Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История развития и современное состояние оказания помощи раненым с огнестрельными костно-сосудистыми повреждениями конечностей (Обзор литературы)
1.1. Статистика огнестрельных костно-артериальных повреждений нижних конечностей
1.2. Хирургическое лечение раненых с огнестрельными повреждениями костного и сосудистого компонентов
1.3. Представления о патогенезе огнестрельных ранений конечностей
ГЛАВА 2. Общая характеристика экспериментального материала и методов исследования
2.1. Характеристика экспериментального материала
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. Особенности костно-артериальных ранений
3.1. Хирургическая тактика при огнестрельном ранении конечности
3.2. Характеристика повреждения тканей при огнестрельных ранениях
3.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
3.3.1. Исследование консолидации огнестрельных переломов 50
3.3.2. Исследование гемодинамических изменений в повреждённой конечности
3.3.3 Цитологическое исследование 88
ГЛАВА 4. Возможности хирургического лечения огнестрельных костно-артериальных повреждений конечностей 97
4.1. Обсуждение экспериментальных исследований 97
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Статистика огнестрельных костно-артериальных повреждений нижних конечностей
- Хирургическое лечение раненых с огнестрельными повреждениями костного и сосудистого компонентов
- Хирургическая тактика при огнестрельном ранении конечности
- Характеристика повреждения тканей при огнестрельных ранениях
Введение к работе
Локальные войны за последние три десятилетия резко повысили интерес военных хирургов к проблеме лечения огнестрельной травмы. Вооружённые конфликты убедительно показали, что огнестрельное оружие постоянно совершенствуется и его эволюция направлена на создание новых видов ранящих снарядов, обладающих значительной разрушительной силой [14, 16, 39,50,95,207,211].
Одним из видов боевой травмы являются огнестрельные ранения бедра и голени. Количество раненых в конечности в современных военньгх конфликтах составляет 62 -72% санитарных потерь. Среди них особое место занимают костно-артериальные повреждения, лечение которых является длительным, сопровождается частым развитием осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам [15,49, 91, 109, 167,189].
Так, во время Второй мировой войны повреждения магистральных сосудов конечностей одновременно с огнестрельными переломами костей встречались в 18,6% случаев огнестрельных повреждений бедра. При этом летальность составляла 11,8%. Во время войны во Вьетнаме повреждения артерий бедра и голени сопровождались переломами костей в 28,5-42,6% случаев, частота ампутаций наблюдалась у 8% раненых. По данным изучения последствий войны в Афганистане, число костно-сосудистых ранений конечностей составляло 11,2%, ампутации выполнялись у 19,6% пострадавших [46, 47, 66, 109].
Как показывают современные исследования, при обследовании раненых с огнестрельными переломами военные врачи весьма часто указывают на наличие выброса из огнестрельной раны фрагментов и осколков костной ткани, что даёт им право говорить о первичных огнестрельных дефектах костей [33, 39]. При огнестрельных ранениях конечностей появляется значительный дефект не только кости, но и мягких тканей, а также магистрального сосуда.
5 Обычно при обсуждении результатов медицинской реабилитации раненых с
огнестрельными дефектами длинных костей конечностей выносилось
заключение о наличии несращения костных отломков, как правило,
сопровождавшегося укорочением конечности [49, 72, 98].
Проблемой остается выбор способа фиксации костных отломков при таких повреждениях. Значительным этапом в развитии медицины стала разработка и внедрение метода внеочаговой фиксации костных отломков. Надёжное обездвиживание повреждённой кости, возможность репозиции, наблюдения за раной, выполнения пластических операций, в том числе и на сосудах, и транспортировки пострадавших делают данный способ наиболее перспективным при костно-артериальных ранениях на этапах медицинской эвакуации [23, 72, 92, 97, 117].
Наиболее сложен вопрос хирургической тактики при костно-артериальных ранениях. По опыту медицинского обеспечения военных действий последних десятилетий при оказании специализированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения, по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда. Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности [26, 63, 67,73,82, 109].
Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, рекомендуется производить остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза операцию рекомендуют начинать с временного восстановления кровотока. Весьма проблематичным, является пластика сосуда значительных по протяженности дефектов. В настоящее время дефект сосуда до 2 см восстанавливается циркулярным сосудистым швом, при повреждениях сосуда более 2 см применяются ауто- и аллотрансплантаты. Более подробных сведений о хирургической тактике при огнестрельном переломе длинных трубчатых костей в сочетании с огнестрельным дефектом магистрального сосуда более 3 см в
доступной литературе мы не встретили [18, 20,47, 81].
Таким образом, в военное время костно-сосудистые повреждения, по данным различных авторов, составляют от 11,2 до 42,6%. Неудовлетворительные результаты хирургической помощи, (укорочение конечностей, ложные суставы, остеомиелит), приводящие к нарушению функций конечностей в 8-19,6% сопровождались ампутациями, и летальными исходами - до 11,8% случаев. Все это определяет актуальность данной проблемы и диктует необходимость проведения исследований направленных на улучшение результатов лечения.
Цель работы Установить возможность восстановления костно-артериального дефекта более 3 см при огнестрельных ранениях нижних конечностей путем одномоментного оперативного восстановления и сохранения анатомической целостности сегмента конечности.
Задачи исследования
1. Разработать в эксперименте новый способ оперативного лечения
огнестрельных повреждений нижних конечностей с восстановлением дефекта
костно-артериального сегмента более 3 см.
Изучить динамику морфологической картины в области сформированного артериального анастомоза и особенности остеогенеза костной ткани при разработанном способе лечения.
Изучить состояние гемодинамики в различные сроки послеоперационного периода.
4. Оценить и провести коррекцию патофизиологических изменений,
влияющих на кровоток и остеобразование в восстанавливаемом сегменте
конечности.
7 Научная новизна
Впервые разработан новый метод лечения огнестрельных костно-артериальных повреждений нижних конечностей, обеспечивающий адекватное восстановление костного и сосудистого сегментов в условиях дистракции без сужения просвета артерии и нарушения её упругоэластических свойств. При изучении морфологических изменений области анастомоза повреждённого сосуда показано, что восстановление длины артерии происходит за счёт образования собственных клеточных структур. Отработана методика оперативного лечения огнестрельного ранения с дефектом длинной трубчатой кости и магистральной артерии более 3 см, позволяющая адекватно восстановить дефект в результате регенерации собственных тканей с сохранением физиологических функций.
Научная новизна подтверждена патентом РФ на полезную модель № 59394 от 26.12.06 г. - спица для остеосинтеза, патентом РФ на изобретение (№ приоритета 2007106623 от 21.02.07 г.).
Практическая значимость Разработаны практические рекомендации, позволяющие сохранить конечность при огнестрельных ранениях с костно-артериальным дефектом более 3 см. Доказана возможность восстановления утраченного сегмента за счёт собственных клеточных структур при стимуляции дистракцией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработан способ оперативного лечения огнестрельных ранений
нижних конечностей, позволяющий восстановить дефект костно-артериального
сегмента более 3 см.
2. Морфологическая картина зоны анастомоза характеризуется
замещением фибриновой вставки эндотелиальными клетками с 15 по 30 сутки
после операции. К 30 суткам отмечена пролиферация и переориентация
8 гладкомышечных клеток из циркулярного положения в продольное, с
восстановлением обычного строения медии к 60 суткам. Восстановление
дефекта костной ткани происходит к 4 месяцам лечения за счёт вторичного
остеогенеза.
3. Состояние гемодинамики характеризуется сохранением
магистрального кровотока с увеличением его скорости более чем в 2 раза, в то
же время снижаются упругоэластические свойства сшиваемой артерии,
возрастает периферическое сопротивление кровотока в связи с
посттравматическим отёком тканей и выключением из кровообращения сети
коллатералей. В результате проводимого лечения восстановление показателей
кровотока происходит к 60 суткам исследования за счёт формирования
эндотелиального слоя по линии анастомоза, восстановления длины и диаметра
сосуда, его упругоэластических свойств и сети коллатералей.
4. К 30 суткам после операции формируется эндотелиальный слой
оперированной артерии, без сужения просвета, что приводит к улучшению
гемодинамических условий и сохранению адекватного кровотока. К этому же
сроку в условиях дистракции происходит восстановление длины артерии и
кости в результате роста собственных клеточных структур - эндотелиальных
клеток, миоцитов, остеоцитов и развития сети коллатералей. Происходящие
изменения благоприятно влияют на ускорение остеобразования
дистракционного регенерата за счёт улучшения его кровоснабжения.
Внедрение результатов исследования в практику Основные положения исследования используются в учебном процессе при обучении слушателей интернатуры, клинической ординатуры, адъюнктуры ГОУ ВПО Томского военно-медицинского института.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII съезде
9 травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитации в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Новокузнецк, 2006); VIII конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2007); международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (г. Санкт-Петербург, 2007); научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (г. Томск, 2007); II международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (г. Томск, 2007); заседаниях Томского областного научного общества хирургов (2008) и областного общества травматологов-ортопедов (2008).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 64 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 104 иностранных авторов.
Выражаю искреннюю признательность и благодарность сотрудникам ГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт, коллегам ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава за рекомендации, высказанные замечания, поддержку и содействие в выполнении настоящей работы.
Статистика огнестрельных костно-артериальных повреждений нижних конечностей
Проблема лечения огнестрельных ран конечностей привлекает внимание отечественных и зарубежных хирургов. Статистика огнестрельных ранений показывает, что в войнах последних десятилетий на долю конечностей падает подавляющее большинство повреждений, сопровождающиеся высоким процентом осложнений [14, 16, 29; 36, 39, 86, 92, 130, 133, 137, 149, 160, 164, 167, 168, 170, 173, 189, 195, 196, 200, 202, 203, 210, 217]. Характеристика огнестрельных ранений нижних конечностей и их исходов в войнах XX века приведена в таблице 1 [15, 44, 90].
После второй мировой войны с совершенствованием стрелкового оружия значительно увеличилось его повреждающее действие на биологические объекты. В связи с этим повысилась частота тяжёлых огнестрельных ранений [42].
В настоящее время воздействие огнестрельных боеприпасов приводит к значительной деформации, а часто и к потере тканей, обусловливая различную степень их повреждения. При ранениях конечностей мягкие ткани полностью разрушаются на расстоянии до 15 мм, а также подвергаются морфологическим и функциональным изменениям на удалении до 40 мм от раневого канала [3, 66, 122]. Последствия воздействия ранящего снаряда на костную ткань приобретают характер раздробленных и многооскольчатых переломов с образованием дефектов костной ткани [3, 38, 159, 167, 220, 230].
Важным показателем, характеризующим степень разрушения всех тканей сегмента конечности, является сопутствующее повреждение сосудов и нервов [34, 43, 79, 131, 132, 138, 147, 150, 155, 162, 165, 166, 169, 172, 185, 193, 197, 210]. Одновременное повреждение крупных сосудов и костей при огнестрельной травме серьёзно угрожает судьбе конечности и даже жизни пострадавшего. При таком сочетании ишемия тканей усугубляется сдавлением артериальных ветвей повреждёнными тканями, обширной гематомой и рефлекторным спазмом коллатералей. Это со всей очевидностью указывает на необходимость выделения костно-сосудистых повреждений в особую группу. Особенно часто повреждаются артериальные стволы, от которых в наибольшей степени зависит питание, а следовательно, и гладкое заживление ран мягких тканей, и сращение перелома. Нередко повреждение артерии при первичном обследовании пострадавшего остаётся незамеченным, что в последующем является причиной утраты конечности. Необходимость помощи в кратчайший период при костно-артериальных повреждениях связано- с тем, что в обескровленных тканях возникают необратимые изменения в первые 6-8 часов после травмы [10, 66, 81, 93, 180, 190].
Во время Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) у военнослужащих Советской армии огнестрельные ранения сосудов конечностей сочетались с переломами костей в 18,6-40% случаев [43, 52, 78, 79]. Общая летальность при огнестрельных переломах костей конечностей составила 6,3%. При сопутствующих повреждениях магистральных сосудов летальность возрастала до 11,8% [122]. Костно-сосудистые повреждения голени в Великую Отечественную войну были причиной 12% омертвений конечностей и 80% инфекционных осложнений. Необходимо подчеркнуть, что огнестрельные снаряды при ранениях конечностей вызывали образование значительных дефектов сосудистой стенки, требующих пластического замещения [81, 132]. Описаны также случаи тромбозов магистральных сосудов под влиянием временной пульсирующей полости [103].
Во время войны во Вьетнаме (1964-1973 гг.) огнестрельные повреждения артерий конечностей в 28,5-42,6% случаев сопровождались переломами костей. Частота ампутаций при таких ранениях составила 8% [177, 208, 209]. При ведении боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.) костно-сосудистые ранения составляли 11,2% от числа всех повреждений конечностей [46, 47].
Во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996 гг.; 1999-2001 гг.) ранения магистральных сосудов у 56% раненых сочетались с переломами костей конечностей: бедренной кости - у 25,5%; костей голени - у 31,9%. Частота ампутаций составила 22% [118].
Таким образом, обобщая вышеизложенный материал данного раздела, необходимо констатировать, что определяется тенденция увеличения случаев огнестрельных костно-сосудистых ранений конечностей при ведении боевых действий. Достаточно высокий процент ампутаций и летальных исходов заставляет вести поиск новых способов лечения данной категории раненых.
Хирургическое лечение раненых с огнестрельными повреждениями костного и сосудистого компонентов
Тяжесть клинического течения и исходы огнестрельных ранений зависят от степени травматизации костей, мягких тканей, сосудов и нервов.
Говоря о способах лечения раненых в конечности, следует отметить, что ещё в XIX веке огнестрельные переломы длинных трубчатых костей считались показанием к первичной ампутации ввиду неизбежных септических осложнений. Существовал способ лечения с помощью тугой повязки в качестве иммобилизации перелома. Для этого способа в то время были достаточные основания. Пехотное оружие не обладало взрывным эффектом. Осколочные боеприпасы практически не применялись. Крупнокалиберные пули ружей наносили относительно щадящие раны с небольшими повреждениями тканей, которые неплохо вылечивались с помощью хорошей повязки и покоя [122]. Но такой способ имел единичные удовлетворительные результаты. По данным литературы существовал еще метод лечения огнестрельных переломов с применением крахмальных повязок, но он не нашёл широкого применения ввиду размокания повязок при повышении влажности воздуха в сырую погоду [87].
В 1847 году Н.И. Пирогов впервые предложил гипсовую повязку и ввёл сберегательное лечение.огнестрельных переломов на войне. Ему принадлежит приоритет в применении гипсовых повязок, о чём он сам несколько раз упоминает в своих трудах. Опыт военно-полевых хирургов 40-70 -х годов XX века показывает, что при возникновении значительных потоков раненых гипсовая повязка остаётся основным способом иммобилизации при лечении огнестрельных переломов костей конечностей [38, 87]. Этот метод можно использовать при лечении переломов всех локализаций с положительными результатами [76].
При повреждении магистральных сосудов конечностей в XIX веке хирурги использовали методику перевязки сосудов [185].
В 1902 г. французский хирург A. Carrel разработал чрезвычайно удобный и надёжный способ соединения кровеносных сосудов - сосудистый шов конец в конец с использованием держательных («ситуационных») нитей. К началу XX века техника сосудистого шва была достаточно разработана, а принципиальные преимущества восстановления сосуда перед перевязкой стали очевидны [6, ПО].
Впервые сосудистый шов при боевых ранениях сосудов (а точнее при их последствиях) был применён во время балканских войн (1912-1914 г.г.). В военных госпиталях было произведено 135 операций на сосудах, в том числе у 30 раненых был наложен сосудистый шов [78].
Во время 1-й Мировой войны (1914-1918 г.г.) французские, английские и американские хирурги лигировали сосуды в ране. Русские врачи одними из первых стали применять сосудистый шов, но крайне редко, чаще использовались перевязки сосудов. Н.А. Богораз одним из первых в военно-полевых условиях применил сосудистый шов у 34 раненых, достигнув в 31 случае полного успеха [65]. В начале войны в сравнительно благоприятных условиях центра Европы, с небольшими санитарными потерями и ранней доставкой раненых, немецкие хирурги впервые применили сосудистый шов при свежих боевых ранениях артерий с хорошими результатами. В 1-ю Мировую войну также была проверена методика свободной пересадки вены в дефект артерии, предложенная в 1905 г. (A. Carrel) и способ наложения заплаты (из фасции или куска стенки вены) на дефект артерии [53, 100].
Таким образом, развитие сосудистой хирургии в нашей стране характеризовалось стремлением к глубокому анализу использовавшихся методов, к поиску новых способов диагностики и оперативного лечения ранений кровеносных сосудов.
К началу 40-х годов XX века определились позиции военно-полевой хирургии в проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Это отчасти было1 выявлено уже в конце первой мировой войны, что вызвало сдержанное отношение к применению сосудистого шва в ранние сроки, а именно в войсковом и армейском районах. Во-вторых, в известной степени были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в «асептически» протекающих случаях, причем это относилось как к боковому, так и к циркулярному шву [30, 100].
Хирургическая тактика при огнестрельном ранении конечности
После огнестрельного ранения с одновременным повреждением артерии и кости на конечность выше места повреждения накладывали жгут. Далее выделяли центральный и периферический концы артерии, на которые накладывали сосудистые зажимы. После остановки кровотечения жгут снимали и через костные отломки проводили по одной паре взаимоперекрещивающихся спиц (патент на полезную модель № 59394 - спица для остеосинтеза) с закреплением на кольцевых и дуговых опорах с натяжением. Монтировали аппарат чрескостного остеосинтеза профессора А.Д. Ли, состоящего из одной дуги, которая фиксировалась на проксимальный отломок и кольца на дистальный отломок (рис. 1)
Этого достаточно для фиксации бедренной кости экспериментального животного. Кольцо и дугу соединяли между собой стержнями со сплошной нарезкой, делали рентгеновские снимки. Данная форма аппарата позволяет животному без затруднений передвигаться и не сдавливает контрлатеральную конечность во время отдыха. Ограничения движений в суставах у животных не наблюдали.
После монтажа аппарата чрескостной фиксации проводили первичную хирургическую обработку огнестрельного ранения бедра, которая являлась этапом первичной реконструктивной операции. Она заключалась в рассечении раны, удалении инородных тел, иссечении нежизнеспособных тканей. Костные осколки максимально сохраняли в ране, удаляли наиболее повреждённые (рис. 2).
Для сосудистого шва использовались нити пролен от 7-0 до 10-0. Проверяли полноценность восстановленного кровотока путем снятия сосудистого зажима с периферического конца артерии, затем с центрального. Для активного промывания к области огнестрельного ранения устанавливали дренажные трубки. Образовавшуюся после хирургической обработки рану тампонировали марлевыми салфетками пропитанными водорастворимыми мазями. С целью подавления воспалительной реакции производили противовоспалительную блокаду (по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава: 0,25% раствор новокаина — 100 мл, 90 мг преднизолона, 30000 ЕД контрикала, цефазолина 1,0. При отсутствии инфекционных осложнений- через 1-2 суток кожу с подкожно-жировой клетчаткой- ушивали отсроченным первичным швом.
Всех животных после операции отправляли в виварий, в клетке укладывали на здоровую сторону. В первые дни после операции проводили профилактику тромбообразования введением гепарина в дозе 100 мг/сут через каждые 12 часов в течение 2 суток. Далее дозу снижали: на третьи сутки - до 50 мг/сут, на четвертые - до 10 мг/сут, после чего введение прекращали. Снижение оборонительного и пищевого рефлексов у животных наблюдалось в течение 2-3 суток от начала эксперимента. Травматический отёк мягких тканей поврежденной конечности нарастал в течение первых 4 суток, окружность бедра на уровне раны увеличивалась на 15-25 мм. Продолжительность фазы травматического отёка составляла 10 суток. Раны характеризовались умеренным количеством сукровичного отделяемого в первые трое суток после огнестрельного ранения. Более или менее выраженное нагноение мягких тканей было отмечено в трёх наблюдениях и чаще развивалось вокруг спиц, проходящих через заднюю группу мышц бедра. Животные начинали приступать на конечность к 7-м суткам после операции (рис. 7).
Характеристика повреждения тканей при огнестрельных ранениях
Для анализа процессов консолидации огнестрельных переломов использовали данные рентгенографического и гистологического исследования на 1, 15, 30, 60, 120-е сутки наблюдения. В эти же сроки изучали макропрепараты костей животных выведенных из эксперимента. По нашему мнению, макропрепараты наглядно отражали картину как в зоне перелома так и повреждённого сегмента в целом. У всех животных к окончанию четвёртого месяца наблюдения наступала консолидация костных структур.
Рентгенологическая картина повреждённых участков конечностей у всех животных соответствовала нанесённой огнестрельной травме и характеризовалась четкостью контуров отломков и осколков костей (рис. 11). В зоне огнестрельного перелома определялось большое количество различных по величине и конфигурации костных фрагментов с четкими неровными краями, а также инородные тела (свинец) по ходу раневого канала.
При гистологическом исследовании области перелома в первые сутки наблюдения между концами отломков и в окружающих их параоссальных тканях отмечалось наличие сгустков фибрина, свернувшейся крови и множество мелких костных осколков. Надкостница у линии перелома была отслоена и разволокнена. Костный мозг в области концов отломков оказывался некротизированным на расстоянии до 1 см.
Макропрепараты бедренной кости после огнестрельных переломов характеризовались величиной дефекта кости от 27 до 34 мм (рис. 12). Определялось большое количество костных осколков (от 6 до 11). Во время операций костные фрагменты всегда старались оставлять в ране, удаляя лишь нежизнеспособные. даже если они не приживались, то при активном дренировании секвестрировались.
Таким образом, в первой серии экспериментов было выявлено, что дефект костных структур составил 34 ± 6,20мм.
После огнестрельного ранения животным монтировали аппарат внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. На 10-е сутки после операции, когда стихали воспалительные изменения, начинали восстановление длины сегмента конечности возбуждением дистракционных усилий между сопоставленными костными отломками по 1 мм в сутки в четыре приёма по 0,25 мм.
Через 15 суток (10 суток после операции, 5 суток дистракции) при рентгенологическом исследовании у всех животных выявлялись явления остеопороза (рис. 13).
Интенсивность тени краев отломков и осколков снижалось. Определялась формирующаяся периостальная костная мозоль. Отмечалось интенсивное снижение плотности мелких костных осколков. Диастаз между отломками составлял 5 мм. Изучая гистологические препараты на 15-е сутки, в месте огнестрельного перелома выявлялось начало образования костной мозоли (рис. 14).
Надкостница была представлена двумя слоями: внутренним (камбиальным) и наружным (волокнистым). Камбиальный слой включал остеобласты, ретикулоподобные клетки, соединительнотканные элементы, кровеносные сосуды разного диаметра. Из камбиального слоя по направлению к костномозговой полости врастала остеогенная ткань (кровеносные сосуды, остеобласты, остеокласты и ретикулярные клетки). Остеокласты резорбировали повреждённую костную ткань. В костные каналы и трещины из соединительной ткани, заполнявшей дефект кости, врастали капилляры.
При исследовании макропрепаратов определялась патологическая подвижность в области перелома, характер которой отличался от аналогичной при свежем огнестрельном переломе меньшей крепитацией и меньшей амплитудой движения костных отломков. Создавалось впечатление, что костные отломки контактировали между собой не непосредственно, а через мягкую костную мозоль. Гистологически подтверждалось образование периостальной костной мозоли. После рассечения и осмотра сегмента с последующим вывариванием обнаруживались 3-5 костных осколков, связанных с мягкими тканями (рис. 15).
