Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичный гиперпаратиреоз занимает третье место в эндокринологической патологии и имеет частоту заболеваемости 1-2 (И.В. Котова, 2004; А.П. Калинин, 2010; С.М. Черенько, 2011; M.A. Levine, 2005). Оптимальным способом лечения больных с этой патологией является полное хирургическое удаление околощитовидных желез (ОЩЖ), пораженных патологическим процессом (Г.Н. Погосян, 2004, Н.Г. Мокрышева, 2011).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения патологией щитовидной железы (ЩЖ) страдают более 200 млн. человек, при этом наблюдается постоянный рост абсолютного количества впервые выявленных заболеваний ЩЖ (А.П. Калинин, 2010). Это, в свою очередь, неуклонно ведет к росту числа операций, выполняемых на ЩЖ, и обусловливает увеличение числа специфических интраоперационных осложнений, в том числе и травматизации околощитовидных желез (Р.М. Нурутдинов, 2010). Обязательная и систематическая визуализация, диссекция и контроль сохранности функций ОЩЖ в ходе операции – один из основных путей минимизации специфических осложнений в тиреоидной хирургии (Ю.К. Александров, 2009, А.П. Калинин, 2010, Ю.В. Малеев, 2012, R. Bellantone, 2011). Важно не только обнаружить все ОЩЖ (не менее четырех), но и убедиться в их жизнеспособности после проведенных хирургических манипуляций (В.У. Савенок, 2006, Ю.В. Малеев, 2011, J.F. Henry, 2006).
К сожалению, до настоящего времени клиницистами еще не выработана единая, универсальная тактика пред- и интраоперационной визуализации и идентификации ОЩЖ (И.В. Слепцов, 2009, J.F. Henry, 2006), хотя для достижении этой цели большинство авторов настаивает на обязательном использовании данных УЗИ и сцинтиграфии (С.М. Черенько, 2011, R. Bellantone, 2005).
Наиболее распространенным способом профилактики повреждения ОЩЖ при операциях на ЩЖ является хорошее знание анатомического расположения ОЩЖ, максимально щадящее отношение к выявленным железам и источникам их кровоснабжения. При этом следует учитывать, что топографическая анатомия ОЩЖ у взрослых людей является эмбриологически обусловленной и отражает основные этапы их онтогенеза (J.F. Henry, 2006).
Однако, до настоящего времени не встречается подробных сведений об антропометрических показателях и конституциональных особенностях (пол, возраст), влияющих на размеры, форму и топографию ОЩЖ. Наличие таких данных может позволить облегчить и оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ за счет успешного предоперационного определения их локализации, что, несомненно, улучшит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Разработать новые подходы к оценке хирургической анатомии околощитовидных желез и на основе этого получить новые данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения операций на органах шеи, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок и развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
-
Выявить особенности вариантной анатомии ОЩЖ (количество, размеры, объем, форма) в условиях нормы у лиц разного пола, используя стандартные морфологические методики. Изучить возрастную динамику размеров и объема ОЩЖ.
-
Разработать и апробировать новый принцип изучения хирургической анатомии ОЩЖ, учитывая общие принципы их эмбрионального развития.
-
Определить типичные места локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ, используя общеизвестные и новые подходы к изучению топографии ОЩЖ.
-
Изучить особенности хирургической анатомии ОЩЖ после оперативного лечения патологии ЩЖ.
-
С целью оптимизации интраоперационной визуализации ОЩЖ разработать метод индивидуального предоперационного прогнозирования топографии желез по абсолютным антропометрическим показателям шеи.
Научная новизна
Выявлены особенности вариантной и клинической анатомии ОЩЖ у лиц разного возраста и пола. В периоде постнатального онтогенеза человека выделено три основных периода развития ОЩЖ. Предложена новая классификация вариантов формы ОЩЖ в зависимости от соотношения интегральных показателей их размеров: длинно-широтного индекса (ДШИ) и широтно-толщинного индекса (ШТИ).
На основе установленных с применением методов многомерного статистического анализа особенностей вариантной анатомии ОЩЖ уточнены места их наиболее вероятной локализации по отношению к боковым долям ЩЖ. Впервые выявлены принципиальные различия в топографии ОЩЖ различных размеров и формы.
Выявлены зависимости между размерами, вариантами формы, локализацией ОЩЖ по отношению к ЩЖ и антропометрическими показателями шеи, на основании чего предложено предоперационное прогнозирование топографии ОЩЖ.
Практическая значимость работы
Данные, полученные в работе, позволили выявить и детально описать особенности ОЩЖ, способствующие формированию единой, целостной картины их клинической анатомии, что облегчает интраоперационную визуализацию ОЩЖ.
Проведена комплексная оценка топографо-анатомических особенностей ОЩЖ в условиях оперативного лечения патологии ЩЖ. Установлено, что после удаления патологически измененных долей ЩЖ в рассмотренных клинических случаях, положение ОЩЖ во фронтальной плоскости аналогично их топографии в норме.
Предложенная методика предоперационного прогнозирования топографии ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ (с помощью простых антропометрических измерений шеи) может позволить снизить риск интраоперационного повреждения ОЩЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Получены новые данные по количеству, размерам и объему ОЩЖ у лиц разного пола. С целью исключения случайной травматизации ОЩЖ необходимо ориентироваться, прежде всего, на предложенные в работе места наиболее типичного расположения ОЩЖ различной формы и размеров.
-
В постнатальном периоде эмбриогенеза человека следует выделять три основных этапа развития ОЩЖ: максимального роста (15-35 лет), относительной стабильности (36-65 лет) и инволюции (с 66 лет).
-
Для повышения качества предоперационного прогнозирования топографии ОЩЖ и облегчения их идентификации во время операции необходимо активное внедрение предложенных критериев оценки топографии и формы ОЩЖ (с учетом их эмбриологического развития) в практику хирургов, онкологов.
-
На основании выполнения простых антропометрических измерений шеи в предоперационном периоде можно прогнозировать расположение ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, нормальной анатомии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ.
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения хирургии №2 НУЗ «Дорожная больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»» и онкологического отделения №6 (патологии головы и шеи) БУЗ ВО «Воронежский Областной Клинический Онкологический Диспансер».
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), V инновационном молодежном хирургическом форуме (Воронеж, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 2012), XIII медико-биологической конференции на английском языке для молодых ученых и студентов (Воронеж, 2012), конференции «Должановские чтения» (Воронеж, Тула, 2012), XI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Самара, 2012), Выставке-конференции инновационных проектов ВГМА им. Н.Н. Бурденко «Достижения талантливой молодежи» (Воронеж, 2012), I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж. 2012), Научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры детской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2013), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвящённой 85-летию профессора Е.Н. Дормидонтова (Ярославль, 2013), заседании научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2013), VI Всероссийской конференции молодых учебных «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2013), V Международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013), совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, детской хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «ВГМА им Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ (Воронеж, 2013).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 14 печатных работ, из которых 4 – в журналах, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 262 источников (155 отечественных и 107 иностранных). Основной текст изложен на 168 страницах, иллюстрирован 32 рисунками и 44 таблицами, 14 рисунков вынесены в приложение.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")