Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемные вопросы диагностики и тактики лечения тяжелых повреждений живота при сочетанной травме (обзор литературы) 19
1.1. Эпидемиология и терминология сочетанной травмы 19
1.2. Интегральные системы определения тяжести состояния 23
1.2. Статистические параметры, применяемые при разработке и проверке интегральных систем 26
1.2.2. Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогнозирование вероятности летального исхода при тяжелых сочетанных повреждениях 29
1.3. Лечебно-диагностический этап 34
1.4. Нозокомиальная пневмония у пострадавших при сочетанных повреждениях живота 47
1.5. Интраабдоминальная гипертензия при сочетанных повреждениях живота 53
1.6. Патофизиологические особенности постинфузионного периода при острой кровопотере 58
Глава 2. Общая характеристика клинических и экспериментальных наблюдений и методы исследования 63
2.1. Клиническая характеристика групп пострадавших 63
2.2. Тактика ведения пострадавших 68
2.3. Программа и методы исследования 70
2.4. Характеристика пострадавших, включенных в исследование по оценке хирургической тактики при сочетанной травме живота 73
2.5. Методика оценки клинического состояния пострадавших и результатов исследования 76
2.6. Методики хирургического лечения 79
2.7. Клинические исследования послеоперационных осложнений 81
2.7.1. Оценка интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у больных с повреждениями живота при сочетанной травме 81
2.7.2. Причины и факторы риска нозокомиальной пневмонии 85
2.8. Экспериментальные и клинические исследования постинфузионных осложнений при острой кровопотере 88
2.9. Статистическая обработка наблюдений 93
Глава 3. Объективная оценка прогноза для выбора тактики лечения тяжелой сочетанной травмы живота 94
3.1. Прогнозирование летального исхода в первые сутки до операции 94
3.2. Прогнозирование летального исхода в динамике 103
Глава 4. Стратегия этапного хирургического лечения тяжелых повреждений живота при сочетанной травме 111
4.1. Клинико-тактическая классификация сочетанных повреждений живота 111
4.2. Лечебно-диагностический алгоритм 113
4 4.3. Тактика этапного хирургического лечения повреждений живота при сочетанной травме 126
4.3.1. Характеристика клинических наблюдений в сравниваемых группах 138
Глава 5. Ошибки и осложнения при лечении тяжелых сочетанных повреждений живота 164
5.1. Лечебно-диагностический этап 164
5.2. Интраоперационный этап 168
5.3. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения 176
5.3.1. Интраабдоминальная гипертензия в раннем послеоперационном периоде 181
5.4. Экстраабдоминальные осложнения 186
5.4.1. Причины и факторы риска нозокомиальной пневмонии.. 186
5.4.2. Трахеопищеводные свищи 190
Глава 6. Результаты экспериментальных и клинических исследований постинфузионных периода при острой кровопотере 192
6.1. Патофизиологические особенности постинфузионного периода 193
6.1.1. Патофизиологические критерии и патогенез дилюционной циркуляторной гипоксии 200
6.1.2. Изменение основных параметров центрального кровообращения и кислородного баланса организма животных в условиях возрастающей степени искусственной нормоволемической гемодилюции 208
6.1.3. Количественный вклад гемического и циркуляторного компонентов в возникновение постинфузионного гипоксического состояния в условиях прогрессирующей степени нормоволемической гемодилюции 213
6.2. Дилюционная циркуляторная гипоксия у пострадавших с острой кровопотерей в условиях острой нормоволемической гемодилюции 217
Глава 7. Механизмы лечебной эффективности инфузионной терапии при сочетанной абдоминальной травме и острой массивной кровопотере 230
7.1. Патогенетическое обоснование механизмов лечебной эффективности инфузионной терапии у пострадавших с сочетанными повреждениями живота и острой массивной кровопотере 230
7.2. Трансфузионная терапия в рамках компонентного лечения острой кровопотери 236
Заключение 242
Выводы 253
Практические рекомендации 257
Список литературы 259
- Интегральные системы определения тяжести состояния
- Характеристика пострадавших, включенных в исследование по оценке хирургической тактики при сочетанной травме живота
- Прогнозирование летального исхода в первые сутки до операции
- Тактика этапного хирургического лечения повреждений живота при сочетанной травме
Введение к работе
Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии. Термин великого русского хирурга Н.И.Пирогова «травматическая эпидемия» актуален сегодня, как никогда.
Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями терроризма и локальными военными конфликтами.
Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации.
По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек.
На «военно-российских» дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны» в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение (Теодоридис К.А., 2001).
В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти. (Журавлев СМ. и соавт., 1999; Гиршин С.Г.,.2004).
Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма., составляющая 60-70% всех травм.
Летальность при сочетанных травмах составляет 35-40% (Гуманен-ко Е.К., 1997), по данным С.Г. Гиршина - 50%, а по данным М.М.Абакумова и соавт. (2005 г.) - летальность достигает 80%.
Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количеству непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф., 2001).
Выбор хирургической тактики по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных ТАР.
Сложность проблемы лечения тяжелых сочетанных повреждений не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой.
Современным методом объективной оценки тяжести состояния является использование интегральных систем.
Прогнозирование результатов лечения — это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.
Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелых сочетанных ТАР является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения пострадавших.
В начале прогноза производится обнаружение корреляционных связей с вероятностью летального исхода с последующим^ многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом.
Оценка качества прогноза производится при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) - проверки разрешающей способности прогностической модели, анализа зависимости частоты положительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения системы на характеристической кривой.
Проблема качественного прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме живота остается нерешенной.
Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS, TRISS, ISS, RTS, к сожалению не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной торакоабдоминальной травме (А.И. Ярошецкий, 2006; R.Lefering et al., 1997; M.Vassar et al., 1999; E.Hannan et al., 1999; S. Talwar et al., 1999).
В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы (M.F.Rotondo, 1993, Hir-shberg et al., 1994, 1995, 1997; Walker, 1996; Pachter, Feliciano, 1996; Richardson et al., 1996; Wall, Soltero, 1997; Carrillo et al., 1998).
Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного
10 выполнения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На втором этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, устранение гипотермии, ацидоза и коагулопатии. На третьем этапе выполняется повторная (запланированная) операция с целью восстановления анатомических взаимоотношений.
По данным M.F.Rotondo et al., (1993), среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение - 11%. Такая стратегия позволила уменьшить летальность среди пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой до 58% (Hirshberg et al., 1994).
Независимо от зарубежных авторов в России первую операцию с использованием новой тактики при тяжелом ранении живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987).
Это патогенетически и клинически обоснованное направление до сих пор в стране не получило широкого одобрения и применения.
В конце 80-х и начала 90-х годов XX столетия многочисленными работами было убедительно доказано, что летальность при сочетанных повреждениях зависит от объема кровопотери и степени геморрагического шока.
В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери производится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК - коллоидных и солевых растворов, моделирующих соответственно функцию плазменных белков и солевой состав крови, а также эритроцитов.
В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация. С одной стороны, успешно ликвидируется циркулятор-ная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой - в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В.СЯрочкин, 2004).
По мнению Messmer et al. (1973) при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т.е. доставки 02 тканям, причину которого еще предстояло установить.
Указанными авторами была поставлена исключительно важная для трансфузиологов проблема, которая до сих пор не нашла должного отражения не только в отечественной, но и в зарубежной литературе.
Анализ литературы показывает, что по проблеме тактики лечения тяжелой сочетанной травмы живота существуют ряд неразрешенных вопросов:
1) Прогнозирование исхода операции при тяжелой сочетанной абдоми
нальной травме при помощи интегральных шкал
несовершенно.
Роль продолжительности неотложной операции в зависимости от степени тяжести состояния и влияние ее на развитие необратимых изменений гомеостаза.
Разноречивость и отсутствие единых представлений о показаниях и способах этапной хирургической коррекции при тяжелой сочетанной травме живота
Влияние инфузионной терапии при острой массивной кровопотере на развитие постинфузионных осложнений.
Обсуждение роли продолжительности неотложной операции с одномоментным радикальным устранением всех повреждений независимо от степени тяжести состояния среди хирургов по данным литературы проводится достаточно редко. Следует отметить, что развитие необратимых изменений гомеостаза обусловлено исключительно длительностью неадекватной перфузии тканей.
Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными; лечебная тактика, выбор оптимального- объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и
12 прогноза,а также вопросы патогенеза постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными.
Эти вопросы явились побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Цель исследования - патогенетически обосновать тактику и улучшить результаты лечения тяжелых повреждений живота при сочетаннои травме.
Задачи исследования:
Оценить прогностические возможности и практическую значимость использования интегральных систем APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score — Упрощенная шкала острых физиологических изменений), шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunctiion Score-Шкала оценки полиорганной дисфункции) у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой живота.
Разработать качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с повреждениями живота при сочетаннои травме для определения лечебной тактики.
Патогенетически обосновать этапное хирургическое лечение на фоне массивной кровопотери при сочетанных повреждениях живота.
Разработать и оценить эффективность стратегии этапного хирургического лечения в условиях острой массивной кровопотери при тяжелых сочетанных повреждениях живота.
Изучить патогенез постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне острой массивной кровопотери в эксперименте.
Изучить патогенез развития постинфузионной анемической гипоксии в эксперименте и оценить ее вклад в развитие дилюционной циркуля-торной гипоксии у пострадавших с повреждением живота.
Определить необходимость и целесообразность мониторинга интра-абдоминального давления при тяжелых сочетанных повреждениях живота.
Установить причины и определить факторы риска развития нозокоми-альной пневмонии у пострадавших с сочетанными повреждениями живота.
Доказать необходимость перевода общепринятой компонентной терапии острой массивной кровопотери на позиции патогенетического ее лечения.
Научная новизна
Впервые в клинической практике у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой живота проведена сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS.
Впервые у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой живота применен современный статистический анализ (ROC-анализ - анализ рабочих характеристических кривых) для оценки значимости интегральных систем APACHE И, SAPS II, GCS,SOFA и MODS в целях прогноза исхода.
Оценены прогностические индексы первых суток для пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой живота, определены главные предикторы риска летального исхода, и их разрешающаяся способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа.
Патогенетически обоснована необходимость и целесообразность этапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой живота и геморрагическим шоком.
Разработаны приемы и техника этапного хирургического лечения.
Оценена эффективность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетаннои травме.
G целью профилактики одной из причин полиорганной недостаточности (интраабдоминальная гипертензия) определены и оценены показания для декомпрессии брюшной полости.
Впервые было установлено, что метод искусственной нормоволемиче-ской гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.
В первые в практике удалось установить, что в условиях инфузионной терапии, за ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов.
Наблюдения и результаты проведенных исследований позволяют впервые в практике обосновать предложенную собственную гипотезу, согласно которой вовремя не компенсированная выраженная дилюционная анемическая гипоксия, в конечном счете, приводит к возникновению в организме реципиента сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, является непосредственной причиной снижения; величины сердечного выброса, а, следовательно, появления в организме пострадавшего ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии.
Обнаруженная сердечная недостаточность и как ее следствие ранее не-диагностировавшаяся и впервые обнаруженная нами в клинических условиях дилюционная циркуляторная гипоксия имеет строго определенный патогенетический механизм возникновения.
15 Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода.
Практическая значимость
Разработан качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.
Разработан алгоритм этапного хирургического лечения, технические приемы оперативных вмешательств, необходимых для реализации стратегии «damage control» - сокращенной лапаротомии.
В целях профилактики развития- полиорганной недостаточности предложен мониторинг одной из возможных ее причин (интраабдоминальная ги-пертензия) — измерение интраабдоминального давления и при необходимости хирургической декомпрессии брюшной полости.
С целью профилактики и лечения постинфузионных осложнений предложена стратегия и тактика трансфузионной терапии в рамках компонентного лечения острой кровопотери.
На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы пострадавших, у которых развитие пневмонии наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий.
На основании данных клинических и микробиологических исследований, определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл. Доказано, что если пневмония развивается на фоне применения каких-либо антибактериальных препаратов, то необходимо провести смену проводимой антибактериальной терапии на более эффективный режим, к которым относят цефалоспорин IV поколения цефепим, антисинегнойный цеф-ласпорин III поколения цефтазидим в комбинации с амикацином.
Внедрение результатов исследования в практику
Тактические разработки и установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, Городской клинической больницы № 79 г. Москвы, а так же в отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 и ГКБ №79.
Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Результаты исследования доложены на:
VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-25 сентября 2002 г., Москва.
Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г., г. Ереван, Республика Армения.
Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 19-21 мая 2005г., г.Москва.
Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005 г., г. Ростов-на-Дону.
П-й Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 20-21апреля 2006 г., г. Москва.
Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007 г., г. Москва.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC-анализа) установлено, что интегральные шкалы APACHE II, SAPS II у пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме не представляют возможность точно оценить прогноз. С этой целью целесообразно использование прогностического индекса Алговера, а также и динамическое определение тяжести состояния по шкале органной дисфункции (SOFA) и шкале комы Глазго.
Выявленные главные предикторы риска летального исхода позволяют использовать их для выбора лечебной тактики у пострадавших с тяжелой со-четанной травмой живота.
Интраоперационная кровопотеря и радикальное устранение всех повреждений у пострадавших в условиях геморрагического шока обусловливают прогрессирующее ухудшение тяжести состояния во время первичной операции.
Методом выбора при тяжелых повреждениях живота при сочетанной травме является патогенетически обоснованная тактика этапного хирургического лечения с разработанными техническими приемами.
Основной задачей первичной операции является форсированная остановка кровотечения и ликвидация источников микробного загрязнения без выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Повторная (запланированная) операция должна быть выполнена после устранения геморрагического шока и стабилизации состояния пострадавшего.
5. Метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых
сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери со
провождается весьма существенными недостатками.
За ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 126
18 отечественных и 265 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 47 таблицами, 36 рисунками, 1 схемой.
Автор приносит благодарность зав.кафедрой госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова, проф. А.И.Черноокову, сотрудникам кафедры, врачам отделения реанимации и интенсивной терапии (зав.отделением Ю.Я.Романовскому, к.м.н. Д.Н.Проценко, к.м.н. А.И.Ярошецкому), врачам различных отделений и лабораторий ГКБ №7 за помощь в проведении настоящих исследований.
Особую благодарность автор приносит д.м.н., проф. B.C. Ярочкину за помощь в проведении экспериментальных исследований и соавтору монографии, посвященной постинфузионным осложнениям при лечении массивных кровотечений.
Интегральные системы определения тяжести состояния
На протяжении более чем двадцать лет существуют различные системы оценки тяжести состояния и все же эти системы остаются несовершенными.
Knaus W.A. et al., 1981 г. [270] создали систему APACHE - (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для стратификации больных по риску внутрибольничной летальности. Система включала 34 физиологических показателя, каждый из них оценивался в диапазоне от 0 до 4 баллов, в зависимости от степени отклонения от нормы. Общее число баллов назвали APS (Acute Physiology Score). По мнению авторов, предшествующие исследования с целью определения эффективности новых методов лечения были некорректными ввиду отсутствия возможности контролировать тяжесть состояния и сравнивать исходы между разными ОРИТ. Несмотря на это, система APACHE была подвергнута серьезной критике, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество показателей было значительным и могло привести к ошибкам ввиду того, что некоторые переменные могли в1 одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода [340, 229, 219].
Авторы, уменьшили число физиологических показателей с 34 до 12, использовав мультивариантный анализ APS. Общее число баллов в этой системе складывается из суммы физиологических показателей (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением Шкалы Комы Глазго (GCS - Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS.
При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под характеристической кривой (AUROC - Area - Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863. При тестировании системы на большой выборке больных калибровочная статистика обнаружила значительную разницу между моделью и реальной выборкой больных [347].
В 1991 году Knaus W.A. et al. [272] опубликовали очередной вариант интегральной системы, которую назвали APACHE III [272]. Авторы провели анализ большой базы данных (17 440 больных) из 42 ОРИТ США и выявили, что причина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогностическое значение, и эти переменные включаются в конечную сумму баллов. Авторы определили чувствительность, специфичность и процент правильной классификации, которые составили 50,4, 96,3 и 88,1% соответственно [272]. Низкая чувствительность этой системы ограничивает ее применение.
Исследователи отметили высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,90, однако авторы не представили данные калибровочной статистики для их системы.
В 1984 году Le Gall J.R. с группой французских исследователей опубликовали интегральную систему SAPS [283]. Система устраняла проблему подсчета баллов, связанных с APS, путем упрощения последней. Оценка тяжести состояния по SAPS была идентична APS, причем была добавлена балльная оценка возраста (от 0 до 4) и у больных, которым проводится- ИВЛ. Авторы пришли к заключению, что прогностическая значимость системы SAPS, такая же как у APS, но она более практична из-за своей простоты.
В 1993 году Le Gall J.R. et al. сообщили о новой версии системы SAPS -SAPS II [285]. Авторы отметили главное преимущество системы SAPS II перед APACHE III в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода в стратифицированных группах больных без учета выбранного диагноза, что приемлемо только у меньшинства больных [134].Следует отметить, что системы SAPS II и APACHE II не пригодны для прогнозирования вероятности летального исхода у конкретного больного.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром полиорганной недостаточности уже при поступлении, хотя чаще органная дисфункция развивается в течение нескольких дней после госпитализации. Постоянная объективная оценка тяжести состояния пострадавшего имеет более практическое значение, чем прогнозирование вероятности летально 25 го исхода. Ни одна из приведенных интегральных систем не может с высокой степенью достоверности решить эту задачу.
В 1995 году Marshall JC. et al. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) шкала оценки степени тяжести органной дисфункции [306]. Статистически определили оптимальные значения переменных для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной системы, сердечнососудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемо-коагуляции).
Авторы апробировали систему MODS и обнаружили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении имеет большое прогностическое значение, чем количество баллов по шкале MODS при госпитализации в ОРИТ. Кроме этого, шкала баллов по MODS при поступлении в ОРИТ продемонстрировала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих больных.
Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в системе MODS была 0,936 и 0,928, продемонстрировав таким образом отличную разрешающую способность системы в этой группе больных. Авторы особо подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с органной дисфункцией. Авторами установлена прогностическая значимость для системы MODS.
В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состояний (ESICM) была опубликована интегральная система SOFA [131]. Так же как у системы MODS были выбраны 6 органов и те же показатели, кроме сердечно-сосудистой системы, дисфункция которой была определена через необходимость в использовании инотропных средств. Количество органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов большее или равное трем) и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами летальности. Максимум баллов по системе SOFA также коррелировал с летальностью и показал отличную разрешающую способность (площадь под рабочей характеристической кривой - AUROC - 0,847) Интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и предыдущие системы. Авторы считают, что система SOFA по сравнению с другими интегральными системами отличается значительным преимуществом из-за своей простоты.
В 5 проведенных исследованиях [225, 255, 323, 212, 312] проверена значимость и точность интегральной системы SOFA, которые подтвердили, что максимум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностическую значимость.
В модифицированной системе MODS сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки (Organ Support Score — OSS), которая вычисляется из расчета для трех органных систем (дыхательной - респираторная поддержка, сердечно-сосудистой - инотропная поддержка и почек - заместительная почечная терапия): 0 баллов - нет органной поддержки, 1 балл - имеется органная поддержка. Следовательно, максимальное число баллов по системе OSS равно трем.
Характеристика пострадавших, включенных в исследование по оценке хирургической тактики при сочетанной травме живота
Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2002 по 2006 годы в ОРИТ. Под наблюдением находились пострадавшие, поступившие за этот период времени в ОРИТ с со-четанной травмой живота (п=84). Возраст обследованных пострадавших колебался от 17 до 70 лет (32,55+12,22), преимущественно мужчины (п=58).
Дизайн исследования: проспективное, рандомизированное, сравнительное, открытое. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Группы пострадавших были идентичны по полу (р=0,524), возрасту (р=0,811), исходному уровню систолического АД (р=0,991), ЧСС (р=0,247), гемоглобина (р=0,843) и гематокрита (р=0,644).
У 41 пострадавших (основная группа) с тяжелыми сочетанными повреждениями живота при приоритете абдоминальных повреждений, сопровождающихся геморрагическим шоком выполняли этапное хирургическое лечение («сокращенная лапаротомия» с программной (запланированной) повторной операцией - тактика «damage control»), а у 43 пострадавших (контрольная группа) была использована традиционная хирургическая тактика в полном объеме не зависимо от тяжести состояния.
В основной группе стратегия лечения «damage control» - сокращенная лапаротомия с повторной по программе операцией заключалась в следующем: 1-й этап: - дренирование плевральной полости; - срединная лапаротомия; - эвакуация гемоперитонеума и временный гемостаз пальцевым прижатием, сосудистыми зажимами, подведением турникетов; при обшир 75 ных повреждениях печени, поджелудочной железы, размозжении брыжейки выполняли только гемостаз без резекции частей органов. Раневые поверхности печени поджелудочной железы, ложе после спленэк-томии и забрюшинное пространство туго тампонировали «потерянными» марлевыми салфетками (6 слоев марли) 40x100 см или при необходимости пеленками в количестве, необходимым для остановки кровотечения; остановка дальнейших хирургических манипуляций; - обеспечение венозного возврата во время операции, устранение гипотонии, возмещение не только плазменного дефицита ОЦК, но и коррекция кислородной емкости крови; - окончательный гемостаз при ранении сосудистых магистралей; - возобновление хирургических манипуляций (тугая тампонада кровоточащих паренхиматозных органов; при повреждениях поджелудочной железы тампонада и дренирование зоны повреждения, вне зависимости от того , повреждена или нет протоковая система; однорядный непрерывный шов на раны полых органов, при выявлении некро-тизированных сегментов кишки - резекция кишки с ушиванием концов наглухо, без формирования стом и анастомозов; - лапаротомную рану не ушивали (использовали варианты технических решений с целью декомпрессии брюшной полости: лапаростомия -лапаростомическое устройство на спицах от аппарата Илизарова; пришивали к апоневрозу лапаротомной раны проленовую сетку (профилактика синдрома интраабдоминальной гипертензии как одной из причин развития полиорганной недостаточности) После завершения 1-го этапа операции и параллельно ему проводили интенсивную патогенетически обоснованную инфузионную терапию в рамках полученных результатов экспериментальных исследований по изучению пост-инфузионных осложнений (дилюционная циркуляторная гипоксия). 2-й этап: - перевод пострадавшего в ОРИТ для продолжения интенсивной тера пии геморрагического, травматического шока и коррекции газотран спортной функции крови в условиях выраженной искусственной ин траоперационной нормоволемической гемодилюции; 3-й этап — повторную (запланированную) операцию осуществляли через 24-72 часа: - удаление «потерянных» тампонов, пеленок; - повторная, (запланированная по программе) операция с завершением полного объема хирургического вмешательства (резекция нежизнеспособных паренхиматозных тканей, формирование кишечных стом и анастомозов, реконструкция лапаротомной раны в зависимости от тяжести состояния - оставление лапаростомы; декомпрессивное ушивание лапаротомной раны - ушивание только кожи, реконструкция проленовой сетки ( по D. Wittmann) пришитой во время первого этапа операции с целью создания добавочного объема брюшной полости (профилактика синдрома интраабдоминальной гипертензии). Из- за отсутствия в кли-нике синтетических рассасывающихся пленок, дефект брюшной стенки после лапаростомии закрывали нерассасывающимся материалом. К завершающему этапу операции приступали при оценке по шкале SOFA 7 баллов, ИА 1,0, при минимальной инотропной поддержке (дофамин 5 мкг/кг/мин).
Прогнозирование летального исхода в первые сутки до операции
Проспективный этап исследования предполагал разностороннее изучение факторов риска неблагоприятного исхода при сочетанных повреждениях живота у 84 пострадавших. При исследовании учитывали возраст и пол пострадавших, время от получения травмы до госпитализации, гемодинамиче-ские показатели тяжести состояния, объем и продолжительность операции, величину кровопотери.
Мы изучили исходы у пострадавших разных возрастных групп. Средний возраст выживших составил 31,37±9,39 лет, средний возраст умерших пострадавших - 34,48±17,88 лет (р=0,251 - различия недостоверны).
Общая летальность среди 84 пострадавших при закрытой сочетанной травме живота составила 67,9% (из 84 умерли 57 пострадавших), а в контрольной подгруппе наиболее прогностически неблагоприятных пострадавших-86%.
Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, возраст, оценка по интегральным,шкалам) позволяет прогнозировать исход, используя регрессионный анализ. Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния у 84 пострадавших.
При этом не отмечено закономерной динамики увеличения летальности с увеличением возраста, что вероятно, связано с небольшим количеством пострадавших в группах. Так летальность в группе пострадавших младше 20 лет составила 83,33% (умерли 5 из 6), в группе пострадавших 20-29 лет 40,0% (умерли 16 из 40), а в группе 30-39 лет 53,3% (умерли 8 из 15), в группе_пострадавших 40-49 лет 46,6% (умерли 7 из 15), а в группе старше 50 лет -87,5% (умерли 7 из 8).
Как известно, тяжесть состояния при поступлении пострадавших вносит значительный вклад в частоту летальных исходов. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкале APACHE II у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.
Математическое ожидание (среднее арифметическое) по шкале APACHE II для выживших пострадавших составило 6,47 баллов, а среднеквадратичное отклонение 2,54 балла, для умерших пострадавших цифры статистически не отличались: математическое ожидание 8,55 баллов, среднеквадратичное отклонение 4,31 баллов. Сведения представлены в табл. 15.
Для быстрой оценки и выбора хирургической тактики при поступлении пострадавшего с тяжелой закрытой абдоминальной травмой необходимы простые, широко используемые, доступные и надежные инструменты. К сожалению, широко используемые в практике отделений интенсивной терапии шкалы APACHE II и SAPS II нельзя использовать для стратификации операционного риска не только из-за их громоздкости и необходимости оценки большого количества клинико-лабораторных параметров, но и по вполне объективным причинам - они не коррелируют с вероятностью летального исхода при закрытой абдоминальной травме при поступлении (р-0,20 и р=0,756 соответственно), что не позволяет использовать их для выработки хирургической тактики.
Для выявления силы и характера связи между шкалами APACHE II и SAPS II, а также выяснения характера взаимозависимости мы провели корре-ляционый и регрессионный анализы. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между шкалами APACHE II и SAPS II (г=0,851). Формула, описывающая зависимость шкалы у пострадавших с тяжелой травмой: APACHE II (баллы) = 2,216 + 0,381 SAPS II (баллы). Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II и для прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC). способности шкалы APACHE II в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, р 0,001). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (H-L 3,45; р=0,840).
Тактика этапного хирургического лечения повреждений живота при сочетанной травме
Проведенный анализ клинических наблюдений показал, что далеко не всегда, даже своевременная операция является спасительной.
В настоящее время проблема с выбором объема оперативного вмешательства у пострадавших с тяжелой сочетанной торакоабдоминальной травмой, на фоне травматического и геморрагического шока, по-прежнему остается не решенной.
Основными причинами летальных исходов при лечении закрытых со-четанных повреждений живота являются тяжесть состояния, трудности диагностики, дополнительная интраоперационная кровопотеря, осложнения послеоперационного периода.
При поступлении пострадавших с сочетанными повреждениями груди и живота перед дежурными хирургами постоянно стоят неотложные вопросы по выбору тактики, очередности доступов и объему операции. Особенно трудными для решения этих проблем были случаи, когда встречались конкурирующие по тяжести торакальные и абдоминальные повреждения.
Несмотря на то, что в научной литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операций при шоке, подавляющее большинство хирургов, основываясь на личном опыте, продолжают использовать традиционную тактику радикального устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода.
Анализ наших наблюдений показал, что дифференцированный подход к выбору оптимального хирургического объема у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при этапном лечении позволяет предупредить усугубление тяжести состояния и снизить послеоперационную летальность.
Опыт лечения пострадавших с сочетанными повреждениями живота, сопровождающихся массивной кровопотерей и шоком (1-я группа пострадавших), свидетельствует, что при выборе объема хирургической тактики следует учитывать данные интегральной оценки тяжести состояния и прогноза исхода при поступлении. В соответствии с данными интегральной оценки тяжести состояния и прогностического индекса была проведена стратификация пострадавших на группы.
Тяжесть состояния пострадавших, невыявленный приоритет продолжающегося кровотечения, развивающаяся дыхательная недостаточность и признаки дислокации головного мозга диктуют принятие неотложных действий по спасению пострадавших.Определяющая роль при этом принадлежит правильному выбору очередности и объему хирургического вмешательства с учетом объективной оценки степени тяжести состояния и прогностического ИА.
В связи с тем, что степень кровопотери представляет собой один из самых значимых факторов, определяющих тяжесть травмы, определение величины кровопотери (относительно точное) можно получить с помощью индекса Allgower-Burri, 1967; «шоковый индекс» - Schockindex). Так, при индексе 0,5-0,8 можно предположить потерю крови, равную 500-750,0 мл; при индексе 1,0 потеря крови составляет 1500 мл; при индексе 1,2 - объем кровопотери равен 2000 мл; при индексе 1,5-2500 мл крови. Индекс Allgower-Burri допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери на 15%.
В неотложных случаях для определения величины кровопотери (18) следует ориентироваться на метод клинической оценки относительного соответствия величины кровопотери по локализации сочетанной травмы: при тяжелой травме груди она составляет 2,5 литра; живота - до 2 л; переломе таза - 2 л; бедра - 1,5 л; голени - 0,8 л. Тяжелая сочетанная торакоабдоминальная травма сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, кровотечением в плевральную полость, пневмотораксом, пневмогемотораксом, эмфиземой средостения, коллапсом или ателектазом легкого, повреждением магистральных сосудов, паренхиматозных и полых органов брюшной полости, нередко на фоне ЧМТ. Выбор, очередность и объем хирургического вмешательства при соче-танных повреждениях определяется локализацией приоритетного кровотечения, простой и доступной объективной оценкой тяжести состояния и прогностического индекса исхода. Пострадавшим 1-й группы (257) в неотложном порядке выполняли операции по поводу угрожающего жизни кровотечения в плевральную полость (ранения легких, бронхов, тотального гемоторакса напряженного пневмоторакса - торакотомия - 58 (22,6%), массивного кровотечения в брюшную полость у 164 (63,8%) и у 35 (13,6%) пострадавших в забрюшинное пространство (табл. 19). При наличии одновременно показаний к торакотомии и лапаротомии (5 пострадавших с массивным кровотечением в обе полости) операцию начинали с торакофренолапаротомии одним разрезом путем пересечения реберной дуги с целью быстрейшей одновременной остановки кровотечения в обеих полостях. У 4 пострадавших этот доступ был использован справа (разрыв печени, нижней полой вены, диафрагмы и нижней доли легкого, разрыв внутригрудной артерии) и у 1 пострадавшего слева (разрыв диафрагмы, селезенки, нижней доли легкого, левой почки, дислокация в плевральную полость желудка, тонкой кишки). В других случаях, сочетанных ранениях груди и живота при наличии приоритета кровотечения в брюшной полости выполняют дренирование плевральной полости (220 - 85,6% пострадавших), затем лапаротомию. При наличии одновременно показаний к торакотомии (61 — 23,7% пострадавший) и декомпрессии головного мозга (23 - 8,9%), вначале выполняли торакотомию. В случаях сочетанной тяжелой ЧМТ, требующей неотложной декомпрессии головного мозга и внутрибрюшного кровотечения (11 пострадавших - 4,2%) операции выполняли одновременно абдоминальные хирурги и нейрохирурги. 2-я группа (159 пострадавших - 37,6%) объединила раненых, нуждающихся в срочной операции при повреждении паренхиматозных и полых органов брюшной полости без непосредственной угрозы для.жизни кровотечения, повреждения диафрагмы, разрывы мочевого пузыря. 3-я группа - отсроченные операции (6 пострадавших) — не нарастающий гемоперитонеум (видеолапароскопия), свернувшийсяігемоторакс (ВТС). 24 (5,4%) пострадавших с закрытыми повреждениями печени при сочетанной травме лечили консервативно.
