Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о клинике, диагностике и лечении флегмон челюстно-лицевой области .9
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 28
2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 28
2.2. Характеристика материала и методов клинического исследования 31
ГЛАВА III. Анатомические аспекты оперативной хирургии флегмон дна полости рта 36
3.1. Клиническая анатомия фасций и клетчаточных пространств подчелюстной области .36
3.2. Клинико-анатомическое обоснование способа лечения флегмон дна полости рта 61
ГЛАВА IV. Особенности клиники и диагностики флегмон дна полости рта .75
4.1. Оценка клинического течения флегмон дна полости рта 75
4.2. Оценка степени тяжести течения флегмон дна полости рта 84
ГЛАВА V. Анализ результатов хирургического лечения больных с флегмонами дна полости рта .93
5.1. Общая характеристика клинических наблюдений 93
5.2. Результаты лечения больных I клинической группы наблюдений 96
5.3. Результаты лечения больных II группы клинических наблюдений 116
5.4. Сравнительная оценка лечения больных I и II групп клинических наблюдений 139
Заключение 148
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 170
- Характеристика материала и методов клинического исследования
- Клиническая анатомия фасций и клетчаточных пространств подчелюстной области
- Оценка клинического течения флегмон дна полости рта
- Результаты лечения больных I клинической группы наблюдений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей остается актуальной проблемой хирургии, что связано с увеличением числа больных, особенно молодого и трудоспособного возраста, которые в структуре заболеваемости составляют от 30% до 60%. Из них от 12% до 25% пациентов длительно находятся на стационарном лечении (Цеймах Е.А. и соавт., 2004;Федоров В.Д., 2005).
В последние годы отмечается рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и, в частности, дна полости рта. По результатам исследований, отраженных в работах Н.Н.Бажанова и соавт. (1997); А.Г. Шар городского и соавт. (1998); Н.Э. Петросяна и соавт. (2004), они составляют 4-5% общехирургических больных с гнойной инфекцией, 15-25% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и около 50% больных отделений челюстно-лицевой хирургии.
Флегмоны челюстно-лицевой области протекают, как правило, бурно и в кратчайшие сроки проходят все стадии воспалительного процесса, завершаясь гнойным расплавлением клетчатки. Такое течение приводит к быстрому распространению процесса не только по клетчаточным пространствам челюстно-лицевой области, но и обеспечивает развитие тяжелого интоксикационного синдрома. В определенной степени это обусловлено характером патогенной микрофлоры с нарастающей устойчивостью ее к применяемым антибиотикам, сенсибилизацией микроорганизма и снижением иммунологической реактивности (Губин М.А. и соавт., 1998; Егоров О.А. и соавт., 2001).
Несмотря на значительные успехи антибактериальной терапии, главной задачей хирурга является адекватное вскрытие и дренирование гнойного очага. При этом следует учитывать, что отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области определяются выбором направления кожного разреза, обеспечивающего в последующем минимальные косметические дефекты (Бахтин В.И. и соавт., 2000; Дурново Е.А. и соавт., 2003; Уразаева А.З. 2003; Петросян Н.Э. и соавт., 2004). Кроме того, следует учитывать, что объем очага воспаления зависит как от возраста пациента, так и от его конституциональных особенностей.
Существующие способы лечения флегмон дна полости рта нуждаются в совершенствовании, так как не отвечают в полной мере современным требованиям и сопровождаются высокой частотой неблагоприятных функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки послеоперационного периода. По данным А.М.Романова (2000), B.C. Агапова и соавт. (2001), А.И. Воложина и соавт.(2001), В.К. Леонтьева и соавт. (2002), у 20-30% больных в отдаленные сроки после лечения отмечаются грубые рубцы, а также нарушение функции жевательных и мышц дна полости рта, болевые триггерные зоны. Мы склонны считать, что значительная их часть связана с тем, что анатомическое обоснование техники оперативного вмешательства при флегмонах дна полости рта в разной степени отставало от запросов современной хирургии. Следовательно, перед хирургом стоит задача осуществить не только широкое и анатомически обоснованное дренирование очага воспаления, но и в ближайшие после операции сроки восстановить функциональную активность челюстно-лицевой области.
Таким образом, дальнейший научный поиск и разработка эффективных способов хирургического лечения флегмон дна полости рта является актуальной задачей челюстно-лицевой хирургии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с флегмонами дна полости рта путем применения разработанного способа оперативного вмешательства в комплексе лечебных мероприятий, направленных на элиминацию возбудителя гнойно-воспалительного процесса.
Задачи исследования
1. Изучить анатомические особенности строения мягкого остова и клетчаточ ных пространств области дна полости рта в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению флегмон данной локализации.
2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетчаточным пространствам дна полости рта.
3. Оценить эффективность использования различных методов санации ран у больных с флегмонами дна полости рта.
4. Внедрить в клинику разработанный способ операции у больных с флегмонами дна полости рта.
5. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами дна полости рта.
Научная новизна
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
• Впервые определены особенности строения клетчаточных пространств дна полости рта в возрастном и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили разработать и внедрить в клинику способ хирургического лечения флегмон этой локализации (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2005115589/14 от 17.04.2006)/
• Определены и систематизированы данные по клиническому течению флегмон дна полости рта у лиц разных возрастных групп в зависимости от срока заболевания и реактивности организма.
• Впервые разработаны и использованы в клинической практике критерии оценки тяжести течения флегмон дна полости рта с учетом развития симптомов системной воспалительной реакции организма .
• Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с флегмонами дна полости рта известным и оригинальным способами.
Практическая значимость работы
• Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с флегмонами дна полости рта с учетом оценки тяжести течения патологического процесса.
• Определены закономерности распространения воспалительного процесса в зависимости от конституциональных особенностей строения клетча-точных пространств дна полости рта и в возрастном аспекте.
• Дополнительная санация современными антисептиками, в том числе и озонированными растворами, значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.
• Применение при лечении больных с тяжелым и крайне тяжелым течением флегмон дна полости рта (в соответствие с разработанной оценкой) наряду с адекватным хирургическим вмешательством стартовой деэскалационнои антибактериальной терапии позволяет активно влиять как на течение раневого процесса, так и на проявления системной воспалительной реакции организма.
• Эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, возможностью раннего восстановления целостности кожных покровов, а также лучшими косметическими результатами.
• По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области разработаны и изданы методические рекомендации "Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов" (Ростов-на-Дону, 2005).
Основные положения, выносимые на защиту
Размеры и протяженность клетчаточных пространств дна полости рта зависят от формы черепа и возраста человека, что необходимо учитывать при хирургическом лечении флегмон данной локализации.
Оценка тяжести течения флегмон дна полости рта с учетом давности заболевания, реактивности организма и признаков системной воспалительной реакции (ССВР) позволяет охарактеризовать тяжесть состояния больных с данной патологией, определить тактику хирургического вмешательства и назначить адекватную медикаментозную терапию.
Применение разработанного способа лечения флегмон дна полости рта с учетом формы черепа и тяжести течения заболевания при малой травматичности операционного доступа позволяет эффективно дренировать пораженные клетчаточные пространства при среднетяжелом и тяжелом течении патологического процесса. При крайне тяжелом течении и распространении флегмоны на смежные клетчаточные пространства лицевого отдела головы предложенный способ необходимо дополнить контраппертурными разрезами в пределах границ гнойного воспаления.
В результате сравнительного анализа применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с флегмонами дна полости рта доказана ее высокая эффективность: (хорошие результаты лечения у 80,9% больных (по сравнению с 60,6% в контроле) при сокращении койко-дня на 6 сут. (с 18,1±0,3 сут. в контроле до 12,7±0,4 сут. в основной группе), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с флегмонами этой локализации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференцях: 2-ой научной конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2004); 3-й межвузовской международной конференции молодых учёных и специалистов «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2005); 2-й научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 59-й итоговой научной конференции молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 55-летию научно-педагогической деятельности профессора Левиной Л.Д. (Ростов-на-Дону, 2005); Ежегодной научно-практической конференции специалистов, молодых учёных, практических врачей и студентов кафедр хирургических болезней №2 и №4 (Ростов-на-Дону, 2006); 60-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр стоматологии, хирургических болезней №2 и №4: протокол №51 от 4 апреля 2006 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии МЛПУ городская больница №20 и Областной клинической больницы № 1.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета и врачами факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (2-5 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа содержит 45 таблиц и иллюстрирована 48 рисунками. Список литературы включает 229 источников, из них 138 отечественных и 91 зарубежный.
Характеристика материала и методов клинического исследования
При индексе менее 79,9 анатомическую форму черепа пациента определяют как долихо- или мезоцефалическую, при индексе более 80 - как бра-хицефалическую (Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935).
Применены исследования для разностороннего изучения особенностей хирургической анатомии исследуемых объектов в возрастном и конституциональном аспектах. Они состояли из антропометрии, инъекции сосудов дна полости рта с последующей рентгенографией, послойное препарирование и изготовление поперечных распилов.
Для изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла мышц дна полости рта бассейн наружной сонной артерии инъецировали контрастной массой, предложенной В.К. Татьянченко с соавт. (патент РФ №1144703). Она состояла из взвеси свинцового сурика и гипса на мыльном спирте. Контрастная масса заполняет практически все сосуды интраорганно-го русла. Масса быстро загустевает и не расслаивается, что позволяет производить рентгеновазографию сосудов даже через несколько месяцев после их заливки.
Снимки выполняли рентгеновским аппаратом TUR-800 на рентгеновской пленке РМ-1 без усиливающих экранов при соблюдении следующих технических условий: фокусное расстояние рентгеновской трубки - 7 0 - 75 см, экспозиция - 3-5 сек., сила тока - 10 мА, напряжение - 57 КВт.
На 30 препаратах мышц дна полости рта на разрыхленных под действием теплой воды препаратах мышц, под падающей каплей 1%-ной уксусной кислоты проводили препарирование внутримышечных нервов по методике В.П. Воробьева. Необходимые измерения производили миллиметровой линейкой, измерительным циркулем, транспортиром и микромйрронюследовании фасциальных футляров и фасциальных узлов дна рта мы пользовались методикой макро- микроскопического препарирования, описанной в работах И.Д. Кирпатовского (1954), В.В. Кованова (1961) и др.
Изучение фасциально-клетчаточных структур дна полости рта было дополнено инъекционным методом. С этой целью мы на 40 трупах людей производили инъекцию в них рентгеноконтрастной массы по типу футлярной анестезии. Последующая рентгенография и препарирование определяли местонахождение инъецируемой массы у лиц разных возрастных групп и типов телосложения.
Изучение топографии клетчаточных щелей и фасциальных структурах области дна полости рта помогли разработать рациональные оперативные доступы при флегмонах дна полости рта, которые отличались бы «анатомической доступностью и физиологической дозволенностью» (цитата по Н.И. Пирогову). Исследование клетчаточных пространств проводилось введением в клетчатки дна полости рта амидо-черного 10 В по В.К. Татьянченко с со-авт. (патент РФ №2271740).
Способ применяют следующим образом. Через иглу Дюффо в клетча-точное пространство вводят 0,1%-ный раствор амидо черного 10 В под давлением 50 мм. рт. ст. Протоколируют объем введенного раствора. После 20-минутной экспозиции согласно задачам эксперимента пространство вскрывают и промывают сначала 7%-ной уксусной кислотой, а затем водой комнатной температуры, при этом жировая клетчатка отмывается от красителя и приобретает естественный цвет, а соединительно-тканные образования (фасции, фасциальные узлы) окрашиваются в синий цвет, при этом визуализируется направление коллагеновых пучков. Выполняются фотоснимки.
Для оценки хирургических доступов использовались критерии, характеризующие операционную рану (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954). К ним отнесены: а) длина, ширина операционной раны; б) глубина раны до основных анатомических структур дна полости рта; в) угол операционного действия к потенциальным объектам вмешательства; г) угол наклонения оси операционного действия. Их использование позволяет эффективно оценить операционную рану с точки зрения выполнения определенных хирургических приемов. Ось операционного действия определяет взгляд хирурга, а также положение больного на операционном столе. Угол операционного действия определяется как максимальный угол между двумя инструментами, используемыми в данный момент на объекте оперативного вмешательства, угол должен быть равным или стремиться к 90 или быть не менее 25 . Угол наклонения операционного действия определен углом между осью операционного действия и поверхностью тела больного, указывая, таким образом, на удобство визуализации объекта оперативного вмешательства. Его значения должны быть не менее 25. Зона доступности при операциях соответствует площади поверхности объекта оперативного вмешательства, доступного в данный момент. 2,2. Характеристика материала и методов клинического исследования
Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом лечении и изучении результатов операции у 80 больных с флегмонами дна полости рта. Исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ гор больницы №20 (г. Ростов-на-Дону), которая является клинической базой кафедры стоматологии ГОУ ВПО РостГМУ (зав. д.м.н., доц. Новгородский СВ.).
Основная цель клинического раздела исследования заключалась в разработке патогенетически обоснованных рекомендаций по лечению больных с флегмонами дна полости рта.
Клиническая анатомия фасций и клетчаточных пространств подчелюстной области
Использованные в нашей работе анатомические методы исследования, позволяют установить лишь механические закономерности возникновения и распространения воспалительных процессов в клетчатке дна полости рта и прилежащих областях. Это важно отметить в связи с тем, что именно в области лицевого отдела головы существуют особые условия, способствующие развитию отека, скрывающего местные проявления очага воспаления и направления его распространения. Методами анатомического исследования невозможно изучить свойства клетчатки, благодаря которым при самых различных локализациях воспалительного процесса на лице развивается обширный отек и больные имеют очень похожий вид, а также влияние, оказываемое на распространение воспалительного процесса, реактивностью макроорганизма и факторами патогенности микроорганизмов, их видовым составом.
Как известно (Корнинг Г.К., 1936; Кованов В.В., 1961; Золотко Ю.Л., 1964; Кирпатовский А.Д., Смирнова Э.Д., 2003), дно полости рта образовано мышечной диафрагмой, состоящей из мышц, идущих от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (слюнные железы, сосудистые и нервные пучки, слизистая оболочка). Мышечная диафрагма дна полости рта включает парные челюстно-подъязычные мышцы, передние брюшки двубрюшных мышц и подбородочно-подъязычные мышцы. Также к органам дна полости рта относятся парные подъязычные и подчелюстные слюнные железы и их выводные протоки, нервы и сосуды, принимающие участие в кровоснабжении перечисленных мышц и желез (рис. 3).
Таким образом, дном полости рта следует считать все органы и ткани: мышцы, слюнные железы, клетчатку, сосуды и нервы, находящиеся в пространстве, ограниченном: снаружи - внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сверху - слизистой оболочкой дна ротовой полости, снизу -кожей, сзади - свободным краем челюстно-подъязычной мышцы.
Клетчаточное пространство дна полости рта разделено челюстно-подъязычной мышцей на щели, расположенные выше и ниже этой мышцы. Выше челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное пространство. Оно ограничено сверху слизистой оболочкой дна ротовой полости, снизу - челюстно-подъязычной мышцей. Подъязычное клетчаточное пространство расположено вокруг свободного края челюстно-подъязычной мышцы по ходу протока и отростка подчелюстной слюнной железы, оно сообщается с клетчаточными щелями подчелюстной и подбородочной областей. Зависимость объема подъязычного клетчаточного пространства от анатомической формы черепа отражена в таблице 1. Как следует из таблицы 1 наибольший объем подъязычного клетчаточного пространства встречается у лиц пожилого возрастного периода, при брахицефалической форме черепа. В подъязычном клетчаточном пространстве принято выделять пять межмышечных щелей: срединная, непарная, ограниченная подбородочно-язычными мышцами, и боковые, парные: медиальная и латеральная, расположенные по бокам от указанных мышц и разделенные подъязычно-язычными мышцами. Результаты морфометрии клетчаточных щелей подъязычного клетчаточного пространства представлены в таблице 2.
Как следует из таблицы 2, наибольший объем клетчатки скапливается в боковой латеральной клетчаточной щели, она же сообщается с межкрыловидной клетчаточной щелью и подкожной жировой клетчаткой в области угла нижней челюсти.
Клетчаточные щели подъязычного пространства правой и левой сторон соединяются посредством межмышечных промежутков (рис. 3). Клетчатка, расположенная в подъязычной области, переходит в клетчатку, находящуюся ниже челюстно-подъязычной мышцы, через щели для сосудов или через щели, в которых располагаются отроги подъязычной слюнной железы, а
Оценка клинического течения флегмон дна полости рта
Объектом исследования и лечения послужили больные с флегмонами дна полости рта. Исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ гор больницы №20 (г. Ростов-на-Дону), которая является клинической базой кафедры стоматологии ГОУ ВПО РостГМУ (зав. д.м.н., доц. Новгородский СВ.). Результат лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и, в частности, дна ротовой полости, во многом зависит от правильной и своевременной диагностики и тактики лечения с учётом особенностей течения раневого процесса у больных.
Проведенный анализ встречаемости гнойно-воспалительных заболеваний области лица в период с 1999 по 2005 год показывает стабильную заболеваемость (таблица 11) Из данных, представленных в таблице 11, видно, что у большинства пациентов абсцессы и флегмоны локализовались в щечной (168 больных, 15,78%) и подчелюстной области (584 больных, 54,88%).
Отметим, что в большинстве случаев это были абсцессы, локализующиеся в подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной и области дна полости рта, которые клинически и анатомически объединены в понятие подчелюстная область (рис.26). Из рисунка 26 видно, что из всех гнойно-воспалительных заболеваний подчелюстной области флегмоны дна полости рта наблюдались в 13,7%.
При изучении частоты возникновения изучаемых заболеваний в зависимости от времени года мы нашли, что у больных старше 50 лет (п=17) более частое возникновение флегмон приходилось на весенне-осенний период. Увеличение частоты развития флегмон в этой возрастной группе в весенне-осенний период можно объяснить реактивностью и обострением сопутствующих заболеваний (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.) у лиц пожилого возраста, а также ослаблением иммунитета и гиповитаминозом. В возрастной группе до 50 лет возникновение флегмон в течение года было более равномерным (рис. 27). Результаты наших исследований согласуются с публикациями Ю.И. Вернадского (1988). Установлено, что более половины больных (57,5%) с одонтогенными флегмонами была в возрасте от 21 до 40 лет. Это объясняется тем, что флегмоны указанной локализации чаще всего развиваются вследствие распространения инфекции из области моляров нижней челюсти, особенно при затруднённом прорезывании третьего моляра, а также при воспалительном процессе в периапикальных тканях. У 2-х пациентов подросткового возраста в наших наблюдениях причиной возникновения флегмоны явилось осложнение кариеса первого моляра нижней челюсти.
Отметим, что, несмотря на достаточно хорошо развитую стоматологическую службу в Ростове-на-Дону, по-прежнему остается высокой поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью (рис.28).
Из данных, приведенных на рис.28, видно, что две трети больных обратились за помощью спустя трое суток от начала заболевания. Данное наблюдение определило два немаловажных факта. Во-первых, срок заболевания (естественно, без лечения) определяет его отрицательную динамику и влияет на тяжесть течения. Во-вторых, отказ больного от лечения в первые дни заболевания приводит к тому, что позже возможно только стационарное лечение. Данные заключения подтверждаются тем фактом, что
Результаты лечения больных I клинической группы наблюдений
Первая группа клинических наблюдений состояла из 33 человек находившихся на стационарном лечении в период 1999-2002 годы, с диагнозом «флегмона дна полости рта».
Все поступившие обратились в стационар в порядке скорой помощи в сроки заболевания от 3-х до 14 дней. Основными жалобами были: боль различной интенсивности в области дна рта и причинного зуба или зубов, иррадиирующая в соседние области, усиливающаяся при движениях нижней челюсти, слабость, повышение температуры тела, плохое самочувствие.
Повышение температуры тела отмечалось при объективном обследовании у 30 больных (91,0%). Средняя температура была 37,9±0,21С. Лейкоцитоз в день поступления определялся у 29 больных (87,9%) и составил 11,2±0,84 (р 0,05). Тяжесть состояния у больных I группы определялась в большинстве своем субъективно. Согласно историй болезни использовались общепринятые градации: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Однако только тяжелое состояние явилось показанием к проведению предоперационной подготовки и выполнению оперативного вмешательства под общим обезболиванием.
В I группе вмешательство выполнено у 21 пациента под местным обезболиванием, а у 12 - под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз, потенцированный препаратами нейролептанальгизии дроперидолом и фентанилом, доза которых была общепринятой в расчёте на 1кг массы тела). У больных с выраженным тризмом и невозможностью выполнения интубации трахеи под контролем ларингоскопа через рот проводилась слепая эндоназальная интубация трахеи по оригинальной методике (авт.свид. №1447376 от 1.09.1988 г., авт.: Б.Г. Розин и др.; прим.: автор работает зав. отд анестезиологии и реанимации ГБ№20).
Всем больным I группы производили оперативные вмешательства согласно рекомендациям Гостищева В.К. (1996). В отделении челюстно-лицевой хирургии МЛПУ гор больницы №20 до 2002 года широко использовались поднижнечелюстной и подподбородочный доступ параллельно шейной складке в зависимости от локализации и распространенности процесса.
Операция заключалась в широком вскрытии гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3%-ной перекисью водорода и 0,05% раствором хлоргексидина. Стенки и дно раны после операции были покрыты фибринозными наложениями. Операция завершалась санацией полости растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и 0,5% раствор хлорамина) и иногда рыхлым тампонированием гнойной полости турундой с гидрофильными мазевыми препаратами (левосин, левомиколь, диоксиколь и др.) или дренированием резиновым выпускником. Накладывалась асептическая повязка с гипертоническим раствором.
После получения гнойного отделяемого из раны в ходе операции для проведения микробиологических исследований производили забор содержимого стерильным ватным тампоном из глубины раны до обработки её антисептическими растворами.
При бактериологическом исследовании раневого отделяемого сразу после вскрытия гнойника во всех случаях обнаружен рост патогенной микрофлоры.
Из очагов хирургической инфекции мягких тканей в первой группе было выделено 47 штаммов микроорганизмов. В 57,6% случаев (19 пациентов) возбудителем гнойно-воспалительного процесса являлся стафилококк в монокультуре (11 пациентов) или в ассоциациях с другими микроорганизмами (8 пациентов), причём из них в 9 случаях были выделены штаммы Staph.aureus, а в 5-ти - Staph.epidermidis. У других 6-ти имелись другие штаммы.
В 24,2% случаях (8 пациентов) был выделен стрептококк, причём у 5 ти пациентов /3-гемолитический. Еще у 7-ми пациентов (21,2%) была высеяна грамотрицательная микрофлора. В 2-х случаях содержимое оказалось стерильным. У одного пациента из очага воспаления была выделена грибковая флора.
У 29 больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре (таблица 26), преимущественно стафилококки и стрептококки. Ассоциации микроорганизмов наблюдались у 38,3% больных. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков и энтеробактерий, стафилококков и стрептококков. У 9 больных отмечалась динамика микробного пейзажа очагов хирургической инфекции. Если в начале заболевания у них определялись стафилококки и стрептококки, то в ходе инфекционного процесса наблюдалась их элиминация с последующей заменой энтеробактериями и псевдомонадами, частота выделения которых в течение заболевания увеличивалась в 2,25 раза.
Назначение химиопрепаратов больным I клинической группы основывалась на эмпирическом принципе. Антибактериальная терапия начиналась сразу после установления диагноза. В стартовую терапию флегмон дна полости рта, например, включались ампиокс (по 1,0-6 раз в сутки, в/м) или цефазолин (по 1,0 - 4 раза в день, в/м) с гентамицином (по 0,08 - 2 раза в день, в/м) и метрогилом (100,0 в/в 3 раза в день) и т.д.
Спустя 5 дней после операции при необходимости выполнялась смена антибактериальных препаратов, которая соответствовала чувствительности флоры.
