Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждения селезенки являются тяжелой травмой органов брюшной полости и частота их составляет 17,5—23,4% (Горшков С. 3., Волков В. С, 1978; Романенко А. Б., 1978; Enge J., 1987). Частота сочетанных повреждений при закрытой травме селезенки — 56—76%, причем 30—35% из них сопровождаются шоком и массивной кровопотерей (Кузьмичев А. П., Абакумов М. А. и соавт., 1985; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986). По данным J. Aleva и соавт. (1974) повреждение селезенки наблюдается у половины больных с закрытой травмой живота, у 14,3% при ранении холодным оружием и у 1/3 при огнестрельных.
Многие вопросы патогенеза, диагностики, хирургического лечения, профилактики осложнений, исходы и причины летальности, пути реабилитации у больных с данной патологией изучены недостаточно. Все это служит причиной частых диагностических и тактических ошибок, многочисленных тяжелых осложнений и высокой летальности, которая по данным Arden G. (1981) достигает 81%. В среднем летальность при травме селезенки колеблется от 23 до 40,9% (Анишин .Н С. и соавт., 1986; Асланян А. А. и соавт., 1987; Земской В. С. и соавт., 1987; Уткин В. В. и соавт., 1988; Grigorjew А., 1977; De Frey et al., 1980). Активное изучение хирургами вопросов диагностики и лечения не привело к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных. Частота послеоперационных осложнений достигает 29% (Diallo А. О. et al., 1985).
Большое количество осложнений, особенно гнойно-воспалительного характера связывают с удалением органа и нарушением иммунологического статуса больных (Кузин М. И. и соавт., 1985 Кущ Н. Л. и соавт., 1986; Павловский М. П. и соавт., Юдин М. Я., 1990; Miller С. М., Gdanietz К-, 1978) и развитием постспленэктомического синдрома. Однако это положение не является общепринятым и спленэктомия про-
должает оставаться основной операцией, которую выполняют
хирурги в своей практической деятельности. Поэтому изуче
ние патогенеза, диагностики и разработка различных спосо
бов хирургического лечения и профилактики ранних и позд
них осложнений способных улучшить результаты лечения
являются актуальной задачей неотложной абдоминальной
хирургии. -
Цель и основные задачи работы. Целью работы является разработка рациональных методов лечения больных с повреждением селезенки способных снизить летальность и улучшить отдаленные результаты.
В работе были поставлены следующие задачи:
1. Создать в эксперименте стандартизированные модели повреждений селезенки и изучить динамику морфологических изменений в органе в остром периоде травмы, а также при аутотрансплантации ткани селезенки.
2. На модели повреждения селезенки изучить состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты крови в условиях сочетанной травмы и аутотрансплантации ткани селезенки.
-
Разработать в эксперименте различные виды органо-сохраняющих операций на селезенке, способных улучшить результаты лечения больных.
-
Разработать способы повышения эффективности аутотрансплантации селезенки и предупреждение осложнений.
-
Изучить влияние пневмококковой инфекции на результаты лечения повреждения селезенки в зависимости от объема выполненной операции.
-
Изучить клинические симптомы, диагностику, результаты лечения, осложнения, причины летальных исходов у больных с повреждением селезенки.
-
Изучить состояние основных показателей гомеостаза у больных в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде и наметить пути их коррекции.
-
Обосновать рациональный выбор оперативного пособия у больных с повреждением селезенки и внедрить различные виды оперативных вмешательств в клиническую практику.
9. Изучить отдаленные результаты лечения больных с повреждением селезенки и наметить пути реабилитации больных, перенесших травму селезенки.
Для решения поставленных задач проведены экспериментальные исследования на 25 собаках и 840 крысах. Клиническая часть работы представляет анализ результатов лечения 326 больных, а отдаленные результаты прослежены у 101 человека.
Научная новизна. Создано новое устройство, которое позволило создать экспериментальную модель травмы селезенки с дозированным усилием, которое производит повреждение органа заданной степени (А. С. № 1225550).
Впервые в эксперименте и в клинике показано развитие острого травматического спленита с последующим развитием склероза паренхимы селезенки.
Впервые в эксперименте изучена морфология повреждений селезенки в условиях экспериментального перитонита, массивной кровопотери. Изучена динамика свободноради-кального окисления и антиоксидантнон защиты крови при сочетанных повреждениях в условиях пневмококковой инфекции и различных видах оперативных вмешательств.
Разработан новый гемостатический шов паренхиматозных органов (А. С. № 1528457). В эксперименте предложен новый способ органосохраняющей операции—резекция селезенки с гетеротопической пересадкой на сосудистой ножке (заявка на изобретение № 4886594/14 с приоритетом от 27.11.1990), для чего предложен новый способ наложения сосудистого анастомоза (заявка на изобретение № 4642308/14 с приоритетом от 26.01. 1989).
Впервые проведено электронно-микроскопическое иссле
дование морфологии селезенки при аутотрансплантацин и
изучена динамика показателен иммунитета, свободноради-
кального окисления и антиоксидантная защита крови при
аутотрансплантацин ткани селезенки.и других видал.опера
тивных вмешательств на селезенке. і
Впервые доказана эффективность подводного искрового
разряда при аутотрансплантацин ткани селезенки для про
филактики осложнений и улучшения приживления ; ауто-
трансплантата. ,
Предложена новая развернутая классификация травм селезенки с учетом характера морфологических изменений и клинических проявлений.
Предложены новые модификации оперативных доступов
в брюшную полость при травме селезенки и определены по
казания к ним. ;
Разработан способ операции на селезенке с удалением
травмированной части с сохранением участка здоровой тка
ни на верхнем или нижнем полюсе селезенки без мобилиза
ции диафрагмально-селезеночной или диафрагмально-обо-
дочной связок (заявка на изобретение № 4928789 с приори
тетом от 17.04.1991 г.) ,
Разработаны принципы хирургической реабилитации больных, перенесших травму селезенки, включая иммунокор-рекцшо, предложен новый способ пластики послеоперационных грыж брюшной полости (А. С. № 1616617).
Практическая ценность работы. Разработан хирургический алгоритм выбора объема оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения селезенки и тяжести состояния больных. Сформулированы принципы профилактики интраоперационных повреждений селезенки.
Предложены различные способы органосохраняющих операций на селезенке и сочетанных повреждениях других органов брюшной полости и обоснован выбор оптимальных вариантов. Изучение результатов лечения повреждений селезенки показало, что у 16,8% больных развивается постсплен-эктомический синдром с клиническими проявлениями и у 37,2% различные осложнения, что позволило разработать систему реабилитационного лечения больных, перенесших травму селезенки. Применение комплекса диагностических и тактико-технических приемов уменьшило летальность на 5,3%, сократить сроки стационарного лечения на 4,5 дня, а в результате реабилитационного лечения 97,1% больных возвратить к активной трудовой деятельности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностическая программа при травме селезенки,
включает клиническое и рентгенологическое исследование
брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию, что пре
дупреждает диагностические ошибки. і
-
Оптимальными доступами для' лечения повреждении селезенки является модификация косо-срединного доступа и косо-параректального слева, обладающими наилучшими ха-рактеритиками и малой травматичностыо.
-
Основным видом оперативного вмешательства на селезенке при травме должны стать органосохраняющие операции, разработка и внедрение различных операций способствует улучшению результатов лечения больных с повреждением селезенки.
-
В послеоперационном периоде'у'больных с повреждением селезенки наблюдается расстройство гомеостаза, что требует проведения коррегирующей; терапии.
-
Больные, перенесшие травму;сёлезенки, подлежат диспансерному наблюдению, что позволяет своевременно диагностировать развитие постсплеиэктомического синдрома и другие поздние осложнения и провести реабилитационное консервативное или оперативное лечение.
-
Разработанная диагностико-тактическая программа, усовершенствованные и разработанные способы хирургического вмешательства и профилактика возможных осложнений обеспечивают снижение летальности и сокращение сроков лечения, что обеспечивает получение экономического эффекта.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертации внедрены в следующих формах:
-
Методические рекомендации «Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений печени, селезенки и поджелудочной железы». МЗ Каз.ССР, Караганда, 1987 г.
-
Изобретение «Хирургический 'зажим». А. С. № 1225550 от 22 декабря 1985 г. ' ;'
-
Изобретение «Способ наложения гемостатических швов паренхиматозных органов». А. С. № 1529457 от 15 августа 1989 г.
-
Изобретение «Способ хирургического лечения грыж белой линии живота». А. С. № 1616617 от 1 сентября 1990 г.
6. Изобретение «Способ ушивания ободочной кишки».
Положительное решение по заявке №'4685739/14, с приорите
том от 27.04. 1989 г. ' : '
-
Изобретение «Способ наложения сосудистого анастомоза». Заявка № 4642303/14, с приоритетом от 26.01 1989 г.
-
Изобретение «Способ органосохраняющей операции на селе.енке». Заявка № 4928789/14, с приоритетом от 17.С4. J991 г.
-
По результатам исследований оформлены 8 рационализаторских предложений, выпущено 2 информационных листка.
Результаты исследования внедрены в областной, городских больницах № 1, 3 и 4 г. Караганды, медсанчасти Карагандинского металлургического комбината г. Темиртау, городских больницах Абая, Сарани, Балхаша, Кустаная, Рудного, Джезказгана, а также в учебном процессе клиник Карагандинского, Алма-Атинского, Семипалатинского, Башкирского медицинских институтов и Алма-Атинского института усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные разделы диссертации доложены на зональной конференции «Травмы живота» (Москва,'1984), Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери» (Москва, 1986), на пленуме общества хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1989), Республиканской конференции «Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме» (Актюбинск, 1989), выездном Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Караганда, 1989), заседаний Областного общества хирургов (Караганда, 1989), 22 Объединенном Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и 5 съезде хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), на конфереыцин «Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины» (Караганда, 1990), 5 съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), Пленуме'правления проблемной комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-наДону, 199-1), межкафедральном заседании клиник хирургического профиля Карагандинского медицинского института (Караганда;- 1991).
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, 13 тезисов съездов, пленумов, конференций и симпозиумов, 8 статей в сборниках научных работ, 1 методические рекомендации, 3 описания изобретений, 2 информационных: листка.
Диссертация изложена па 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литераторы включающий 534 источника (отечественных—265, зарубежных—269). Диссертация содержит 64 таблицы и 59 рисунков.
![Значение феномена транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в патогенезе хирургической инфекции при повреждениях (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4601/181815.png "Значение феномена транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в патогенезе хирургической инфекции при повреждениях (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Копылов Вадим Анатольевич")
