Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы органосохраняющих операций на паренхиматозных органах (обзор литературы) 14
1.1. Повреждения печени и селезёнки, частота и причина 14
1.2. Способы гемостаза при повреждениях печеними селезёнки 22
1.3. Тактика при повреждениях печени, селезёнки 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 42
2.1. Общая характеристика анатомического материала 42
2.2. Общая характеристика экспериментального материала 53
ГЛАВА 3. Результаты анатомического исследования 57
3.1. Исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудов и протоковых структур 57
3.1.1. Исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудов селезёнки 57
3.1.2. Исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудисто-протоковых структур печени 60
3.2. Изучение зависимости кровотечения и прорезывания швов селезёнки, печени в зависимости от направления ранений 61
3.2.1. Изучение зависимости кровотечения и прорезывания швов селезёнки от направления ранений 62
3.2.2. Изучение зависимости кровотечения и прорезывания швов печени от направления ранений 62
3.3. Гистотопография капсулы селезёнки, печени 63
3.3.1. Гистотопография капсулы селезёнки; 63
3.3.1 .а. Гистопография капсулы селезёнки человека 63
3.3.1.6. Гистопография капсулы селезёнки собаки 64
3.3.2. Гистопография капсулы печени; 67
3.3.2.а. Гистопография капсулы печеничеловека 67
3.3.2.6. Гистопография капсулы печени собаки 69
3.4. Определение прочности капсулы органов 71
3.4.1. Определение прочности капсулы,селезёнки; 71
3.4.1.а. Определение прочности капсулы селезёнки собаки 71
3.4.1.6. Определение прочности капсулы селезёнки человека 74
3.4.2. Определение прочности капсулы печени 78
3.4.2.а. Определение прочности капсулы печени собаки 78
3.4.2.6. Определние прочности капсулы печени человека 79
3.5. Определение герметичности (надежности) гемостатических швов, наложенных на селезёнке, печени 80
3.5.1. Определение герметичности швов селезёнки 81
3.5.2. Определение герметичности швов печени 82
3.5.3. Исследование герметичности некоторых гемостатических швов при резекциях селезёнки, печени 84
3.5.3.а. Исследование герметичности некоторых гемостатических швов при резекциях селезёнки 85
3.5.3.6. Исследование герметичности некоторых гемостатических швов при резекциях печени 86
3.6. Определение состояния внутриорганных сосудов селезёнки, печени после прошивания паренхимы 87
3.6.1. Определение состояния внутриорганных сосудов селезёнки после прошивания паренхимы 88
3.6.2. Определение состояния внутриорганных сосудов печени после прошивания паренхимы 92
3.7. Маркировка внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность 96
ГЛАВА 4. Раны, моделирование и разработка новых способов гемостатических швов 102
4.1. Резаные раны. печени; селезёнки и их ушивание 102
4.2. Сквозные раны печени, селезёнки и их ушивание 116
4.3. Сравнительная оценка некоторых способов.гемостаза при ранах печени, селезёнки 120
ГЛАВА 5: Разрывы и. гематомы и разработка новых способов гемостаза 124
5.1. Гемостаз при разрывах селезёнки. 124
5 2 Гемостаз при разрывах печени 132
5.3. Гемостаз при гематомах селезёнки и печени 137
ГЛАВА 6. Резекция печени и селезёнки 143
6.1.Способы анатомической резекции печени, селезёнки; 143
6.1.1. Способ анатомической резекции печени 143
6.1.2. Способ анатомической резекции селезёнки ; 144
6.2. Способы атипической резекции печени и селезёнки; 146
6.2.1. Способ атипической резекции печени , 146
6.2.2. Способ атипической резекции селезёнки 148
6.3. Использование жома для временной остановки кровотечения при повреждениях печени, селезёнки 152
ГЛАВА 7. Морфологические изменения селезёнки, печени после пережатия и перевязки питающих сосудов 157
7.1. Морфологические изменения селезёнки после пережатия её сосудистой ножки 157
7.2 Морфологические изменения селезёнки после перевязки зонально-сегментарных ее сосудов 160
7.3. Гемодинамика и морфологические изменения печени при разных режимах пережатия ПДС 168
ГЛАВА 8. Выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения при повреждениях селезёнки и печени 187
8.1. Выбор способа гемостаза при повреждениях печени 187
8.2 Выбор способа гемостаза при повреждениях селезёнки 192
8.3. Выбор тактики хирургического лечения при повреждениях печени 198
8.4. Выбор тактики хирургического лечения при повреждениях селезёнки 200
ГЛАВА 9. Обсуждение результатов 203
Клинические внедрения 221
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы: 227
отечественная 227
иностранная 258
- Способы гемостаза при повреждениях печеними селезёнки
- Исследование герметичности некоторых гемостатических швов при резекциях селезёнки
- Сравнительная оценка некоторых способов.гемостаза при ранах печени, селезёнки
- Использование жома для временной остановки кровотечения при повреждениях печени, селезёнки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Операции на паренхиматозных органах, предусматривающие сохранение их с присущими им функциями, пред-ставляют актуальную проблему современной абдоминальной хирургии.
Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают
2-е место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени занимают второе место по частоте и составляют 15-20%, а летальность - 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах (Анисимова А.Ю. и соавт., 1998; Абакумов М.М. и соавт., 2001). Наиболее часто встречаются повреждения диафрагмальной (60,3%) и висцеральной (39,7%) поверхности печени. При этом травмы локализу-ются чаще в 3-6 сегментах печени- (66,8%) (Чирков Р.И. и соавт., 2006).
Повреждения селезёнки занимают 3-е место среди повреждений органов брюшной полости (Абакумов М.М., 1988; Uall et. al, 1986; Asserva-tham R., Muller M., 2000). Из них в 0,4 - 2% наблюдений встречаются интраоперационные повреждения селезёнки (Спивак В.Р. и соавт., 1986; Angelesen et. al., 1985; Яицкий Н.А. и соавт., 2002), а летальность составляет 5 - 27% (Юдин М.Я.,1990). Тяжесть состояния пострадавших определя-ется множественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью кровопотери (Юдин М.Я., 1990; Владимирова Е.С.,1993; Фаязов Р.Р., 2000). Тактика лечения при разрывах печени включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание повреждений с использованием сальника на ножке, а при огнестрельных ранах - дренирование раневого канала (Чирков Р.И. и соавт., 2006) . При сочетанной и изолированной травме живота, сопро-вождающейся разрывом селезёнки предлагают лигирование селезёночной артерии (Алимов А.И. и соавт., 2006).
Подкапсульные гематомы селезёнки диаметром до 2 см не требуют оперативного лечения и встречаются они в 28,5% при травме живота. Показанием к операции служит риск вторичного разрыва и нагноение их (Войновский А.Е., 2006). Осложнения после травмы печени наблюда-ются в виде посттравматического гепатита у 73,4% больных, а после спленэктомии - у 24,3% пациентов.
Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (Бордуновский В.Н., 1995), обширность, высокая частота травматических повреждений селезёнки и недооценка её функционального значения всё ещё способствует широкому распространению спленэктомии (Кузин Н.М. и соавт., 1984), а органосохраняющие операции выполняются в исключи-тельно редких случаях. Разработанные в последние годы биосинтетичес-кие материалы и клеевые композиции, бесконтактные методы коагуляции диктуют необходимость детальной их отработки и обоснования их при-менения в хирургии повреждений печени и селезёнки. Однако, несмотря на современный технический прогресс, вопросы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхиматозных органов остаются нерешенными. С внедрением новых методов диагностики (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) возрастает частота раннего выявления травматических повреждений и патологических очагов, что открывает для органосохраняющей хирургии большие перспективы. Однако от-сутствие простых надежных методов местного гемостаза сдерживает прогресс развития хирургии паренхиматозных органов. Основной проб-лемой при травмах и очаговых поражениях печени и селезёнки оста-ётся обеспечение надежного гемостаза и укрытие раневой поверхнос-ти. Многие аспекты этой проблемы мало изучены. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм селезёнки и печени.
Следовательно, травмы печени и селезёнки продолжают оставаться в центре внимания специалистов, что обусловлено трудностями их диагнос-тики и неопределенностью в тактике хирургического лечения. Открыты-ми остаются вопросы послеоперационного лечения пострадавших с травмами печени и селезёнки. Поэтому поиски оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих опера-ций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации № 0120.0 800287.
Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющих опера-ций при травматических повреждениях печени и селезёнки путем совершенствования существующих и разработки новых способов.
Задачи исследования:
1. Изучить прочность различных участков капсул органов и определить надежность шва с учетом их гистотопографии.
2. Исследовать возможности маркировки сосудистых зон, сегментов печени и селезенки на поверхность органа для разработки рациональных способов резекции.
3. Разработать и апробировать новые способы гемостатических швов при ранах печени и селезёнки в зависимости от длины, глубины, харак-тера повреждения, хода внутриорганных сосудов и обосновать показания к их применению.
4. Дать сравнительную оценку некоторым способам гемостаза при ранениях и резекциях паренхиматозных органов.
5. Разработать и апробировать новые способы лечения разрывов и гематом паренхиматозных органов брюшной полости.
6. Исследовать закономерности динамики морфологических изменений паренхиматозных органов в зависимости от продолжительности
пережатия сосудистой ножки.
7. Определить дифференцированный подход к выбору способа гемостаза и тактики хирургического лечения при травмах печени и селезёнки в зависи-мости от локализации и характера повреждений.
8. Предложить практические рекомендации по использованию разработанных способов в клинической практике.
Научная новизна исследования
Впервые определена прочность капсул различных участков паренхима-тозных органов в зависимости от характера, направленности и протяжен-ности ранений, разработаны тактические и технические решения. Впервые разработан и детально апробирован способ определения герметичности ушитой раны паренхиматозных органов в зависимости от техники шва.
Впервые изучено состояние внутриорганных сосудов паренхиматозных органов после наложения гемостатических швов в зависимости от глубины и направленности ран.
Разработан способ естественной визуализации внутриорганных зон, сег-ментов печени и селезёнки на их поверхности, позволяющий проводить экономные резекции органа в пределах поврежденного или пораженного участка. Разработаны новые способы гемостатических швов в зависи-мости от характера повреждения, длины, глубины ран и с учётом проч-ности капсулы органа. Выявлено, что наиболее эффективным и доступным способом гемостаза является комбинированный метод гемостаза – использо вание механического - шва с применением пластических, гемостатических материалов или биоклея. Предложен новый способ резекции паренхи-матозных органов.
Впервые дана сравнительная оценка способам резекции печени и селез-ёнки. Разработаны и апробированы способы лечения разрывов селезёнки и печени в зависимости от характера разрыва и его локализации. Впервые предложена миниинвазивная тактика при подкапсульных гематомах пече-ни и селезёнки. Впервые на основании экспериментальных исследований определено допустимое время пережатия сосудистой ножки селезён-ки, основанное на морфологических изменениях и их обратимости. Дана сравнительная оценка гемодинамических и морфологических изменений, возникающих в паренхиме печени при разных режимах пережатия печеноч-но-двенадцатиперстной связки (ПДС) и определено допустимое время пере-жатия. Разработаны дифференцированный способ гемостаза, его выбор при повреждениях печени и селезёнки, а также тактика хирургического лечения в зависимости от характера и локализации повреждения.
Практическая значимость результатов работы
Анатомические исследования позволили определить критерии выбора методики наложения швов с учётом прочности капсулы органа и обос-новать ушивание глубоких ран с позиции сдавливания швами внутри-органных сосудов. Выявленные прочностные характеристики капсулы печени и селезёнки на разных участках позволили рекомендовать клини-цистам дифференцированно выбрать способ ушивания в зависимости от характера, направленности и локализации ранений. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов позволил выполнить анато-мические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработанный способ определения герметичности гемостатических швов позволил сопоставимо исследовать различные виды швов. Предложенный комбинированный метод гемостаза - использование шва с применением пластических материалов, биоклея позволил значительно улучшить ре-зультаты операции. Использование предложенного жома при повреждени-ях, резекциях печени и селезёнки обеспечивает надежный гемостаз, сокра-щает время операции и упрощает технику. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов позволил улучшить результаты лечения этих больных. Предложенный дифференцированный выбор способа гемостаза при травмах печени и селезёнки в зависимости от характера и локализации ранений позволил улучшить результаты опера-ций. Разработанная тактика хирургического лечения при разрывах печени и селезёнки позволяет обеспечить надежный гемостаз и улучшить исходы хирургического лечения травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показатель прочности капсулы и надежность швов паренхиматозных органов зависят от направления и локализации раны.
2. Способ естественной визуализации внутриорганных зон, сегментов парен-химатозных органов брюшной полости позволит выполнить экономные резекции в пределах поврежденного или пораженного участка.
3. При выборе способа гемостатического шва необходимо учитывать прочность капсулы органа, характер, локализацию и направление ран.
4. Относительно лучшие результаты обеспечивает комбинированный спо-соб гемостаза при ранах, а при резекциях - использование предложенного нами жома.
5. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом печени, селезён-ки позволяет обеспечить гемостаз и предупредить послеоперационные осложнения в виде формирования остаточных полостей и нагноения.
6. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономер-ные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения вызывает некроз селезёнки. При изолированной перевязке одного из сосудов у эксперимен-тальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие ПДС более 15 минут вызывает значительные нарушения гемодинамики и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированное пережатие одного из элементов ПДС значительно замедляет проявления этих нарушений.
7. Предложенный дифференцированный подход к выбору способа гемо-стаза и тактики хирургического лечения при повреждениях печени и селез-ёнки позволит улучшить результаты их лечения.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автор лично выполнил анатомический и экспериментальный разделы работы, моделировал различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические и рентгенологи-ческие исследования с последующей статистической обработкой получен-ных результатов. Разработанные новые способы швов и операций автором внедрены в клиническую практику.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА. Предложенные швы и способы гемостаза внедрены в клиническую практику в хирурги-ческих отделениях РБ №2 ЦСЭМП, Республиканской клинической больнице, Республиканском урологическом центре МЗ РД, о чём имеются акты внедрения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: заседаниях общества хирургов Да-гестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009); Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции Военно-меди-цинской академии (Санкт – Петербург, 2001); Северо-Кавказской конферен-ции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XV1 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); конференции молодых ученых (Санкт-Петер-бург, 2002); X1V Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Х1 Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008). Апробация диссерта-ции состоялась 10. 02. 2010 г. на межкафедральной научной конференции ДГМА, протокол № 85.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ; получено 11 патентов РФ на изобретения и полезные модели и 2 положительные решения о выдаче патентов РФ, 16 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 106 рисунками, 16 рентгенограммами, 25 микрофотографиями. Указатель литературы включает 434 источника (294 отечественных и 140 иностранных).
Способы гемостаза при повреждениях печеними селезёнки
К способам местного гемостаза относятся: физические, химические, механические и биологические методы. При закрытых повреждениях печени [77, 78, 99] предложены следующие методы гемостаза: прошивание, лазер, плазменную, биполярную коагуляции, укрытие синтетическими пленками [38, 149, 164, 227, 262]. При неэффективности их применяли наружное сдавливание печени с помощью эластической шины [78]. При воздействии физическими методами (горячим воздухом, растворами, паром) отмечали недостаточный гемостатический эффекту собак, а лучшие результаты при использовании ферромагнитного способа, основанном на смещение элементов крови в электромагнитном поле [68]. Эффективность использования плаз-менных потоков для этой цели отмечает [186, 212].
Химический способ гемостаза - использование цианакрилатного клея, оксицеллюлозы, коллагеновой губки [416], альгинатные материалы, препараты хитозана- характеризуются недостаточной эффективностью. Аппликация феракрилом (аппликационный гемостаз) при травмах селез ёнки (36 собак+ 38 больных) эффективность составила160 2% через 20-33- се кунд, а спленорафия эффективна только у 50 % больных. Губка феракри-ловая показана при повреждениях первого класса. Капрофер при соприкос новении с кровью за доли секунды образует сгусток, интимно связанный с раневой поверхностью и ускоряет заживление [100]. Гемостатическая губка на основе желатина (торговое название «Жельфоем»; Сорбацель; Спонгостан, Тиссукол и другие) - быстро разжижается и вызывает воспаление и спайки [58, 150, 159, 160, 225]. Феракрил, квасцы и другие - их гемостатический эффект не высок, препятствуют заживлению раны [152, 207, 208]. f Использование фибринового клея позволило сохранить селезенку у 86% больных [334, 357, 388, 421]. Используя стандартную модель повреждений печени и селезёнки [160], дали сравнительную оценку некоторым способам гемостаза в эксперименте у собак 109 опытов на 79 животных и гемостатический эффект каждого из способов оценивали по следующим критериям: количество швов, дополнительно потребовавшихся при использовании методики. Исследования подтвердили наиболее высокую эффективность трех самых перспективных методик- наложение викриловой сетки, применение плазменного скальпеля и капрофера [12] из групп химиического средств. Криогемостаз был малоэффективен.
Биологические методы - недостаток, высокая стоимость, отсутствие пластических свойств.
Показанием к применению гемостаза - метода механического сдавле-ния являются поперечно расположенная рана, разрыв селезёнки за исключением повреждения, расположенного в области ворот, при продольном ранении показано сдавление фиксирующей полоской коллагена. Коллаген гистологически не изменяет процессы регенерации при заживлении ран и рассасывается к 60 дню, пластичен, хорошо моделируется [159, 410].
Методу гемостаза при операциях на паренхиматозных органах посвящены исследования [153]. Исследования [37, 56] посвящены применению комбинированного метода гемостаза при травмах паренхиматозных органов. Способ включает последовательное применение дозированной внешней компрессии оперируемого органа с помощью компрессионных пластин- для перевода профузного кровотечения в паренхиматозное и купирование паренхиматозного кровотечения аппликацией на рану плазможелатинового гемо-статического тампона. Различают следующие методы гемостаза [40, 160] -тампонада, прошивание места разрыва, в том числе с тампонадой сальником [405], диатермокоагуляция, нанесение медицинского клея, гемостатичес-кая губка, фибриновые пленки.
Применяемые в настоящее время способы гемостаза: наложение большого сальника на ножке, аппликация медицинского клея МК-6 и гемостатической губки при повреждениях печени, селезёнки и почек имеют существенные недостатки, проявляющиеся как в операционном, так и в послеоперационном периодах, [219, 220, 251] поэтому предлагает использовать кетгутовую сетку. Несмотря на предпринимаемые усилия при травме селезенки ни разу остановить кровотечение не удалось, чем больше манипуляция, тем интенсивнее кровотечение отмечают в своих исследованиях [40].
Тяжелая травма печени с повреждением вне - и внутрипеченочных структур требует применения таких сложных методов [5, 7] гемостаза, как гепатотомия, лигирование крупных артериальных и венозных стволов in sutu, обходное шунтирование при повреждении приводящих и отводящих венозных стволов, анатомическая резекция печени. В то же время следует подчеркнуть, что применение всех перечисленных приемов гемостаза при тяжелой травме печени и профузном кровотечении нередко оказывается неэффективным. Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций в отношении; последовательности приемов, временного и окончательного- гемостаза и объема вмешательства в зависимости от тяжести. повреждения:
Механический способ гемостаза; Наиболее надежным; методом; окончательного гемостаза: при; паренхиматозном кровотечении является применение гемостатических швов.. Шов селезёнки: по .данным литературы возможен у 20-25% , апо данным,[103];-у 30;2%. Процент неэффективности-ушивания ран селезёнки по данным [208] составляет от 35-50%. Наложение узловых швов (горизонтальных, матрацных, 8-образных), подкрепленных прокладками (сальником, аутодер-мальных) вполне эффективно при поверхностных ранах, декапсуляциях, неглубоких разрывах органа, когда не повреждены крупные сосуды паренхимы или ворота селезёнки [28, 229, 261, 267, 329; 334; 352, 357, 391, 393].
Использовали кетгутовые узловые швы с укрытием раны сеткой из нитей, кетгута [251], (что позволило обеспечить надежный гемостаз через 5-8 минут), матрацные, П- образные швы [282], 8- образные, перекрещивающиеся П - образные швы при ранах и клиновидных резекциях печени [177], блоковидные [20 - 22], П- образные, 8- образные швы при клиновидной и краевой резекции паренхиматозных органов использовал [189-194]. Использовали П- образные швы при травмах печени - 3 ее разные модификации [258] с иглами и подкладывают большой сальник на сосудистой ножке для предупреждения прорезывания. Они же описывают опыт лечения больных с травмами печени: 253 - применяли только швы, 30 -ти больным и тампонада, 10-ти - швы с тампонадой и дополнительно гепатопексия, 8-ми больным швы и дренирование раны, у 77 производили резекцию органа.
Исследование герметичности некоторых гемостатических швов при резекциях селезёнки
Атипическую резекцию селезёнки выполняли при глубоких разрывах ее пульпы в области средней и передней доли с переходом на ворота органа [48, 199, 210, 255]. При разрывах печени производили первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание крупных повреждений с использованием сальника на ножке [269], при обширных, «звездчатых» разрывах выполняли ушивание печени, гепатооментопексию с реинфузией крови [273]. Об успешном ушивании левого печеночного протока с использованием элементов атравматики при закрытой травме живота сообщают [272]. Ушивание разрывов селезенки с использованием дополнительных мер гемостаза предлагают [11, 114, 250, 389]. Обширные повреждения селезёнки (разрывы, размозжения) служат показанием к спленэктомии [284, 151]. Повреждения 3 и 4 степени служат показанием для наружного дренирования желчевыводящих путей [5, 9, 43, 78, 101, 184]. При аррозии печеночной артерии рекомендовано выполнение тотальной эмболизации сосуда с помощью рентгенэндоваскулярной хирургии [141]. Для достижения гемостаза при повреждениях селезенки предлагают произвести перевязку селезёночной артерии [181, 223, 224]. Исследования [141] посвящены тактике хирургического лечения 232 больных при повреждениях сосудистого русла печени. При этом автор предлагает учитывать причину (травма, ятрогенное повреждение, аррозия сосуда), характер (сочетание с повреждением других трубчатых структур печени) и степень повреждения.
Тактика при повреждениях воротной вены, печеночных и нижней полой вены должна быть индивидуальной, отличающаяся многообразием технических приемов, в основе которого лежит временное выключение венозного русла из кровообращения и обеспечение обходного шунтирования. Перевязке доступен только магистральный ствол печеночной артерии (общей или собственной). В 2 случаях пришлось выполнить реэмболизацию. При повреждении внепеченочной части печеночной артерии возможно наложение шва или восстановление проходимости сосуда конец в конец, если состояние тяжелое, то необходимо выполнить перевязку артерии [141]. При повреждении венозной системы - основным моментом является сосудистая изоляция, облегчающая манипуляции на сосудах, обеспечивающая адекватный, гемостаз и профилактику воздушной эмболии.
При повреждении внепеченочного отдела» воротной вены, гемостаз достигали путем ушивания дефекта в 4 -х случаях, или альтернативой — резекция печени-1 [141]. Для удобства ушивания использовали прием-Принглие от 4 до 15-20 минут. Повреждения нижней полой вены (HUB) - самая тяжелая группа пострадавших из-за большой кровопотери и угрозы воздушной эмболии. Для этого выключали из кровотока сегмент нижней полой вены (Ні 1В) в сочетании с прекращением притока крови к печени пережатием элементов портальной триады. Для пережатия надпеченочного отдела (НИВ) [141] применяли более удобный доступ с использованием френоторакотомии со стороны плевральной полости над диафрагмой или после рассечения сердечной сумки интрапери-кардиально. Исследования [268] посвящены хирургическому лечению соче-танной травмы поджелудочной железы и печени (88-травмы печени - соче-танные -75,2%, гематомы 3-4 сегмента-12,5%, 5-6 сегмента- 2,3%). О-тактике при сочетанной травме печени сообщает [51, 115, 263], комбинированных повреждениях - [35, 206].
Для остановки кровотечения из печени и селезёнки предложено множество способов, технических приемов и материалов, но простая и надежная методика пока не разработана, что нередко вынуждает удалять весь орган (селезёнка) при наличии небольших, но сильно кровоточащих дефектов. Между тем, по-прежнему операцией выбора при повреждениях селезенки остается спленэктомия, несмотря на то, что у целого ряда больных технически возможен и в функциональном отношении оправдан шов селезеночной раны. При тяжелой локализации раны, вынужденная спленэктомия выполняется в 48,5% случаев [11]. Однако в ближайшем послеоперационном периоде после таких операций летальность достигает 47% [278]. Серьезную- опасность представляет сепсис, характеризующийся быстрым прогрессированием и высокой-летальностью до-50% (Katz et., 1981). Одним из эффективных методов хирургической коррекции постспленэктомического- синдрома (ПСЭС) при, вынужденной спленэктомии является аутотрансплантация селезеночной ткан» [92, 217, 234, 245, 323], что позволяет купировать, эти изменения в отдаленном послеоперационном периоде, Послеоперационные осложнения при травме печени выявляли в Л 7-3 6% наблюдений, а летальность при этом достигает 9-35% [22, 226, 246; 385]. Осложнения после травмы печени проявляются в основном в виде- посттравматического гепатита - 73,4% [269, 314]. По данным [97] после оперативных вмешательств на печени 18,1% наблюдений развиваются ранние послеоперационные осложнения в виде кровотечения, желчистечения [358, 384J, перитонита, что является показанием к неотложной релапаротомии, а-летальный исход при этом составил 38,8% , ввиду развивающейся острой печеночной недостаточности.
По мнению большинства хирургов [276, 329, 340], тактика1 при повреждениях печени определяется характером травмы и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение гемостаза [345].
Травмы паренхиматозных органов продолжают оставаться в центре внимания специалистов, что обусловлено высокой частотой данной патологии, трудностями их диагностики и неопределенностью в тактике хирургического лечения. Несмотря на определенные успехи в хирургии паренхиматозных органов, все ещё актуальными остаются вопросы гемостаза, тактики хирургического лечения повреждений в зависимости от локализации, глубины и направления ранений. Не изучено значение прочности капсулы в обеспечении надежности швов и их герметичности.
Поэтому поиски оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих операций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.
Сравнительная оценка некоторых способов.гемостаза при ранах печени, селезёнки
Экспериментальные исследования выполнены на 195 беспородных собаках разного возраста и веса в 4 сериях с соблюдением всех этических норм. 1-серия (60 собак) - разработка новых способов гемостатических швов после моделирования ран и сравнительное исследование. 2-серия (70 собак) - сравнительное исследование способов резекции печени, селезёнки. 3-серия (30 собак) - сопоставимое исследование способов лечения разрывов и гематом печени, селезёнки. 4-серия- (35 собак) - исследование динамики морфологических изменений паренхимы печени, селезёнки при пережатии» и перевязке сегментарно-долевых артерий и вен органа (табл. 2): Методика эксперимента: Все операции проводились после премедикации. За 40-45 минут до начала опыта внутримышечно вводили дроперидол (0,2мл на 1 кг веса животного) и 0,05 мг 0,1% раствора атропина. Все эксперименты проводились под тиопенталовым наркозом (0,2-0,25 мг на 1 кг веса). Раствор тиопентала натрия вводили в плевральную полость. Операционное поле обрабатывали 3% -ной спиртовой настойкой йода, затем 70% спиртом. Лапаротомия, продольный разрез по белой линии живота. В рану выводили селезёнку или печень. В первой серии опытов (60 собак) предварительно создавали модели ран: разной длины и глубины от 1/3 до 2/3 толщины органа (продольные, поперечные), сквозные w колото-резаные, после чего ушивали их различными гемостатическими швами.
С целью приближения эксперимента к клиническим условиям ушивание ран органа начинали-не ранее 30-40 минут после их нанесения. Кровопотеря за этот период составила в; среднем-при травмах, селезёнки: 200-500 мл,, при травмах печени от 300 до 700 мл в зависимости от характера нанесенной травмы. Убедившись, в надежности гемостаза, орган погружали в брюшную полость, которую, послойно зашивали наглухо.
Гемостатический эффект оценивали объективно следующими критериями: достижение гемостаза, объем кровопотери, количество швов, потребовавшихся при использовании методики, результаты гидропрессионного теста, гистологическая оценка. Во второй серии опытов (70 собак) производили резекцию паренхиматозных органов брюшной полости: атипические, анатомии-ческие (зональные, сегментарные) после предварительного моделирования повреждений различной локализации с целью исследования рациональных способов резекции в зависимости от степени повреждения. В третьей, серии (30 собак) моделировали разрывы и гематомы (подкапсульные, внутри-органные) диафрагмальной, висцеральной поверхностей печени и селезёнки с целью исследования оптимальных тактических решений и выработки деталей техники оперативных вмешательств.
В четвертой серии опытов (35 собак) выделяли питающие сосуды, перевязывали зональные, сегментарные сосуды и исследовали динамику морфологических изменений органов в зависимости от срока перекрытия кровообращения. Причем исследования проводили как перекрытием отдельных сосудов, так и целиком сосудистой ножки и желчного протока. В этой серии опытов у части животных пережимали сосудистую ножку (селезёнки) органа на время в динамике.
У 12 животных изучали морфологические изменения, возникающие в печени при разных режимах после пережатия элементов печеночно-двенадцати-перстной связки (ПДС) в 4 сериях: 1-серия пережатие ПДС - (3); 2-серия 56 пережатие собственной печеночной-артерии и воротной вены (3), в 3-й серии -пережатие собственной печеночной артерии (3); в, 4-й серии — пережатие общего желчного протока (3). Во всех сериях опытов пережатие осуществляли на 5,10,20,30,40,50-минут, после чего брали кусочки ткани печени для гистологическогоtисследования. Из, кусочков, заключенных в парафин делали срезы толщиной 5-10 мкм и окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином. Параллельно у этих животных изучали показатели общей гемодинамики: АД, ЦВД, давление в ВВ, ЧСЄ и ЧДД через 10-15, 20-25, 30-40 и 50 минут. Артериальное давление (АД) определяли по методу Короткова, центральное венозное давление (ЦВД) и давление в воротной вене (ВВ) с помощью аппарата Вальдмана, частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхательных движений (ЧДД) оценивали объективно. Животные содержались в одинаковых условиях. Динамические исследования проведены на 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 250 и 360-е дни послеоперационного периода. При этом после осмотра брюшной полости оперированный орган извлекали, фотографировали, брали материал для гистологического исследования. Статистическая обработка результатов исследования Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ Biostat. Определяли следующие статистические показатели для нормально распределенного признака: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (+SD), ошибку средней арифметической (+-т). Достоверность различий определяли при помощи критерия Стьюдента (t) с поправкой Бонферони и Тьюки. Различия считались значимыми при Р 0,05.
Использование жома для временной остановки кровотечения при повреждениях печени, селезёнки
При исследовании прочности, как видно из таблицы 15, на диафрагмальной поверхности печени собак при продольных ранах на расстоянии 0,5см от края разреза прочность составила 0,26±0;09 (у.е.), 1,0см- 0,44±0;09, 1,5см - 0,62± 0,11, 2,0см - 0,98±0,30 (у.е.), а припоперечныхранах соответственно: 0,5см -0,45±0,14; 1,0см - 0,73±0,12 (у.е.), 1,5см - 1,15±0,33, 2,0см -1,67±0,40 (у.е.). По мере увеличения расстояния, захватываемой капсулы от края раны органа прочность капсулы печени при продольных и поперечных ранах достоверно увеличивается (р 0,05). При поперечных ранах прочность статистически достоверно выше, чем при продольных, кроме случаев захватывания 0,5 см (р 0,05). Те же исследования на висцеральной поверхности при продольных ранах соответствовали 0,5см - 0,31± 0,06 1,0см - 0,49±0,07, 1,5см - 0,79±0,19 (у.е.) и 2,0см -1,16±0,25 (у.е.), а при поперечных ранах составили 0,5см -0,37±0,08, при 1,0 см - 0,77±0,12; при 1,5см - 1,12±0,25, при 2,0см -1,64±0,45 (у.е.). Прочность капсулы на висцеральной поверхности печени при продольных ранах значимо увеличивается (р 0,05) при захватывании капсулы от края раны на расстояниях (1,0; 1,5; 2,0см), а при поперечных ранах достоверно увеличивается во всех случаях по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы. Прочность капсулы печени собак на висцеральной поверхности при поперечных ранах значительно выше (р 0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление. При захватывании 0,5см при сравнении между собой, хотя цифровые данные прочности выше при поперечных ранах, но статистически не значимы (р 0,05).
Исследование прочности капсулы печени человека выявило следующее: прочность капсулы печени человека увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны при продольных и поперечных ранах соответственно на диафрагмальной и висцеральной поверхностях (таблица 16). При продольных ранах на диафрагмальной поверхности печени при захватывании 0,5см прочность капсулы составила 0,24±0,06 (у.е.), 1,0 см -0,41±0,07(у.е.), 1,5 см - 0,58±0,11 и 2,0 см - 0,91±0,28 (у.е.), а при поперечных ранах соответственно 0,5 см - 0,43±0,12; 1,0 см - 0,71±0Д6 (у.е.), 1,5 см -1Д0±0,31, 2,0 см - 1,58±0,28 (у.е.). По мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны прочность значимо увеличивается при продольных и поперечных ранах (р 0,05). При поперечных ранах прочность капсулы печени статистически значимо выше, чем при продольных (р 0,05), кроме случаев захватывания 0,5 см (р 0,05).
Те же исследования на висцеральной поверхности печени соответствовали при продольных ранах на расстоянии 0,5см от края разреза составила 0,29±0,04 (у.е.), 1,0 см - 0,47±0Д2 (у.е.), 1,5 см - 0,78± ОД7 и 2,0 см - 1,12±0,23 (у.е.), а при поперечных соответственно 0,5см - 0,35±0,06, 1,0 см - 0,67±ДЗ, 1,5 см -1Д0± 0,23, 2,0 см -1,54±0,41 (у.е.). Прочность капсулы на висцеральной поверхности печени при продольных ранах достоверно увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы, кроме случаев захватывания 0,5см и 1,0см (р 0,05), а при поперечных ранах статистически значимо увеличивается во всех случаях. Прочность капсулы печени человека на висцеральной поверхности при поперечных ранах при захватывании от края раны 1,5 см и более статистически выше (р 0,05), чем при ранах, имеющих продольное направлением на расстоянии5 0,5 и. 1,0 см от края раны при сравнении продольных и поперечных ран между собой, хотя цифры прочности капсулы выше при поперечных ранах, но не значимы (р 0,05). При поперечных ранах прочность капсулы печени- на диафрагмальной и- висцеральной поверхности значительно выше (р 0,05) (табл. 16).
Для выявления герметичности разрабатываемых гемостатических швов на селезёнке, печени использовали метод гидропрессиии, пневмопрессиии. На изолированных макропрепаратах селезенки предварительно канюлировали ствол артерии и вены и на печени ствол артерии, воротной вены и общий желчный проток. Наносили раны (продольные, поперечные) одинаковой длины и глубины на различных участках диафрагмальной, висцеральной поверхностях печени, селезёнки. Потом накладывали разные швы: узловые, П-образные, блоковидные и швы по нашей модификации. С целью обеспечения сопоставимости результатов, швы накладывали на идентичные раны с одинаковой глубиной и локализацией.
Данные, полученные в ходе анатомических экспериментов по изучению герметичности наложенных гемостатических швов на изолированных препаратах селезёнки по артериальной системе, при продольных ранах шов, нашей модификации выдерживал давление - 294,7±25,5 (мм.рт.ст.),. блоковидный шов — 272,7±26,9(мм.рт.ст) и узловой шов - 191,3±42,9 (мм.рт.ст.). Давление, выдерживаемое швом-нашей модификации при продольных ранах, значимо больше (р 0,05), чем узловой, Н-образный и не достоверно по сравнению с блоко-видным швом. Те же показатели при поперечном расположении раны селезёнки в этой же области соответствовали: по артериальной системе шов нашей модификации - 323,3±41,3 (мм.рт.ст.), узловой - 253,7±23,3(мм.рт.ст) и блоковидный - 203,3±15,3 (мм.рт.ст). При поперечных ранах шов нашей модификации выдерживает статистически значимое давление (р 0,05) по артериальной системе в сравнении со всеми остальными швами.
