктомиями. Данное положение они связывают прежде всего с тем, что пока еще эта проблема не получила достаточного освещения в научной и учебно-методической литературе [6,30,48,95,105,127,140,156,182,201].
Анализы клинических материалов ряда авторов показывают, что селезенка повреждается при автодорожных происшествиях, падениях с высоты, при побоях, колото-резаных ранениях, преимущественно торакоабдоминальных, а также при операциях на желудке, левом фланге толстой кишки, поджелудочной железе. По литературным данным [22,34,61, 82,109,122,138,162,181,190] отмечается резко возросшая роль авто дорожно-транспортной травмы в генезе разрыва селезенки до десяти раз, что, по мнению ряда авторов является следствием превалирования среди пострадавших сочетанных повреждений, сопровождающихся высокой летальностью - от 40 до 60%.
Материал и методы клинического исследования
Для оценки сердечной деятельности выполнялась электрокардиография по общепринятой методике, по показаниям - УЗИ сердца.
Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии ОБП и ОГК, УЗИ ОБП, ОГК, органов забрюшинного пространства, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости при необходимости, КТ или МРТ ОБП, забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоскопии, диагностической лапароскопии.
Обзорная рентгенография ОБП и ОГК по общепринятым методикам на рентгеновской дистанционно-телеуправляемой установке с цифровой обработкой изображений EMERIXEL (Венгрия).
УЗИ ОБП проводилось без предварительной подготовки на ультразвуковом сканере «LOGIQ 400» фирмы «General Electric» (США). При исследовании использовался конвексный мультичастотный датчик со средней частотой 4 МГц.
Ультразвуковое дуплексное сканирование висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, нижней полой вены, воротной вены и печеночных вен проводилось на аппарате SEQUIA 512 фирмы ACUSON (Германия) с мультичастотным датчиком 3,5-5 мГц в четырех режимах сканирования: в режиме «серой шкалы», цветного дуплексного картирования и энергетического картирования, а также в спектральном допплеровском режиме.
Эндоскопическое исследование желудка проводилось по общепринятой методике гастроскопом Olympus GIF-E (Япония).
Лапароскопическая операция выполнилась при помощи лапароскопической стойки производство Richard Wolf, Германия (монитор, инсуфлятор, осветитель, коагулятор, камера). КТ ОБП выполнялась без предварительной подготовки на двухспиральном томографе «Hi Speed NX/I» фирмы «General Electric» (США). МРТ ОБП проводилась на установке Signa Infinity мощностью 1 Тесла фирмы «General Electric» (США).
У ряда пострадавших, когда имелись противопоказания (травма мочевого пузыря и уретра, заболевание простата) к использованию разработанного способа проводилось мониторирование ВБД в прямой кишке (рис.6-10 ), а также у ряда больных с использованием закрытой системой для измерения ВБД фирмы «Spiegelberg» (Германия) и измерителем инвазивным низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон» отечественного производства.
Закрытой системой аппаратурной фирмы «Spiegelberg» ВБД регистрировалось, путем установки рабочего конца датчика в мочевой пузырь без предварительной его катетеризации, а при невозможности проведения датчика в мочевой пузырь путем установки рабочего конца датчика в прямую кишку или в желудок. Для мониторирования ВБД в послеоперационном периоде в ряде случаев рабочий конец датчика устанавливался в брюшную полость через дренажную трубку.
Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (а), средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±tm) [111]. При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05.
Целью настоящего экспериментального исследования было создание моделей травматических повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости различной степени тяжести и лигирования основных стволов селезеночной артерии. Опыты проводились экспериментальной операционной ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздрава России в соответствии с «Международными рекомендациями по проведению биомедицинских исследований с использованием животных» (1985г). Путем внутримышечного введения раствора кетамина (Sol. Ketamini 100 mg.) производилась седатация лабораторного животного, после чего исследуемое животное фиксировалось к операционному столу. Производилась катетеризация краевой вены уха или же бедренной (рис.12). Далее производилась интубация трахеи (рис.13). Производилось мониторирование внутрибрюшного давления устройством собственной конструкции в прямой кишке. Определялось АД автоматическим манометром на бедренной артерии с последующим расчетом АПД. Определяли OAK (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты и гематокрит) аппаратом Ast-Diff 2 фирмы Beckman Coulter (США) и лакттат крови биохимическим анализатором «Accutrend Plus». Забор крови производился в ухе свиньи (периферическая кровь).
Под эндотрахеальным наркозом достигался пневмоперитонеум с созданием давления в брюшной полости до 12-14 мм.рт. ст.(рис. 14). Троакары вводились в правой подреберной и околопупочной области, для дополнительной герметизации ушивались, что исключало утечки газа. Создание пневмоперитонеума и установка троакаров. Через дополнительный троакар в эпигастральной области в брюшную полость введены ножницы, при помощи которых проводились разрезы паренхимы печени в 8, 5, 4, 3-ом сегментах по диагфрагмальной поверхности (рис. 15) и селезенки в верхнем плюсе длиной до 10 см., глубиной до 3 см в виде креста и прямого разреза, таким образом создана травма паренхиматозных органов с интенсивным паренхиматозным кровотечением. После получения гемоперитонеума в объеме 300 мл. в 1 группе животных и 500 мл. во 2-ой группе животных, достигаем гемостаза коагуляцией и ушиванием п-образным швом зон интенсивного кровотечения. Устраняем гемоперитонеум.
После получения необходимого объема гемопернитонеума и степени геморрагического шока (через 30-60 минут) постепенно прекращаем введение наркотических веществ и мышечных релаксантов, проводим экстубацию трахеи, таким образом устраняем
В течение 8 часов каждый 2 часа измеряем внутрибрюшное давление в прямой кишке и артериальное давление, а также определяем OAK (эритроциты и гемоглобин, гематокрит и тромбоциты). Абдоминально-перфузионное давление определяли как разницу между средним артериальным (САД) и внутрибрюшным давлением (АПД = САД - ВБД).
Экспериментальная модель травмы паренхиматозных органов брюшной полости, осложненной интраабдоминальной гипертензии
Гистологические изменения в паренхиматозных органах брюшной полости в I группе экспериментальных животных.
При обзорном исследовании микропрепаратов печени подопытных животных выявляются различной интенсивности изменения долек печени. Встречаются отдельные участки печени со значительными изменениями отдельных долек. Долька печени отличается выраженными морфологическими изменениями. При этом гепатоциты теряют четкость границы, во многих случаях в таких измененных дольках не определяется цитолемма, однако цитоплазма отличается большей базофилией. Ядра гепатоцитов характеризуются выраженной базофилией за счет сильного уплотнения хроматина, ядрышки не определяются. Размеры ядра таких структурно измененных гепатоцитов 2- 3 раза меньше, чем гепатоцитов, расположенных в дольках без гистологических изменений. При этом ядра имеют плотное строение, базофильны, однако без признаков деструкции. В видоизмененной дольке между печеночными клетками определяются внутридольковые синусоидные капилляры, однако они обрывистые, то есть они местами резко сужены, а местами значительно расширены. Встречаются дольки печени с деструктивными изменениями зоны центральной вены, при этом эндотелиоциты не выявляются, в непосредственной близости гепатоциты подвергаются деструктивным процессам, при этом гепатоциты лизируются и фрагментируются. Внутридольковые синусоидные капилляры сохранены, однако они сильно расширены и с перисинусоидальным отеком. В просвете капилляров определяются форменные элементы крови.
В междольковой соединительной ткани с триадой печени определяются значительные изменения, прежде всего, отмечается венозный застой крови с одновременным полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров. Застой крови выявляется и в центральной вене, местами встречаются участки дольки печени с выраженным полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров, при этом кровеносные сосуды сильно расширены и заполнены форменными элементами крови, одновременно заметен периваскулярный отек. Сеть кровеносных капилляров определяется и в дольках печени с плотным уплотнением паренхимы, вызванным компрессионным зажатием печени.
Гистохимические особенности паренхиматозных органов брюшной полости. В печени также можно определить отличительные признаки гистохимических реакций на кислые гликозаминогликаны. Гепатоциты с умеренной реакцией, однако внутридольковые кровеносные сосуды проявляют высокую реакцию, особенно отдельные макрофаги дольки печени. При исследовании железа методом Перлса выявлены некоторые изменения в печени. Прежде всего, высокую реакцию на железо проявляют макрофаги, расположенные в междольковой соединительной ткани, а также макрофаги внутридольковых сунусоидных капилляров. Мелкозернистые гранулы железа распределяются равномерно по всей цитоплазме, однако отдельные макрофаги с избыточным количеством гемосидерина. В междольковой соединительной ткани печени сидеробласты появляются в результате нарушения обмена гемоглобиновых пигментов. Как известно, обмен пигментов тесно связан с функцией органов кроветворения и системой моноцитарных фагоцитов, а также с нервной и эндокринной системами.
Деструктивно измененная долька печени подопытных животных. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофотография ок.10, об.40 Таким образом, у экспериментальных животных I группы с ИАГ 1-ой степени 13,82 мм.рт.ст. определяются значительные деструктивные процессы паренхиматозных органов БП. Наряду с обычным нормальным строением печеночных структур, встречаются отдельные дольки печени с выраженными уплотнениями печеночных пластинок. В то же время встречаются небольшие очаги дегенерации паренхимы печени, а также выход (диапедез) эритроцитов за пределы сосудистого русла с одновременной миграцией лейкоцитов через стенку кровеносных капилляров. Местами в значительной степени определяется нарушение внутридольковой лимфоциркуляции печени. Расширяются внутридольковые синусоидные капилляры с внутридольковым застоем крови, с одновременным отеком пространства Диссе.
Внутриваскулярный и вневаскулярный гемолиз сопровождаются появлением сидеробластов, накапливающих продуктов нарушения обмена-гемоглобиногенных пигментов (рис 18,19,20).
Микрофотография ок.10, об. 40. Гистологические изменения в органах брюшной полости в II группе экспериментальных животных.
В печени выявляются значительные гистологические изменения. Встречаются участки печени с характерными изменениями гистоструктуры, прежде всего это касается деструкции участков дольки печени. При этом гепатоциты теряют цитолемму, разрушается ядро, цитоплазма слабо воспринимает красители или не окрашивается. Соответственно и синуоидные капилляры теряют свою конфигурацию. Следовательно, выявляются очаги некроза печеночной дольки. Одновременно отдельные дольки характеризуются полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров. Гиперемия микрососудов достигает значительной степени и печеночные пластинки отодвигаются (смещаются) друг от друга, не только за счет застоя в капиллярной сети, но и за счет периваскулярного отека. Гистохимические особенности паренхиматозных органов брюшной полости.
В печени гликоген распределяется неравномерно, в большинстве случаев дольки печени со слабой реакцией, или отдельные участки дольки с умеренной реакцией. Островки с умеренной гистохимической реакцией на гликоген могут быть вокруг центральной вены, в краевой зоне. Вместе с тем междольковая соединительная ткань остается с умеренной реакцией на гликоген. Триада печени (междольковый желчный проток, междольковая вена и артерия) значительно сохраняет гистохимическую реакцию на гликоген.
Результаты применения хирургической тактики при травме печени с использованием современных технологий
Таким образом, во всех группах исследуемых экспериментальных животных: Интраабдоминальная гипертензия развивается через 240±25 минут и при отсутствии лечебных и профилактических мероприятии имеет тенденцию к прогрессированию. Уровень ВБД зависит от объема гемоперитонеума, и степени развития геморрагического шока, т.е. чем больше объем гемооперитонеума, тем выше степень ИАГ. Уровень лактата крови зависит от длительности пневмоперитонеума и гемоперитонеума, т.е. чем продолжительнее, тем выше уровень лактата крови. Лапароскопические органосберегающие и органозамещающие операции эффективны и возможно использовать их в клинической практике.
В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 291 пострадавших с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости, находившихся на стационарном лечении в отделении общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с января 2001 по декабрь 2013 годы включительно. Пострадавшие были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 142 (48,8%) пострадавших, которые велись согласно разработанной лечебно-диагностической программе, что включало в себе широкое использование неинвазивных и миниинвазивных технологии, органосберегающих и органозамещающих подходов, диагностику, профилактику, коррекцию интраабдоминальной гипертензии, также этапную хирургическую коррекцию тяжелых повреждений. В группу контроля вошли 149 (51,2%) пострадавших с ТППО БП, которые велись по традиционной лечебно-диагностической программе, где частота использования неинвазивных и мининвазивных технологии, органосберегающих и органозамещающих подходов был неоправданно низким (менее 50%), а измерение внутрибрюшного давления, коррекция ИАГ вообще не проводились, этапное хирургическое лечение не применялось.
Среди пострадавших с ТППО БП мужчин было 233 (80,1%), женщин 58 (19,9%). Наибольшая частота травмы приходилась на возрастной промежуток от 18 до 60 лет. Средний возраст пострадавших обеих групп составил (М±а) 37±3,6 (p 0,05) лет. Все пострадавшие поступили в стационар по экстренным показаниям, из них скорой помощью доставлено 269 (92,4%) пострадавших, 22 (7,6%) были направлены из других лечебно-профилактических учреждений или обратились за помощью в клинику само сто яте ль но.
Всем поступившим больным проводилось комплексное обследование. Клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, аускультацию, пальцевое исследование прямой кишки, оценку общего состояния больного. Лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование кислотно-щелочного состояния крови. Измерение уровня лактата крови определялось экспресс методом биохимическим анализатором «Accutrend Plus» (производство Roche Diagnostics,
Швейцария). Для оценки сердечной деятельности выполнялась электрокардиография по общепринятой методике. Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии ОБП и ОГК, УЗИ ОБП и плевральных полостей, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости, КТ или МРТ ОБП, фиброгастродуоденоскопию по показанию, диагностическую лапароскопию. Измеряем ВБД в прямой кишке с использованием портативного устройства для измерения ВБД собственной конструкции (Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, патент на полезную модель, заявка № 2013156582/12 от 20.02.2014г.) в силу его портативности, удобства в использовании и независимости от внешних источников электрического питания.
Все 142 пострадавших основной группы велись согласно разработанной лечебно-диагностической программе, что включало в себе широкое использование неинвазивных и миниинвазивных технологии, органосберегающих и органозамещающих подходов, диагностику, профилактику, коррекцию интраабдоминальной гипертензии и реперфузионного синдрома, также этапную хирургическую коррекцию тяжелых повреждений.
Суть данной программы состоит в следующем. При поступлении пострадавшего с ТППО БП производится сбор анамнеза заболевания, проводится объективное исследование включающие в себя общий осмотр, пальпацию, перкуссию. С целью уточнения диагноза выполняется УЗИ и обзорная рентгенография ОБП и ОГК. При УЗИ ОБП, внимание обращается на свободной жидкости в брюшной полости, состояние паренхиматозных органов, на наличие патологической перистальтики. Наряду с общепринятыми лабораторными методами исследования, включающие в себя общий и биохимический анализ крови, дополнительно проводится исследование крови на содержание уровня лактата.
