Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных заболеваний мягких тканей остается одной из наиболее важных для клиники, как в теоретическом, так и в практическом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий, диссертаций и журнальных статей (Кузин М.И., 1999; Бородянский B.C. и соавт., 1999; Куракин А.В., 2001).
Ряд исследователей (Светухин A.M., 2002, Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 2003) отмечают изменение клинической симптоматики и течения флегмон верхних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-воспалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащении случаев стёртых форм течения заболевания.
Как показывает опыт, основным методом лечения гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору и организм больного, основной задачей хирурга является вскрытие гнойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфекции и антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом принципе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты выбора (Гостищев В.К., 1996; Manfredi, 1997).
Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при незначительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что очаг воспаления служит причиной развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома предплечья. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и нарушения функции верхних конечностей. Остаются неучтенными особенности строения фасциальных структур предплечья и не изучены их свойства при повышении внутритканевого давления. Своевременная диагностика развития гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением влечении больных с данной патологией(Татьянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).
Итак, недостаточная изученность влияния острого внутритканевого гипертензионного синдрома на выбор тактики и исходы хирургического лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья определяет актуальность исследования.
Цель и задачи исследования.
Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами предплечья путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и
клетчаточных пространств области предплечья в возрастном и конституциональ
ном аспектах применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой
локализации.
-
В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клет-чаточным пространствам предплечья, а также технику фасциотомии.
-
Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления у больных с глубокими флегмонами предплечья в диагностике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.
-
Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон предплечья с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.
-
На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами предплечья на разных этапах лечения.
Научнаяновизна.
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе оригинальных научных разработок.
определены особенности строения фасциальных структур и клетчаточных пространств предплечья в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;
обоснованы рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам предплечья и техника выполнения фасциотомии для устранения гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья;
определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах конечностей (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №200310094 от 03.06.2004).
Практическаязначимостьработы.
Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом длительности острого внутритканевого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления и выполнить фасциотомию.
Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.
Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации. 2
Основныеположения,выносимыеназащиту:
Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств предплечья, что позволяет рекомендовать хирургам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии гипертензионного синдрома.
Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами предплечья доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 90,0% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами предплечья.
Апробацияработы.
Основные положения диссертации доложены на 3-ей Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт Петербург, 2003), Первой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003), I конференции врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции " Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения". (Ленинск Кузнецк, 2004), Российской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы оперативной хирургии, прикладной анатомии и патофизиологии" (Санкт Петербург, 2004), конференции "Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале" (Красногорск, 2004), III Межвузовской конференции "Обмен веществ при адаптации и повреждении" (Ростов-на-Дону, 2004) IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), конференции "Современные аспекты хирургии" (Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.
Внедрениерезультатовработывпрактику.
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику, отделения гнойной хирургии БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РостГМУ. По заданию МЗ Ростовской области изданы методические рекомендации "Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов" (2003).
Объем и структура диссертации.
