Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Современное состояние вопроса о морфологии, клинике и лечении узлового эутиреоидного зоба (обзор литературы) 13

1 Л. Узловой зоб - понятие, распространенность, классификация 13

1.2. Лечение узлового и многоузлового зоба 19

CLASS ГЛАВА II Материал и методы исследования CLASS 43

2.1. Клиническая характеристика больных 43

2.2. Характеристика объекта морфологических исследовании 47

2.3. Методы клинического и морфологического исследования больных 47

ГЛАВА III Клинико-морфологическая характеристика доброкачественных узловых эутиреоидных образований щитовидной железы 51

3.1. Морфологическая структура узлового эутиреоидного образования щитовидной железы у лиц разного пола и возраста 51

3.2. Клинические проявления узлового эутиреоидного образования щитовидной железы в зависимости от размера узла (при МУЭЗ -наибольшего узла) 55

33. Величина эутиреоидного узла щитовидной железы различной морфологической структуры 59

3.4. Характер роста узлов щитовидной железы различной морфологической структуры 61

ГЛАВА IV Результаты различных методов оперативного лечения и оптимизация хирургической тактики при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе 66

4.1. Ранние послеоперационные осложнения при операциях на щитовидной железе 66

4.2. Анализ частоты рецидивов после различных методов хирургического лечения узлового эутиреоидного зоба (одиночного узла) 71

4.3. Анализ частоты рецидивов после различных методов хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба 75

4.4. Уточнение показаний к тиреондэктомии и предельно-субто і альной резекции щитовидной железы на основе клинпко-морфологическнх данных 80

ГЛАВА V Оптимизация оперативного лечения узлового эутиреоидного зоба и заместительной гормональной терапии 82

5.1. Анатомическое обоснование оптимизации техники операций на щитовидной железе (гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомин и предельио-субтоталыгой резекции) 82

5.2. Модификация техники выполнения экстрафаецнальиых операций (гемитиреоидэктомии и тнреопдэктомии) и пределыю-субтотальиой резекции щитовидной железы . 92

5.3. Тирсондиый статус больных после радикальных и экстрафаецпалыюй органосохраншощей операций па щитовидной железе и его коррекция 96

ГЛАВА VI Возможности совершенствования хирургического лечения узлового эутиреоидного зоба (обсуждение полученных данных) 102

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 117

• Узловой зоб - понятие, распространенность, классификация
• Морфологическая структура узлового эутиреоидного образования щитовидной железы у лиц разного пола и возраста
• Анализ частоты рецидивов после различных методов хирургического лечения узлового эутиреоидного зоба (одиночного узла)
• Анатомическое обоснование оптимизации техники операций на щитовидной железе (гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомин и предельио-субтоталыгой резекции)

Введение к работе

Актуальность темы

В последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) Связано это как с ухудшением экологической обстановки (загрязнение окружающей среды, радиационные катастрофы), влиянием неблагоприятных социальных, психологических, алиментарных и других факторов, так и с дефицитом йода, который наблюдается в большинстве континентальных стран (Абдужалилов А А, 1988, Александров ЮК, 1997) Около 40 % пациентов обращаются в специализированные эндокрин-нологические учреждения по поводу заболеваний щитовидной железы, в структуре которых лидирующее место занимают узловые поражения тиреоидной ткани (Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В, 2005, Richter В , 2002 )

Распространенность пальпируемых узловых поражений ЩЖ в популяции по оценкам различных исследователей составляет от 3 до 10% Широкое внедрение ультразвукового исследования в клиническую практику, равно как и результаты аутопсийных исследований показали, что распространенность узловых поражений ЩЖ значительно выше и составляет более 50%, особенно в возрасте старше 50 лет По данным разных авторов (Бондаренко В О , 1994, Шустов С Б, 2001, ShahJP, 1992, ApelRL et al, 1995, Wilson В E , 1998) среди узловых образований ведущее место (до 90%) занимает узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб (МУКЗ), на долю аденом приходится до 10%, а распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) среди узлового зоба составляет от 1 до 6%

В литературе существуют различные мнения о значении размера и темпа роста узловых образований щитовидной железы как критериев, позволяющих дифференцировать их морфологическую принадлежность Одни авторы указывают, что узлы размерами более 3-4 см имеют высокий риск наличия рака (Валдина Е А , 2001, Ро-манчишен А Ф и соавт , 2003, Chen Н et al, 1998, Rossi R L et al, 2000), другие исследователи не находят подобной связи (Ва-нушко В Э и соавт , 2002, Ветшев П С и соавт , 2003, Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004)

Некоторые авторы указывают, что о злокачественности узлового образования свидетельствует его ускоренный рост за последние 6 ме-

сяцев и уплотнение его консистенции (Демидов В П и соавт, 1985, Брейдо И С 1998, Blum М et al, 1980, Cheung PS et al, 1989) Однако, в других исследованиях этот феномен не находит подтверждения (Ветшев П С и соавт ,1996, Валдина Е А , 2001, Фадеев В В и соавт , 2004, Alexander Е К et al, 2003)

В настоящее время методом прямой морфологической диагностики, позволяющим с высокой достоверностью дифференцировать гистологическую структуру узлового образования, являются тонкоигольная пункционная биопсия и/или интраоперационное цитогисто-логическое исследование, проведение которых регламентируется в клинических рекомендациях ведущих эндокринологических сообществ (Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринно-логов (РАЭ), 2004, Клинические рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ), 2006)

Многие авторы придерживаются однозначного мнения в пользу активной хирургической тактики только при раке ЩЖ, фолликулярных и гюртлеклеточных аденомах

Часть хирургов считает, что любое узловое образование в ЩЖ является показанием к операции (Пачес А И и соавт,1995, Брейдо ИС, 1998, Грановская AM и соавт, 2001, Винник ЛФ, 2003, Зайцев В Ф и соавт ,2003) Другие исследователи полагают, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном зобе и показано небольшому числу пациентов (Дедов ИИ и соавт,1999, Валдина ЕА, 2001, Кузнецов НС и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004) При этом неоднозначно решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства

Как указывают И И Дедов и соавт (2001), Н С Кузнецов и соавт (2003), В В Фадеев (2005), на сегодняшний день сложилась ситуация, когда хирургическим лечением патологии щитовидной железы занимаются хирурги общего профиля, не всегда достаточно осведомленные о тонкостях анатомии и физиологии этого органа При этом не учитывается, что зачастую, несмотря на локальность проявлений, узловой коллоидный зоб в йоддефицитном регионе по своей сути является заболеванием всей ЩЖ Помимо доминирующих узлов имеются так называемые зобные изменения в перинодулярной тирео-идной ткани Этот факт объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций, даже несмотря на профилактическую терапию препаратами йода Так, реци-

дивы возникают при энуклеации узлов в 47,4 %, при субтотальной резекции ЩЖ - в 37 %, при гемитиреоидэктомии - в 23 %, поэтому имеется много сторонников радикальных операций (Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004, Affleck В D et al, 2003) В то же время многие являются противниками этих операций и предлагают выполнять органосохраняющие операции для профилактики послеоперационного гипотиреоза (Брейдо И С , 1998, Алиев 3 О и соавт , 2000, Porzio S et al, 2002)

На основании сказанного можно заключить, что до настоящего времени отсутствует единое мнение об оптимальной тактике при узловых и многоузловых поражениях ЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель и задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с доброкачественными эутиреоидными узловыми образованиями щитовидной железы

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи

1. Уточнить дифференцированный подход к выбору консервативного и хирургического лечения больных с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, для чего изучить клинические проявления узлового образования в щитовидной железе в зависимости от его размеров, оценить морфологическую структуру узла у больных разного пола и возраста, сравнить морфологическую структуру узловых образований в зависимости от их размеров и характера роста

2. Оценить частоту возникновения рецидивов в зависимости от гистологической структуры узла и объема операции и сравнить этот показатель через одинаковые сроки после проведения различных операций

3. Изучить послеоперационные осложнения (кровотечение, парез или паралич возвратного и верхне-гортанного нервов и гипопарати-реоз) после различного вида органосохраняющих и радикальных операций на щитовидной железе

4. Провести направленное макро - и микротопографическое изучение зоны боковых долей щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи и разработать приемы и варианты оптимизации оперативных вмешательств на щитовидной железе

5 Разработать рациональные схемы заместительной и противо-рецидивной терапии в послеоперационном периоде после различных операций на щитовидной железе

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях топографо-анатоми-ческих взаимоотношений между щитовидной, нижней паращитовид-ной железами и возвратным нервом

Анатомически обоснована усовершенствованная методика экст-рафасциальных операций на щитовидной железе

Показана зависимость частоты возникновения рецидивов от гистологической структуры узла и объема оперативного вмешательства

Обоснован дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном лечении и выборе оптимального объема хирургического лечения больных с узловым и многоузловым зобом

Разработаны и обоснованы схемы заместительной гормональной и противорецидивной терапии после радикальных операций на щитовидной железе (предельно-субтотальной резекции и тиреоидэктомии) и органосохраняющей операции (экстрафасциальной гемитиреоидэк-томии)

Практическая значимость

На основании макро- и микротопографического изучения взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращнтовиднои железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами оптимизирована техника экстрафасциальных операций и субфасциальной предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, позволяющая снизить количество специфических осложнений, таких как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз

Разработаны дифференцированные показания к радикальными и органосохраняющим операциям на щитовидной железе, основанные на сравнительном анализе отдаленных результатов лечения различных по морфологической структуре узловых образований

Разработана эффективная схема заместительной терапии для больных, перенесших радикальные и органосохраняющие операции на щитовидной железе, позволяющая адекватно поддерживать нор-

мальный тиреоидный статус и обеспечивать хорошее качество жизни пациента

Внедрение результатов исследования

Предложенные усовершенствованные методики оперативных вмешательств на щитовидной железе внедрены в работу хирургического отделения Оренбургской областной клинической больницы № 2

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии факультета последипломной подготовки специалистов, оперативной хирургии и клинической анатомии им С С Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии

Основные положення, выносимые на защиту

5. При одиночном узле коллоидного зоба наиболее эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе - предельно-субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия

6. Органосохраняющие субфасциальные операции на щитовидной железе при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе, особенно при его сочетании с другими морфологическими формами зоба дают высокий процент рецидивов в связи с зобогенностыо пер-нодулярной тиреоидной ткани

7. Усовершенствованная методика экстрафасциальной тиреоидэк-томии и предельно-субтоталыюй резекции щитовидной железы, основанная на использовании макро- и микротопографических данных об особенностях взаимоотношений щитовидной железы, нижней па-ращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами, обеспечивает надежную профилактику повреждения этих образований и позволяет уменьшить количество таких специфических осложнений, как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз

8. Применение индивидуальной йодной профилактики после орга-носохраняющей операции гемитиреоидэктомии и адекватной заместительной гормональной терапии L-тироксином после радикальных операций на щитовидной железе по разработанной схеме способст-

вуют поддержанию нормального тиреоидного статуса и обеспечивают хороший уровень качества жизни пациентов

Апробация работы

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VI и VII научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005, 2006), на VII межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугурус-лан, 2006), на научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Оренбург, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК России

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 11 микрофотографий и 18 таблиц Библиографический указатель включает 215 литературных источников, в том числе 143 зарубежных

Узловой зоб - понятие, распространенность, классификация

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего УЗИ). В то же время морфологическое понятие «узловой зоб» отождествляется с коллоидным в разной степени пролифернрующим зобом (Дедов И.И. и соавт., 2000).

Понятие «узловой зоб» используется клиницистами до цитологического уточнения диагноза (Дедов И.И. и соавт., 1999, 2001) и включает в себя различные процессы, приводящие к очаговой гиперплазии и гипертрофии в ЩЖ(ВалдинаЕ.А.,2001).

И.И. Дедов и соавт. (2000) объединяют под клиническим понятием «узловой зоб» следующие нозологические (морфологические) формы:

- узловой коллоидный зоб;

- фолликулярная аденома; - портлеклеточная аденома;

- псевдоузлы при гипертрофической форме АИТ;

- солитарная киста; -ракЩЖ.

Эти заболевания, имеющие различный патогенез, подходы к лечению и прогноз, объединены в силу следующих причин:

- практически всегда единственным и основным проявлением заболевания является наличие пальпируемого или определяемого с помощыо УЗИ узлового образования в ЩЖ;

- достоверная дифференциальная диагностика этих заболеваний физическими методами невозможна; заключительным этапом диагностического поиска является пункциоиная биопсия узлового образования ЩЖ.

Большой интерес представляет морфологическая классификация узлов ЩЖ, предложенная итальянским исследователем G.B.Salabe (2001). В зависимости от морфогенеза узлового образования автор подразделяет узлы ЩЖ на гиперпластические, нсопластические, коллоидные, кистозные и тиреоидиты. Интерес этой классификации заключается в том, что в ней предпринята попытка разграничить узловые образования на опухолевые и неопухолевые с позиции их морфогенеза, и, тем самым, показать отсутствие связи различных форм узловой патологии между собой, а именно, невозможность трансфорхмации одной в другую. В основе патогенеза гиперпластических узлов лежит гиперплазия клеток фолликулярного эпителия, вызванная активацией универсального клеточного регулятора обменных процессов цАМФ, либо происходящая в результате внешнего воздействия ТТГ, либо вызванная мутацией рецептора белка Gs. К неопластическим узловым образованиям относятся опухоли ЩЖ. В их основе лежит активация онкогенеза. - активация онкогенов, наиболее часто вызванная радиацией. Образование коллоидных узлов обусловлено избыточным накоплением в фолликулах, коллоида из-за дефекта интралюминальной реабсорбции тиреоглобулнна. Большинство кистозных образований ЩЖ - это псевдокисты, обусловленные некротическими и колликвационными процессами в коллоидных узлах. И, наконец, последний вид узловых образований - это гиперплазия долек ЩЖ, вызванная лимфоидной инфильтрацией на фоне тиреоидита.

По данным различных авторов (Бондаренко В.О., 1994; Шустов СБ., 2001; Шаха А.Р., 2003; Anderson Р.Е. et al., 1990; Wilson D.B., 1998) частота встречаемости многоузлового эутиреоидного зоба (МУЭЗ) составляет от 25 до 62% из всех заболеваний ЩЖ. Узловые образования ЩЖ столь широко распространены в популяции, особенно среди лиц старшей возрастной группы, что ряд исследователей рассматривает узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции ЩЖ (Tan G.H. et al., 1997; Сар В. et al., 1999).

Под МУЭЗ подразумевают наличие нескольких узловых образований ЩЖ без нарушения ее функции. МУЭЗ объединяет многие тиреопатии, но в подавляющем большинстве случаев речь идет об узловом коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе - неопухолевом заболевании ЩЖ, патологическое значение которого зачастую весьма сомнительно (Мельниченко Г.А., 2002; Трошина Е.А. и соавт., 2002; Hay I.D., 1996; Heiberg В.Т. et al., 1999).

При помощи УЗИ на современном этапе в ЩЖ можно обнаружить очаговые образования очень маленького размера (2-5мм.), которые не определяются пальпаторно и тем более не проявляются клинически. Следует ли их относить к понятию «узловой зоб»? Оценить их морфологическое строение не представляется возможным» т.к. даже при помощи тонкоигольной пункционной аспирациошюй биопсии под контролем УЗИ крайне затруднительно получить достаточное количество материала для достоверного анализа цитологической картины.

Г.А.Герасимов и соавт. (2002) предлагают применять клинический термин «узловой зоб» при любом пальпируемом образовании в проекции ЩЖ (не зависимо от размеров), т.е., органическом очаговом изменении в ткани ЩЖ, определяемом любым диагностическим методом, размером более 10 мм., т.к. клиническая интерпретация функционально неактивных очаговых образований менее 10 мм. крайне затруднительна. Поскольку максимальный диаметр фолликула ЩЖ достигает 5 мм., трактовать все образования диаметром 2-5 мм. как узел будет ошибочным (Дедов И.И. и соавт., 2000).

Проблема узлового зоба традиционно ассоциируется как у врачей, так и у большинства больных с РЩЖ. Трудно не согласиться с тем, что иногда узловым образованием оказывается именно рак. Существует мнение, что рак, выявленный при многоузловом коллоидном зобе, не может считаться проявлением его малигнизации, т.к. отсутствуют достоверные промежуточные гистологические структуры. В указанном случае имеет место сочетание различных морфологических поражений ЩЖ, не связанных друг с другом (Романчишен А.Ф., 1992; Валдина Е.Н., 2001; Singer Р.А., 1996).

В отечественной литературе существуют противоречивые данные о частоте РЩЖ при МУЭЗ. В исследованиях разных авторов частота встречаемости рака ЩЖ при МУЭЗ составляет от 3% до 24,4% (Худякова Е.П., 1984; Ветшев П.С.,1995, 2003; Евменова Т.Д. и соавт., 2003; Романчишен А.Ф. и соавт., 2003; Фадеев В.В и соавт., 2004).

По данным систематического обзора, в котором был использован мета-анализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность выявления рака в пальпируемом узловом образовании ЩЖ варьирует от 0,45 до 13%, что в среднем составляет 3,9±4,1% (Tan G.H.,1995). Для йоддефицитных регионов следует принимать во внимание меньшие относительные цифры, поскольку абсолютная заболеваемость РЩЖ от уровня потребления йода не зависит (Фадеев В.В., 2005).

В настоящее время некоторые специалисты пытаются создать классификацию узлового зоба, которая могла бы помочь врачам в решении тактических вопросов в отношении узловой патологии ЩЖ. Подобная классификация предложена в 1997г. Ю.К.Александровым и соавторами.

Морфологическая структура узлового эутиреоидного образования щитовидной железы у лиц разного пола и возраста

Для анализа морфологической структуры узловой патологии у лиц разного пола и возраста мы проанализировали морфологические заключения операционного материала 582 пациентов с узловой патологией ЩЖ, оперированных в ОКБ № 2 г. Оренбурга (табл. 3 и 4). В обеих таблицах (как и во всех последующих в этой главе) 22 случая сочетания многоузлового коллоидного зоба и аденом ЩЖ учитывались как аденомы в связи с возможностью их малипшзации. Как видно из таблицы 3, среди доброкачественных узлов ЩЖ у мужчин наиболее часто имел место коллоидный зоб (69,4% всех образовании), почти в 3 раза реже встречалась фолликулярная аденома (25,5%), еще более редкой была портлеклеточная аденома (5,1% всех образований). У 4 больных при аденомах отмечалась малипшзация: в 2 из 40 случаев фолликулярной аденомы и в 2 из 8 случаев портлеклеточнои аденомы. Следовательно, при гюртлеклеточной аденоме малипшзация отмечалась значительно чаще (в 1/4 всех случаев), чем при фолликулярной аденоме (5%).

Все доброкачественные узловые образования в ЩЖ чаще отмечались у лиц в возрасте 51-60 лет, на них приходилось более половины всех случаев (50,9%). При этом в указанном возрасте имело место 1/2 всех случаев коллоидного зоба (55 из 109) и 1/2 всех случаев фолликулярной аденомы (20 из 40) и более 1/2 портлеклеточнои аденомы (5 из 8 случаев). В возрасте старше 60 лет было 12 мужчин с коллоидным зобом, но ни одного больного с аденомами.

В более молодом возрасте (до 50 лет включительно) было 41,4% мужчин с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ; причем до 20 лет было только 3 человека с коллоидным зобом, а в дальнейшем количество больных с коллоидным зобом несколько увеличивалось: в 21-30 лет было 8 больных, в 31-40 лет было 12 больных, а в 41-50 лет -19 больных. Аденомы встречались в возрасте старше 20 лет: в 21-30 лет и 41-50 лет было по 8 больных фолликулярной аденомой, а в возрасте 31-40 лет - 4 больных, Портлеклеточная аденома в 3 случаях из 8 была у лиц в возрасте 21-30 лет. Все 4 случая озлокачествления аденом приходятся на возраст 51-60 лет. В возрасте старше 60 лет не выявлено ни одного случая аденомы, и можно предположить, что в этом возрасте наименее показана операция на ЩЖ.

Кроме того, следует учитывать что у мужчин в возрасте 21-30 лет из 19 узловых образований ЩЖ 8 оказались коллоидным зобом, а 11 аденомами (8 фолликулярными и 3 портлеклеточными), и хотя ни в одном случае у них не была выявлена малипшзация аденомы, относительно большое их количество в этом возрасте требует более радикального подхода к узловому образованию в ЩЖ у молодых мужчин. Как видно из таблиц 3 и 4, среди больных с доброкачественными узловыми эутиреоидными образованиями ЩЖ женщин было в 2,7 раза больше, чем мужчин (425 и 157 больных соответственно). У женщин подавляющее большинство узловых образований ЩЖ было представлено узловым коллоидным зобом, который составил 85,4% и встречался почти в 9 раз чаще, чем фолликулярная аденома (9,9%) и в 18 раз чаще, чем портлеклеточная аденома (4,7%).

У женщин отмечалась малигнизация 2 фолликулярных аденом из 42, что составило 4,8%, и 4 портлеклсточных аденом из 20 (20%). Таким образом, частота озлокачествления фолликулярных аденом у женщин была примерно такой же, как у мужчин, а портлеклеточная аденома у женщин озлокачествлялась чуть реже, чем у мужчин (в 20% и 25% соответственно); итого (при учете и мужчин, и женщин) портлеклеточная аденома озлокачествлялась почти в 4,5 раза чаще, чем фолликулярная (21,4% и 4,9% всех случаев). Если у мужчин 1/2 всех случаев коллоидного зоба отмечена в возрасте 51-60 лет, то у женщин 1/2 случаев приходится на возраст 41-60 лет, почти одинаковое количество в каждое десятилетие (96 и 105 человек), и меньшее количество больных коллоидным зобом в десятилетие 61-70 лет (61 человек), а в возрасте старше 70 лет было отмечено еще 11 больных с коллоидным зобом.

В возрасте 41-60 лет выявлялось несколько более 1/2 случаев и фолликулярной, и портлеклеточной аденомы. Если у мужчин не отмечалось больных с аденомами в возрасте старше 60 лет, то у женщин и фолликулярные, и гюртлеклеточные аденомы встречались и возрасте 61-70 лет и старше, но количество больных в этом возрасте было значительно меньше, чем в 41-60 лет.

Среди больных женщин в возрасте 21-40 лет отмечались больные и с коллоидным зобом, и с фолликулярными, и гюртлеклеточными аденомами, а в возрасте до 20 лет только несколько больных с коллоидным зобом и фолликулярной аденомой; причем до 41 года количество больных со всеми морфологическими вариантами доброкачественных узловых образований ЩЖ с убыванием возраста значительно уменьшалось.

Кроме того, следует отметить, что у женщин старше 20 лет количество больных с коллоидным зобом значительно превалировало над количеством больных с аденомами.

Малигнизация фолликулярных аденом отмечалась у больных только в возрасте 41-50 лет (2 случая), а малигнизация портлеклеточной аденомы отмечалась в возрасте 41-50 лет и 51-60 лет (по 2 случая каждое десятилетие).

Таким образом, у мужчин среди доброкачественных эутиреоидных узлов щитовидной железы коллоидный пролифернрующий зоб встречался чуть более чем в 2 раза чаще аденомы. Аденомы встречались чаще колодного зоба только в возрасте 21-30 лет, однако озлокачествление аденом отмечалось только у лиц 51-60 лет. Следовательно, консервативное лечение хмужчин с узловым образованием в щитовидной железе возможно только при убедительном диагнозе коллоидного зоба по результатам ТПБ. При этом мы исходим из общепринятого положения, что при ТПБ, как и при цитодиагностике во время операции, невозможно дифференцировать фолликулярную или портлеклеточную аденому от рака аналогичной морфологической структуры, поэтому аденомы подлежат хирургическому удалению. Из полученных данных следует, что в этом отношении прежде всего составляют группу риска мужчины в возрасте 21-30 лет и 51-60 лет. Потенциально наименее опасно узловое образование ЩЖ у мужчин в возрасте старше 60 лет. У женщин при узловом образовании в щитовидной железе вероятность аденомы ниже, поскольку значительно чаще встречается коллоидный пролиферирующий зоб, чем аденома.

Анализ частоты рецидивов после различных методов хирургического лечения узлового эутиреоидного зоба (одиночного узла)

Были изучены отдаленные результаты различных методов хирургического лечения 306 больных с узловым эутиреоидным образованием в ЩЖ, которое при гистологическом исследовании операционного материала было расценено в 247 случаях как коллоидный пролиферирующий зоб и в 59 -как аденома (в т.ч. в 4 случаях с малигнизацией).

Всем больным были произведены органосохраняющие операции, в подавляющем большинстве случаев субфасциальные, объем которых зависел от размера узла: субтотальная резекция ЩЖ была проведена 74 больным, частичная резекция доли ЩЖ 88 больным и энуклеация узла 96 больным; из 258 этих больных у 213 был коллоидный пролиферирующий зоб и у 45 аденома (в т.ч. у 2 с малигнизацией).

В связи с большим количеством рецидивов после органосохраняющих субфасциальных операций 48 больным была проведена органосохраняющая экстрафасциальная операция - гемитиреондэктомия, в т.ч. 34 больным с узловым коллоидным зобом и 14 с аденомой (из них 2-м с малигнизацией). Отдаленные результаты после гемитиреоидэктомни прослежены за 5 лет, поэтому сравнение количества рецидивов после разных видов операций проведено в течение этого срока (табл. 10).

Как видно из таблицы 10, при узловом коллоидном зобе в течение 5 лет после операции количество рецидивов экстрафаецнальной операции гемитиреоидэктомин оказалось почти в 2 раза меньше, чем после субфасциалыюй субтотальной резекции ЩЖ и (5,9% и 9,8% соответственно), но при сохранении после операции большего объема ЩЖ процент рецидивов был почти в 2,5 раза больше: после частичной резекции доли ЩЖ рецидивы отмечались в 20,6% всех случаев и после энуклеации узла в 21,4% случаев.

При аденоме без малигнизации после субтотальной резекции и гемитиреоидэктомин рецидивов не отмечалось, а после частичной резекции доли и энуклеации узла рецидивы возникли в 15% и 16,7% соответственно. При аденоме с малигнизацией проводились только гемитиреоидэктомия (2 больных) и субтотальная резекция (2 больных), рецидива в течение 5 лет ни в одном случае отмечено не было,

Таким образом, по результатам пятилетнего срока наблюдения небольшие по объему органосохраняющие субфасциальные операции (частичная резекция доли ЩЖ и энуклеация узла) оказались недостаточно эффективными как при узловом коллоидном зобе, так и при аденоме. . Субтотальная резекция ЩЖ не отличалась по эффективности от гемитиреоидэктомин; следует только отметить, что при этих операциях в течение 5 лет у 8 больных отмечались рецидивы узлового коллоидного зоба, между тем как рецидивов аденомы, в т.ч. с малигнизацией, отмечено не было. Можно полагать, что рецидивирование зоба в первые годы после достаточно больших по объему операций на ЩЖ связано с наличием так называемых зобогенных изменений во всей ткани железы у этих больных. В пользу зобогенных изменений ЩЖ говорит также значительное количество рецидивов узлового коллоидного зоба, возникших у больных в течение последующих 4-х лет после органосохраняющих субфасциальных операций, только на 10-й год рецидива не возникло ни у одного больного. Поскольку результаты экстрафасциальной операции

(гемитиреоидэктомии) пока не прослежены на протяжении более длительного периода, частота рецидивов узлового образования в течение 10 лет проанализирована только при различных субфасциальных органосохраняющих операциях (табл. 11).

Как следует из таблицы, после органосохраняющих субфасциальных операций в течение 9 лет отмечено значительное количество рецидивов коллоидного пролиферирующего зоба: самый высокий процент рецидива отмечен после энуклеации (52,4%), несколько меньший после частичной резекции доли ЩЖ (42,6%) и еще меньший после субтотальной резекции ЩЖ (19,7%).

Процент рецидива аденомы через 10 лет был значительно ниже, чем коллоидного зоба, но после энуклеации и частичной резекции доли он еще составлял 25% и 20% соответственно; после субтоталыюй резекции ЩЖ рецидива аденомы не отмечено ни в одном случае, в т.ч. после операций по поводу аденом с малигнизацией. Таким образом, длительный срок наблюдения подтвердил недостаточную эффективность органосохраняющих субфасциальных операций при узловом коллоидном зобе; при аденоме субтотальная резекция ЩЖ являлась достаточной по объему операцией: рецидивов не наблюдалось, в т.ч. и при малигнизации. Однако, в связи с невозможностью дооперационной дифференциации фолликулярных и портлеклеточных аденом от рака соответствующей морфолоти, следует считать показанной при узловой форме аденом экстрафасциальную гемитиреоидэктомию. Повторно с использованием радикальных операций были оперированы все 7 больных, у которых возникли рецидивы аденомы, а также 6 больных с рецидивом коллоидного пролиферирующего зоба вызывающего компрессию органов шеи после небольших субфасциальных органосохраняющих операций (частичная резекция доли ЩЖ и энуклеация узла).

Анатомическое обоснование оптимизации техники операций на щитовидной железе (гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомин и предельио-субтоталыгой резекции)

Исследования выполнены на 20 органокомплексах трупов людей обоего пола и разного возраста, умерших от заболевании, не связанных с патологией щитовидной железы. Органокомплексы включали в себя щитовидную железу, паращитовидные железы, части трахеи, гортани, пищевода и основного сосудисто-нервного пучка шеи, прилежащие к щитовидной железе. Все органокомплексы были подвержены гистотопографическому и морфомстрическому исследованиям.

При анализе гистотопограмм обращали внимание на взаимоотношение нижних паращитовидных желез и возвратного нерва между собой, со стенкой трахеи, пищевода, капсулой ЩЖ. Проводили морфометрический анализ гистотопограмм окуляром-микрометром микроскопа МБС-9. При этом измеряли расстояние между паращитовидными железами и стенкой трахеи, пищевода, капсулой ЩЖ и возвратным нервом, а также расстояние между возвратным нервом, стенкой трахеи, пищевода и капсулой ЩЖ.

На гистотопограммах (рис. 1А и 1Б) ясно видна левая нижняя паращитовидная железа, имеющая каплевидную форму, капсула которой своей передней частью почти соприкасается с капсулой задней поверхности левой доли ЩЖ, но тем не менее отделена от последней незначительным слоем рыхлой клетчатки. Обращает на себя внимание тот факт, что медиальная поверхность паращитовидной железы располагается рядом с задне-боковой стенкой пищевода, значительно позади трахео-пищеводной борозды, а задне-медиальная поверхность левой доли ЩЖ располагается около боковой стенки пищевода, но в данных случаях между ними имеется значительная прослойка рыхлой соединительной ткани.

На рис. IB и 1Г видна правая нижняя паращитовидная железа, имеющая продолговатую форму, которая располагается в клетчатке рядом с боковой поверхностью трахеи, кпереди от трахео-пищеводной борозды и своей задне-латеральной поверхностью очень близко прилежит к передне-медиальной части правого возвратного нерва; передняя часть паращитовидной железы расположена позади задней поверхности доли ЩЖ и отделена от нее соединительнотканной прослойкой.

На рис. 2А видна левая нижняя паращитовидная железа, имеющая округлую форму, располагающаяся в трахео-пищеводной борозде рядом с боковой поверхностью трахеи и своей медиальной поверхностью очень близко прилежащая к левому возвратному нерву. Медиальнее располагается кровеносный сосуд, вероятнее всего из бассейна нижней щитовидной артерии, а позади мембранозной части трахеи и отделенный от нее слоем рыхлой клетчатки расположен лимфатический узел.

На рис. 2Б видна левая нижняя паращитовидная железа, по своей форме напоминающая треугольник, расположенная в клетчатке между задней поверхностью боковой доли ЩЖ и боковой поверхностью пищевода. Так же как и на рис, 1А и 1Б, медиальная поверхность паращитовидной железы располагается рядом с боковой стенкой пищевода, позади трахео-пищеводной борозды, а задне-медиальная поверхность левой доли ЩЖ располагается около боковой стенки пищевода, и между ними имеется значительная прослойка рыхлой соединительной ткани. Медиальнее и кпереди от передней поверхности паращитовидной железы виден возвратный нерв, находящийся как бы посередине между капсулой задней поверхности доли ЩЖ, боковой стенкой пищевода и паращитовидной железой.

Ни в одном случае не наблюдалось расположения нижних паращитовидных желез непосредственно в ткани щитовидной железы, все они располагались экстрафасциально, за пределами ее капсулы,

При изучении гистотопограмм мы выполняли морфометрические измерения. Показатели расстояний между паращитовидной железой и возвратным нервом, капсулой ЩЖ, стенками трахеи и пищевода представлены в таблице 14.

Как видно из таблицы 14, имеется значительная вариабельность расстояния между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом от 0,1 мм. до 9,3 мм., при среднем значении 2,5±0,64 мм.; между нижней паращитовидной железой и капсулой ЩЖ от 0,5 мм. до 15,0 мм., при среднем значении 4,1±1,02 мм.; между нижней паращитовидной железой и стенкой трахеи от 0,7 мм. до 8,0 мм., при среднем значении 3,85±0,5мм; между нижней паращитовидной железой и стенкой пищевода от 1,5 мм. до 11,4 мм., при среднем значении 5,91 ±0,7 мм. Учитывая, что среднее расстояние между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом составило всего 2,5±0,64 мм., вероятно, можно считать нижнюю паращитовидную железу своеобразным маркером возвратного нерва и поэтому при ее визуализации во время операции нет необходимости обязательного поиска возвратного нерва. Среднее расстояние между нижней паращитовидной железой и капсулой ЩЖ составило 4,ЬЫ,02 мм., из чего следует, что при гемитирсоидэктомии или тиреоидэктомии экстрафасциальная мобилизация ЩЖ в большинстве случаев возможна без значительного риска повреждения расположенной рядом паращитовидной железы, однако, в отдельных случаях минимальное расстояние между этими анатомическими структурами составило всего 0,5-0,8мм., что требует обязательной визуализации паращитовидных желез при экстрафасциальных операциях, с целью предупреждения их повреждения.

На рис. ЗА и ЗВ видно, что правый возвратный нерв в виде отдельного ствола располагается в трахео-пищеводной борозде в слое рыхлой клетчатки, позади него имеется кровеносный сосуд, а впереди и медиально видна задне-боковая стенка трахеи.

На рис. ЗА и ЗБ, левый возвратный нерв расположен в трахео-пищеводной борозде, более кпереди и ближе к боковой стенке трахеи, чем правый. Характерной особенностью левого возвратного нерва является то, что в отличие от правого, он представлен двумя отдельными, небольшими по диаметру стволиками, отделенными друг от друга незначительной прослойкой рыхлой соединительной ткани, хотя гнстотопографический срез сделан на одном уровне.

Похожие диссертации на Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]

Оценка новых методов лечения некоторых хирургических заболеваний поджелудочной железы (Клинико-экспериментальное исследование)Канджарави, Актхам

Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование)Саяпов Марат Мударисович

Хирургическая анатомия околощитовидных желез. Новые данные и подходы (клинико-анатомическое исследование)Шевцов Артем Николаевич

Выбор оптимального метода лечения аутоиммунного тиреоидита, рака щитовидной железы и тиреоидной лимфомы на основании клинико-иммунноморфологических исследований (клинико-лабораторное исследование)Зинкевич Олег Игоревич

Дивертикулез толстой кишки значение морфо-функциональных изменений поджелудочной железы в прогнозировании тяжести его течения (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)Лукаш, Андрей Иванович

Раннее восстановление объема, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении мастита, узловой мастопатии и доброкачественной опухоли (клинико-экспериментальное исследование)Нигматуллин, Радик Асхатович

Сравнительная характеристика кишечных анастомозов, выполненных однорядным и двухрядным швом : Клинико-экспериментальное исследованиеШирхасан, Локмани Голзада

Клинико-морфологические характеристики регенераторной активности мягких тканей в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (клинико-экспериментальное исследование)Тобоев, Георгий Владимирович

Исследование эффективности методов ликворостаза при хирургии основания черепа (клинико-экспериментальное исследование)Акобян Ованес Рубикович

Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Бугров Вадим Юрьевич