Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Литературный обзор 1 CLASS 0
1.1. Инфекционно - воспалительные послеоперационные осложнения 11
1.2. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость 26
1.3. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения 32
1.4. Пути предупреждения ранних внутрибрюшных послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии 34
CLASS ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 3 CLASS 7
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Методы исследования 42
ГЛАВА 3 Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения. клиника, диагностика и хирургическое лечение 48
3.1. Гнойно-воспалительные осложнения 48
3.1.1 Ранний послеоперационный перитонит 48
3.1.2. Желчеистечение 59
3.2. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость 62
3.3. Послеоперационные кровотечения 69
3.4 Методология выполнения релапароскопии в раннем
послеоперационном периоде 72
ГЛАВА 4 Ближайшие и отдаленные результаты повторных оперативных вмешательств 78
4.1. Оценка ранних результатов проведенного лечения 78
4.2. Оценка отдаленных результатов лечения 81
Заключение 85
Выводы: 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Инфекционно - воспалительные послеоперационные осложнения
- Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
- Гнойно-воспалительные осложнения
- Оценка ранних результатов проведенного лечения
Введение к работе
Достижения абдоминальной хирургии последнего десятилетия не снизили актуальности вопросов, касающихся тактики и стратегии ведения пациентов с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Это обусловлено проблемами своевременной диагностики и адекватного лечения интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде, частотой их возникновения, сохраняющейся высокой летальностью, не имеющей тенденции к снижению.
Несмотря на совершенствование диагностического оборудования, медикаментозного обеспечения, новых приемов оперативных вмешательств, частота послеоперационных абдоминальных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, остается на достаточно высоком уровне и колеблется по данным разных авторов в пределах 0,9%-14,3% к общему числу операций на органах брюшной полости (ОБП) при сохраняющейся высокой летальности — от 23,6 до — 71,2%. При всех достижениях современной хирургии операции связанные с возникновением послеоперационных внутрибрюшных осложнений у значительной части больных выполняется поздно, а иногда и необоснованно. Это во многом связано как с объективными критериями возникающими в раннем послеоперационном периоде и стертостью клинической картины осложнений, связанных с проводимой интенсивной терапией, чаще всего в условиях реанимационно-анестезиологических отделений, наличием операционной травмы, особенно после обширных, открытых вмешательств. Немаловажное значение имеет и роль субъективных особенностей ближайшего послеоперационного периода чаще всего обусловленное негативным отношением пациента и хирурга к выполнению повторного вмешательства.
Поэтому определяющим значением в ранней диагностике таких осложнений имеет своевременная, четкая и грамотная интерпретация
динамики клинических и лабораторных изменений при развитии признаков возникшего осложнения, являющихся показанием к назначению дополнительных методов исследования. Диагностические возможности клинических и лабораторных критериев при внутрибрюшных осложнениях различны. Это определяет необходимость рационального выбора метода исследования в каждом конкретном случае.
Наиболее часто осложненным течением характеризуются операции, выполненные по экстренным показаниям: аппендэктомии, операции на билиарном тракте, поджелудочной железе, при острой кишечной непроходимости, осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже хирургам приходится сталкиваться с осложнениями, возникшими после плановых вмешательств, но тем более драматичны они для операционной бригады, выполнявшей вмешательство.
Это особенно актуально, поскольку послеоперационный перитонит является наиболее частым внутрибрюшным осложнением и сопровождается длительным периодом нахождения в стационаре, требующим продолжительного и комплексного периода реабилитации, что требует значительных финансовых затрат. Высокие цифры летальности, особенно у пациентов старших возрастных групп дают полное право считать исследования в этой области актуальными.
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения интраабдоминальных осложнений являются несвоевременная их диагностика и позднее по времени принятие решения о необходимости повторного вмешательства. Соответственно необходимо совершенствовать объективные методы ранней диагностики и оперативных вмешательств у данной категории пациентов.
Одним из наиболее перспективных направлений улучшения результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является применение методов миниинвазивной хирургии. Использование видеолапароскопии позволяет не только вовремя
диагностировать возникшее осложнение, что позволяет сократить сроки постановки окончательного диагноза, но и с минимальной опасностью и травматичностью выполнить адекватные лечебные мероприятия.
Несмотря на значительный положительный опыт ранних исследований в этой области, остается много нерешенных вопросов. Так, не разработаны оптимальные критерии выбора эндовидеохирургической методики диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, не определены границы её применения, не отражены ближайшие и отдалённые последствия использования миниинвазивных технологий. Кроме того, на сегодняшний день существует и точка зрения о сомнительности применения этих методик в клинической практике и нецелесообразности использования при этом дорогостоящих технологий. Все эти обстоятельства определяют актуальность изучаемого вопроса и необходимость нашего научного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с
внутрибрюшньши осложнениями путем применения метода
видеолапароскопии в раннем послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:
Провести анализ ранних интраабдоминальных послеоперацонных осложнений по материалам клиники.
Определить возможности лапароскопических вмешательств в лечении больных с ранними послеоперационными осложнениями.
Усовершенствовать оперативно-технические приемы лапароскопического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов видеолапароскопического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ внедрения в клиническую практику релапароскопии с диагностической и лечебной целью при ранних внутрибрюшных осложнениях, выявлены ее преимущества перед открытыми вмешательствами. Выявлена прямая зависимость между течением раннего послеоперационного периода и отдаленными результатами у больных, оперированных традиционным и видеолапароскопическим способом. Доказана высокая диагностическая и лечебная ценность видеолапароскопических вмешательств при развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных операций по сравнению с традиционными. Внедрено в клиническую практику устройство для доставки растворов в брюшную полость при проведении лапароскопического адгезиолизиса с целью инфильтрации спаечных сращений при их разделении (Российский патент на изобретение N 2299747 27.05.07 Бюл.9). Разработана схема введения лапароскопических вмешательств в лечебно-диагностические мероприятия при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Даны рекомендации по комплексной методике диагностики и хирургического лечения ранних внутрибрюшных осложнений у пациентов прооперированных по поводу различной абдоминальной патологии. Улучшены результаты диагностики и хирургического лечения ранних осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости путем внедрения видеолапароскопической техники в послеоперационном периоде, что имеет определенную медико-социальную и экономическую эффективность. Оптимизированы способы тактики ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с возникшими интраабдоминальными осложнениями.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Видеолапароскопические технологии позволяют своевременно, до развития выраженных клинических проявлений, выявить ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения и осуществить диагностические и лечебные мероприятия.
Лапароскопическая санация брюшной полости при продолжающемся послеоперационном перитоните позволяет сократить сроки лечения в реанимационном отделении и уменьшить количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционными способами лечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Тема работы входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Настоящая работа явилась результатом внедрения видеолапароскопических технологий в практику эндоскопического и хирургического отделений ГУЗ «Больница №3» г. Стерлитамак, хирургических отделений клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД». Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ «Больница №3» г. Стерлитамак, клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 18 и 21, клинике БГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационной работы доложены на 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004), на клинических конференциях сотрудников ГУЗ «Больница №3» (Стерлитамак,2005) и НУЗ ОБ на ст.Уфа (Уфа, 2006), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), на пленуме
общества эндоскопических хирургов России (Барнаул 2006), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт- Петербург, 2007) на X конференции Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 125 страниц машинописи. В работе содержится 6 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы включает 178 источников (108 отечественных и 70 иностранных).
Инфекционно - воспалительные послеоперационные осложнения
Самую многочисленную группу в структуре послеоперационных осложнений занимают осложнения инфекционно-воспалительного характера.
По данным ряда авторов частота инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости колеблется в пределах 1,2-38% [1,37,93,119]. Гнойно-воспалительное поражение всей поверхности висцерального и париетального листков брюшины, развивающееся на фоне операционной травмы, быстро приводит к истощению защитно-компенсаторных механизмов и генерализации токсического и инфекционного начал, вовлекая в патологический процесс все органы и системы организма. Диагностика ранних внутрибрюшных осложнений почти всегда представляет значительные трудности. Развиваясь на фоне послеоперационного пареза кишечника, медикаментозной терапии, применения обезболивающих средств и антибиотиков, ранние внутрибрюшные осложнения протекают часто нетипично, что приводит к запоздалой релапаротомии и высокой летальности. Высокая летальность при релапаротомиях заставляет исследователей искать новые методы диагностики, которые с учетом тяжести больных должны быть информативными и в то же время минимальными, щадящими [21,50,142].
По данным отечественных и зарубежных авторов плановые и экстренные операции на органах брюшной полости осложняются перитонитом соответственно в 2,6% и 3,4% наблюдений [14,82,171]. До сегодняшнего дня эта проблема является одной из наиболее важных в хирургии так как, именно послеоперационный перитонит (ПОП) является непосредственной причиной смерти от 25 до 83,7% больных после операций на органах брюшной полости. Составляя 35-56%) от всех брюшнополостных осложнений, возникающих после абдоминальных операций, послеоперационный перитонит наиболее часто служит причиной ранней релапаротомии [33,80,149].
Неоднозначное определение понятия «послеоперационный перитонит» приводит к существенному разночтению статистических показателей, не позволяет систематизировать данные и провести сравнительный анализ результатов разных хирургических подходов в лечении этой патологии.
Общепринятой классификации продолжающегося послеоперационного перитонита до настоящего времени не существует. Так, Н.П. Батян выделяет послеоперационные перитониты, возникшие в результате несостоятельности кишечных швов; вспышки дремлющей инфекции; пониженной сопротивляемости организма к инфекциям; обильного инфицирования брюшной полости во время вскрытия полых органов [8].
По клиническому течению ряд авторов выделяют: острый, хронический, вялотекущий, прогрессирующий и молниеносный перитонит. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют местный (абсцессы брюшной полости) и распространенный послеоперационный перитонит [43,104,126].
Различают первичный и вторичный перитонит. Первичным считают перитонит, имевшийся при выполнении первой операции и по какой-либо причине прогрессирующий, вторичным - перитонит, развившийся после операции, во время которой его не было. В группе вторичных перитонитов по этиологическому признаку различные авторы выделяют криптогенный перитонит, возникающий в результате внесения инфекции в брюшную полость; перфоративный, развивающийся вследствие перфорации полых органов или несостоятельности кишечных швов; некротический, обусловленный омертвением стенки желудка или кишки; абсцессогенный, возникающий в результате прорыва осумкованных гнойников в брюшную полость; артифициальный, развивающийся вследствие незамеченных повреждений кишки или других органов брюшной полости [5,63,158].
На наш взгляд классификация, разработанная И.А.Петуховым (1980) и дополненная В.М. Одинаком (1995) наиболее полно и рационально отражает выше перечисленные классификационные признаки послеоперационного перитонита [67,74].
По механизму развития перитонита: 1) первичный послеоперационный перитонит, возникший вследствие инфицирования брюшной полости во время первой операции; 2) прогрессирующий или продолженный перитонит, являющийся следствием основного заболевания и прогрессирующий после первой операции; 3) вторичный, возникающий в результате несостоятельности кишечных швов и некрозов стенки полых органов.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
Вторым по частоте осложнением раннего послеоперационного периода после внутрибрюшных операций является острая кишечная непроходимость, встречающаяся 0,4-3,8% случаев, а среди осложнений по поводу которых проводится релапаротомия, она составляет 11,3-14,3%. Из общего числа всех внутрибрюшных осложнений послеоперационная кишечная непроходимость составляет 9,1-27,1%, а летальность при ней колеблется от 4,67 до 52,4% [3,42,94,143].
Ранняя послеоперационная непроходимость чаще всего возникает после длительных и травматичных операций, перитонита, а также вследствие технических ошибок хирургов (оставленные дефекты в брыжейке, порочное формирование анастомозов и др.). В большинстве наблюдений она вызвана спаечным процессом около 84,3%, сдавлением просвета кишки извне инфильтратом, заворотом, внутренним ущемлением, инвагинацией. Так же примерно у 8% пациентов кишечная непроходимость после внутрибрюшных операций носит динамический характер [36,68,175].
Длительное отсутствие перистальтики кишечника, а также воспалительный процесс в послеоперационном периоде создают благоприятные условия для образования спаек и развития ранней спаечной непроходимости. Основной причиной образования спаек является травма брюшины, особенно на фоне перитонита. С первой минуты на месте повреждения брюшины появляются серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы. Из экссудата выпадет фибрин, и поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином. К концу 2-х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования. При соприкосновении поврежденных участков брюшины происходит их склеивание за счет нитей фибрина. Однако в дальнейшем, при неглубоком повреждении брюшины подобные отложения фибрина могут подвергаться рассасыванию и склеившиеся поверхности под влиянием перистальтики могут разойтись. Если повреждение брюшины было более глубоким, захватывало слои глубже пограничной мембраны, то заживление брюшины происходит по типу вторичного натяжения. В этих случаях на поверхности дефекта брюшины образуется хорошо васкуляризованная грануляционная ткань, между нитями фибрина появляются коллагеновые волокна, располагающиеся соответственно направлению натяжения. В спайках появляются многочисленные анастомозы венозных сосудов и нервные волокна. Возникшие таким образом спайки рассасыванию не подвергаются. Особенно мощные спайки образуются при повреждении париетального и висцерального листков брюшины и контакте раневых поверхностей. После операционной травмы серозные поверхности с поврежденным мезотелиальным слоем в ряде случае могут прилежать одна к другой, а возникающий послеоперационный парез кишечника поддерживает непосредственное соприкосновение этих поверхностей, что дает возможность, в течение 2-3 суток спокойно развиваться процессу развития спаек. Возникшие на 3-е сутки перистальтические движения кишок уже не в состоянии разъединить склеившиеся поверхности и спайки становятся стойкими и прочными [40,62,177].
По времени возникновения принято выделять: раннюю (до 10 суток после операции), отсроченную (10-20 суток) и позднюю (спустя 1 месяц и более) непроходимость [8,47,151].
Характер клинических проявлений ранней послеоперационной непроходимости зависит от сроков ее развития. У одних больных она возникает на фоне послеоперационного пареза и характеризуется постоянным вздутием живота, болями в животе и прогрессирующим ухудшением общего состояния из-за возникающих в организме обменных нарушений. У более значительной части больных ранняя послеоперационная непроходимость развивается на фоне улучшения общего состояния, восстановления моторики кишечника, исчезновения или уменьшения воспалительного процесса в брюшной полости. Высокая послеоперационная кишечная непроходимость, как правило, развивается остро, сопровождается типичными для этого осложнения симптомами. Время появления первых клинических симптомов непроходимости может быть различным и колеблется от 1 до 30 дней и более после операции, но у большинства больных это осложнение проявляется на 6-8 день[5,66,145]. Установлению диагноза послеоперационной кишечной непроходимости помогает учет дебета содержимого пищеварительной трубки, поступающего через зонд. Тревожным симптомом является эвакуация за сутки 1-1,5 литра содержимого. Когда же его объем превышает 2-3 литра, Y. Nakane и соавт рекомендуют выполнение релапаротомии [156].
Из лабораторных методов диагностики подчеркивается значение определения маркеров эндогенной интоксикации (уровень миоглобина в крови, С - реактивный белок сыворотки). Не утратили своего значения такие показатели, как количество лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, определение белков плазмы крови [14,75,118].
Для дифференциальной диагностики механической и динамической непроходимости производят двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду, внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия, инъекции прозерина, очистительную клизму [25,79,163].
Гнойно-воспалительные осложнения
Развивающийся в раннем послеоперационном периоде перитонит является самым грозным из всех осложнением, летальность при котором достигает 83-85%. В наше исследование вошли 44 (64,8%) человека из первой группы, где повторное вмешательство начато с видеолапароскопического исследования и 38 (66,7%) пациентов второй группы, которым сразу выполнена релапаротомия. В число этих больных вошли и пациенты с послеоперационными абсцессами брюшной полости, которые рассматривались нами как местная форма перитонита. В 1 группе они встречались в 34,1% случаев, что составило 15 человек из 44, у которых развились гнойно-воспалительные осложнения брюшины. Во второй группе интраабдоминальные абсцессы встречались немного реже, в 31,6% случаев (12 человек из 38). Наиболее часто встречался диффузный перитонит у 18 (40,9%) пациентов основной и 14 (36,8%) контрольной группы. Разлитой перитонит стал причиной повторного вмешательства у 11 (25%) и 12 (31,6%) пациентов соответственно. Реактивная фаза ПОП установлена у 8 (18,2%) больных 1 группы и 5 (13,1%) второй, токсическая - у 19 (56,8%) и 21 (55,2%) и терминальная - у 11 (25,0%) и 12 (31,5%) человек в соответствующих группах. Основную группу пациентов с ПОП перитонитом в обеих группах составили лица старших возрастных групп. В 2 случаях (2,4%) ПОП развился после плановых оперативных вмешательств. В одном случае после резекции желудка по Бильрот — 1, когда пришлось выполнить релапаротомию. В другом случае после лапароскопической фундопликации отмечено формирование поддиафрагмального абсцесса, который был вскрыт и санирован лапароскопически.
Как в первой, так и во второй группе причины развития ПОП по структуре не отличались. Среди экстренных хирургических заболеваний послеоперационный перитонит наиболее часто возникал у больных, оперированных по поводу острого аппендицита в 33 (40,2%) случаях.
Второе место по частоте развития послеоперационного перитонита, среди больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, заняли вмешательства, выполненные по поводу острого деструктивного холецистита — 21 (25,6%) человек.
Следующие по частоте вмешательства, после которых развился перитонит, были выполнены по поводу острой кишечной непроходимости. Развитие ПОП в данном случае отмечалось у 11 (13,5%) пациентов и перитонит носил более распространенный и тяжелый характер. Наибольший удельный вес среди прооперированных составили больные со спаечной кишечной непроходимостью. Одной из наиболее частых причин перитонита была несостоятельность анастомоза связанная с недооценкой изменений кишки во время первой операции, инфицирование брюшной полости во время резекции кишки и техническими погрешностями во время операции.
Примерно одинаково часто встречались ПОП после хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 8 (9,7%) больных и открытых и закрытых травм живота 5 (6,1%) пациентов. Причиной перитонита оперированных по поводу прободной язвы, явилась несостоятельность наложенных швов наложенных на инфильтрированную стенку кишки, большие размеры ушиваемых язв.
В диагностике разлитого, прогрессирующего ПОП наиболее информативным оказался рентгенологический метод. У 53 (64,6%) пациентов на рентгенограммах выявлялись раздутые петли кишок, 45 (54,8%) «чаши» Клойбера, 6 (7,3%)) свободный газ в брюшной полости, который рассматривался как косвенный признак развивающегося перитонита. Рентгенологически заподозрить абсцесс брюшной полости удалось лишь в 5 (6,1 %) случаях.
В 24 случаях (29,3%) по данным ультразвукового исследования выявлена свободная жидкость в брюшной полости, наличие расширенных петель кишечника. Неизмеримо выше эффективность УЗИ была в диагностике послеоперационных абсцессов в брюшной полости, которые выявлялись у 23 из 27 пациентов вошедших в исследование. Преимущество метода заключалось и в том, что имелась возможность сразу определить хирургическую тактику.
Для уточнения топических особенностей и распространения гнойника у 11 (40,7%) пациентов проведена КТ ОБП. Метод позволил не только подтвердить диагноз, но и оценить расположение гнойника к окружающим тканям, его структуру, оценить возможности доступа к нему.
Несмотря на высокую информативность признаков острой формы послеоперационного перитонита следует отметить, что своевременная диагностика невозможна без учета динамики развития симптомов, лабораторных и других методов исследования. При подозрении на ПОП и наличии клинической картины, данных дополнительных и лабораторных методов обследования показаний к КТ не выставлялось, а переходили к активной хирургической тактике.
38 пациентам из второй группы при установке диагноза послеоперационного перитонита была выполнена релапаротомия под общим обезболиванием после предоперационной подготовки с целью устранения или уменьшения грубых нарушений гомеостаза и жизненно важных функций организма.
Оценка ранних результатов проведенного лечения
Для определения эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма мы провели сравнительную оценку ближайших результатов после лапароскопического вмешательства и традиционных релапаротомий. Для сравнения брались традиционные критерии течения раннего послеоперационного периода. После проводимых повторных вмешательств пациентам основной и контрольной группы проводилась аналогичная интенсивная терапия, направленная на коррекцию основного симптомокомплекса. Ближайшие результаты изучены у всех пациентов обеих групп.
Одним из показательных критериев является оценка послеоперационной боли. Пациентам контрольной группы, подавляющему большинству 53 (92,9%) требовалось назначение наркотических анальгетиков через 60 мин после операции. В I группе (основная) спустя 60 мин только 32 (47,1%) пациента нуждались в введении ненаркотических анальгетиков. Через 120 мин согласно лечебным стандартам послеоперационного обезболивания всем больным во второй группе было осуществлено послеоперационное обезболивание наркотическими аналгетиками. У пациентов II группы болевой синдром достоверно (р 0,05) сохранялся дольше и требовал назначение наркотических препаратов в среднем на 2 суток больше (рис 6). У больных I группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 92,7% пациентов, на третьи сутки — только у 11, 4%о, а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4 сутки. В контрольной группе полное стихание болевого синдрома отмечено к 7-ым суткам после операции при благоприятном течении раннего послеоперационного периода.
Продолжительность оперативного вмешательства зависела от анатомических особенностей больного, его возраста, возникшего осложнения, а также уровня квалификации операционной бригады. Средняя продолжительность релапароскопии в группе больных с послеоперационным перитонитом составила 34±13,5 минут, при желчеистечении составила 29±9,6 минут и при развившемся кровотечении 39+21,3 минут (р 0,05). Средняя продолжительность таких же традиционных вмешательств при сравнении оказалась в среднем на 30±22,4 минуты дольше.
Более короткие сроки нормализации перистальтики кишечника и восстановления стула, более ранняя активизация больных после релапарос конических вмешательств привела и к достоверному уменьшению периода стационарного лечения пациентов по сравнению с контрольной группой (р 0,01).
Так средняя продолжительность стационарного лечения больных с ПОП составила 19±2,5 суток после релапароскопии и 33±2,9 после релапаротомии (р 0,05). После вмешательств по поводу желчеистечения и кровотечения отмечены аналогичные результаты. Средняя продолжительность стационарного лечения после открытых операций была больше в среднем на 6+1,9 суток (р 0,05).
Процент послеоперационных осложнений был выше у пациентов контрольной группы, перенесших традиционные вмешательства (табл 6). Послеоперационный период у них, в связи с операционной травмой, протекал более тяжело, что потребовало у 30,4% больных проведения искусственной вентиляции легких длительностью от 2 до 12 часов и больше.
Как свидетельствует таблица, количество послеоперационных осложнений у больных в основной группе было в 4 раза меньше, чем в контрольной, где больным была выполнена релапаротомия.
Отсутствие большого операционного доступа на передней брюшной стенке почти полностью исключает осложнения со стороны операционной раны, так нагноение раны в I группе выявлено лишь в 2,9%, во II —в 36,8%.
Летальность в основной группе составила 7,4% (5 человек). В основном летальный исход наступил у пациентов, у которых послеоперационный период осложнился развитием перитонита 3 человека. Еще по одному пациенту скончались после релапароскопических вмешательств по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости и кровотечения. Их смерть была связана с развившейся полиорганной недостаточностью и вторичными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
В контрольной группе летальность составила 19,3%- Умерло 11 человек старших возрастных групп в основном после релапаротомий по поводу ПОП и ранней кишечной непроходимости.
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями выявлено, что лапароскопическая санация брюшной полости имеет преимущества перед традиционной релапаротомией. Это обусловлено уменьшением объёма операционной травмы и степени хирургической агрессии и благоприятными условиями для гладкого течения послеоперационного периода. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основания надеяться на существенный прогресс в улучшении оказания помощи при возникновении внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Но лапароскопический способ в данном случае и на данном этапе развития не должен противопоставляться лапаротомии. При этом при выполнении лапароскопических вмешательств должны неукоснительно соблюдаться принципы открытых операций, и в каждом конкретном случае необходим дифференцированный подход к выбору методики вмешательства.
