Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
2. Характеристика больных и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больны*, метоны влинйгчвбксго исследования 30
2.2. Элементы разработанной радикальной хирургической обработки обширных флегмон дна полости ртъ и шеи - . 43
2.3. Обработка материала для морфологического исследования и оценка мнкропрепаратов
2.4. Микробиологическое исследование 4Й
2.5 Физико-химический микроэлемашшй анализ крони больных 49
3. Принципа оптимальной щруфпщекой тактики и способы оперативного лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи 53
31 - Предоперационное обследование и подготовка больных. интраопераиионное обеспечение дыхания 53
3.2. Клиниволанатомическое обоснование оперативного доступа, оперативного приема и завершения первичной операции мри -обширных флегмонах дня погости рта и шеи 64
3.3. Характеристика реконструктивно-восстановительного этана й объеме вторичной хирургической обработки при обширных флегмонах дна полости рта и шеи 74
4. Результаты обследования и хирургического лечения больных и их обсуждение -. 7К
4.1. Результаты динамического клинического н первичного интраоперационного обследования больных 78
4.2. Клиническая оценка результатов хирургического лечения больных
4.3. Морфологическая характеристика раневого процесса 107
4.4. Динамика раненой чикройиоты . 121
4.5. Микроэлементный состав крови больных в процессе хил рургического лечения — 124
Заключение 130
Выводы 140
Литература 141
Приложение
- Общая характеристика больны*, метоны влинйгчвбксго исследования
- Обработка материала для морфологического исследования и оценка мнкропрепаратов
- Предоперационное обследование и подготовка больных. интраопераиионное обеспечение дыхания
- Результаты динамического клинического н первичного интраоперационного обследования больных
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема гнойной инфекиин в хирургии че-люстно-лицевой области и шеи является чрезвычайно актуальной. По данным ряда авторов (Коновалова А,А,, 1958; Фельдман P.O., 1962; Иванов А.Ф., 1962; Вернадский Ю.И., 1998; и др.), количестве больных с гнойно-воспалительными заболеваниями только в стоматологических хирургических стационарах составляет от 40,7 до 67,1%. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при гнойно-септической патологии челюетно-лицсвой области и шей удерживается на стабильном уровне, а по ряду позиций имеет тенденций к.росту. В часіности, такая ситуация характерна для обширных и тяжелых гнойно-воспалительных процессов дна полости рта и шеи, которые сопровождаются как минимум синдромом системного воспалительного ответа, а нередко осложняются медиастинитом и сепсисом (Гуйан. МА. и соавт,. 1998, Харитонов Ю.М.. 1999; Заричанский В,А., 2000; Егоров О.А. и соавт., 2001; Mallagray R, el а]„ 1999; Hascgawa Т. et al., 201Ю). При распространении Eipoueeca на шею и в средостение летальность достигает 60%, а при генерализации инфекций, приводящей к евлтическому шоку, возрастает до 90% (Тимофеев А.А., 1995; Вояьфовский В.З. и совет,, 1998; Furs! Ш, et al„ 2001; и др.). Лечение таких больных длительное, дорогостоящее и, к сожалению, далеко не всегда успешное. Например, по данным американских авторов. трехнедельный курс интенсивной терапии при сепсисе оценивается для одного больного в R1000 долларов, а реабилитационное лечение обходится в 250000 долларов и продолжается от S до 12 месяцев (Сстта F.B., 1989; Wilson Rf„ 1989),
Сложности в лечении больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи возникают как у общих хирургов, так и у челюстно-лице-вьгх хирургов. Это связано не только с клннико-анатомическими особенно- стами гнойных поражений данных областей, но и с организационными ЭО" просами. До си* пор во многих лечебных учреждениях нашей страны окончательно не определены ответственные специалисты, призванные заниматься данной патологией. Это влечет та собой отсутствие единой лечебно-тактической концепции и. естественно, нс способствует улучшению риупьтатоь печения. Несмотря на то, что в 0-9*5% случае^ инфекция че-люстно-янцевой области и шеи имеет одонтогенную природу (Робусто-ва Т.Г., 2000; к др.), хирургическая активность челюстио-лицевых хирургов распространяется максимум ни ііііо полости рта, хирурги обшего профиля, в свою очередь, оперируют только шею, а торакальные хирурги -средостение. При этом упускается из виду един» анатомо-патогенетиче-скал сущность гнойно-воспалительного процесса, требующего единовременно адекватного радикального выешат&пьетва В результате запаздывает диагностика, увеличивается число клинически тяжелых и запущенных случаев. В 1999 году вышел прэдиз Минздрава РФ № 337 (от 27.08. L999). согласно которому специальность челюстно-лицевая хирургия была исключена из стоматологии и отнесена к хирургии, но до настоящею иреме-нн имеется существенный Дефицит соответствующих сертифицированных специалистов и окончательно не решены вопросы их подготовки. Все авторы, занимающиеся данной проблемой, отмечают, что основой лечения больных с флегмонами лпа полости рта и шеи является хирургическое вмешательство (Лукьяненко В.И., 1976; Ивашенко В.Ґ., Шевчук В.А., 1990, Галецкий ДВ , 1995; Гостищев В.К., 1996, Соловьев М.М., Большаков «Ш.. 2001; Кирпичей А.А., 2001, 2002; Шаргородский А.Г„ 2002; Сла-винсквй В.Г., 2003; AignerP. et al, 1980). Однако технология и тактика хирургического лечения таким флегмон до сих пор окончательно не отработана, и операция варьирует от небольших локальных, атом числе множественных. разреэоа до суперраднка.шний хирургической обраоогки патологического очага. Некоторые авторы также рекомендуют выжидательную тактику и консервативное лечение в начальных стадиях фдегмонозТГВГО процесса (Рогинский В.В.. 1998).
Сложившаяся ситуация предопределяет эмпиризм вмешательств и неудовлетворенность хирургов при лечении обширных флегмон дна полости рта и шеи, особенно при развитии тяжелых и потенциально смертельных *.vii>:Kii^?ij:u - контактною модп;кчтшта. c^jiCfK'Li. тромбоза кавернозного синуса и других внутричерепных гнойных пораженки, В связи с этим необходима разработка оптиматплюга хирургического лечений обширных флегмон дна полости рта и шеи, основанного на исчерпывающем и своевременном хирургическом нмешательстве, которое призвано не только оборвать тяжелый и распространявши инфекционный процесс, но и создать предпосылки для быстрого и полноценного восстановления целостности и функции пораженных регионов
Изложенные факты предопределили проведение настоящего исследования, имеющего следующие цель и задачи,
Цель работы. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи с помощью полой стандартизированной хирургической технологии, основанной на активной хирургической таКСйкв и восстановительной клинико-анатомо-функционалБной концепции гнойной хирургии этих регионов.
Задачи исследования. В рамках поставленной цели Были определены следующие задачи исследования:
РазрабоТИЪ новую стандартизированную хирургическую технологию лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи.
Оценить клинический эффект разработанной хирургической технологии в сравнении с традиционными способами хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи.
Дать описательную морфологическую и микробиологическую характеристику раневого процесса при лечении больных по разработан- ным технологическим принципам-
Изучить микроэлементный состав крови больных в процессе хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта иіфеЖ
Охарактеризовать непосредственные и ближайшие качественные результаты применения разработанной хирургической технологии при лечении профильных больных.
Новизна результатов
В результате проведенного исследования разработан способ хирургического лечения обширных флегмой дна полости рта и шеи, отличающийся клинико-анатомической обоснованностью и обеспечивающий полноценную хирургическую обработку распространенного гнойно-воспалительного процесса с быстрым его купированием и возможностью полной ранней мсстно-плнстической реконструкции пораженных регионов.
Определены оптимальная ^рургическая технология и тактика лечения больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи одон-тогемкого и неодонтогепного происхождения.
Проведена оценка эффективности разработанной хирургическая технологии на основе морфологических, микробиологических и физико-химических критериев.
Оспнвныс положения, выдвигаемые на защиту
Разработанная новая хирургическая технология лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи является более эффективной по сравнению с традиционными способами.
Способ хирургического лечения обширного гнойно-вечлгалителыюго процесса дна полости рта и шеи должен основываться на его преимущественной локализации и путях распространения, а сама операция представляет собой физиологически обоснованное и исчерпывающее клинико-анатомическое исследование
Первичное хирургическое вмешательство но поводу обширной флегмоны дна полости рта и шеи призвано полностью остановит* гнйбно-воспалительный процесс и создать предпосылки для ранней ме^тдао-пла-сгической реконструкции сформированного раневого дефекта с получением хороших клинических, анатомо-функииональкых гт эстетических ре-зулыап иь
Использование новой хирургической технологии лечения обширных и тяжелых флегмон дна полости рта и шеи позволяет СНИЗИТЬ уровень послеоперационных осложнений и летальности, а также уменыиить материальные затраты.
Научно-практическая значимость работы. Разработанная хирургическая технология позволяет по-Н(наому оценил» сущность и задачи оперативного лечения тяжелы?: флегмон дна полости рта и шеи. Главным итогом исследования является вывод о нерпнчно-реконструктивной направленности амешательста в гнойной хирургии этих регионов, а оптимальность технологии подразумевает логическое включение всех эаенъев хирургической «агрессии», начинав от рациональных доступов, исчерпывающего оперативного приема вплоть до одновременного динамического соїидання и восстаяовяеїшя функций жизненно важных отделов человеческого тела.
Практическое применение разработанной технологии позволяет четко определить тактические действия хирурга и сосредоточить лечение тяжелой и потенциально смертельной патологии в одних руках, что позволяет выиграть время и получить качественно совершенные результаты.
Предлаї-аемьій способ лечения позволяет снизить уровень неблагоприятных исходов и летальності), а также повысить экономическую эффективность за счет сокращения сроков курации больных.
Полученные результаты позволили сформулировать рекомендации но использованию разработанной технологии в комплексном лечении больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи.
Сведения о внедрении результатов в практику н конкретные рекомендации об их дальнейшем использовании. Результаты исследования внедрены в практику работы экечренного хирургического отделении №1 Краснодарского городского центра скорой медицинской помоши. отделения челюстна-лицевой хирургии КлиничежюЛвтвмкгологической поликлиники департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарского краевого стоматологического центри, центральных районных больниц г Гушявичи и мое- Мостовской Краснодарского края.
Проводится работа по дальнейшему внедрению хирургической технологии лечения обширных флегмон дШ полости рта и шеи в практическую деятельность лечебных учреждений Краснодарского края
Итоги выполненного исследования включены в учебный пронесе кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации и последндаомиой переподготовки специалистов и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета и используются в курсе лекций, практических и семинарских занятий для студентов, врачей-интернов и ординаторов, а также врачей-курсантов при проведении сертификационных циклов повышения квалификации.
Разработанной хирургической технологии обучены 20 хирургов г, Краснодара и Краснодарского края, специализирующихся в области общей. гнойной и челюстно-лицевой хирургии.
По результатам исследований опубликовано 30 печатных работ.
Основные материалы диссертации докладывались на Северо-Кавказской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Мальчик. 2002), на IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар. 2003), на II региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здрмо-охранение» (Анапа, 2004), на 19 Всероссийской конференции с лій^ідуна-радным участием «Физиология и патология пищеварения», проведенной в рамках Учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Сочи. 2004), на III Всероссийской конференчин общих хирургов с международным участием (Анапа, 2005). на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной бО-летивз Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне «Травмы мирного и военного времени» (Лиана. 2005). В 2003 году по материалам выполненных иссле лованніі в г Краснодаре проведены три научно-практические конференции с участием кафедр хирургического профиля Кубанской государственной медицинской академии и врачебных коллективов Краснодарского городского центра скором медицинской помощи. Краевой клинической больницы №1 им. С.В.Очагювского, Краевого челюстно-лицевого стационара: «Принципы и методы современного лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний». «Активная хирургическая тактика в лечении обширных ф.іегмои дна полости рта и шеи», «Современные методы хирургического лечения обширных гнойно-воспалительных процессов челюст-но-лицевон областипщеи>.
Разработанная хирургически» гехно.тшня лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи может быть рекомендована для практического применения в клинике гнойно-септической хирургии, а выявленные морфологические, микробиологические и физико-химические характеристики гнойно-воспалительного раневого процесса могут быть, включены в лечебно-диагностическую программу ведения больных с гнойной хирургической патологией и использованы для проведения дальнейших научно-практических исследований.
I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Проблема лечения тяжелых флегмон челюсгно-лнцевой ^Йаасги и шеи является в настоящее время чрезвычайно актуальной. Она неоднократно обсуждалась па различных отечественных и зарубежных медицинских форумах, ей посвящены многочисленные пу&МшЬфш в мировой литературе. Большинство авторов отмечают, что ведущей причиной развития таких флегмон является одонтогенная (Васильев Г.A., 1973; Григор-чук Ю.Ф., 1974; Тимофеев А.А., 1995; Ькгрніщскин Ю.И., 1908; Boca І' el al., !995; Chan С.Н. el а!., 1997; Sakamoto Н. et al., 2000; и др.). Учитывая возможные анатомические пути распространениаодонтогенной инфекции, а также имеющуюся клиническую статистику, особую значимость с ТОЧКИ зрения тяжести и неблагоприятных исходов имею! обширные флегмоны дна полости рта и шен. В последние годы число больных с згой патологией значительно возросло пропорционально с ростом грозных осложнений, прежде всего таких, как контактный медиастинкт и сепсис {Груздев Н.А., і978; Вернадский Ю.И-, 1984; Щаргоролский А.Г.. 19S5; Тимофеев А.А., 1995; Watson D.C., 1995; Christerlsen N.R. el al., 1998; Loomis P.W. et al., 2001). Несмотря на достижения медицины, летальность среди этих больных стабильно высока и составляет, по данным разных авторов, от 20 до 60% (Шаргорздекий А.Г., 1985; Губин М.А. и соавт., 1998; ГпТаШе Cossio Р. с! al-, 1991; Isaacs LAI. et al-, 1993; Harustiuk S. et al., 1995; Ojiri H. el al.. 1998; Perez Plasenci» D. et al., 1999; и др.). Как отмечает Т.Г.Робустова (2000), ошлочелюстные флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, роже - при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярпой кисте, инфицировании лунки удаленного зуба, обострении болезней пародонта. Кроме того, начало флегмонам челюстно-лицевой области и шеи могут дать острый и хронический одонгогенный остеомиелит и острый периостит челюсти. Среди больных традиционно высока доля наиболее tjigyto-способных молодых людей в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения тубов кариеспм и яатрулненным прорезыванием нижнего восьмого моляра. Однако в последние годы увеличилось количество пожилых пациентов, в частности, страдающих сахарным диабетом, на фоне которого чаще наблюдаются обширность и генерализация гнойно-воспалительного процесс;* (Киселева Т-А., 1992^ Іуен ВП. и соавт., 1594; Щербо А.П., 2000; Sugaffl Т. cl al., 1997; Blochmg М, ci al„ 2000). Причини роста числа клинически запушенных флегмон челюстно-лицевой области и шеи разные авторы связывают такмее е ухудшением стоматологической помощи, особенно в отдаленных районах и сельской местности, недостаточной евннтарно-просветитляьной работой срі?ди населения, увеличением доли больных с иммунодефицитными состояниями, нерациональным и длительным консервативним лечением, в частности, связанным с применением антибиотиков в надежде на подавление инфекции; последнее влечет за собой развитие антибиотикорезистентной микрофлоры, что значительно затрудняет последующее лечение (Гуцу Е.В, и соавт., 1989; Захаров Ю.С, 1?»Ч; Тимофеев А.А., Киндрась И.Б., 1997; Бажа-нов Н.Н. и воавт., 2001; Mohammedi I. et al,, 1997; Chen M.K, et al„ 1998; Skitarelic N etal., 1999; Tung-Yiu W, et al., 2000).
Как уже отмечалось, одонтоіепнан природа флегмон челюсшо-лице-вой области и шеи превалирует и, по данным литературы, составляет 80-95%'Вернадский Ю.И., 1984, 1998; Тимофеев А.А, 1989, 1995; Артюшен-ко Н.К. и соавт., 2001; Kraus W.A. et al., 1982, Romain P. et al., 1989; Zei-toiin I.M. el at., 1995, Li K.K. el al., 1996). Среди других причин выделяют: тонзидлогенные источники, а именно гнойно-воспалительные процессы в .небных миндалинах; травмы головы и шеи с повреждением мягких тканей и костей; повреждения глотки, пищевода и гортани, в тон числе ятроген- ные (Груздев НА. и соавт., 197S, Хякимов A.M. и соавт., 1992; Пого-сов B.C. и соавт., 1996; Фоминых Т.Я., 199*; Лохвицкий СВ. И Ишвт., 1997; Иванов Н.Н. и соавт., 2000, Duriska J„ Letko Т., 198*; Grein-wald J.H.Jr. et al.. l995;Masaki H. ctal., 1996; GoWejibt-rg D. et al, 1997; In-yama T. et al., 1997; Brook I., Frazier E.H., 1998; Boucher C. et al., 1999; Nonomura N., 1999; Agha-Mir-Salim F.P. et al, 2000; Silo J,A. et al., 2000). Кроме того, среди более редких источников флегмон челюстно-лицевой области и шеи -зафиксированы фурункулы и карбункулы, гнойный тиресж-дит. гнойные отогенные н риногенньк заболевания, л также поетинъехди-оиные нагноения у наркоманов (Крыстев И. и соавт., 1993. Вернадский Ю.И., 1998; Кирпичев А.А., 200 І; ЕЦта Q. et al.. 1996; Alsaub Н., Chacko К.С., 1995; Houghlon D.J, et aL, 199B).
При анализе условий развития тяжелых флегмон челюстно-лицевой области и шеи, которые осложняются медиастинитом и сепсисом, помимо источника гнойно-воспалительнвго процесса необходимо отметить наличие фоновой патологии. Так, поданным Ю.М. Харитонова (1999), хирургический сепсис чаше развивался у больных с отношенным анамнезом, наличием сопутствующих заболевании. Среди 285 больных, описанных этим автором, в 55,2% случаев хирургический сепсис имел одонтогенную природу, у 22,5% больных были аденофлегмоны, у 12,4% - осложненные инфицированные раны головы и шеи и у 9,9% - осложненные фурункулы и карбункулы ли»а, При зтом кроме сахарного диабета, который был определен у 21 пациента, вмелись заболевания сердечно-сосудистой системы -у 8J больных, легочная патология - у 25, болезни щитовидной железы - у 12, а 15 больных страдали хроническим алкоголизмом. В остальных 125 случаях автор отмечает наличие иммунодефицита [-11 степени.
Что касается возбудителей флегмон дна полости рта и шеи, то эволюция микробиоты, в частности, прослеживается с литературе в зависимости от года публикации и используемых авторами мнкробиологиче- ских методик. Ю.И.Вернадский (1998) отмечает, что раньше среда вйабу-днтелей околочелюсшых флегмон ведущая роль принадлежала стафилококкам, удельный нес которых достигал 69%, Кроме того, высевались стрептококки, кишечная и синепюйиал палочки, протей и другие мнкроор гатгшмы, а также их ассоциации (Мухсинов М.Э., 1975; Семенченко Г.И. и соавт., 1975; Биберман Я.М. и соавт., 1977; Соловьев ММ* 1981,1985; Тимофеев А.А. и соавт., 1988; Киселев В.А. и соавт., 1989; Ганнна С.С. и соавт., 1990; Олейник И.И. и соавт., 1992; Arteiistein MS, Sanford J.P., 1974; Jczequel J.A. et al., 1985; Luckhaupt N.. Ahrens A., 1993; Brook L, l;ra-zierE.H., 1997)
В последние годы при исследовании этиологии хирургических инфекций вообще к гжшно-воспалнтелъных поражений головы и шеи в частности все большее внимание уделяется анаэробам (Колссов Л.11. и соаат., 1984, 1985, 1987, 1989; Захаров Ю.С., Орлова II.В., 1989, Миронов А.Ю., Пашков Е.П., 1990; Биберман 5LM. и оШвт., 1991; Терещенко А.Е., Кузнецов Ё.А., 1996; Scheffer P. el al., 1989; Lazow S.K., 2000; Bouvet Д., 2001). Данію iHiiLL'iiio чти і іаниос место обитания пнюробоїі нншеиаричілті.-ный канал, где вообще ВОТ стерильных отделов (Колесо» А.П, и соавт., 1989). Например, по дрнвсым P.Hoeprich (1970), в 1 мл слюны соотношение количества аэробов и анаэробов составляет 10 :10 , а в полости рта встречаются практически все клинически важные возбудители. J.Banlell (1982) отмечает, что окислительно-восстановительный потенциал а десневых карманах, где обитают анаэробы, составляет 300 мВ, а удельный вес этих микробов здесь 99%, что очень близко к толстой кишке. Что касается пищевода, то микрофлора в нем представлена аэробами и анаэробами а равной степени. Отсюда ясна доля аназробов в микробном пейзаже хирургических инфекций, этиологически и анатомически связанных с дном полости рта и шеей. Так, по данным J.Banlett и S.Gorbach (1976), частота выделения анаэробов при флегмонах шеи составила 100%, а Ю.С.Захаров (1991) наблюдал такую же картину у больных с флегмонами шеи. осложненными медиастинитом.
А.П.Колесов и соавт. (1989) отметили, что применение анаэробной техники уже на начальном этапе микробиологической диагностики позволило в несколько раз расширить спектр выявляемых возбудителей. При этом более 50% составили строгие анаэробы, KSToptiM сопутствовало вдвое больше, чем обычно выделяется, аэробов. Удвйьнмй вес стафилококков на такоч фоне составил в исследованиях авторов нсего 17%. Авторы подчеркивают, что если бы применялась обычная методика, то только та счет невыявления анаэробов удельный вес стафилококка увеличился бы вдвое, а если принять во вникание, что при этом не было бы выявлено половины аэробов, то значение вопрос бы в четыре раза и достигло примерно 70%. Это-! показатель соотнегтетвует имевшимся представлениям о месте стафилококка в хирургической инфекционной патологии,
Несмотря на трудности лабораторной диагностики анаэробной инфекции (объективные и субъективные), к настоящему времени описаны достаточно характерные общие клинические симптомы инфекционных процессов, протекающих о участием анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоциаций (Войно-ЯсснспкиД В.Ф., 1946; Старенько-ва Г.В., Голиков ДМ., 1934; Солнцев A.M. и соавт., 1985; Кузин М.И. и соавт, 1985; Колсеов А.П. и соавт., 1989; Кочеровец В.И., 1990; Кулешов С.Е., 1991; Ушаков RB. и соавт., 1992; Цыбуляк 111., 1995; Еака-нов Н.Н. и соавт., 1S7; Finegold S-, 1977, 1980, 1982; Waugh D., 1986, Brook. I„ Frazier E.H., 1995; Mohadjer C. et al., 1995; Tung-Yiu W. et at., 2000), Кроме того, в некоторых областях человеческого тела значение анаэробных микроорганизмов в возникновении заболеваний настолько велико, что а... об инфекциях другой этиологии практически не приходится говорить» (цит. по А.П.Колесов и соавт., 1989). К таким областям в первую очередь относятся голова и шея ("Харитонов Ю.М , 1999, Робустова Т.Г.,
2000; Gorbach S.L., Battlett J.G., 1974; Gorbach S.L., 1982, Figuer6*-Da-mian R., 2001; Storoe W. et al., 2001).
Многие авторы отмечают, что наиболее постоянным симптомом. указывающим па присутствие анаэробов, является неприятий зловонный запах экссудата. Среди характерных признаков анаэробной инфекции выделяют также гиилостньш характер поражения ткаЯётт\ йеторьтй представлен очагами бесструктурного серого или серо-зелвНо№ детрита, иногда с участками черного или коричневого цвета. Экссудат бывает серо-зеленым, коричневым, неоднородным, содержит капельки жира Чаше такая жидкость бывает скудной, но диффузно пропитывает воспаленные ткани, что наиболее характерно для инфекций мышц и фасДий. Если гной скапливается в клетчатке, то еги бывает много, и отт обычно очень жидкий. Жировая клетчатка, мышцы и фасции чаше поражаются сочетание, очаги деструкции выполняют межтканевые шели, ткани при рассечении плохо кровоточат и легко расслаиваются. Ведьма гйфактерным признаком анаэробных инфекций считают также газообразование как результат микробного анаэробного метаболизма (Ищеако .И,, Столбовой Д.В., I9B6) При микроскопии раневых мазков, окрашенных по Граму, выявляется множество форм микроорганизмов на светлом фоне и отсутствие лейкоцитов. Как указывают А.П.Колосов н соавт. (I9S9), если у больного наблюдается два и более из огтешшых признаков, то участие аназробон в гнойно-воспалительном процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей
Симптоматика анаэробных инфекций существенно зависит от близости очагов к слизистым оболочкам: внешние проявлення болезни зачастую не соответствуют обширности поражения в глубине тканей и общим проявлениям забалеаания. На это обращали внимание еще корифеи отечественной хирургии - Н.И.Пирогов (.1865), В.Ф.Вонно-Ясенецкий (1946), ГТ.Н.Напалков (1951) и другие. Например, гиперемия кожи может отсутст- вовать, припухлость бывает незначительной и незаметной, что особенно характерно для дна полости рта и шеи. Это не настраивает харурйа на своевременное и адекватное вмешательство, что, естественно, осложняет прогноз и приводит к запущенным случаям.
Развитие и течение обширных флегмон дна полости рта н шеи зависит от комплекса факторов. Как уже указывалось, имеют значение вид, количество и вирулентность микрофлоры, состояние общей и местной специфической и неспецифической резистентности, наличие и выраженность сопутствующей органной и системной патологии и другие факторы. Однако в данных областях существенную, а порой решающую роль в распространении гнойно-воспалительного лроЦввда играют особенности топографической анатомии (Войно-ЯсенШйй В.Ф., І946; Айзенштейк И.М, Худзйбсрдыев Р.Ц., I96S; Фраучи ВХ, 1967; Ковалев В.В., Лннкипа Т.Н., 1968; Островерхой Г.Е. и соавх, Т963, 1972; Шалаев О.ГО , 1990; Робусто-ва Т.Г., 2000; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Кирпичев А.А., 2001; Кирпичей А.А. и соавт,, 2002-2005; Славинский В.Г., 2003; Strassburg М., KnollcG-, 1991; Магга S-, Houling X, 1996; Jovic R- eiaL ]999;NicklauB Р.І., 1999; Kirpichyov A.A. et al„ 2002). Поражается преимущественно рыхлая соединительная ткань є подкожной, межфасциальной, межмышечной, па равазальной. в паравевралвдюй клетчатке, а также вокруг органов полости рта и шеи. Относительно свободное сообщение пространств дна полости рта и шеи между собой, топография фасций, сосудов и нервов обусловливают анатомическую предрасположенность к распространению инфекции контактным нисходящим путем вплоть до средостения с развитием медиа-стинита, а особенности кровоснабжения и структурные взаимоезязи че-репло-челюспю-липевой области и головного мозга предопределяют возможность восходящего распространения гнойно-воспалительного процесса с исходам в гнойно-септический тромбофлебит век лица, синус-тромбоз, гнойный менинго-энцефалит и внутримозговой абсцесе (Золотко Ю.Л.,
1964, Груздев Н.А., 1978; Щсрбатюк Д.И., 1987; Гирко Е.И., 1989; ЧуЙ-кин СВ. и соавт., 1990; Куракин А.В. и соавт., 1993; Харитонов ШМ. и соавт., 1997; Быстренин В.Л , Вахруш В.М., 1997; Бернадскнй HXEL, 1998; Гуйнн МЛ и соавт-, 1998; ЗаричзнскнА В.А., 2000; Г.горов О.А . 2000; Hubert Е. el в]., 1995; Beasley D.J,, Amedee R.G., 1995; Alsoub Н.. Chac-ko K..C, 1996; Roberson J.B. et al., 1996; Ejdys R. et al, 1997; Constantini-dis J. eta],, ]998, Arbol LindeF. el al., 2000, Ishida [, et aL, 2000).
В.Г.Смирнов (1969), Ю.Г.Новиков и П.Ф.Степанов (1985). M.Stras-sburg и GKnotle (1991) на основании проведенных тоиографо-аиатомиче-ских исследований установили тесную связь областей лица с эубочелюст-нымн сегментами и лунками зубов, а также поверхностных клетчатачных пространств лица и шеи с глубокими. Это способствует распространению инфекции от зубов в околочелюстньге мягкие ткани и далее в соседние области и пространства голоаы н шеи контактным путем. Кроме того, возможно гематогенное продвиилгние инфекции, которое, по мнению В.Г.Смнриова (1969), является преимущественным при локализации гнойного очага в пространствах для полости рта
Укаланные клинико-анатомические особенности флегмон дна полости рта и шеи отчасти объясняют быстроту их развития и прогрессиро-вания, а также трудности диагностики, что влечет за собой генерализацию инфекционного процесса. По данным ряда авторов (Губин М.А., 1987, Ко-жокарьВ.Ф. «таи.,, 1988; Isaacs L.M. et al., 1993; Kkman P.D. etal., 1998). распространение флегмоны на шею осложняется сепсисом в среднем в 26%г случаев, септическим шоком - в 12%, медиастинитом - в 13%. Эти осложнения в основном и определяют летальность (Вольфовский В.З. н соавт., 1998; Тимофеев А.А., 1995; Харитонов Ю.М., 1997, 1999; А1-Ebrahim К.Е., 1995; Sabb Р.С. et al., 1995; K.ozak J. ct al., 1996; Tokuoka K. et al., 1997, DegrecfHJ., 1998; Fleischmann W.eia)., 1998: lyoda A, etal., 1999; Mailagray P.. etal., 1999; Fcldman D.P. etal., 2000; Fursl l.M. etal.. 2001).
Таким образом, опасность неблагоприятного исхода при обшгірйййі флегмонах дна полости рта и шеи ясна. Понятна также необходимость своевременной диагностики, и, главное, адекватного хирургического лечения В связи с этим возникают вопросы: ц каком состоянии находится решение этой проблемы на современном этапе, какие имеются методики операций, насколько они удовлетворяют хирургов а кзиова их эффективное! і,"
Обширность и тяжесть гнойно-воспалительного процесса, в подавляющем большинстве случаев имеющего анаэробный неклостридиальный характер, подразумевает радикальность вії*ціатйльства. Современный этап развития гнойно-септической хирургии характеризуется наличием достаточно четких принципов местного и общего лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. Основополагающе" концепцией явниетси метод активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний, разработанный коллективом Института хирургии им. А.В.Вишневского под руководством профессоров М.И.Кузина и Li.M.Koc-тючеиок (Костючеиок R.M. и соавт, 1475; Кузин М.И. н совет., 148), 1990). На основании имеющегося опыта отечественной и зарубежной хирургии и достижений биологических наук авторы отметили, что раны любого генеза и характера заживают по единым биологическим законам. Это позволило сделать вывод отом, что единство биологических законов течения раневого процесса обусловливает общность принципов лечения любых |1ЛН (СЙСЖНХ i! l'!IO!tll!,IN.I. .Чі'ІП |L"iL'l|llil «OlSfi S|.n=. ДОСПГПТ} 1 ТОЛЬКО ОД ним способом - радикальной хирургической обработкой гнойного очага с последующим ранним закрытием раневого дефекта местными тканями или посредством аузодермоплаетики Авторы подчеркнули, чзо именно в радикальности хирургической обработки раны, подразумевающей полное .удаление мертвых и нежизнеспособных тканей, заложена суть метода, определяющая возможность широкого применения его при разнообразных гнойных заболеваниях и перспективу раннего закрытия раны (Костйчй-hdk Б.М-, Карлов В.А„ 1990). Результаты применения метода бипк обобщены в книге «Раны и раневая инфекция» (1990): в частности, уодідгьіе раны мягких тканей залили первичным натяжением в 2407 наблюдениях из 2707 (89,4%); полное приживление свободного кожноіті трансплантата в короткие сроки наблюдалось в 82,3% случаев из 576 наблюдений.
Принципиально схема современной хирургической обработки гнойной раны (или тонного очага) сводится к следующим этапам:
Туалет окружности раны;
Рассечение раны (доступ);
Иссечение нежизнеспособных, загрзп&еннда н имбибированкых тканей;
Применение методов дополнительной обработки раны (пульсирующая струя раствора антисептика, вакуумирование, ультразвук, лазер);
Дренирование;
Ран пес закрытие раны.
При этом подчеркивается, что основным и самым ответственным этапом хирургической обработки раны является иссечение, та есть удаление нежизнееаособянх. тайней в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Рассечение надо рассматривать как оперативный доступ (разрез), необходимый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обработки.
Исчерпывающая хирургическая обработка гнойного очага позволяет закрыть операционный раневой дефект в наиболее короткие сроки и получить быстрое и полное заживление раны и, следовательно, создать условна для выздоровления больного.
Работами многих авторов доказано, что изложенные принципы применимы и абсолютно показаны при лечении обширных и тяжелых гнойно-воспалительных процессов, в том числе вызванных анаэробной неклостри- диальной инфекцией (Бабаджанов Б.Р. и соавт., 1989; Даценко Б.М и«й-авт., 199, 1995; Репин С.Л., Веремееико А.М., 1990; Кулешов СЕ., 1991; Федоров В.Д. и соавт., 1996; Жижин Ф.С. и соавт., 1996; Гарелик: П.В., и соавг., 1996, Кузьмин Ю.В. и соавг, 19*7; Кирпнчев А.А. и" соавг., 2004. 2005; Мануйлов A.M.. Кирничев А.А., 2005; Nadjafi S- etaL. 198 J; Mevio Е., 1993; Kostov V. et а], 1995).
С.Е.Кулешов и Р.И.Каем (1990) отмечают, ЧТО При анаэробной не-клестридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использования во время операции вакуумнровакия и обработки раны пульсирующей струей раствора антисегттвда. При этом необходимо широко рассечь кожу, начиная от границы измененной ее окраски, а также ткани всей пораженной юны с полним удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасции и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности^ ІСожщіе лоскуты по краям операционной раны необходимо широка развернуть, уложить на марлевые валики и подшить отдельными швами к соседним участкам непораженной кожи. ">тим приемом обеспечиваются наилучшая аэрации раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. Авторы подчеркивают, что недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное неполное иссечение нежизнеспособных участков приводит к прогрессированчю заболевания.
Некоторые хирурги (Hunt Т.К. et al„ 1999) считают, что при анаэробной неклостридиальной инфекции необходимо удалять массивы мягких тканей за визуально определяемой границей их поражения, так как иод кожей имеются расстройства кровоснабжения на протяжении. Это, по их мнению, позволяет остановить процесс н избежать повторных вмеша-гельств
Другие авторы (Waugh D., 1986) рекомендуют выполнять повторные r, операционные ревизии сформированной раны н, при необходимости* повторные ее хирургические обработки-
Итах, при некоторых тактических нюансах все авторы сходятся а одном - при тяжелых и распространенных шойно-воспалительгщх процессах необходима максимально радикальная операции. Практические кирурш. особенно работающие в специализированных отделЛНйда^ выполняют данные рекомендации при лечении больных.
Однако в отношении обширных флегмой головы к шеи и, в частности, предмети нашей работы -флегмон дна полости рта и шеи - ситуация не столь однозначна. С одной стороны, «на сложность анатомо-топаїзра-фического строения этих областей, включающих* себя жизненно важные органи, сосуды и нервы. С другой ргорйвы, тяжесть развивающихся здесь потенциально смертельных инфекционных процессов требует применения изложенных выше радикальны* принципов. До настоящего времени в имеющихся руководствах по їетрургки&ской инфекции и гнойной оперативной хирургии рекомендуется использование традиционных разрезов, предложенных много лет начал, имеющих локальный ограниченный характер и не позшляюших осушесшнть не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и адекватное дренирование глубоких отделов дна полости рта, шеи tt сопряженных с ними областей с учетом распространения инфекции (Кованов В,В. и соавт., 3 976; Литтман И. и соавт.. !989; Стручков В.И. и соавт., ІУУІ; Гости щев В.К., L996; Ьапин В.И. и соавт., 1998; Безрукой В.М. и соаат., 2000; Сергиенко В.И. и соавт.» 2005; и др.). В качестве примера привадим интегральные схемы из руководства для врачей ВиК.Гостищеаа «Оперативная гнойная хирургия», изданного в 1996 году, тій которых представлено большинство известных доступов н способов лечения флегмон областей дна полости рта и шеи (рис. 1,2).
Рис. I. Разрезы лримешкмые для вскрытия флегмон (по В К.Гостищеву. 1996).
I - разрта при полполбородочной флегмоне; 2 - разрез при пол-нижнечелюстной флегмоне: 3 - разрез при окологлоточном абсцессе; 4.5 разрез при флегмоне сосудистого влагалища в липнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 - разрез по Кютнеру: 7 - разрез по де Кервеиу; В — разрез при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 -разрез при предтрахеальной флегмоне и гнойном струмите; Ш -разрез при надгрудинноЯ межапоневротической флегмоне
Рис. 2. Дренирование абсцессов и флегмон шаі (по В.КГосташсву, 1996).
1 - поднижнечелюстиая флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шей; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостении; 5 - бецольдовекая флегмона; 6 - флегмона области бокового треугольника шеи.
Многие авторы (Жаков МП.. 1969; Инвзрбексэ ЖЕ. 1973, Потвь ров С 1974; Лукышенко В.И., 1976; Бажанав Н.Н., 1984; ЩсрбаТЮК ДЛ.. 1987; Ивашенко В Г., Шевчук В.А., 1990; Робустова Т Г, 1990; Галеи-кий ДВ , 1995;Соловьев М.М., Большаков О.П , 2001, Шарі ородский А.Г.. 2002; Aigner Р. el а!., 1980, Durazzo МП. et al., 1997) рекомендуют линейные ограниченные разрезы, имеющие дренирующую функцию. Кроме того, применяются множественные несходящиеся разрезы. Одни хирурги рассматривают сложившуюся ситуацию как данность, делая вывод о там, что при распространенной флешоне шеи полную хирургическую обработку выполнить невозможно (Глинник А.В., 1983; Чистякова В.Ф. и соавт.. 1989); другие стремятся «вскрыть» флегУвну и обеспечить пассивный отток гноя (Щербатюк Д.И., 1987; Вернадский ЮМ., 1998; Соловьев М.М., большаков О.П., 2001), По супкешу такие взгляда позволят реализовать основное принпип Гиппократа, выдвинутый им для лечения острых гнойны?; заболевание, - "ubi pus, ibi evacua". Однако для ликвидации обширных гнойно-воспалительных поражений дна полости рта и шеи этого недостаточно. Оперативный доступ призван нести основное свое предназначение -обеспечить выполнение основного лапа операции, та есть оперативного приема, каковым при флегмонах дна полости рта и шеи является наиболее полное иссеЧениТб нежизнеспособных, тканей и адекватное дренирование труднодоступных и слепых отделов. Необходимо отметить, что с учетом возможных осложнении, оперативный прием должен обеспечивать их профилактику а лечение. Прежде всего, это относится к контактному ме-диастиниту (Гирко Е.И., 1989; Феляев В,И. и соавт., 1990; Десятерин В.И. и соавт., 1998; Егоров О.А. и соавт., 2001; Gutmann R, Wustrow Т.Р . 1994; Verdalk Р.В. сі al., 1997; Coi'sien M.J. et al., 1997; Haraden B.M., Zwe-nrer F.L., 1997; Hasegawa T. et al., 2000). При распространении процесса от дна полости рта и шеи в средостение выполняется шейная медиастиното-міза, которая должна обеспечить дренирование верхнего средостения; при нижних медиастннитах практикуются трансторакальные вмешательства (Попов Н.Г., 1971; Гостищев В.К., 1996; Харитонов Ю.М., 1989: Jackson B.S., Sproat I.E., 1995; Brunelli A. et ai. 1996: Kruyt P.M. et at, 1996; Kiernai. P.D. el el, 1998).
В последние годы появились [іубникацин, в которых авторы предлагают максимально реализовать современные принципы гнойной хирургии применительно к лечению гнойных заболеваний чареИнотчелюстно-лице-uoii области и шеи.
Ю.П.Савченко и соавт. (2001) предложили способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными наллост-ридиальными. флегмонами ніен н сочетании с трахеостомои. Основываясь на данных исследований кроваснабисепття кожи передней поверхности шеи (Черснько М.П., 1984; Губнн М.Л. и соавт., 1991; Алиев М.А., Курба-нов Ш.А., 1996; Гришкевич В.М. и соавт., 1996; Элозо В.П. и соавт., 2001; Мс. Gregor I.A.. Morgan G., 1973; Nalayiama H. et at., 198o; Tauloz G.J., Palmer J.H.j 19S7; Dollvet 0. et аЦ 1997), авторы сделали вывод, что наиболее безопасными считаются разрезы, расположенные по средней линии шеи, так как при них щадятся артериальные стволы, а некроз кожи почти исключен. Комбинируя поперечный разрез, проведенный параллельно краю нижней челюсти, со Срединным, распространяющимся до ключиц и в виде арки огибающим нижнюю трахсостому, авторы получили широкий доступ к передне-Соковым отделам шеи В источнике отмечено, что случаев некроза отвернутых кожных лоскутов не наблюдалось, а «кожный мостики в виде арки по периметру трахеостомы отграничивал ее от основной раны шеи и был необходим для фиксации трахеостомической трубки С использованием предложенного доступа и его модификаций прооперировано 70 больных, летальность составила 15,7%. Из 135 больных, в дальнейшем описанных авторами, трахеостома была наложена 54 (40%) (Славянский В.Г., 2003).
Несомненно, обширность н тяжесть гнойно-воспалительных процессов, распространяющихся ча шею, требуют широты доступа. ОцнШэ».не-редко зто противоречит косметическим требованиям и, что не'Ывнее важно, способствует развитию Рубцовых контрактур в отдаленном послеоперационном периоде (Груздев НА,, 1978; Глннник А.В., 1983; Чистякова В Ф. н еозвг., 1989). С этой точки зрения, несмотр» на быстрое заживление, срединный разрез на шее является наименее приемлемым (Золтан Я., 1983, 1984; Гуцан А.Э. и соавт,, 1997).
А.А Кирпичег. и соавт. (2001-2005). изучая обширные гноііно-воетталнтельные процессы в области головы И шеи, выдвинули клнннко-анатамо-функционвльную первично-восегановитЖльную концепцию гнойной хирургии отих регионов. Авторами разработана новая технология, позволяющая обеспечить сслектинное хирургическое лечение обширных флегмон головы и шеи. Применяемые доступы основаны на комбинированных косо-гюперечных и фигурных разрезах, позволяющих, в частности, обеспечить свободу оперативного приема в глубоких отделах дна полости рта и шеи, а после ушивания операционной раны получить быстрое ее заживление с хорошими функциональными и косметическими результатами при отсутствии рубиовых контрактур в отдаленном периоде. Авторы рассматривают срединный разрез на шее как вынужденный и используют его при комбинированных доступах в случае обширных флегмон, захватывающих всю нередне-бокивую поверхность шеи с распространением з соседние области. В источнике особо подчеркивается необходимость выполнения тщательного анатомически и клинически обоснованного оперативного приема, основанного на глубоком знании топографии соответствующих областей, а также путей распространения инфекционного процесса. По разработанным принципам авторами прооперировано 70 больных с обширными флегмонами челюстно-лицевой области и шеи одонтогенного и неолонтогенного происхождения. При этом наложение трахеостомы потребовалось б 7 (10%) случаях, а полное заживление операционных ран достигнуто у 65 (92,9%) больных. Летальность еэСИ&илг 2,9% (2 больных).
Приведенные данные вскрывают еще сани важный аспект, связанный с клиникой и хирургическим лечением обширных флегмон дна полости рта и шеи, а именно обеспечение адекватного дШваия. В этой связи хирурги и анестезиологи сталкиваются с необходимостно решения вопроса о наложении трахеостомы. Ряд авторов используют трахеостомию часто, мотивируя это наличием исходной дыхательной недостаточности. вызванной отеком верхних дыхательных путей, медиастинитом и сепсисом, а также созданием условий для пройяводства операции в спокойной обстановке (Тышко Ф.А., 1972; Ардашев И.П., Мерголии Я.М., 1987; Эло-зо 11.11. и соавт., 1995, Савченко ЮЛ. и соавт.. 2000; ІШргорожкиГі A.I'.. 2002; Reyford Н. et al-, 1995; Cordero L. et si., 1996; Brunelli A. et al., 1996; Freeman R.K.. et a!.. 2000). Однако многие хирурги и анестезиологи считают, что обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева следует начинать с янтуйщии трахеи тем или иным способом (Исаев Г.А.. 1968; Когосон К).А. и соавт., 1У83; Шустер М.Л. и соавт., 1У85; Вилы]юров-ский В.В., Николаев И.И, 1989; Лебедев В.В., Крылов В.В.. 2001). Поданным Д.А.Арапова и ЮВ.Исакова (1974), экстренная трахеостомия сопряжена с опасностью кровотечения, пневмоторакса, эмфиземы средостения, остановки дыхания, а в более позднем периоде аррозивного кровотечения, подкожной эмфиземы, инфекционных осложнений, а также вто-ричшаго стеноза гортани и трахеи и невозможности деканюлшации. Кроме того, наличие квалифицированных кадров, эндоскопической поддержки, современных иніуианионньї); трубок и дыхательной аппаратуры ПОЗВОЛЯЮТ сузить показания для трахеостомии.
Таким образом, анализ доступной литературы показывает, что, несмотря на достижения современной гнойной хирургии, имеется сущест- венный дисбаланс между частотой и тяжестью встречающихся в прАжадсе обширных флегмон дна полости рта и шеи и четкими технолоґйчеййлми критериями их оптимального хирургического лечении. С ОДНОЙ <*рроны, нс вызывает сомнвИйй необходимость радикальной ликвидации «эпокаче-стненнот» птини-воспалительного процесса, С другой стороны, большинство имеющихся хирургический способов и рекомедй&ций зачастую не позволяют спасти больного, что поддерживает вьгеокую летальность, или влекут яа собой длительное и осложненное выздоровление, приводя к не-v/uumil-i !;и;ш кмьимм ;ні;п(Лі(і-фмімі,и.ч!;і.іі,иі.ім ри iv,n, \лі,\\\ и ^ гонко і і 11 ь і валидизации. Недостаточно разработаны многие вопросы интраопераци-онной тактики: от выбора рацион ал ьньїзе уступов, исчерпывающего оперативного приема до раннего и полноцеиного восстановления измененных болезнью и операцией жизненно лажных отделов человеческого тела, каковыми являются дно полости рта, шея и соседние области, то есть, по сути, нет четкой хирургической лечебной доктрины. Такая ситуация побудила нас к выполнению настоящего исследования, направленного на разработку новой стандартизированной хирургической технологии, основанной на активной хирургической тактике и восстановительной клннико-анатомо-фущщионйьиой концепций гнойной хирургии этих регионов. г. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. ОбиіИІІ l:l[l.li.'li |П!1'||!|,;| (МЛЬИЫХ, чениы к. ІИІІЯЧЄСК ИС- слелования
Работа выполнена в клинике общей неотложной хирургии Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи ч в клинике че-люстно-лицевой хирургии «Клинической стоматологической поликлиники департамента здравоохранения - Краснодарского краевого стоматологического центра», являющиеся соответственно базами Российского центра функциональной хирургической гаотро5івтервя»гии, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации И последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургической стоматологии и челюейю-лицйой хирургии Кубанского государственного медицинского уянверситета.
В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено обследование и лечение 50 больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи, в том числе осложненными медиастинитом и сепсисом. Возраст больных 1и*лебал*3я от 17 до 7S лет1. Мужчин было 34, женщин -16.
Среди причин рачвитии флегмон дна полости рта и шеи определены кариозные чубы у 30 (60%) человек, лимфатические желечы -у I] (26%) человек и травмы мягких тканей лица и шеи, а также переломы челюстей - у 7 (14%) человек (табл. I).
Обширность распространения гнойно-воспалительного процесса оценивались клинически- ари первичном обследовании больных по количеству вовлеченных анатомических областей и уточнялась интраопераци-ОЦВЮ, При этом испольчовалось общепринятое топографо-анатомическое
Таблица '
Распределение больных в соответствии с причинами обширных фігегион дна полости рта и шеи
Общая характеристика больны*, метоны влинйгчвбксго исследования
Работа выполнена в клинике общей неотложной хирургии Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи ч в клинике че-люстно-лицевой хирургии «Клинической стоматологической поликлиники департамента здравоохранения - Краснодарского краевого стоматологического центра», являющиеся соответственно базами Российского центра функциональной хирургической гаотро5івтервя»гии, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации И последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургической стоматологии и челюейю-лицйой хирургии Кубанского государственного медицинского уянверситета.
В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено обследование и лечение 50 больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи, в том числе осложненными медиастинитом и сепсисом. Возраст больных 1и лебал 3я от 17 до 7S лет1. Мужчин было 34, женщин -16.
Среди причин рачвитии флегмон дна полости рта и шеи определены кариозные чубы у 30 (60%) человек, лимфатические желечы -у I] (26%) человек и травмы мягких тканей лица и шеи, а также переломы челюстей - у 7 (14%) человек (табл. I).
Обширность распространения гнойно-воспалительного процесса оценивались клинически- ари первичном обследовании больных по количеству вовлеченных анатомических областей и уточнялась интраопераци-ОЦВЮ, При этом испольчовалось общепринятое топографо-анатомическое Таблица Распределение больных в соответствии с причинами обширных фігегион дна полости рта и шеи п/п Причина флегмоны Абсолютноеколичествобольных % от общего числа больных 1 Кариозные зубы и одонтогенный остеомиелит челюстей за 60 2 Лимфатические железы 13 26 3 Травмы мягких тканей лица и шеи, переломы и посттравматический остеомиелит челюстей 7 [4
Итого 50 100 разделение головы и шеи на области (Золотко Ю.Л., 1964; Синельников Р.Д., 1974) с терминологическим описанием в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой (PNA). При исследовании распространения флегмоны и объема поражения тканей в процессе операции учитывали клинико-анятомическое расположение фасций и клетчаточных пространств головы и шеи, при этом на шее ориентировались ло наиболее распространенной в кашей литературе и хирургически пригодной схеме В.Н.Шевкуненко 19ч7).
У всех ваших оознфых флегмонозний процесс захватывал более двух анатомических областей исследуемых регионов и не имел тенденции к отграничению. Несмотря на вариации понятия «обширности і нойно-вос-палительнога процесса», большинство авторов считают флегмону обширной при ее распространении на две и более анатомические области (Абакумов ММ. и соавт., 1989; Еещенко В.В. и соавт., 1989; Кузин М.И. и со-авх, 1990; Хакимов А.И. и соазт., 1992; Pignal J.C. et а!., 1989; и др.). В этой связи мы посчитали возможным все наблюдаемые нами флегмоны отнести к обширным.
Проводились клинические исследования больных с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных показателей, отражающих состояние гомеостазе организма. Кроме того, оценивалась степень исходного нарушении и динамического восстановления основных физиологичеСФьй функций: дыхания, жевания (открывания рта по расстоянию между рсшами). глотания и членораздельной речи (артикулами),
В процессе работы возникла необходимость объективизации характеристики тяжести состояния больных, так как субъективна все пациенты были тяжелыми, нуждались ті интенсивной предоперационной подготовке и более или менее продолжительном послеоперационном лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Дня этого использовались балльная система оценки тжвеести СгОстояния больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, и прогноза APACHE 11 (Acute Physiology and Chronic Health evaluation). Эта система (Kuans W.A. et al., 3985 - пит, no P.L,Marino et al., 1998) состоит из трех частей: экстренной оценки физиологических функций (ЭОФФ), значения возраста и влияния сопутствующих заболеваний. ЭСк&Ф осуществляют с помощью 12 показателей, подученных я первые 24 часа нахождения больного в отделении интенсивной терапии Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой части системы является шкала Глазго (таил 2). Значение возраста оценивают но шестибалльной шкале Влияние сопутствующих заболеваний рассчитывают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов трех составных ее частей. Критерии, используемые в каждой части системы, приведены г+ таблицах 3-А, 3-Б.
Обработка материала для морфологического исследования и оценка мнкропрепаратов
Как уже отмечалось, остановить тяжелый гнойно-воспалительный процесс можно только радикальной хирургической обработкой, предусматривающее максимально возможное иссечение пораженных тканей, создание беспрепятственных путей оттока экссудата как путем формирования раневой апортуры+ так н посредством рационального дренирования. В нашей работе использовались разработанные комбинированные доступы и клиннко-анатомичюки обоснованный оперативный прием. Комбинация доступов разрабатывалась также исходя из требований сохранения и восстановления функции оперируемых областей и эстетических соображений. В Большинстве случаен применены косо-поперечные доступы (рис. 3), выполняемые как с учетом распространения флегмоны так и преимуществ венного расположения силовых линий в области го юзы и шеи с перспективой дальнейшего местно-пластического восстановления операционного А Б В раневого дефекта и благоприятного заживления ушитой операционной раны.
При односторонней флегмоне поднижнечелюстной области расттро СГраІІШОЩеЙСЯ Ііа ШЄЮ ВДОЛЬ ОСНОВНОГО СОСУДИСТО- ИЄ рН НО ГО ПУЧКИ ШСИ, выполняли разрез от срединной линии ШЕИ параллельно лижному краю нижней челюсти до ее углз с дальнейший продолэн&ниЧйивдаль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня яремной вырезки грудины (рис. 3-А), Этим разрезом обеспечивали доступ к пораженным пространствам соответствующей половины дна полости рта и передне-боковой поверхности шеи.
При распространении флегмоны на голову вдоль ветпн нижней челюсти, разрез продолжили параллельно этой ветви до нижнего края наружной) слу копій и прокола ночади ушлой раковины (рис Я-Н). При необходимости трзхеостомин. выполняли ее в стороне от основного разреза на шее.
В случае тотального поражения дна полости рта с односторонним распространением флегмоны вдоль основного сосудисто-нервнот пучка шви, выполняли поперечный иворошишвый?) разрет от одного угла нижней челюсти да другого Вдоль ее нижнего края, затем продолжали разрез вдоль переднего крал фудино-ключично-сосцевидной мышцы до яремной вьіреіки грудины {рнс. 3-В),
При флегмоне, захватывающей дно полости рта и всю передне-боковую поверхность шеи. также выполняли «воротниковый» разрез, от середины которого из подподбородочной области проводили срединный разрез до яремной выречки грудины. При необходимости более широкого обнажения передне-боковой поверхности шеи в ее пижких отделах, комбинацию дополняли поперечным разрезом, примыкающим к нижнему концу срединного и проведенным параллельно ключинам вплоть до наружных краев трапециевидной мышцы (рис. 3-Г). При распространении гнойно-воспалительного процесса на голову описанный доступ расширяли от «воротникового» разреза вдоль ветвей нижней челюсти и позади ушных раковин (рис. 3-Д).
Флсгмокознос поражение боковой поверхности головы как результат дальней mere восходящего распространении процесса, требовало дугообразного продолжения разреза позади ушной раковины в затылочно-те менно-лобную область с отсепаровыванием ПОЛНОЦЕННОГО-.лоскута до сухожильного шлема (рис;. 3-Е).
Срединные разрежь: на шее в составе комбинированных доступов применялись нами только в случае тотальйОго поражения всей ее передне-боковой поверхности.
Все доступы включали в себя послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и поверхностной мышцы шеи, а также фасций, мышц и кяетчаточных пространств дна полости рта, шеиг лица и других областей головы, пораженных флегмонозним процессом.
По мере рассечения тканей прослеживали распространенность флегмоны и выполняли основной оперативный прием, ВйлючающиЯ как можно более полное иссечение нежизнеспособного и поддерживающего нагноение тканевого субстрата. При этом широко раскрывали пораженные пространства головы а шеи, глубокие и слепые их отделы ревизовали и дренировали Дйухпросветтшмлтрубками. В случае контактного медиастиннта средостение дренировали из основной раны шеи.
После первичного вмешательства а течение 3-5 суток выполняли ежедневные перевязки операционной рани с использованием современных антисептических препяратов (гидрофильных малій, йодолирона, гнпо-хлорита натрия) и способов физической антисептики (пульсирующая струя раствора антисептики, гндровакуумирование раны) в соответствии с течением раневого процесса
Предоперационное обследование и подготовка больных. интраопераиионное обеспечение дыхания
В процессе лечения больных с обширными флегмонами дни полости рта и шеи мы столкнулись с необходимостью разработки тактических установок на всех этапах курации пациентов: надданая от предолерационног-о обследования и подготовки к первичной оа рация вплоть до завершающих лечебных мероприятий и выписки больного. Нет сомнения s тон, что успех хирургического лечения больного напрямую записиг иг своевременной и адекватной операции Однако операция будет тем эффективнее, чем лучше подготовлен к ней пацвдент и чем качественнее поддерживаются функции организма в иктра- и послеоперационном периодах.
При тяжелых обширных флегмонах дна полости рта и шеи операция яаляется абсолютно потсазанной и жизненно необходимой. Как показывают наши наблюдения, при такой патологии процесс уже вышел за рамки локального инфектищного, и"у наших больных он сопровождался как минимум синдромом системного воспалительного ответа (32(64%) человека).
Прежде всею, необходимо установить верный диагноз, но диагностика и интенсивная предоперационная подготовка должны происходить одновременно. Поэтому после осмотра больного, оценки анамнеза и физи-кальных данньїх, при подозрении на флегмону дна полости рта и шеи всем найти/ больным незамедлительно начинали проводиться интенсивные терапевтические мероприятия 8 условиях ОРИТ. а при особых показаннях -на операционном столе,
Анализируя данные анамиеіа. необходимо отметить, что наиболее коротким он был при одонтогенных флегмонах У веет: 30 наших больных с одошчэгенными флегмонами дна полости рта и шеи или у их родственники! удалось выяснить, что начало заболевания связано с зубной патологией- У 16 (53,3%) из них в анамнезе была «острая зубная боль», по поводу чего они обращались к стоматологу поликлиники. Операция удалений кариозного зуба в амбулаторных условиях была въдаолИОна 9 (30%) пациентам, у 4 (13,3%) выполнялись различные внутриротовые разрезы. Вскрытие «поднинснечелюстного абсцесса или флегмоны» в других лечебных учреждениях произведено 5 (16.7%) больным. Всего за немощью к стоматологу обратились 19 из 30 человек (63.3%), Продолжительность болевого периода у і 6 пациентов составляла до обращения к врачу от 1 до 5 дней, а 3 человека не чувствовали боли вообще. О появлении припухлости вслед за болью упомянули 7 (23.3%) больных. Ирм этом у 25 S3.3%) больных средняя продолжительность заболевания до развития симптоматики тяжелого гнойно-воспалительного процесса (в тон числе установленная при помощи медицинской документации) составила 9±2 дня, у 3 (!0%) Вольных выяснить анамнез не удалось, а 2 (6,7%) сказали, что больны больше 2 недель. Иначе развивалось заболевание при тонзиллогенных флегмонах. У 13 наших больных причиной тяжелого гнойно-воспалительного процесса явилось поражение лимфатических желез, изначально - небных миндалчн. При т м длительность анамнеза составила от 21 до 45 дней, в среднем 29,0±1,5 дня. Большинство пациентов при целенаправленном расспросе укашивали на перенесенную более месяца назад ангину - 10 (76,9%) человек, а 3 (23,1%) отметили, что часто болеют простудой. Некоторые боль-туте вообще с трудом вспомнили о том, что у них были простудные заболевания. Зато все пациенты жаловались на припухлость, появившуюся под нижней челюстью или на шее более трех недель назад, которая постепенно увеличивалась, затем присоединялись боль, покраснение кожи и ограничениє движении - поворотов и наклонов головы. Жалоб на зубную больаИ пациЕЕїтьі не предъявляли, осмотр подтвердил отсутствие OCTpoft ПВЙШЮ-гии в зубах и пародонте.
При поетгрвдмаичесгап! флегмонах анамнез выясняли у больных и их родственников. Время получения травмы и ее характер достаточно полно удалось выяснить у всех 7 наблюдаемых лациейтега. Затруднения возникли с одной больной, которая была доставлена в тяжелом состоянии из своего дома и сначала скрывала, что ее избивали дочь и ее сожитель. Однако и в этом случае обстоятельства травмы удалось выяснить еще до оперативного вмешательства- Длительность анамнеза у больных составляла от 7 до 30 дней. В наших наЗлюдениях все пациенты с обширными посттравматическими флегмонами имели повреждения метких тканей лица и шеи, у і (71,4%) из ник диагностированы переломы нижней челюсти.
При первичном фискальном обследовании у большинства больных с флегмонами дна полости рта шеи l,4 f (88%)) определялось наличие выраженной припухлости мягких тканей лица и шеи и разлитой гиперемии, распространяющейся вплоть до яремчой ямки и верхних отделов грудн. Наоіцупь кожа была отечивй, теплой или горячей, упругой или пастозной. в поднижнечелюстной области (с одной или обеих сторон) и на шее пальпировался авфильтрат разной степени плотности и болезненности (рис, 4), Если имелась операционная рана, то она. как правило, располагалась в пиднижнсчсліостнсй области параллельно нижнему краю нижней челюсти. Длина ее составляла от 2 до 6 см, из нее истекал зловонный гной, были видны поверхностные нежизнеспособные ткани, зачастую торчали резина-вые трубки, введенные, очевидно, для дренирования (рис. 5). Однако у б (12%1 больных припухлость была незначительной, гиперемия локальной и нечетко выраженной, болезненность п инфильтрация при пальпации умеренные. Забегая вперед, интересно отметить, что именно у этих больных обширность поражения тканей флешонозяы.м процессом, найденная во
Результаты динамического клинического н первичного интраоперационного обследования больных
Первичное обследование больных, проведенное цри Их поступлении в предоперационном периода дало информацию, позволившую предварительно оценить тяжесть состояния пациентов, ігрнчину и обширность гнойно-воспалительного процесса, определить необходимый комплекс мероприятия для подготовки больных к операции и наркозу, а также ориентировочно запланировать объем вмелиатглъствй. Полученные данные приведены выше л таблице 7. Более полная информация. tiu основании которой можно было достаточно объективно судить о характере и тяжести инфекционного процесса а такж об эффективности разработанного хирургического лечения была получена в ближайшем периоде после первой операции на основании динамической оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей, а также в дальнейшем по характеру и срокам выздоровления пациентов и результатам дополнительных исследовании, выполненных в процессе нашей работы (морфологических, микробиологических и аналитических фиэико-химических)
Как уня указывалось, у всех 50 больных были обширные флегмоны. Еще при первичном фичиколыюм обследовании было ориентировочно установлено, что они как минимум захватывали дно полости рта и распространялись на теш, Э большинстве случаев при оценке местного статуса определялись классические признаки гнойпочюспалительного процесса локальная боль, более или менее выраженная припухлость. гипе емия, по вьшіение местной температуры тканей и нарушение региональных функций. Эти наши наблюдения в основном согласуются с литературными дан 79 ными (Дунаевский В.А- и соавт., 1979; Бажанов Н.Н., и соааз-., І94ї Стручков В.И. и соавт., 1991; Вернадский Ю.И., 1998; Робустова ТХ-, 2000). Такая местная картина флегмоны с различной степенью выраженности перечисленных симптомов имелась у 44 (Й8%) больных. Помимо этого, у 7 {14%) пациентов в области припухлости и гиперемии были небольшие множественные пузырьки, образованные «гСЛОевным эпидермисом її наполненные мутной серозной жидкостью, похожие па re, что бывают при роже. В совокупности с выраженной инфильтрацией тканей у этих больных, паличне субмидермвлышх везикул трактовалось нами как результат обширного гнойио-некротнчеекого Поражения подкожной и подфасциальной клетчатки, что подтвердилось Прц операции. Эти наблюдения диалогичны классическому аггисяцию тяжелых флегмон шеи, дан-пых В.Ф.Войно-Ясенвцким (1946).
V 6 (12%) больных, напротив, местные симптомы гнойно-воспалительного процесса были выражены умеренно или слабо, а некоторые из них вообще отсутствовали. Так, припухлость была нерачительной, гиперемия кожи отсутствовала или была маловыраженной и определялась на небольшом участке, боли не было или она была незначительной. Однако именно у этих больных вмелись обшие симптомы тяжелого инфекционного провесов, ігхври операции обнаруживалось значительное фдегмокоз-ное поражечие тканей с их омертьеиием.
Вообще необходимо отметить, что у большинства пациентов (33(76%)) интраоперацконное исследование установило более распростра-неватое поражение, чем можно было предполагать по фискальным данным. При этом состояние тканей, выявленное при вмешательстве, часто позволяло трактовать процесс как анаэробный неклоетрнднальиый. У всех больных.имелось более или менее значительное пропитывание и омертве-ніге клетчатки, фасций и мышц. Клетчатка представлялась серой, серо-коричневой или черной, зачастую была пропитана зловонным жидким грязно-серым гноем, содержащим капельки жира, иногда — пузырьки газа. Фасции были утолщены, тусклы, серого, местами черного цвета» й& йг-дельных участках раэволокнены и деструктурированы. Паражеяпьщмыш-цы были отечными, темио-малииово-кряецыми, иногда черными, при тотальном поражении не кровоточили после рассечения скальпелем Однако надо отметить, что часто поражались поверхностнне слеш мышц, после удаления которых обнаруживалась визуально жизнеспособная ткань. Поэтому к иссечению мышц мы подходили дифференцироиапно, когда не было сомнений и их состоятельности. Чаще всего полное омертвение мышц, клетчатки и фасций было найдено при тотальном или субтоталыюм поражении дна полости рта и на шее прнчадонтогенных флегмонах (26 человек из 30), у 15 (30%) пациентов имелось свободное сообщение между полостью рта и шеей в виде отверстия под нижним краем нижней челюсти Похожие изменения в глубоких пространствах шеи чаще имелись у больных с тонзиллегенными флегмонами, При этом всегда можно было найти конгломераты глубоких расплавленных лимфатических узлов или оставшиеся от них обрывки тканей. Глубокие проаракства дна полости рта и шеи в таких случаях содержали более или менее значительные скопления полужидкого гноя. При травмах, в частности переломах нижней челюсти, основной процесе локализовался а окружности повреждения, распространяясь на соседние области. V 2 наших пациентов гноя в привычном его об-лнчнн во время операции вообще не было найдено. Однако подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы у них были увеличены до размеров голубиного яйца, клетчатка дна полости рта и шеи была резко отечной, фасции утолщенными, а мышцы полнокровными. У этих больных имелись выражении нарушения дыхания, потребовавшие и одном случае наложения трахеостомы, а на рентгенограммах орівнов груднаіі клетки, выполненных до операции, отмечалось расширение тени средостения, что дополняло клиническую симптоматику медиастинита. Как уже отмечалось, диагноз медиаетинита ли операции был установлен 7 (14%) больным, причем рентгенологически он был подтвержден только у 4 пациентов. При операции распространение гнойно-воспалительного процесса в средостенв было выявлено у всех 7 пациентов. В подавляющем бопыпнне гье случись (6 человек) выявлен передне-верхний медиастиьит, а у одного больного с тяжелой одонтогенной флегмоной дна полости рта и всей пфйяне-боковой поверхности шеи с поражением глубоких ее отделов имелось тотальное пораженке средостения, При наличии медиастинита после осуществления соответствующего хирургического доступа, можно было легко, без насилия, проникнуть пальцем в средостение, так как практически всегда естественные фвециалмше преграды были раоБШялевы или легко разделялись тупым путем. Клетчатка срелостениі выглядела отечной, сероватой, а в 3 случаях и !-за рукоятки грудины истекал гной. В указанном наблюдении тотального медиастинита е средостение без насилия удалось ввести корнцанг почти до кремальеры инструмента. Необходимо также отметить, что наличие гнойно-некротического процесса в средостении во всея случаях было подтверждено гистологически.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
