Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии (обзор литературы) 12
1.1. Вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита 12
1.2. Вопросы диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости 19
1.3. Вопросы диагностики и лечения абсцессов брюшной полости 31
1.4. Вопросы диагностики и лечения внутрибрюшного кровотечения 34
1.5. Вопросы диагностики и лечения внутрибрюшного желчеистечения 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования 42
2.2 Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохирургических операций 52
2.3. Обработка видеоинформации 60
Глава 3. Принципы и методы лапароскопических вмешательств у больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями 61
3.1. Доступ в брюшную полость 61
3.2. Осмотр брюшной полости 66
3.3. Методика лапароскопии при послеоперационном перитоните 67
3.4. Методика лапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости 69
3.5. Методика лапароскопии при внутрибрюшном кровотечении 69
3.6. Методика лапароскопии при внутрибрюшном желчеистечении 70
3.7. Методика лапароскопии при абсцессах брюшной полости 71
Глава 4. Результаты лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями и их обсуждение 72
4.1. Результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом 72
4.2. Результаты лечения больных с послеоперационной кишечной непроходимостью 79
4.3. Результаты лечения больных с внутрибрюшным желчеистече-нием 82
4.4. Результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости 86
4.5. Результаты лечения больных с внутрибрюшным кровотечением 88
4.6. Сравнительный анализ результатов применения лапароскопии у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями 92
4.7. Алгоритм диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений 102
4.8. Определение возможности успешного выполнения лапароскопических вмешательств при возникновении послеоперационных внутрибрюшных осложнений 104
Заключение 128
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Вопросы диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости
- Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохирургических операций
- Результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом
- Определение возможности успешного выполнения лапароскопических вмешательств при возникновении послеоперационных внутрибрюшных осложнений
Вопросы диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости
Вторым по частоте осложнением послеоперационного периода является острая кишечная непроходимость [9], [10], [28], [70]. Ее удельный вес в структуре всех внутрибрюшных осложнений составляет 9,1—36,9%) [28]. По данным разных авторов, частота спаечной кишечной непроходимости составляет от 50% до 93,3% от всех видов механической кишечной непроходимости неопухолевого генеза [1], [109], [119], [154], [170]. Наиболее часто ранняя послеоперационная непроходимость кишечника возникает после аппендэктомии [9], [28], [32], [59], [63], [119]. Летальность при острой спаечной кишечной непроходимости составляет от 9% до 21 % [51], [53], [55], [65], [76] и даже до 50% по данным других авторов [57], [70], [183]. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения является несвоевременная диагностика острой спаечной кишечной непроходимости [32], [40], [57]. Частота диагностических ошибок составляет 10-30%) [61]. Трудности диагностики связаны с чрезвычайной многообразностью этого осложнения, главным образом, с неспецифичностью и полиморфизмом клинических симптомов. В ближайшем послеоперационном периоде она наслаивается на последствия наркоза и операционной травмы, часто протекает на фоне продолжающегося перитонита и пареза кишечника, в связи с этим клинические проявления ранней спаечной кишечной непроходимости отличаются значительной вариабельностью [28]. Улучшить диагностику кишечной непроходимости помогает постоянно совершенствующийся арсенал различных диагностических методик: компьютерная томография, УЗИ, рентгенография желудочно-кишечного тракта с барием, лапароскопия. Каждая из них имеет свои достоинства и недостатки.
В диагностическом поиске при данной патологии на первом месте находится рентгенологический метод исследования [32], [40], [50], [106]. Обследование начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера) и контурируемые керкринговские складки (положительный симптом Кейси или «рыбьего скелета») являются бесспорными рентгенологическими симптомами острой кишечной непроходимости. Однако результаты многих исследований показывают, что данные обзорной рентгенографии брюшной полости являются информативными в 50-60% случаев, в 20-30% на рентгенограммах изменения не определяются, а в 10-20% случаев результаты исследования расцениваются как сомнительные, в литературе приводятся также данные о низкой информативности метода в установлении уровня обструкции [88].
Наиболее высокой диагностической ценностью обладает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием, что позволяет в большинстве случаев определить характер, уровень и степень непроходимости кишечника [106]. Однако задержка препарата в верхних отделах желудочно-кишечного тракта на фоне нарушенной перистальтики замедляет и затрудняет диагностику кишечной непроходимости. Этого недостатка лишен метод энтерографии. По данным ряда источников, использование «тонкокишечной клизмы» [88], [194] подтверждает наличие обструкции в 100%, ее отсутствие - в 88%, позволяет установить уровень обструкции в 89%, ее причину — в 86%. Однако, подозрение на полную непроходимость, странгуляцию, перфорацию кишки является абсолютным противопоказанием для исследования с бариевой взвесью. Кроме того, рентгенконтрастные методы имеют еще один существенный недостаток - они требуют большого количества времени.
В последнее время все большее применение в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости находит УЗИ кишечника. Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности данного метода [3], [32], [40], [50], [52], [55], [65], [181]. Преимущества УЗИ заключаются в его доступности, распространенности, легкости проведения [58], [80], [106], [ПО], [200]. Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром внутрипросветного депонирования жидкости, определяемый у всех больных с кишечной непроходимостью. Ультразвуковая допплерография дает возможность качественно и количественно оценить перистальтическую активность кишки, отличить истинную перистальтику от беспорядочных сокращений отдельных участков. Выявления неперистальтирующих растянутых петель и перистальтирующих нерастянутых петель кишки в 90% и 93% свидетельствуют о странгуляционном характере непроходимости. Все исследователи, занимающиеся проблемой ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости, отмечают возможность выявления соответствующих признаков на ранних стадиях, за 6—12 часов до рентгенологических [17], [106]. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента и на врача при УЗИ является существенным преимуществом этого метода и позволяет проводить многократные исследования в послеоперационном периоде [52]. Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества указанного метода, авторами указываются и недостатки. Так, по данным Э.И. Тарасенко, в 16,45% ультразвуковое исследование не показало наличия признаков кишечной непроходимости [106]. Одной из причин отрицательных результатов, по всей видимости, является использование УЗИ в начальных стадиях заболевания, когда патологический процесс локализуется в пределах одной анатомической зоны, которая остается неохваченной ультразвуковым сканированием. Пытаясь улучшить диагностику острой спаечной кишечной непроходимости, К.М. Курбонов предложил метод ультразвукового исследования пищеварительного тракта с применением металлических «контрастных меток» [57]. Преимуществами данного метода являются, по сравнению с бариевой взвесью, более быстрое продвижение по пищеварительному тракту в силу своей тяжести, а также возможность динамического контроля и проведения исследования у постели больного. Метод заслуживает внимания, но в настоящий момент не нашел широкого применения во врачебной практике.
Исследования последних лет показали важную роль КТ в дооперационной диагностике кишечной непроходимости [155], [192]. AJ. Megibow, E.J. Balthazar, K.C. Cho et al. и Т. Fukuya, D.R. Hawes, C.C. Lu отмечают, что чувствительность КТ варьирует от 90% до 95%, а специфичность приближается к 100 % [136], [138]. В своих исследованиях D.D. Maglinte, Н. Herlinger, D.J. Nolan показали, что при высокоуровневой тонкокишечной непроходимости чувствительность КТ составляет 81%, а для низкоуровневой — 48%, при этом КТ позволяет выяснить причину непроходимости в 73-95% случаев [88], [198]. Во многих работах показаны возможности дифференциальной КТ-диагностики механической и динамической тонкокишечной непроходимости. КТ, несомненно, ценный метод в диагностике кишечной непроходимости, но широко в условиях обычного практического здравоохранения он не используется. Кроме того, у больных с преходящей спаечной кишечной непроходимостью КТ с контрастированием может давать ложноотрицательные результаты [200].
В настоящее время алгоритм диагностических мероприятий при ОСТКН расширился за счет использования лапароскопических методов выполнения операций. Авторы отмечают перспективы применения лапароскопии для ранней диагностики спаечной кишечной непроходимости, особенно в трудных ситуациях и при сомнительной клинической картине болезни [100], [101], [Ш], [153], [171]. При ранней спаечной кишечной непроходимости лапароскопия, в отличие от других методов диагностики, позволяет провести дифференциальную диагностику с послеоперационным перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью [33], [53], [55]. А.В. Федоров, А.П. Чадаев, А.В. Сажин и др. указывают, что из 58 пациентов, которым производилась релапароскопия по поводу непроходимости в послеоперационном периоде, у 10 пациентов была установлена динамическая форма непроходимости, что позволило избежать релапаротомии [92]. По имеющимся данным, лапароскопия позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования, является не только диагностическим методом, но может быть и лечебным пособием. Лечение послеоперационной спаечной кишечной непроходимости хирургическое. Оперативное пособие в большинстве случаев заключается в проведении лапаротомии, рассечения спаек, устранении кишечной непроходимости. В настоящее время общепризнано мнение о целесообразности интубации тонкой кишки [106]. Методом выбора служит назоинтестинальная интубация [40], [79]. В доступной нам литературе описаны следующие осложнения послеоперационного периода: ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов анастомозов, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, нагноение раны, эвентерация, пневмония [32], [106]. Большинство осложнений авторы связывают с поздним оперативным вмешательством, запущенностью процесса, наличием сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Послеоперационная летальность при возникновении осложнений по данным Э.И. Тарасенко составляет 12,6% [106]. Аналогичные данные приводят и другие исследователи.
Частые рецидивы спаечной кишечной непроходимости после ее хирургического лечения и высокая летальность заставляют искать новые подходы к решению этой проблемы.
Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохирургических операций
Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических комплексов фирм Straiker, MGB, K.Storz, включающих телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации, аспирации, электрохирургический блок, DVD запись на жесткий диск.
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного и одноразового использования. В своей работе мы применяли оба вида инструментов. Кроме того, эндохирургические инструменты делятся на инструменты для создания доступа и инструменты для манипуляций. К первой группе относят троакары, расширители ран и переходники. Ко второй - зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаппликаторы, стейплеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Аппаратное и инструментальное оснащение, используемое в работе, представлено в таблице 10.
Проведение эндохирургических вмешательств в послеоперационном периоде у больных с внутрибрюшными осложнениями имеет ряд особенностей технического характера, в связи с чем, помимо стандартных эндовидеохирургических аппаратов и инструментов, мы применяли специально разработанные для этих целей аппараты и инструменты. Для удаления фибринозных наложений, сгустков крови, тщательной и быстрой эвакуации жидкости из брюшной полости мы использовали аспирационный наконечник «Брюсан», позволяющий размывать сгустки крови, «сбивать» фибринозные наложения с петель кишечника и брюшины, а также за счет возможности инструмента одномоментно подавать жидкость и аспирировать ее, иметь хороший визуальный контроль в зоне операции. Наконечник 10мм позволяет хорошо аспирировать большие сгустки крови, а также большие участки тканевого детрита и гноя (рис. 1)
Часть клинических исследований в работе посвящена использованию видеолапароскопических методов лечения больных с послеоперационными осложнениями после традиционных - лапаротомных вмешательств. Для решения задачи безопасности оперативного доступа у этой группы больных мы использовали различные приемы, инструменты и технические решения.
Одним из использованных нами инструментов явился атравматический видеостилет, представляющий собой тубус с имеющимся на его конце поликарбоновым прозрачным наконечником. В просвет стилета вводится лапароскоп, подключенный к видеомонитору, на экране которого видно продвижение инструмента через брюшную стенку. Инструмент позволяет «тупо» под видеоконтролем осуществлять операционный доступ через швы ранее перенесенной лапаротомии. Схема применения видеостилета представлена на рисунке 2.
Одной из разработок фирмы Auto Suture стало внедрение в практику хирургов так называемой технологии «Step». Данная методика заключается в использовании новой, атравматичной системы введения троакара. Ее особенностью является то, что рабочая часть проводника состоит из сетчатой оплетки, способной адаптироваться к диаметру вводимого троакара. Вводится данная система при помощи 2-х миллиметровой иглы, а радиальное расширение оплетки-проводника составляет 2—12 мм. Система способна постоянно адаптироваться к диаметру троакара, что сводит к минимуму возможность травмы (рис. 3).
Стрелкой показана рабочая часть системы, способная адаптироваться к диаметру троакара от 2 до 12 мм и не имеющая жесткой основы.
Так как основные элементы новой системы не имеют жесткой основы, а диаметр оплетки без троакара составляет 2 мм, на наш взгляд они могут занять свое место и в лечении больных с послеоперационными осложнениями, в качестве оставляемого в передней брюшной стенке троакарного порта. Наш опыт включает использование данной системы у 12 пациентов.
Традиционно у части больных с предшествующими операциями на органах брюшной полости и заведомо предполагаемым выраженным спаечным процессом использовался оптический троакар VISIPORT (рис. 4).
Уникальные инструменты VISIPORT Plus RPF Auto Suture обеспечивают постоянный визуальный контроль при создании эндоскопического доступа. Окно сферической формы, на дистальном конце обтуратора, обладает превосходной прозрачностью и защищает оптику эндоскопа, что позволяет хирургу видеть ткани передней брюшной стенки, через которые проходит троакар, - "видеть, что он разрезает"! Возможность визуальной оценки позволяет оператору вовремя изменить направление диссекции и избежать повреждения крупных сосудов и/или подпаянной кишки. Все это делает троакар VISIPORT Auto Suture незаменимым у ранее оперированных пациентов, когда, из-за спаечного процесса, опасность ранения внутренних органов значительно выше, и при создании экстраперитонеального доступа. Плоское серповидное лезвие выдвигается на 1,5 мм, только при нажатии на курок инструмента и мгновенно убирается обратно, что предоставляет уникальную возможность разделять ткани как тупым, так и острым путем, и делает прохождение плотных тканей (фасция, брюшина) значительно легче и безопасней. Эргономичная рукоятка инструмента "пистолетного" типа обеспечивает максимальный комфорт для оператора при манипуляциях. После создания доступа и извлечения обтуратора, благодаря интегрированному адаптеру-переходнику, порт может быть использован для работы инструментом от 5 мм до 11 мм или 12 мм, без необходимости дополнительных внешних переходников. Адаптеры-переходники включают клапанный блок с краном инсуффляции-десуффляции и мягким лепестковым клапаном, который не повреждает оптику и инструменты. Канюли троакаров VISIPORT Plus PvPF рентгенпрозрачны, что позволяет проводить интраоперационные рентгенологические исследования.
Введение иглы и создание пневмоперитонеума являются первым залогом успешного выполнения лапароскопических операций. Для создания пневмоперитонеума используются различные иглы. Стандартными для создания пневмоперитонеума у хирургов являются специальные иглы типа
Вереша длиной 100, 120 или 150 мм, снабженные механизмом защиты, предотвращающим ранения внутренних органов (рис. 5). Иглы бывают для многоразового и одноразового использования. В последнее время используют иглы, которые позволяют выполнять прокол брюшной стенки и наложение пневмоперитонеума под оптическим контролем (рис. 6). На рисунке 7 показаны этапы введения иглы в брюшную полость под оптическим контролем.
Результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом
Послеоперационный период осложнился развитием перитонита у 29 больных (15,85%).
Пациенты с послеоперационным перитонитом в обеих группах сопостовимы как по харатеру первичных оперативных вмешательств, причине перитонита, так и по характеру экссудата и степени распространенности процесса, что демонструют следующие таблицы.
Характер оперативных вмешательств, которые первично проводились больным обеих групп, и после которых наблюдалось развитие послеоперационного перитонита, отражен в таблице 11.
Из представленной таблицы видно, что наиболее частыми причинами повторного вмешательства у больных обеих групп были несостоятельность анастомоза и продолжающийся перитонит, которые наблюдались у 9 (75%) и 15 (88,2%) больных соответственно (г=0,43, р 0,5).
Характер перитоиеального экссудата, выявленный у больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, представлен в таблице 13.
Из таблицы следует, что в обеих группах наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись по поводу распространенных форм перитонита - 9 (75) и 13 (76,5) больных соответственно (t=l,63, р 0,20).
Важное значение в лечении послеоперационного перитонита и его исходе играет своевременная диагностика и сроки проведения повторных оперативных вмешательств, в случаях развития данного осложнения. При послеоперационном перитоните малоинвазивность лапароскопии позволила принять решение о повторном вмешательстве и осуществить диагностические и лечебные мероприятия в более ранние сроки (табл. 15).
Анализ приведенной таблицы свидетельствует о том, что использование диагностической лапароскопии уже в первые 5 дней после первичных вмешательств достоверно позволило подтвердить наличие развившегося перитонита у 11 (91,7%) больных основной группы, в то время как в сравнительной группе в эти же сроки диагноз был установлен лишь у 6 (35,29%) больных (1=2,64, р 0,02).
Это обстоятельство, несомненно, влияло как на характер течения процесса, так и на исход заболевания.
Лапароскопические вмешательства при послеоперационном перитоните позволили диагностировать послеоперационный перитонит у 12 больных основной группы. Таким образом, информативность диагностической лапароскопии составила 100%).
Устранить причину и провести санацию брюшной полости лапароскопически удалось у 9 (75%) пациентов. Еще у 3 (25%) устранить причину перитонита не удалось, что потребовало конверсии и выполнения релапаротомии (случаи несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот I, несостоятельности швов культи 12 пк после резекции желудка по Бильрот II и несостоятельности швов толстотолстокишечного анастомоза после резекции сигмовидной кишки).
Клинический пример: Больная В., 49 лет поступила в хирургическое отделение Отделенческой клинической больницы ОАО «РЖД» на ст. Владивосток 17.01.2008 г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. В связи с подозрением на холедохолитиаз по данным УЗИ (в проекции общего желчного протока сигнал 0.4 см) больная 18.01.2008 г. была направлена на РХПГ, при котором патологии выявлено не было, и последующей 19.01.2008 г. лапароскопической холецистэктомией. С первых суток послеоперационного периода больная предъявляла жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, сухость во рту. При осмотре состояние больной расценивалось как средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, подвздут, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье, без симтомов раздражения брюшины. Газы отходили. По дренажу из брюшной полости отделяемого не было, последний был удален.
Послеоперационные раны спокойные. Было заподозрено наличие острого панкреатита, была назначена инфузионная терапия со спазмолитиками и сандостатин. В биохимических анализах крови от 21.01.2008 г.: аст 1,13 мкмоль/л, алт 0,5 мкмоль/л, амилаза 12 мг/(с-л), диастаза мочи 43 мг/(сл). На фоне лечения состояние больной с положительным эффектом, болевой синдром в животе значительно уменьшился, при УЗИ от 23.01.2008 г.: желчный пузырь удален, холедох 7 мм, поджелудочная железа с ровным контуром 2,8 смх1,1смх1,8 см низкой эхогенности. В контрольных анализах от 23.01.2008 г.: амилаза 6,5 мг/(сл), диастаза мочи 43 мг/(с-л). В клиническом анализе крови от 23.01.2008 г.: лейкоциты 4,0 109/л, палочкоядерные 7%, СОЭ 5 мм/час. С учетом уменьшения болевого синдрома, отсутствия значимых изменений по УЗИ и уменьшения амилаземии лечение было продолжено. Однако 24.01.2008 г. состояние больной ухудшилось, болевой синдром в животе резко усилился. При осмотре отмечалась тахикардия до 96 в 1 минуту. Живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Явных симтомов раздражения брюшины не было. С диагнозом острого панкреатита, панкреонекроза больная взята на диагностическую релапароскопию. При ревизии: в брюшной полости по правому и левому фланку, в малом тазу выпот светлого цвета (рис. 16-17).
Послеоперационный диагноз: Состояние после лапароскопической холецистэктомии. Жировой панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
В послеоперационном периоде больной проводилась инфузионная терапия, антибактераильная терапия (абактал 400 мг внутривенно капапельнох2раза в день в сочетании с цефотаксимом 1,0x4 раза в день внутримышечно) в течение 7 дней, профилактика тромбоэмболических осложнений клексаном 0,4 1 раз в день подкожно 5 дней. Гладкое течение послеоперационного периода. Пациентка выписана на 10-е сутки.
Таким образом, лапароскопия является достаточно эффективным методом диагностики и лечения пациентов в случае возникновения послеоперационного перитонита. Однако необходимо отметить, что применение лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита не исключает применение традиционного хирургического вмешательства, которое необходимо выполнять при неэффективности или невозможности лапароскопического лечения.
Определение возможности успешного выполнения лапароскопических вмешательств при возникновении послеоперационных внутрибрюшных осложнений
Впервые для прогнозирования возможности выполнения лапароскопической операции при возникновении послеоперационных внутрибрюшных осложнений нами использовался способ определения индекса доступности объекта операции, который при операциях на органах брюшной полости был разработан и описан в 1998 г. СИ. Емельяновым, В.В. Феденко, Н.Л. Матвеевым и соавт. [107].
Для определения выполнимости лапароскопических операций мы использвали формализованные критерии: индекс доступности объекта операции и минимально допустимый индекс доступности.
Сложность и выполнимость операции зависит от ряда самых разнообразных факторов. Наиболее значимые из них следующие:
1. Оперативная полость. В связи с тем, что любое эндовидеохирургическое вмешательство проводится в замкнутой полости (брюшная, плевральная, искусственно создаваемая), свобода оперативных действий находится в прямой зависимости от ее размеров, размеров операционной полости.
2. Стороны доступа. Учитывая жесткую фиксацию инструментов к границам операционной полости, каждый объект имеет точки доступности: то есть точки, в которых возможно подведение инструмента к объекту под прямым углом. Если каждый объект представить в виде сферы, то количество таких точек будет бесконечно велико. Для упрощения расчетов мы учитывали лишь точки, отстоящие от произвольно выбранной на 90 и 180 градусов по трем осям. Таким образом, из практических соображений, объект операции удобно представить в виде куба, имеющего не б точек, а сторон доступа. Свобода оперативных действий находится в прямой зависимости от сторон доступа каждого конкретного объекта. 3. Объект операции. Обратная зависимость существует между объемом объекта, подвергающегося операции, ее сложностью и технической выполнимостью. Большой объект менее доступен осмотру и манипуляциям и занимает часть операционной полости. Таким образом, для каждого оперативного доступа — операции может быть вычислен индекс доступности объекта операции (/) VI =Й2ХХ где / - индекс доступности объекта операции; VI — объем операционной полости; V2 — объем объекта операции; S — количество сторон доступа (от 1 до 6)
Индекс доступности объекта операции (/) является величиной относительной. Для точного определения выполнимости лапароскопической операции должен быть определен минимально допустимый индекс доступности объекта операции (Imin). Эта величина является постоянной для любого объекта операции и изменяется только в зависимости от параметров используемого оборудования.
Выше уже оговаривалось, что объект операции представляет собой куб, имеющий шесть сторон доступа, и располагается в оперативной полости (в центре сферы). Для возможного выполнения операции необходимы как минимум 2 стороны доступа (5"=2).Таким образом, для каждого объекта операции существует минимально допустимая операционная полость, в которой возможна полная визуализация объекта. Размер этой полости зависит от угла обзора выбранного лапароскопа.
Максимальным размером стороны доступа является диагональ квадрата, являющегося гранью объекта. Для визуализации крайних точек этой диагонали любой лапароскоп должен быть удален от объекта на определенное расстояние - Я
Построим прямоугольный треугольник, катетом которого является расстояние от лапароскопа до объекта (Я), тогда прилежащим углом (а) является одна вторая угла обзора (рис. 35).
При сравнении индекса доступности объекта операции (7) и минимально допустимого индекса доступности объекта операции (Imin) можно сделать вывод о выполнимости операции.
Клинический пример расчета индекса доступности для лапароскопической операции при желчеистечении из ложа желчного пузыря. Больная П., 61 года поступила в хирургическое отделение Отделенческой клинической больницы ОАО РЖД на ст. Владивосток 27.11.2007 г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит на плановое оперативное лечение. 29.11.2007 г. больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. С 1-х суток послеоперационного периода больная жаловалась на умеренную боль в правом подреберье и подтекание желчи мимо дренажа. При осмотре - живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье без перитонеальных симптомов. По дренажу - скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Была назначена инфузионная и антибактериальная терапия. 4.12.2007 г. состояние больной с отрицательной динамикой в виде усиления болевого синдрома в правом подреберье. При осмотре появились слабоположительные симптомы раздражения брюшины, повязка в области стояния дренажа обильно промокла желчью. Ввиду клиники перитонита больной была показана релапароскопия. С учетом степени желчеистечения было заподозрено желчеистечение из ложа желчного пузыря. На дооперационном этапе было произведено определение возможности выполнения лапароскопической операции.
Минимально допустимый индекс доступности объекта операции для желчеистечения из ложа желчного пузыря размерами 7x3,5x1,5 см (36,75 см3) при использовании стандартного 10 мм оборудования, с максимальным размером стороны 9 см, удаляемого с использованием эндовидеохирургической техники, в качестве аппаратного оснащения используя показатели прямой оптической системы с углом обзора, равным 80 градусам, будет равен
