Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Комплексное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи (обзор литературы). 11
1.1 Этиология острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи 11
1.2. Хирургические принципы лечения и антибиотикотерапия острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи . 14
1.3.Физиотерапевтические методы в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи 25
1.4. Иммунокорригирующая терапия 27
1.5.Озонотерапия 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Описание методов лечения больных с ОГВЗ 39
2.3. Клинические и лабораторные исследования больных . 41
2.4. Иммунологические исследования 48
2.5. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Традиционное лечение больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи 50
3.1. Лечение больных с применением антибиотиков 50
3.2. Динамика лабораторных показателей больных с ОГВЗ на этапах лечения 55
Глава 4. Иммунокорригирующая терапия острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи 64
Глава 5. Комплексное лечение больных с ОГВЗ лица и шеи, усиленное иммунокорректором и озонированными растворами хлорида натрия 75
5.1. Иммунокорригирующее действие озонотерапии при ОГВЗ... 87
Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Библиографический список 106
- Хирургические принципы лечения и антибиотикотерапия острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи
- Иммунокорригирующая терапия
- Клинические и лабораторные исследования больных
- Лечение больных с применением антибиотиков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний (ОГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Это объясняется прежде всего значительным количеством больных с воспалительными заболеваниями, которые составляют 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах (Шаргородский А.Г., 1998; Агапов B.C., Шулаков В.В., 1999; Поздний А.Ю., 2000; Кантемиров О.И., 2001; Морозов П.В., 2001). Кроме того, отмечается неуклонный рост прогрессирующих флегмон, распространяющихся на несколько клетчаточных пространств и приводящих к таким грозным осложнениям, как контактный медиа-стинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, сепсис. При тяжелейших осложнениях воспалительных заболеваний лица и шеи, несмотря на многокомпонентную терапию, большие усилия хирургов, реаниматологов, колоссальные расходы на лечение таких больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, не всегда удается сохранить их жизнь.
Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что при ОГВЗ летальность продолжает оставаться высокой, достигая 28-50%, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе — от 34 до 90%. Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3 - 28% (Бажанов Н.Н., 1985; Безруков В.М., 2000).
За последние годы в периодической печати, материалах съездов и конференций появилось много сообщений о новых эффективных методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний лица и шеи (V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стома- тологов. Санкт. Петербург 2000). Поэтому не случайно на VII Всероссийском съезде стоматологов России (2001) были подробно освещены вопросы по этой теме.
Воспалительные заболевания лица и шеи имеют инфекционную природу и протекают с участием микробов, большинство из которых входит в состав обычной микрофлоры кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. При нарушении целостности кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, поражении краевого пародонта, а также при разрушении твердых тканей зуба со вскрытием его полости эти микробы внедряются в подлежащие ткани. Некоторые из них погибают в зоне внедрения под воздействием факторов неспецифической и специфической (иммунной) защиты организма пациента. Другие микробы приспосабливаются к новым условиям существования и начинают усиленно размножаться. Следует подчеркнуть, что для развития местного инфекционно-воспалительного процесса необходима «критическая концентрация» возбудителя заболевания, которая тем ниже, чем выше его патогенные свойства.
Только своевременно начатая интенсивная терапия ОГВЗ может предупредить гнойные осложнения и предотвратить летальный исход. Имея в виду все вышеизложенное, мы разработали метод оптими- зации комплексного лечения ОГВЗ, основанный на комбинации многокомпонентной терапии с инфузиями озонированных растворов и имму-нокорректора. Все это позволило значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность. Если при традиционном комплексном лечении прогрессирующих флегмон летальность достигала 8%, то при применении иммунокорректора и озонотерапии она снизилась до 2,85%.
Цель исследования
Целью данной работы явилось улучшение результатов лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи на основе разработанных схем комплексной терапии с использованием иммунокорректора ронколейкина и озонированных физиологических растворов.
Задачи исследования
Определить степень эндогенной интоксикации организма и выявить особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи, что позволит оценить эффективность предложенных схем терапии.
На основании клинических и иммунологических исследований обосновать применение иммунокорректора ронколейкина в комплексном лечении острой гнойной инфекции лица и шеи.
Оценить эффективность озонотерапии в сочетании с иммунокор-ректором и базисной терапией при острых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи.
На основании проведенных исследований показать сравнительную оценку эффективности лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи с использованием озонотерапии и ронколейкина.
Научная новизна исследования
При острых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи с целью иммунодефицита применен отечественный иммунокорректор ронколейкин, а также его комбинация с озонотерапией.
Показана, что комбинированная терапия озоном и ронколейки-ном в большей степени, чем монотерапия данными средствами, корри- гирует иммунодефицит, снижает степень эндогенной интоксикации, способствует более быстрому заживлению ран, сокращает сроки лечения и уменьшает количество осложнений.
Определены наиболее оптимальные схемы применения основных компонентов комплексной терапии после хирургического вмешательства у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи.
В сравнительном аспекте изучена эффективность комплексного лечения с применением иммунокорректора и озонотерапии по клинической картине, динамике клинико-лабораторных и иммунологических показателей крови.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен эффективный метод комплексной терапии при гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи (базисная терапия + иммунокорректор + озонотерапия).
Применение ронколейкина сокращает курс антибиотикотерапии, тем самым уменьшает стоимость и длительность лечения. Препарат хорошо сочетается с антибиотиками и озонированным физиологическим раствором.
Озонотерапия является эффективным компонентом комплексного лечения, значительно улучшающим его результаты, легко вьшолнима, практически не имеет противопоказаний и не требует больших материальных затрат.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение в комплексной терапии иммунокорректора ронколейкина повышает иммунобиологическую реактивность организма, существенно снижает эндогенную интоксикацию и увеличивает регенераторный потенциал гнойной раны, сокращает сроки лечения и реабилитации больных.
2. Наиболее оптимальные схемы разработанных способов консерва тивной терапии: иммунокорректор ронколейкин в 1-2 и 3-4 сутки лечения 25000 или 500000 ME внутривенно, озонированные физиологические рас творы в концентрации 2 мг/л внутривенно 5 сеансов.
3. Метод комплексного лечения с использованием озонотерапии и ронко- лейкина предупреждает осложнения острых гнойно-воспалительных за болеваний лица и шеи и сокращает сроки лечения больных.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ "Республиканская клиническая больница №1" МЗ Чувашской республики, в отделениях гнойной хирургии МУЗ "Городская клиническая больница № 4, МУЗ "Городской клинический центр", а также в ряде других лечебных учреждений Чувашской республики.
Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов III-VI курсов медицинского института Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова, на циклах по подготовке врачей — интернов, клинических ординаторов и тематического усовершенствования врачей на кафедре факультетской хирургии университета и кафедры хирургии Чувашского ГИДУВа.
В процессе выполнения работы разработаны и реализованы 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного хирургического общества Чувашской республики (2002, 2003, 2004), DC конференции хирургов Чувашской республики (2004), научной конференции, посвященной дню города Чебоксары (2003), П-ом Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004), на конференциях ассоциации стоматологов Чувашской республики (2003, 2004), на объединенном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати, отражающих ее основное содержание.
Хирургические принципы лечения и антибиотикотерапия острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи
В современной медицине гнойная инфекция остается актуальной проблемой, так как до сих пор нет достаточно надежных методов ее предупреждения и лечения. Не вызывает сомнения, что лечение больных с ОГВЗ должно быть комплексным с применением прежде всего хирургических методов, а также медикаментозного и физиотерапевтического лечения,
С полной уверенностью можно говорить о том, что если бы острые гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи диагностировались рано, т.е. до развития гнойного процесса, то при своевременно начатом комплексном лечении у многих больных можно было бы "оборвать" патологический процесс и добиться обратного его развития. Но с сожалением приходится констатировать то, что больные в стационар поступают поздно, уже по развитии нагноения, поэтому приходится оперировать почти всех пациентов. Многие исследователи вынуждены констатировать, что традиционная терапия, рекомендуемая авторами в 1980-1995 г.г. в настоящее время оказывает недостаточный терапевтический эффект (Робустова Т.Г. и соавт., 1990). В современной гнойной хирургии вообще и в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области преобладают комплексные методы терапии (Шаргородский А.Г., 1998). Кроме оперативного вмешательства они включают в себя этиотропную терапию, противовоспалительное, иммунокорригирующее и физиотерапевтическое лечение (Губин М.А., 1996, 1998). Многие клиницисты в настоящее время рекомендуют оперативные вмешательства при ОГВЗ проводить в условиях стационара под общим обезболиванием (Александров Н.М., 1986; Колесов А.П. и соавт., 1989). При этом многие авторы, в частности Ю.М. Батрак с соавт., (1996) отмечают, что в условиях роста числа больных с гнойной инфекцией, на фоне снижения эффективности антибактериальной терапии, основной акцент в лечении этих больных следует делать на наиболее радикальных методах хирургического лечения, шире использовать методы физической и функциональной реабилитации. Рассечение тканей должно быть достаточно широким, но в то же время экономным. После вскрытия абсцессов и флегмон необходимо дренирование, которое должно быть достаточно эффективным, чтобы создать хороший отток раневому отделяемому, что в свою очередь препятствует прогрессированию инфекции и тем более развитию грозных осложнений. По мнению Костюченка Б.М. с соавт. (1990), тампонирование раны, применение резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из арсенала хирургической помощи, так как они не обеспечивают достаточного оттока раневого отделяемого. Существует много методик при лечении больных с ОГВЗ. Ю.А. Давыдов с соавт. (1992) биологически оправданным считают заживление ран в условиях вакуумного дренирования при р = 0,1-0,15 атм. в сочетании с глухим швом. Приме глухим швом. Применяется методика комбинированного дренирования, сущность которого заключается в санации послеоперационной раны и костно-мозгового канала (Клюквин И.Ю. с соавт.,1996). Э.С. Тихонов с соавт., (1996) для постоянного диализа раны осуществляют направленный транспорт медикаментов в очаг для получения их высокой концентрации путем дренирования, используя различного рода резиновые и полиэтиленовые полоски и двухпросветные резиновые и полихлорвиниловые (ПХВ) дренажи. Достаточно часто применяется и активное дренирование (аспирационный, проточный, проточно-аспирационный), но отказ от традиционного дренирования в современных условиях все же представляется преждевременным (Шафит С.Е., Самойлов В.А., 1996).
В лечении ОГВЗ антибактериальные средства занимают исключительное место и существенно влияют на течение и исход заболеваний, но они дополняют, а не заменяют хирургическое вмешательство.
Следует отметить, что в последние годы значительно снизилась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. Этим объясняются трудности в определении оптимального варианта противо-микробного лечения для каждого больного (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1991; Chopra L., Hodgson J., Metcalf В., et al., 1997). В связи с этим с сожалением приходится констатировать, что антибактериальные препараты, применяемые в настоящее время в гнойной хирургии, недостаточно эффективны, что создает трудности в определении оптимального варианта противомикробного лечения и поэтому многие авторы рекомендуют применять комбинированные антисептические средства (Кузин М.И. с соавт., 1990; Дмитриева Л.А. с соавт., 1997). Для увеличения эффективности антибиотикотерапии применяют различные пути проведения антибиотиков к зоне воспаления: введение непосредственно в рану при помощи диализа (Дуденко Г.И. с соавт., 1990), путем регионарных ин-фузий через катетеризированные ветви наружной сонной артерии (Пасевич И.А., 1996), лимфогенным путем (Левин Ю.М., 1986; Девятое В.А. с соавт., 1991), внутрикостное введение или внутрикостный лаваж (Архипов В. Д., 1988).
Наиболее перспективными препаратами на сегодняшний день, по данным многих авторов (Гук А.С. с соавт., 1990; Weitekamp М., 1993), являются: в отношении всего анаэробного спектра - линкомицин, дала-цин С и рифампицин; к грамположительной флоре (пептострептококки) - ампициллин; при смешанной флоре с синегнойной палочкой и чувствительными штаммами стафилококка - гентамицин; при анаэробно -аэробной инфекции высокую активность проявляет цефотоксим. Клинические исследования D. Classen et al. (1992) свидетельствуют о том, что адекватная концентрация антибиотиков в предполагаемом операционном поле должна достигаться за 30-40 минут от начала операции. По мнению D. Classen et al. (1992), временной интервал наибольшей эффективности должен достигаться от 0 до 2 часов до начала операции, так как обсемененность микробными штаммами растет по обе стороны указанного интервала.
Иммунокорригирующая терапия
Гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи чаще всего протекают на фоне вторичного иммунодефицита, что требует проведения им-мунокорригирующей терапии (Вернадский Ю.И., 1998).
По мнению многих исследователей, ОГВЗ челюстно-лицевой области протекают на фоне измененной реактивности организма - снижения и извращения неспецифических и специфических иммунологических реакций, дефицита клеточного и гуморального иммунитета (Губин М.А., 1998). При этом установлены значительные изменения показателей, которые отражают состояние органов и систем. Для вторичного иммунодефицита характерны снижение общего количества лимфоцитов, популяций Т- и В- лимфоцитов, дисбаланс иммунологических показателей, повышение числа нулевых клеток, супрессорная депрессия, снижение иммуно-регуляторного индекса (ИРИ), появление дегенеративных клеточных элементов, а также дисбаланс иммуноглобулинов, снижение показателей мононуклеарной фагоцитарной системы (Робустова Т.Г., Харитонов Ю.М., 1996; Земсков A.M., Земсков В.М., 1997).
Исследования последних лет показывают, что антибиотики вступают в сложные реципрокные отношения с инфекционными агентами, с одной стороны, и с иммунной системой макроорганизма - с другой (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1997). Вместе с тем, по полученным данным, антибиотики разных классов оказывают весьма разнообразное воздействие на те или иные звенья неспецифического и специфического иммунитета организма, что естественно требует тщательного изучения (Куди-новаЕ.С. 1999).
Наиболее значимыми механизмами, обеспечивающими борьбу с инфекцией в организме, является фагоцитарная система, в которую входят микро- и макрофаги, а также регуляторы их функций (Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И., Маянский Д.Н., 1993).
Одним из путей повышения эффективности лечения стала разработка дифференцированного подхода к комплексному лечению больных с ОГВЗ на основании объективной оценки тяжести течения и прогноза заболевания и учета особенностей реагирования организма на инфекционный очаг — по нормэргическому, гипо- или гиперэргическому типу (Кашмирский В.А., ОсокинаМ.И., 1996).
Данные литературы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1996. Воложин А.И., 1993, 1996) показывают, что для разных стадий воспалительного процесса характерны различающиеся сдвиги показателей иммунограм-мы. Например, уровень Т-супрессоров в начале воспалительного процесса уменьшается, в разгар воспаления увеличивается. Число В-лимфоцитов повышается лишь во 2-й стадии воспаления, а Т-лимфоцитов остается сниженным при неизменности или повышении их абсолютного количества. Эти сдвиги характерны и наблюдаются при всех нормально текущих одонтогенных воспалительных заболеваниях.
При развитии иммунной недостаточности все эти сдвиги, характерные для каждой фазы воспаления, или не выявлялись полностью, или были слабо выражены, что свидетельствует о неблагоприятном развитии воспаления.
Применение иммуномодуляторов обычно приводит к восстановлению сдвигов в значении иммунологических параметров, но в то же время передозировка может приводить к усугублению течения заболевания из-за перенапряжения иммунной системы. Поэтому восстановление величин иммунологических показателей до уровня характерного для соответствующей фазы воспаления является сигналом для отмены иммуно-модуляторов( Лебедев К.А., Понякина И. Д., 1996).
По данным многих авторов (Шаргородский В.М., 1998) традиционные определения Т- и В- клеток и их популяций в разгар воспаления дает большие разбросы значений. При применении более совершенного метода, дискретно — динамического по Р.В. Петрову, хотя и получаются более объективные данные, но из - за того, что он оказался трудоемким, не получил широкого распространения. Более простой и достоверной является оценка иммунограммы, показывающей функционирование целостной иммунной системы (Казимирский В.А., 1996; Лебедев К.А., Понякина И. Д., 1996). Этот метод и используется при гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи.
Наиболее тяжелым общим течением и местным прогрессированием гнойного процесса характеризовался, как и следовало ожидать, гиперэр-гический тип воспалительной реакции. При этом иммунограмма показала различные нарушения, как отдельных звеньев иммунитета, так и всей системы в целом. С учетом глубоких и стойких расстройств иммунитета у больных с гнойной одонтогенной инфекцией необходимо в комплекс лечения включать целенаправленную и контролируемую им-мунокорригируюшую или иммуностимулирующую терапию, которая позволит оптимизировать регенераторные процессы и устранить дисбаланс в системе иммунитета (Губин М.А., 1996).
По данным Робустова Т.Г.. с соавт. (1990), иммунокоррекцию у больных в реактивной фазе заболевания нужно осуществлять введением препаратов иммуномодулирующего и стимулирующего действия (нуклеинат натрия, левамизол, Т-активин, тималин, тимоптин и др.). При сепсисе и особенно в терминальных фазах заболевания, когда происходит истощение механизмов компенсации и защиты, проводят иммуноза-местительную терапию (инфузии нативной гипериммунной плазмы, лейкоцитарной взвеси, гамма-глобулинов направленного действия и др.) В период реконвалесценции применяют иммуномодуляторы и неспецифические стимуляторы.
В последнее время в литературе по иммунологии и хирургии имеется много сообщений об иммунотерапии препаратом ронколейкином. Ронколейкин является рекомбинантным интерлейкином-2 человека, относящимся к цитокинам. Цитокины обладают способностью участвовать в защитных реакциях организма, которые обеспечиваются естественным (адаптным) и приобретенным иммунитетом, воспалительными реакциями и изменением порога чувствительности нейронов периферической и центральной нервной системы. Интерлейкины способствуют формированию иммунитета в ответ на повреждающие факторы внешней среды, проникающие в организм (Козлов В.К. 2002).
Клинические и лабораторные исследования больных
Клиническое исследование включало в себя традиционный опрос жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективную оценку общего состояния, вспомогательные и специальные методы обследования больных с ОГВЗ ЧЛО.
При поступлении больных в стационар чаще наблюдалась субфеб-рильная температура (37,4-38,5), при тяжелой степени тяжести она достигала 39,5и40С.
Чтобы определить тяжесть и распространенность воспалительного процесса, больных обследовали общепринятыми клинико-лабораторными методами, включающими общий анализ крови (Золотницкая Р.П., 1987), где определяли показатели гемограммы, содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и СОЭ. Кроме того, проводилось определение ряда биохимических показателей (соотношение основных белковых фракций - альбумина и глобулина, содержание глюкозы, остаточного азота, фибриногена, серомукоида, общего билирубина, у-глутамилтранспептидазы, аспар-тат- и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ). Соотношение основных белковых фракций в сыворотке крови определялись методом электрофореза (Меньшиков В.В., 1987).
Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния больных в динамике, выраженность интоксикации организма, определение адаптационной реакции организма. Из местных проявлений учитывались динамика и распространенность воспалительного процесса, состояние раны, отека и инфильтрации мягких тканей, наличие болевого синдрома, нарушение функции жевания и глотания. Исследования проводили до начала (исходные данные) и на 5 сутки лечения.
Причиной нарушения гомеостаза при ОГВЗ явиляется эндогенная интоксикация в связи с массовой гибелью микроорганизмов, некрозом тканей в очаге воспаления, нарушением метаболизма и гипоксией. Поэтому при них важно объективно оценивать степень интоксикации организма, чтобы судить об адекватности проводимого лечения, динамике и прогнозе заболевания. Реакцией организма на появление эндогенной интоксикации является изменение лейкоцитарной формулы крови. Для оценки выраженности которого использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941). Данный индекс, который в норме равняется 0,3-1,5 ЕД, вычисляли по формуле: где, млц- миелоциты;
Величина ЛИИ больше 1,5 ЕД свидетельствует об интоксикации организма. Этот показатель повышается при гнойно-воспалительных заболеваниях рано, еще в продромальном периоде (Гук А.С., 1990).
Также объективным показателем в диагностике и течения гнойно-воспалительного процесса является определение концентрации молекул средней массы в крови (Габриелян Н.И., Дмитриев А.А., Севостьянова О.В., 1985). Анализ МСМ на токсичность показывает, что они обладают иммунодепрессивным эффектом.
Борьба с интоксикацией является исключительно важным компонентом в лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Диапазон направленных методов детоксикационной терапии достаточно широк: от различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии до комбинаций методов экстракорпоральной детоксикации. Нами для оценки тяжести интоксикационного синдрома использовались критерии оценки, разработанные М.А Губиным., Ю.М. Харитоновым (1996).
Лечение больных с применением антибиотиков
Острые гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи не всегда протекают одинаково у всех больных, что зависит как от индивидуальных и иммунобиологических особенностей организма, так и от вирулентности гноеродной инфекции, локализации процесса и адекватности лечения.
В отделениях челюстно-лицевой хирургии проводят лечение больных тяжелыми воспалительными заболеваниями, нередко нуждающихся в детальном обследовании и продолжительной комплексной терапии. Лечение таких больных представляет сложную проблему, складьшаюшуюся из следующих основных задач (Гостищев В.К., 1996). 1. Своевременное адекватное выполнение оперативного вмешательства 2. Целенаправленная антибактериальная терапия. 3. Эффективная дезинтоксикационная терапия. 4. Иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. 5. Восстановление нарушенных функций органов и систем. Деление методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний на оперативные и консервативные можно провести условно, так как все они направлены на решение одних и тех же задач - подавление микроорганизмов в очаге поражения, уменьшение интоксикации, повышение иммунитета и неспецифических факторов защиты.
Флегмоны лица и шеи составляют наиболее частую и сложную патологию, встречающуюся в практике отделений челюстно-лицевой хирургии. Одна из особенностей одонтогенных флегмон - частое распространение их по клетчаточным пространствам и фасциальным щелям с образованием гнойных затеков, что необходимо учитывать при оперативном вмешательстве.
С сожалением следует констатировать, что больные поступают в стационар так поздно, что говорить об успешном консервативном лечении уже не приходится. Поэтому абсолютно всем им выполняется операция - вскрытие флегмоны, некрэктомия и дренирование перфорированными трубками в первые 2-3 часа после поступления в стационар. К тому же еще задолго до поступления больные самостоятельно принимают антибактериальные препараты по своему усмотрению, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем лечении и течении заболевания.
Отсюда видно, что флегмоны прогрессируют как из-за несвоевременного хирургического лечения, так и бессистемного применения антибиотиков и пониженной иммунореактивности организма Большая часть больных, около 60,4%, до обращения в стационар амбулаторно лечились в поликлинике. Им проводилось удаление "причинного" зуба, вскрытие гнойного очага, назначались антибиотики и физиотерапевтическое лечение. Но в связи с прогрессированием воспалительного процесса больные направлялись в стационар.
Из практики видно, что чаще наблюдаются флегмоны двух и более клетчаточных пространств. Это связано, как уже говорилось, с изменением биологических свойств микроорганизмов, сниженной иммунореактивно-стью организма и поздним обращением больных за медицинской помощью. Учитывая указанные особенности, мы провели анализ собственных наблюдений за 50 больными с гнойно-воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области, которым проводилась стандартная общепринятая терапия. При поступлении больные жаловались на боль и припухлость в области воспаления на лице, слабость, недомогание. Кроме этого, подчас из-за вовлечения в процесс окологлоточного, крыловидно-челюстного про 52 странств, дна полости рта - на затрудненное открывание рта и глотание. Также из-за того, что разлитые флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, значительными нарушениями обмена веществ и функций жизненно важных органов, наиболее тяжелые больные испытывали трудность дыхания. Это можно объяснить механическим затруднением поступления воздуха в дыхательные пути в связи с отеком мягких тканей шеи и выраженной интоксикацией. Из-за боли при жевании и глотании ограничивается поступление в организм пищи и жидкости, что приводит к обезвоживанию организма больного. Из-за затрудненного открывания рта и отека мягких тканей, нередко возникают трудности при интубации трахеи для наркоза. В таких случаях выполняем трахеостомию и интубационный наркоз проводим через нее. При генерализации и распространении воспалительного процесса по клетчаточным пространствам шеи в средостение производили операцию -чресшейную медиастинотомию по Разумовскому с активным дренированием. После хирургического вмешательства проводили консервативное лечение, которое включало в себя антибиотикотерапию, инфузии физиологического и 5% раствора глюкозы, фракций крови и кровезаменителей. Для подтверждения эффекта антибактериальной терапии были проведены микробиологические исследования. Среди разнообразия микрофлоры в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний большое значение имеют облигатные анаэробы. При одонтогенных флегмонах анаэробные бактерии выделялись у 64,4% больных. Основное место среди анаэробов занимали бактероиды, фузобактерии. Факультативные анаэробы нами получены у 93,3% больных. Среди выделенных штаммов факультативных анаэробов на долю различных стафилококков (S. Aureus, S. Epidermidis) приходилось 66,8%, а на в 53 гемолитический стрептококк - 33,2%. Необходимо подчеркнуть, что рост стафилококков и стрептококков происходил как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Эти микроорганизмы являются в сущности факультативными анаэробами, но могут модифицировать свой обмен, приспосабливаясь к микроаэрофильным и анаэробным условиям. Также нужно отметить, что анаэробы еще более усугубляют гипоксию тканей, интенсивно потребляя кислород в фазе размножения, тем самым улучшая условия для заселения новых участков тканей анаэробами. Микробный пейзаж гнойных ран после вскрытия и дренирования характеризовался резким преобладанием полимикробных ассоциаций. Выделялись флоры 2-5 видов микроорганизмов у 79,6% больных. Преобладали больные, у которых выделяли ассоциации, состоящие из двух, трех и четырех культур. Как уже отмечалось, возбудителями заболеваний у 64% пациентов была анаэробно-аэробная ассоциация микроорганизмов, реже обнаруживались аэробно-аэробная и анаэробно-анаэробная ассоциации: соответственно в 24,0% и 12,0%.
Наиболее распространенные микробные флоры у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи, полученные при бактериологических исследованиях, представлены в таблице 6.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
