Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема комбинированных поражений, включающих радиационную компоненту (КРП), привлекает пристальное внимание исследователей с середины прошлого века, когда «холодная война» между мировыми державами порождала не только гонку вооружений, но и поиск средств и методов профилактики и лечения поражений, наносимых оружием массового поражения (Цыб А.Ф., 1993; Рухляда Н.В. и др., 2003). Научно-технический прогресс первой половины - середины XX столетия, активное наращивание военного потенциала противоборствующими державами реализовались в создание сверхмощного оружия, использующего энергию атома. Производимое в большей степени как средство политического сдерживания, оно, тем не менее, неизбежно зародило потенциальную угрозу его применения.
Актуальность исследования определяется возможностью формирования массовых санитарных потерь при р;ззличных вариантах радиационных поражений (Shirabe R., 1953; Оттерсон Э.; 1960; Бритун А.И., 1993; ImanakaT., 2006). Эти поражения могут быть следствием применения ядерного оружия, аварий либо диверсионных актов на объектах ядерно-энергетического цикла, террористического использования источников ионизирующих излучений (Гуськова А.К., 1988; Грицансв А.И., 1993; Владимиров В.Г., 1997; Баранова А.В., 2007). Сегодня в мире существует около 27 тысяч ядерных боеголовок, многие из которых, по крайней мере, в 10 раз мощнее, чем бомбы, сброшенные в Хиросиме и Нагасаки. Ядерный терроризм аналитики различных спецслужб относят к разряду операций «маловероятных, но с тяжелыми последствиями» (Ильин Л.А., 1996; Бурдуков П.М., 2007;). В этой связи прогнозирование последствий ядерного терроризма должно проводиться по аналогии с такими событиями, как массированные бомбардировки городов в период II мировой войны и крупные землетрясения (Василенко И.Я., 2004; Сыбатуллов С.С, 2006; Noji Е.К., 2003). В связи со сказанным, большинством авторов обращается внимание не только на меры профилактики и предотвращения подобных инцидентов, но и на необходимость совершенствования методов лечения радиационных поражений и обучение медицинского персонала (Легеза В.И. и др., 2008; Williams С, 1998; Kradson G., 1991; Duerr Herald D, 2006).
Сегодня использование атомной энергии очень широко и затрагивает самые разнообразные сферы деятельности человека, в связи с чем риск крупных техногенных катастроф становится весьма реальным (Бутомо Н.В, Смирнов Н.А., 1992; Владимиров В.Г. и др., 1997). Непрерывное и интенсивное развитие ядерной энергетики, рост числа объектов, использующих источники ионизирующих излучений, неизбежно повышают вероятность поражения как обслуживающего персонала, так и ликвидаторов последствий таких аварий. В . группу потенциального риска также попадают жители крупных городов, вблизи которых расположены атомные; объекты (Аветистов Г.М., 1999).
Помимо опасности чрезвычайных ситуаций на атомных станциях, существуют еще многие другие реальные источники радиационного \ ,.,
поражения. Активно развивающаяся атомная отрасль связана не только со строительством все новых атомных электростанций (АЭС) и добычей урана, но и с его обогащением, переработкой, транспортировкой, хранением и захоронением отходов (Бабин Г.И., 2006; Koenig K.I., 2005). Поэтому практически на всей территории страны возможны непредсказуемые аварийные ситуации. Последствия атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году, испытаний ядерного оружия в послевоенные годы, и, особенно, авария на Чернобыльской АЭС в 1986 году убедительно свидетельствуют. о непреходящей актуальности изучения радиационных поражений врачами различных специальностей (Бритун А.И., Фаршатов М.Н., 1993).
Значительная часть поражений при возникновении подобных инцидентов будет носить комбинированный характер, так как во всех случаях, наряду с радиационным воздействием, будет присутствовать и механическая (термическая, химическая и др.) компонента. Основные усилия по лечению КРП в ближайший после ядерного взрыва период (радиационной аварии, катастрофы и проч.) будут ложиться на плечи хирурга, так как здесь в клинике поражения преобладают нелучевые компоненты (Бутомо Н.В. и др., 2004, 2006; Цыбуляк Г.Ы., 2005). Однако, как свидетельствует имеющийся опыт, эффективность лечения КРП традиционными методами невысока -благоприятного исхода следует ожидать лишь при первой (легкой) степени тяжести поражения, а уже при средней степени тяжести летальность может достигать 50% (Анисимов В.Н., 1992).
Вместе с тем, хирургия последних десятилетий характеризуется активным развитием новых высокотехнологичных и малотравматичных методов лечения, доказавших свою эффективность в лечении пострадавших с тяжелыми травмами, носящих множественный и сочетанныи характер. Опыт применения у раненых и пострадавших с политравмой эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий, характеризующихся малой травматичностью, снижением интраоперациошюй кровопотери и частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, сокращением сроков лечения, возможностью четкой визуализации топографо-анатомически сложных областей и обладающих при этом достаточно большим спектром оперативных приемов, говорит о возможности значительного улучшения результатов лечения боевой хирургической патологии (Бояринцев В.В., 2006; Гуманенко Е.К., 2006). Однако сведений об эффективности применения ЭВХ технологий при КРП до настоящего времени не представлено, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования. Клинико-экспериментальное обоснование возможности применения малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в лечении комбинированных радиационных поражений.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный сравнительный анализ эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих синдромосходной с острой лучевой болезнью патологией, традиционными методами и с применением
малошшазивных технологий.
2. Определить особенности хирургического лечения пациентов с
патологией, сопровождающейся цитопенией.
3. Разработать экспериментальную модель комбинированного
радиационно-механического поражения на кроликах.
4. Оцепить влияние традиционных и эндовидеохирургических методов
лечения на течение и исход экспериментального комбинированного,
радиационно-механического поражения.
Научная новизна исследования. Обоснована принципиальная возможность использования ЭВХ технологий в лечении комбинированных радиационных поражений, показана их эффективность в сравнении с оперативными вмешательствами, выполненными традиционным способом.
Методом ретроспективного анализа на пациентах с заболеваниями, протекающими синдромосходно с острой лучевой болезнью (ОЛБ), установлено, что малоинвазивные хирургические технологии облегчают течение послеоперационного периода, способствуют более раннему заживлению ран, снижению числа послеоперационных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера, сокращают сроки лечения пациентов..
При проведении оперативных вмешательств показана высокая эффективность ЭВХ методов вне зависимости от выраженности цитопенического синдрома.
Разработана модель комбинированного радиационно-механического поражения (КРМП) на кроликах, позволяющая оценивать эффективность традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения. В экспериментальных исследованиях установлено, что ЭВХ методы позволяют минимизировать количество инфекционных осложнений, добиться более раннего восстановления числа форменных элементов крови после цитопении, вызванной радиационным воздействием
Выполнено научное обоснование перспективных направлений совершенствования хирургической тактики при лечении КРП путем применения малоинвазивных ЭВХ методов. Полученные результаты исследования дополняют существующие представления о принципах оказания хирургической помощи пораженным с КРП и отражают современные направления развития хирургии повреждений.
Практическая значимость работы. Доказана высокая эффективность ЭВХ методов в лечении пораженных с КРП, применение которых в раннем периоде патологического процесса позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений нелучевых компонентов поражения и, тем самым, снизить его отягощающее влияние на течение ОЛБ.
Показано, что применение ЭВХ методов позволяет увеличить достоверность диагностики повреждений внутриполостных образований, сократить число послеоперационных осложнений и риск неблагоприятного исхода при КРП.
Разработана и апробирована модель КРМП на кроликах, которая может
быть использована для дальнейшего исследования эффективных способов лечения данной патологии.
Личный вклад в результаты исследования. "Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности применения эндовидеохирургии в лечении КРП. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Участвовал в лечении больных, составивших проспективную группу клинического материала исследования. Автор лично подготавливал и проводил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов), для оценки эффективности хирургического лечения животных с КРМП. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Сформулировал предложения по оптимизации алгоритма диагностики и лечения КРП с использованием современных малоинвазивных хирургических методик.
Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии при диагностике и лечении травм и ранений живота и их последствий, при лечении пациентов онкогематологического профиля. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии, кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения. Результаты изучения вопросов применения малоинвазивных хирургических технологий в лечении комбинированных радиационных поражений использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме № VMA.03.05.03.0708/0255, шифр «Комбинация» (2009 г.).
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования
доложены на Российской научной конференции «Медико-биологические
проблемы токсикологии и радиологии»-(Санкт-Петербург, 2008), XI. съезде
Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), IX
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»
(Санкт-Петербург, 2009), XII съезде Общества эндоскопических хирургов
России (Москва, 2009). <'
Публикации. Основной материал исследования опубликован в 8-ми научных работах, в том числе в 3-х в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук. По итогам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 157 отечественных и 73
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 53 рисунками. Основные положснші, выносимые на защиту:
1. Использование малоинвазивных хирургических технологий может
рассматриваться в качестве перспективногх) подхода к хирургическому лечению
комбинированных радиационных поражений, позволяющего уменьшить
тяжесть состояния пораженных, минимизировать количество
послеоперационных осложнений, сократить сроки нетранспортабельности и
продолжительности лечения, снизить риск неблагоприятного исхода,
связанного с развитием синдрома взаимного отягощения.
2. Высокая эффективность применения эндовидеохирургических методов
лечения у . животных, подвергнутых комбинированному радиационно-
механическому воздействию, свидетельствует о перспективности
малоинвазивной хирургии в лечении пострадавших с комбинированными
радиационными поражениями.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
