Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является наиболее известным и распространенным эндокринологическим заболеванием последних лет в мировой практике. Одним из самых часто встречающихся и тяжелых его осложнений является синдром диабетической стопы (СДС) (Andersen С.А., 2010).
Наиболее сложной и нерешенной проблемой гнойной, реконструктивной и сосудистой хирургии остается лечение пациентов с осложненными формами СДС. СД во многом способствует ухудшению течения гнойно-некротического процесса стопы и вызывает значительные трудности при их хирургическом лечении (Шор Н.А. и соавт., 2010; Гарелик П.В. и соавт., 2011; Jeffcoate W.J. et al., 2008). В настоящее время нет убедительных данных относительно выбора оперативного вмешательства при путях распространения и локализации, как местных, так и общих проявлений инфекции (Светухин А.М. и соавт., 2008; Грекова Н.М. и соавт., 2009; Бенсман В.Н. и соавт., 2009). По-прежнему, остается высоким риск ампутации конечности при рецидиве инфекции у больных СДС после оперативных вмешательств (Ворохобина Н. В. И соавт., 2009; Nassan S. et al., 2007).
По данным литературы, одним из эффективных методов по сохранению конечности является артериальная реконструкция пораженного участка с использованием эндоваскулярной методики, способной значительно снизить уровень ампутации (Зеленов М.А. и соавт., 2008; Осинцев Е.Ю. и соавт., 2009; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2009; Frykberg R.G. et al., 2006). В последнее время появилась тенденция к выполнению «малых» и «экономных» вмешательств на стопе в сочетании с реконструктивными вмешательствами на артериях нижних конечностей (Оболенский В.Н. и соавт., 2010; Митиш В.А. и соавт., 2012).
Использование современных методов реваскуляризации пораженной конечности, а также экономных ампутаций с адекватной местной терапией раневого процесса – позволяет сохранить опорную функцию стопы до 86 % больных СДС (Дедов И.И., 2010; Осинцев Е.Ю. и соавт., 2012). Однако, по-прежнему остается высоким риск инфицирования ран высокорезистентными микроорганизмами (Оболенский В.Н. и соавт., 2010; Земляной А.Б. и соавт., 2012). Профилактической мерой по борьбе с интраоперационными инфекционными осложнениями может быть использование средств местного лечения, способных снизить бактериальную обсемененность раны.
В комплексном лечении гнойно-некротических поражений СДС важное место занимает местная терапия с использованием современных перевязочных материалов, позволяющих контролировать раневой процесс и добиваться благоприятного заживления. В литературе имеются сообщения, что современные серебросодержащие перевязочные материалы, применяемые в местной терапии раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, способны улучшить общие результаты лечения (Храмилин В.Н., 2010; Randall C.P. et al., 2013). Однако их применение в качестве антисептических и пролиферативных средств у больных СД в условиях полирезистентной микрофлоры остается мало изученным.
Таким образом, несмотря на имеющиеся исследования, остаются недостаточно изученными вопросы, отражающие результаты комплексного лечения гнойно-некротических поражений СДС. Недостаточно освещены вопросы профилактики и лечения раневой инфекции у больных после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. Вышеизложенные моменты определили цель нашего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы путем оптимизации современных методов и разработки на этой основе комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Изучить частоту возникновения послеоперационных гнойных осложнений, высоких ампутаций и летальных исходов после выполнения малых оперативных вмешательств на стопе у больных сахарным диабетом.
-
Определить эффективность открытых и рентгенэндоваскулярных операций на сосудах нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
-
Оценить влияние различных методов лечения на клинико-лабораторные показатели, показатели течения раневого процесса и динамику артериального кровотока пораженной конечности.
-
Исследовать эффективность комплексного лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы с применением современных серебросодержащих раневых повязок в условиях регионарной гипоксии.
-
Изучить в эксперименте противомикробную активность различных концентраций растворов серебра и его стабилизаторов в отношении ведущих возбудителей гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
-
Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
-
Изучены особенности течения раневого процесса при различных способах хирургического лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп и выявлено, что использование методики комплексного подхода способствует значительному снижению количества послеоперационных осложнений.
-
Впервые у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при помощи лазерной доплеровской визуализации применена методика клинического исследования состояния микроциркуляторного русла конечностей после его восстановления традиционным и рентгенангиохирургическим методом.
-
В эксперименте изучены результаты противомикробного действия различных концентраций серебра и стабилизаторов на клинические штаммы возбудителей инфекций больных сахарным диабетом.
-
Оптимизирована методика комплексного лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы с использованием серебросодержащих перевязочных материалов.
Практическая значимость работы
Предложена методика комплексного лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, в том числе с коррекцией артериального кровотока и использованием современных серебросодержащих перевязочных материалов. Данная тактика лечения способствует значительному снижению микробной обсемененности ран, предотвращает повторное инфицирование на этапах хирургического лечения, повышает регенераторно-репаративные процессы.
Использование предложенных методов позволяет снизить число послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны с 15,8% до 2,4%, частоту высоких ампутаций с 16,8% до 4,7%, госпитальную летальность с 10,3% до 2,4%.
Для оценки эффективности проводимого консервативного и хирургического лечения целесообразно использовать лазерную доплеровскую визуализацию микроциркуляторного русла стопы.
Проведенные экспериментальные исследования в отношении противомикробных свойств ионов серебра и стабилизатора хитозана, позволяют рекомендовать их для изготовления лекарственные формы препарата в лечении инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
У 25,2% больных, которым выполняются малые оперативные вмешательства на стопе по поводу диабетических гнойно-некротических поражений, в послеоперационном периоде развиваются раневые осложнения. Частота выполнения высокой ампутации конечности составляет 16,8%, а число летальных исходов 10,3%.
-
Применение в хирургической практике комплексных методов лечения больных синдромом диабетической стопы способствует повышению уровня кровотока в пораженной конечности, снижению микробной обсемененности и повторного инфицирования раны на этапах хирургического лечения, а также ускоряет процессы заживления.
-
Для создания современной лекарственной формы антисептика целесообразно использовать предложенную нами концентрацию раствора серебра и стабилизатора хитозана, которые позволят повысить эффективность лечения инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей хирургии ГБУЗ клинической больницы № 10 г. Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами IV курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: Конференции-конкурсе научно-исследовательских работ молодых ученых и студентов «Наследие Н.И.Пирогова», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Ярославль, 2010); VII Научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы (Тверь, 2012); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012); заседании Ярославского областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2013).
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 218 источников; из них 133 отечественных и 85 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 22 таблицами и 14 рисунками.
![Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4383/205432.png "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс] Доржиев Баир Доржиевич")