Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Бугров Вадим Юрьевич. Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Введение к работе

Актуальность проблемы. Патогенез поражении почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен.

«Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запутано, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложения» [Шулутко Б.И., 1995].

По мнению большинства исследователей существует несколько основных патогенетических механизмов, которые могут приводить к заболеваниям печени и патологическим изменениям в почках. Общим для всех нефропатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией [БлюгерА.Ф. и соавт., 1975, 1984; Подымова С.Д., 1993; Шулутко Б.И., 1995; Мухин НА. и соавт., 1985, 2001; Arroyo V. Et al., 1986]. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии и асцита, что способствует прогрессированию снижения функции печени [Ивашкин В.Т., 2002; Шулутко Б.И., 1987; Arroyo V. et al., 1986, 1996; Epstein M., 1982; Fassio E. Et al., 1992; McCormick P. et al., 1999]. Многие авторы считают, что основной причиной развития гепаторенального синдрома (ГРС) является декомпенсированный цирроз печени, осложненный резистентным асцитом. Все еще применяющийся в лечении асцита парацентез стимулирует ГРС вследствие развивающегося при этом уменьшения объёма циркулирующей плазмы, роста эндогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного и белкового баллансов, что ведёт к расстройству как общей, так и печёночной, и почечной гемодинамики, а, следовательно, к гипоксии почек [Arroyo V. et al., 1994,1996; Gines A. et al., 1995; Gines P. et al., 1987,1991; Kao N.W. et al., 1985; Stanley M.M. et al.,1989; Tito L. et al., 1990]. При этом происходят нарушения фильтрационной и реабсорбционной функций почек, со снижением выделения с мочой натрия и повышенным выделением калия [Серов В.В. и соавт., 1981; И.Е. Тареева и соавт., 1983; Gines A. et al., 1993; Warner L. et al., 1995].

Наиболее тяжёлые поражения почек встречаются при обтурации желчных путей. Механизм повреждения почек при холестазе в значительной степени обусловлен токсическим действием, выделяемого через гломерулярную мембрану конъюгированного билирубина. Неконъюгированный билирубин, будучи тесно связанным с альбумином плазмы, практически не фильтруется. Почечный клиренс билирубина не превышает 0,5 мл/мин [Better О., Berl Е., 1981].

Гипербилирубинемия, а также операции на желчных путях в связи с механической желтухой издавна считались одной из основных причин развития ГРС. Несмотря на то, что механическая желтуха с резким повышением билирубина и декомпрессивная операция ведут к развитию почечной недостаточности и необратимой картине гепаторенального синдрома, считают, что последний встречается крайне редко.

О влиянии гипербилирубинемии на функцию почек говорит тот факт, что летальность в группе больных острой почечной недостаточностью на фоне желтухи составляет 57%, тогда как без неё - 42% [Amerio A. et al., 1981]. Авторы показали, что частота смертельных исходов соотносится с уровнем гипербилирубинемии. Так, при содержании билирубина в сыворотке свыше 342 мкмоль/л летальность составила 85%, а ниже 171 мкмоль/л - 33%.

G. Green и соавт. (1984) показали, что длительная холемия вызывает стойкие нарушения системной гемодинамики, наблюдается тенденция к геморрагии и даже развитию геморрагического шока.

U. Alon и соавт. (1982) в поражении почек большее значение придают накоплению жёлчных кислот.

Однако, Б.И. Шулутко (1995) считает, что у больных циррозом печени при операциях на желчных путях, выполняемых по экстренным показаниям ГРС возникает как синдром обратимой почечной недостаточности.

Таким образом, при гипербилирубинемиии мы имеем многофакторное воздействие тяжело поражённой печени на функцию почек, которое проявляется как эндотоксикозом, так и расстройствами гемодинамики, а также непосредственным прямым воздействием билирубина на почечную ткань, вызывающим тяжелое местное токсическое повреждение, в то же время эти изменения могут быть обратимыми.

В целом гепаторенальный синдром характеризуется типичными признаками преренальной формы острой почечной недостаточности - азотемией, олигурией или анурией при сохранённой функции канальцевого аппарата почек: низкой концентрации натрия в моче, повышение уровня креатинина мочи [Подымова С.Д., 1998; Arroyo V., Epstein М., 1997; Jimenez W.J., 2000; Шерлок ПІ., Дули Д., 1999;]. Олигурии при ГРС может и не быть. В этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. Несмотря на нередко длительную персисгенцию почечной недостаточности в рамках гепаторенального синдрома, классические симптомы уремии обычно отсутствуют.

Отсутствие единой классификации и единой точки зрения на влияние острой билиарной патологии на функциональную способность почек в зависимости от длительности и тяжести механических желтух, неразработанности вопросов предоперационной коррекции функции печени, почек, электролитного дисбаланса побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования. Изучить нарушение функции почек и водно-электролитного баланса в зависимости от длительности механических желтух и методов предоперационной подготовки.

Задачи исследования.

Создать в эксперименте модель механической желтухи длительностью до 2 недель.
Изучить в эксперименте возможность предупреждения отрицательного воздействия лекарственных средств, применяемых для наркоза на исходы билиодекомпрессивных операций на фоне эндотоксикоза.
Выявить факторы патологического воздействия на функцию почек при различной длительности механических желтух.
Дать оценку существующим и разработанным способам предоперационной подготовки, направленной на улучшение функций печени и ее влияния на электролитный баланс и функции почек.
Определить влияние исходов билиодекомпрессивных вмешательств на электролитный баланс и функции почек при различных способах предоперационной подготовки и длительности механических желтух.

Научная новизна:

Впервые в эксперименте создана модель длительной билиарной окклюзии (до 2 - 3-6 недель) с полной выживаемостью животных.
Предложена методика проведения наркоза на фоне эндотоксикоза для выполнения билиодекомпрессивных вмешательств при механической желтухе в эксперименте.
Доказана эффективность хирургических вмешательств на фоне предоперационной консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и улучшения функций печени и почек.
Выявлены механизмы влияния на функции почек в зависимости от длительности механических желтух.

Практическая значимость:

Доказана необходимость предоперационной коррекции нарушений агрегатного состояния крови, функций печени и почек при механических желтухах, в зависимости от длительности холестаза.
Обосновано, что при механических желтухах улучшение функциональной способности почек зависит от эффективности устранения нарушений функций печени.

Положения, выносимые на защиту:

При механических желтухах неопухолевой этиологии нарушение функций почек зависят от агрегатного состояния крови, электролитного калий-натриевого баланса и функциональной способности печени.
Нарушения функций печени и почек зависят от длительности холестаза.
Дооперационная коррекция агрегатного состояния крови и гомеостатических нарушений способствует улучшению результатов хирургического лечения механических желтух и предупреждает ухудшение функций печени и почек.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены на VII итоговой конфнренции ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2000; Актуальні проблеми клінічной і теоретичної медицини. Международная научная конференция студентов и молодых учёных. Украина. Днепропетровск, 2001; XI научная конференция ИМО НовГУ. - В.Новгород, 2004; Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Конференция хирургов России. - Тверь, 2004

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 10 научных работах, из них раздел монографии.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Новгородской областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы, ЦУНЛ НовГУ, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии.

Личный вклад автора. Экспериментальные исследования проведены самостоятельно. Разработал методы ведения животных с длительной билиарной окклюзией в эксперименте для повышения их выживаемости. Предложил и внедрил способ анестезиологического пособия при обширных хирургических вмешательств на фоне эндотоксикоза в эксперименте. В клинике участвовал в операциях по поводу механических желтух, обследовал функции печени и почек у больных с механической желтухой с различной длительностью холестаза, провёл клинический и статистический анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации.

Основные положения диссертации изложены на страницах текста,

иллюстрированы рисунками, таблицами, диаграммами.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Последний включает источников, из них русскоязычных и иностранных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.