Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждения селезенки встречаются у 12-50 % больных с травмой живота, занимая третье место но частоте после повреждений кишечника и печени (Усов Д.В. и соапт., 1983; Байбула-тов Р.Ш., 1986; Шапкин B.C. и соапт., 1988; Rcichmaim I., 1978; Wel-la II.F. et al., 1986). Итраопсрационныс повреждения селезенки наблюдаются в 0,4-4,6 % абдоминальных операций и чаще возникают при вмешательствах па желудке (Уткин В.В. и соавт., 1988; Николаев О.Н. и соапт., 1990; Волобусп Н.Н. и соапт., 1995; Alexandre H.I. et al.,1983; Angelcscu N. ct al., 1985). За последнее время отмечается тенденция к увеличению числа повреждений селезенки (Кузин II.И. и соапт.,1985; Горю-ноп В.Г., 1986; Зулькарнесв Р.А. и соапт., 1996).
Частота енленэктомий, производимых по поводу травмы селезенки остается довольно высокой. Известно, что эта операция далеко не безразлична для организма и нередко сопровождается серьезными послеоперационными осложнениями и функциональными нарушениями. Вынужденная спленэктомия при интраоперационном повреждении селезенки п ходе резекции желудка, чревата возможностью развития ншемиче-ского некроза культи желудка и несостоятельности желудочно-кишечного соустья (Дружков IS.К., 1978; Каганов НС. и соапт., 1995; Isabella V. ct al., 1984).
В настоящее время большинство хирургов склоняется к органосо-храняющей тактике лечения травмы селезенки (Кошелев В.Н. и соавт., 1991; Сафронов Э.П., 1991; Васильков В.П., 1992; Епифанов Н.С., 1992; BcalS.L. etal., 1988; Ghosh S. et al., 1988).
Однако, проблема оказания помощи больным с повреждениями селезенки не нашла своего окончательного разрешения из-за трудностей оперативного доступа и достижения гемостаза, что определяет необходимость поиска новых более оптимальных доступов н методов гемостаза. Доступ к селезенке можно улучшить не только путем расширения операционного разреза, по и за счет ее мобилизации (Barrett I. ct al., 1983;
Klaue P., 1985; Olivcro S., 1987). Однако, в клинических работах сведения о мобилизации селезенки разноречивы, излагаются поверхностно и схематично. Некоторые известные способы мобилизации селезенки для выполнения оргаиосохраняющеіі операции неэффективны н поэтому не нашли широкого распространения в хирургической практике, а отдельные из них требуют дополнительного изучения и коррекции (Цснер Х.Х. исоавт., 1984; Рылюк А.Ф., 1995).
Важной стороной проблемы интраоперациониых повреждений селезенки является их профилактика. Для предупреждения ятрогенной травмы селезенки разработаны щадящие оперативные приемы, предложены различные приспособления и усгройства (Лоховицкий СВ. и со-авт., 1990; Николаев О.Н. и соавт., 1990; Волобуев Н.Н. и соавт., 1995; Angelescu N. et al., 1985; O'Conor G.S. ct al., 1986). К сожалению, имеющиеся устройства и приспособления далеки от совершенства, как правило, они выполнены без учега топографии и размеров околосслезеночного поддиафрагмалыюго пространства. Поэтому они не находят широкого применения в повседневной хирургической практике.
Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования является обоснование и разработка технических приемов мобилизации селезенки, повышающих возможности органосохраняющего лечения ее травмы, а также усовершенствование способа профилактики нптраоперационных повреждений селезенки.
Для достижения поставленных целей потребовалось решить следующие задачи:
-
Провести анализ клинических наблюдений больных с травмой селезенки, выявить факторы, способствующие выполнению органосохра-няющих операций па селезенке н предупреждению ее интраоперациониых повреждений.
-
Изучить связки селезенки и расположение в них кровеносных сосудов применительно к методике се мобилизации на сосудистой ножке
)месте с хвостом поджелудочной железы для более полного выведения в шерационную рану.
3. Изучить форму, емкость левого поддиафрагмалыюго про-ггранства и разработать адекватное устройство для приближения низведения) и фиксации селезенки в операционной ране.
Научная новизна. В результате топографо-апатомических исследо-іаніїіі обоснована возможность мобилизации селезенки на сосудистой южке вместе с хвостом поджелудочной железы, пс дающая выраженных іарушенпй кровоснабжения селезенки, желудка и хвоста поджелудочной келезы. Доказано, что мобилизация селезенки по разработанной методи-се позволяет вывести се из левого поддиафрагмалыюго пространства на /ровень плоскости раневой аппсртуры. При этом улучшается доступ ко ісєм отделам селезенки, создаются оптимальные условия для достижения жончателыюго гемостаза. Па основании полученных результатов раз-)аботан способ лечения травмы селезенки ( патент на изобретение способа лечения травмы селезенки № 2073492, приоритет 01.04.92 г.).
Изучена форма и емкость левого поддиафрагмалыюго пространства, іьіявлсиа его индивидуальная изменчивость. Установлена незначимая эбратно пропорциональная зависимость емкости пространства от вели-пшм селезенки. Определена средняя емкость и усредненная конфігурація околосслсзспочного иоддпафрагмалыюго пространства. Па основанії! полученных данных сконструировано баллонное устройство для іриблпжспия (низведения) и фиксации селезенки в операционной ране свидетельство на полезную модель устройства № 1957, приоритет )5.07.94 г.). Измерением объективных показателей всрхнссрсдинного до-пупа к селезенке по методике Л.10. Созон-Ярошсвича с помощью скон-:трунрованной упюмер-липейки (свидетельство на полезную модель уст-юйсгва № 1956, приоритет 15.07.94 г.), показана целесообразность и эффективность использования баллонного устройства при операциях на келудке.
Практическая ценность работы. Полученные результаты топографо-анатомическнх исследований и клинических наблюдении показали возможность и эффективность мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвосгом поджелудочной железы, позволили расширить показания к выполнению органосохраняющнх операций при повреждениях селезенки.
Доказана целесообразность использования в клинической практике разработанного баллонного устройства для профилактики повреждений селезенки в ходе операций на желудке.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный способ лечения травмы селезенки и сконструированное устройство для фиксации селезенки в операционной ране используется в хирургических стационарах МУЗ МСЧ ХБК, МСЧ ПО ЧЗПТ, МСЧ ПО им. В.И. Чапаева, Республиканского онкологического диспансера г. Чебоксары.
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на 3-ей республиканской конференции хирургов Чувашской республики по актуальным вопросам хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки (Чебоксары, 1992); ежегодных научно-практических конференциях медико-санитарной части Чебоксарского хлопчатобумажного комбината (1993, 1994, 1995); Международной выставке "Чувашия —новое время" (Чебоксары, 1994); Республиканской выставке "Здравоохранение Чувашии" (Чебоксары, 1994); совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1997); Юбилейной научной конференции, посвященной 30-летию Чувашского госуниверентета им.И.Н.Ульянова (1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе описание 1 изобретения и 2 полезных моделей.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст из-
