Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.
Актуальность проблемы
В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (Яхонтова О. Н. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (Мазовецкий А. Г., Великов В. К., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 – 12,4% больных (Галимов О. В. с соавт., 2004; Каримов Ш. И. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите – у 20 – 30% больных (Adam U. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.
Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 – 60% (Марцияш А. А. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (Аминева Н. В. с соавт., 2002; Казачек Я. В., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (Бутрова С. А., 2001; Корочкина И. Э. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулинорезистентности, предшествующей этой форме диабета (Аметов А. С., 2002; Яшков Ю. И. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Slamler J. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.
Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (Комиссаренко В. П., 1982; Балаболкин М. И., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы – трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (Балакирев Э. М. с соавт., 1985; Игнатенко С. Н. с соавт., 1991 Поташов Л. В. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (Игнатенко С. Н. с соавт., 1986; Казарян Г. А. с соавт., 1985, 1989; Ильинский И. М. с соавт.,1986; Павловский М. П. с соавт.,1990; Никоненко А. С. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (Лебедев Л. В. с соавт., 1983, Яшков Ю. И., 2003). В 80-е годы XX-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (Шраер Т. И., 1988; Гальперин Э. И. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (Ерамишанцев А. К., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А. П. с соавт., 1979; Покровский А. В. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (Торгунаков А. П., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (Raju J., 1982; Iliopoulos J. et al., 1988; Торгунаков А. П., 1989; Ерамишанцев А. К., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.
Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургические и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.
В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.
Задачи исследования
-
Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.
-
Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.
-
Провести сравнительную оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени операций Малле-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.
-
Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холецистэктомией у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.
-
Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования и разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).
-
Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.
-
Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.
-
Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.
Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".
Научная новизна
В исследовании впервые:
установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ № 2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетанного их применения;
показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холецистэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;
показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;
установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;
установлена бльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;
разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;
проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;
патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.
Практическая значимость
Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.
Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.
Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.
Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения – хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен – способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.
Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.
По результатам работы изданы две методические рекомендации – "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" – и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".
Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.
Положения, выносимые на защиту
-
Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.
-
Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.
-
Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".
-
Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.
Апробация
Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.
Личный вклад автора
Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.
