Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет является самым частым эндокринным заболеванием в мире, которое оспаривает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Бенсман В. М., 2010). Распространенность его среди взрослого населения достигает 7-9% по отношению ко всему населению Земли (Подолинский С. Г., 2008; Gardner S. E., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 347 миллионов больных сахарным диабетом (Блатун Л. А., 2007; Пиксин И. Н., 2010). В то время как у 17,9 миллионов пациентов диагностируется сахарный диабет (СД), 5,7 миллионов в мире не подозревают о своем диагнозе, более чем в 50% случаев СД диагностируется поздно (Дедов И. И., 2011; Шестакова М. В., 2011; Сhandan K. S, 2009).
Наиболее типичными хирургическими осложнениями пациентов с СД являются гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Изменения клеточного и гуморального иммунитета существенно влияют на течение раневого процесса, удлиняя обе его фазы: процесс заживления затягивается на недели и даже месяцы (Балаболкин М. И., 2000; Назаров И. П., 2006, Гостищев В. К. 2007). Решение этих проблем приобретает все большую социально-экономическую значимость (Маколина Н. П. 2008; Дубошина Т. Б., Щербакова А. А., 2009; Удовиченко О. В., 2010; Винник Ю. С. 2011).
Согласно литературным данным, у больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что влияет на функциональное состояние фибробластов и кератиноцитов, а также на динамику и продолжительность воспалительного процесса (Нефед Л. В., 2008; Павленко А. В., 2011; Lee J-H., 2008). Вместе с тем, мало изученным пока остается вопрос регуляции процесса заживления ран, опосредованной межклеточными взаимодействиями, в том числе с участием коннексинов и рецепторов факторов роста.
Озонотерапия является перспективным методом антигипоксического, бактерицидного и иммуномодулирующего воздействия в комплексной терапии сахарного диабета и его гнойно-воспалительных осложнений (Атясов Н. И., Газин И. А., 2000; Каратаева С. Ю., 2009). Современные исследования итальянских, кубинских и немецких ученых подтверждают выдвинутую Bocci V. гипотезу о том, что озон в организме стимулирует иммунные механизмы и в частности производство цитокинов (Bocci V., 2009). До настоящего времени малоизученным остается вопрос о влиянии озонотерапии на продукцию цитокинов при гнойно-воспалительных процессах на фоне сахарного диабета 2 типа. Дальнейшее изучение механизмов регуляции иммунного ответа и влияния продукции цитокинов на молекулярные репаративные процессы и межклеточные взаимодействия, а также поиск средств эффективного воздействия на них позволят приблизить решение проблемы лечения длительно незаживающих ран и оптимизировать процессы регенерации у больных с сахарным диабетом в любом возрасте (, 2001; Абакумов М. М. 2005; Масленников О. В., 2008; Vowden K., 2002; Enoch S. 2004).
Все вышеизложенное послужило основанием для изучения новых возможностей комплексной диагностики и лечения у больных диабетом 2 типа с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
Цель исследования: улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом второго типа за счет сочетанного применения системной и локальной озонотерапии, аппликации мази «Офломелид».
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку эффективности изолированного и сочетанного локального применения озоно-кислородной газовой смеси и мази «Офломелид» в лечении гнойной раны в эксперименте.
-
Изучить динамику количественного и качественного состава микрофлоры гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа с учетом проводимого комплексного лечения.
-
Исследовать закономерности продукции цитокинов (ИЛ- 2, 4 6, 8, 10, ФНО-) и основного фактора роста фибробластов (оФРФ) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.
-
Оценить уровень экспрессии коннексина 43 (Сх43) и рецептора основного фактора роста фибробластов - 1 (оФРФР1) у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей второго уровня на фоне сахарного диабета 2 типа.
-
Изучить эффективность сочетанного применения способов системной и локальной озонотерапии, аппликации мази «Офломелид» у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна
В эксперименте на модели гнойной раны показано, что оптимальным способом местного лечения в фазе воспаления является сочетанное применение озоно-кислородной смеси (ОКС) в концентрации 60 мг/л с последующим нанесением мази «Офломелид».
При изучении динамики количественного и качественного состава микрофлоры гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне традиционной терапии установлена высокая частота персистенции микроорганизмов и суперинфекции.
У больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа отмечено повышение продукции цитокинов ИЛ-6, 8, 10, ФНО— и фактора роста фибробластов. Показано, что системная озонотерапия способствует значимому снижению уровня ИЛ-6, 8 и сохранению стабильно высокого уровня оФРФ.
Впервые проведен мониторинг тканевой экспрессии Сх43 и оФРФР1 на фоне применения системной и локальной озонотерапии при сахарном диабете 2 типа. Выявлено, что сочетанное применение аутогемотерапии с озоном, локальной обработки гнойных ран ОКС в концентрации 60 мг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид» позволяет предупредить вторичное инфицирование раневой поверхности, сократить продолжительность фазы воспаления, значимо ускорить темпы репаративной регенерации за счет повышения экспрессии Сх43 и оФРФР1 в дерме края раны.
Практическая значимость
Иммуногистохимическая оценка уровня тканевой экспрессии Сх43 и оФРФР1 объективно отражает состояние репаративных процессов у больных с инфекционными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.
Оптимизированная схема местного лечения, включающая обработку раны озоно-кислородной газовой смесью с последующей аппликацией мази «Офломелид», позволяет эффективно воздействовать на микрофлору гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа, сократить частоту бактериальной суперинфекции и персистенции, в том числе – метициллинрезистентными штаммами.
Применение аутогемотерапии с озоном на фоне использования оптимизированной схемы локального лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа способствует сокращению общей длительности фаз воспаления и регенерации с 17,6±2,0 до 11,4±1,9 суток, что создает условия для раннего оперативного закрытия ран, уменьшения продолжительности стационарного лечения в среднем, на 21,7%.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Локальная обработка гнойных ран ОКС в концентрации 60 мг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид» способствует сокращению продолжительности фазы воспаления за счет эффективного антибактериального воздействия, предупреждения вторичной контаминации раневой поверхности.
2. Применение аутогемотерапии с озоном в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа способствует значимому снижению уровня ИЛ-6, 8, 10 и поддержанию повышенного уровня оФРФ периферической крови.
3. Мониторинг репаративных процессов в гнойной ране на фоне сахарного диабета 2 типа может осуществляться с учетом уровня экспрессии Сх43 и оФРФР1 в фибробластах кожи.
Внедрение в практику
Результат исследования введен в практику Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференция, симпозиумах, съездах:
-
Пироговская хирургическая неделя: Всероссийский форум (Санкт-Петербург, 2010 г.).
-
Конференция молодых ученых «Молодой организатор здравоохранения», посвященная памяти профессора В.К.Сологуба (Красноярск, 2010 г., 2011г. ).
-
Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения – 2011» (Санкт-Петербург, С-ПГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2011 г.)
-
Третья Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно - восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012 г.).
-
Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине ХХI века» (Москва, 2012 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 4 статьи – в журналах, рецензируемых ВАК, 13 работ – в материалах Всероссийских и международных научно-практических конференций. Работа поддержана внутривузовским грантом «Применение культивируемых аутогенных фибробластов в лечении длительно не заживающих ран» (конкурс А, 2010 г), в 2012 г. - программой Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере «Участник молодежного научно - инновационного конкурса» («УМНИК»).
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы из 96 отечественных и 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 49 рисунками.
