Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания артерий – наиболее распространенная патология нижних конечностей, которая объединяет поражение магистрального и микроциркуляторного русла, представляя непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [Грекова Н.М. и др., 2009; Ashraf M.N. et al., 2011]. Причинами этих осложнений чаще всего служат атеросклероз и его сочетание с сахарным диабетом 2-го типа, которые в 16–20% случаев вызывают окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей среди всех сосудистых бассейнов [Бокерия Л.А. и др., 2006]. Синдромом диабетической стопы, обусловленным патологией периферической нервной системы, макро- и микроангиопатией страдает более 15% больных СД 2-го типа [Галстян Г.Р. и др., 2009]. Атеросклероз сосудов нижних конечностей у них развивается на 10 лет раньше и протекает злокачественнее, чем у лиц общей популяции [Покровский А.В., 2004].
Однако, несмотря на мультидисциплинарный подход к решению этой проблемы, совершенствование инструментальных методов диагностики, современную консервативную терапию, внедрение инновационных методов реконструктивной хирургии с использованием высокотехнологичного перевязочного материала, достичь желаемого снижения количества гнойно-септических осложнений не удалось [Земляной А.Б. и др., 2008; Бенсман В.М., 2010]. По-прежнему остается высоким риск утраты нижних конечностей и реампутаций [Чернов В.Н. и др., 2009]. Количество летальных исхо-дов в ближайшие 5 лет после большой или малой ампутации не имеет желаемой тенденции к снижению и достигает 50% [Казанцев А.В. и др., 2011]. Зачастую это обусловлено тем, что диагностика диабетических и атеросклеротических осложнений запаздывает и осуществляется на стадии клинической манифестации, в то время как причины, приводящие к ним, возникают намного раньше и развиваются на фоне расстройств нейрогенного и эндотелиального механизмов вазорегуляции микроциркуляторного русла [Крупаткин А.И. и др., 2005].
Комплексная терапия осложненного течения этих заболеваний оценивается по-разному и отличается отсутствием единой методики. Остается актуальным раннее прогнозирование эффективности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей [Малахов Ю.С. и др., 2008].
Цель работы
Улучшение результатов лечения пациентов с осложненным течением атеросклероза и синдрома диабетической стопы путем совершенствования алгоритма диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики и методов местного воздействия на язвенно-некротический процесс.
Основные задачи исследования
1. Изучить состояние микроциркуляции и магистрального кровотока нижних конечностей при осложненном течении атеросклероза и его сочетании с СД 2 типа, выявить их связь с функциональными и структурными изменениями пораженных конечностей.
2. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору сроков и объема оперативного лечения больных комбинированным поражением сосудов нижних конечностей, осложненных некротическими изменениями стоп.
3. Оценить влияние экзогенного монооксида азота на механизмы вазорегуляции микроциркуляторного русла, сроки заживления и деконтаминации патологического очага у пациентов с синдромом диабетической стопы, осложненным язвами стоп.
4. Определить информативность прецизионной термометрии с холодовой пробой для оценки эффективности послеоперационного лечения больных с некротическими осложнениями атеросклероза и его сочетания с СД 2 типа.
Научная новизна. Определена последовательность нарушений эндотелиального и нейрогенного механизмов регуляции микроциркуляторного русла у больных атеросклерозом и его сочетанием с СД 2 типа в зависимости от этиологии заболевания и состояния магистрального кровотока нижних конечностей. Установлена связь функциональных и структурных изменений пораженных конечностей с состоянием системы вазорегуляции.
Усовершенствован дифференцированный подход к выбору сроков и способу оперативного лечения язвенно-некротических осложнений стоп в зависимости от вариантов течения заболевания, клинико-гемодинамических характеристик атеросклероза и комбинированного поражения сосудов нижних конечностей.
Установлено положительное воздействие экзогенного монооксида азота на репаративные процессы язвенно-некротических дефектов стоп за счет коррекции дисбаланса механизмов вазорегуляции. Подтверждена высокая эффективность комплексного лечения язвенно-некротических очагов у больных синдромом диабетической стопы за счет восстановления функции эндотелия и улучшения нейрогенной системы регуляции сосудистого тонуса.
Практическая значимость работы
Показано, что исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры с применением вейвлет-анализа и непрямой холодовой пробы позволяет оценить нейрогенный и эндотелиальный механизмы регуляции микроциркуляторного русла, проследить стадийность их поражения, усовершенствовать дифференцированный подход к диагностике и лечению язвенно-некротических осложнений атеросклероза сосудов нижних конечностей и синдрома диабетической стопы.
Комплексное лечение с местным применением экзогенного монооксида азота способствует коррекции нарушений микроциркуляции, обусловленных эндотелиальной дисфункцией и диабетической полинейропатией, сокращая сроки купирования воспалительного процесса.
Положения, выносимые на защиту
1. Язвенно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и атеросклероза сосудов нижних конечностей сопровождаются патологическими изменениями эндотелиального и нейрогенного механизмов регуляции микроциркуляции. Их последовательность зависит от этиологии заболевания и на фоне нарушений магистрального кровотока служит одним из факторов прогрессирования функциональных и структурных изменений нижних конечностей.
2. Дифференцированный подход к выбору срока и объема оперативного лечения у больных комбинированным поражением сосудов нижних конечностей, осложненным некрозом стоп, определяется клинико-гемодинамическими характеристиками заболевания.
3. Мониторинг состояния микроциркуляторного русла служит интегральным показателем эффективности послеоперационного лечения больных атеросклерозом и комбинированным поражением сосудов нижних конечностей, осложненным язвенно-некротическими изменениями стоп.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2010); научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2011); Краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» (Пермь, 2011); научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» (Пермь, 2012); научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - Здравоохранению Урала» (Пермь, 2012); научной сессии ПГМА (Пермь, 2012, 2013). Работа обсуждена на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №13 от 22.01.2013).
Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики нарушений вазорегуляции и комплексного лечения осложнений синдрома диабетической стопы внедрены в практику хирургических отделений ГАУЗ ПК ГКБ№4, ККБ г. Перми. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России при проведении практических занятий и лекций со студентами 2, 3, 5, 6 курсов, врачами-интернами и врачами-ординаторами.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично осуществлял курацию 86 больных в отделении экстренной хирургии ГАУЗ ПК ГКБ№4, проводил оценку нарушений микроциркуляторного русла, выполнял хирургическую обработку язвенных дефектов, вскрытие абсцессов и флегмон, ампутации нижних конечностей. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ полученных данных.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 0120.0800815.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 из них в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. По материалам диссертационной работы получены 2 приоритетных справки на патенты РФ и 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 206 источников, из них 113 отечественных и 93 зарубежных. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 9 рисунками.
