Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 11
Глава 2. Объем и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных стр.40
2.2. Методы исследования стр.48
2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение стр.49
2.4. Компьютерное обеспечение работы стр.49
Глава 3. Лапароскопия в диагностике послеоперационного перитонита у экстренных больных .
3.1. Клинические аспекты течения послеоперационного перитонита стр. 51
3.2. Методы диагностики послеоперационного перитонита стр. 56
3.3. Показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при послеоперационном перитоните стр.60
3.4. Алгоритм диагностики послеоперационного перитонита стр. 67
Глава 4. Лечебные возможности лапароскопии при послеоперационном перитоните .
4.1. Показания и противопоказания к лапароскопической санации при послеоперационном перитоните стр. 68
4.2. Техника выполнения санацнонной лапароскопии стр.71
4.3. Осложнения при выполнении лаїкіроекопии при послеоперационном перитоните стр. 76
4 4 Алгоритм лечения послеоперационного перитонита с использованием лапароскопии стр. 78
Глава 5. Сравнительные результаты эндоскопического и традиционного методов лечения послеоперационного перитонита стр.81
Заключение стр.89
Выводы стр.96
Практические рекомендации стр.98
Список литературы
A) На русском языке стр. 99
B) На иностранных языках стр. 127
- Клиническая характеристика больных
- Показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при послеоперационном перитоните
- Техника выполнения санацнонной лапароскопии
- Сравнительные результаты эндоскопического и традиционного методов лечения послеоперационного перитонита
Введение к работе
Проблема своевременной диагностики ранних послеоперационных осложнений и перитонита, в частности, после вмешательств на органах брюшной полости остается, по-прежнему, актуальной (В.В. Сажин и соавт., 1982; Е.И. Кропачева и соавт., 1986; В.С.Качурин и соавт., 1991; П.Г. Брюсов и соавт., 1998; В.Д. Федоров и соавт., 2000; И.П. Дуданов и соавт., 2002; А.О. Оспанов и соавт., 2005). Несмотря на широкий арсенал применяемых лечебных средств, послеоперационный перитонит является причиной релапаротомий от 6,4 до 42,5% случаев (Красильникова Д.М., Скобелкин О.К., Салихов И.А. и др., 1992; Скрипченко Д.Ф. с соавт., 1992, С.Б. Брискин и соавт., 2002; Р.А. Григорян, 2005; В.А. Гольбах и соавт., 2005). Результаты лечения этой категории больных расцениваются как неудовлетворительные, поскольку летальность при этом составляет от 21,4 до 55,8%, достигая при распространенном перитоните 75-90% случаев (Д.М.Далгат и соавт.,1985; В.А.Бушмелев и соавт., 1994; В.М.Одинак, 1995; Б.Р.Гельфанд, 2000; Б.С.Брискин и соавт., 2002; N.J.Lygidakis, 1983; Th.Koperna , 1996; S.Mulier et all., 2003).
Несмотря на значительные достижения современной хирургии, вопросы диагностики и лечения раннего послеоперационного перитонита далеки от разрешения. Его распознавание представляет определенные трудности, что приводит к запоздалым повторным вмешательствам и увеличению осложнений, которые требуют длительного, интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения и, нередко, заканчивается летальным исходом. Известно, что послеоперационный перитонит является показанием к проведению срочной релапаротомии в целях устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости (О.Н.Гужков и соавт., 1997: Р.А.Григорян, 2005; А.О.Оспанов, 2005; K.Bosscha et all.,2000).
Высокая летальность у больных с послеоперационным перитонитом и другими осложнениями, достигающая в отдельных случаях 80-90% при повторных вмешательствах, вызывает озабоченность.
Поэтому любые новые аспекты в диагностике и лечении послеоперационного перитонита, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшее осложнение и провести его лечение с наименьшей травмой для организма больного, заслуживают самого пристального внимания.
Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационных осложнений, в том числе и перитонита, является абдоминальная лапароскопия. (А.С. Балалыкин и соавт. 1988; Н.Н. Малиновский, А.С. Балалыкин, 1995; И.А.Мамлеев,1998; В.Е. Соболев, 2000; И.П. Дуданов и соавт, 2002, 2006; Н.А. Ефименко и соавт., 2006; A. Woltmann, 1999; P. Bertram, 2000; K. Bosscha et al., 2000). Лапароскопия позволяет в ранние сроки установить диагноз послеоперационного осложнения и, по возможности, провести гораздо менее травматичное его лечение (Г.Л. Александрович и соавт., 1997; А.Е. Борисов и соавт., 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2001; А.В. Кощеев и соавт., 2001; Ю.А.Арутюнян и соавт., 2003; А.И.Лобаков и соавт., 2005, Н.А.Ефименко и соавт., 2006; L. Ding et al., 1998; J. Rey, A. Budzynska, 1998; S. Biondo et all., 2000; S.P. Dexter et al., 2000). Применение лапароскопической санации при раннем послеоперационном перитоните в большинстве случаев бывает достаточно адекватным, способствует облегчению течения послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника. Это обуславливает тенденции к более углубленному изучению данной проблемы.
Оценить результаты проведения диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационном перитоните у экстренных больных.
Обосновать преимущества лапароскопии в диагностике и комплексном лечении данной патологии в сравнении с релапаротомией.
1. Разработать алгоритм диагностики послеоперационного перитонита и оценить его информативность.
2. Выработать показания и противопоказания к лапароскопическому лечению
послеоперационного перитонита.
3. Определить показания к переходу на релапаротомию при проведении
диагностической и лечебной лапароскопии по поводу
послеоперационного перитонита.
4. Выработать алгоритм проведения санационной лапароскопии при
послеоперационном перитоните и определить критерии его неэффективности.
5. Изучить эффективность лапароскопической санации и провести
сравнительный анализ результатов применения традиционных методов лечения послеоперационного перитонита и эндоскопических вмешательств.
Определено место лапароскопии и ее эффективность в общем комплексе диагностики и лечения послеоперационного перитонита.
Обоснованны преимущества лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в сравнении с традиционной релапапротомией.
Разработан алгоритм диагностики послеоперационного перитонита с применением лапароскопии. Систематизированы показания и противопоказания к лапароскопической диагностике и лечению послеоперационного перитонита.
Выработан алгоритм проведения санационной лапароскопии при лечении послеоперационного перитонита и критерии перехода на обычную релапаротомию.
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после традиционного хирургического и лапароскопического способов лечения послеоперационного перитонита.
Широкое внедрение лапапроскопии в диагностику и лечение послеоперационного перитонита, выработка показаний и противопоказаний к проведению диагностической и лечебной лапароскопии, разработка критериев неэффективности лапароскопического лечения с определением показаний к традиционной релапаротомии позволило снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить процент летальных исходов и сократить послеоперационный койко-день.
Клиническая характеристика больных
Настоящая работа основана на анализе результатов диагностики и лечения раннего послеоперационного перпгоиик!. разнившегося у Є оперированных по поводу острой хирургической патологии в клинике хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета г. Хабаровска за период с 2000 г. по 2005 год.
Все больные были разделены на 2 группы. Первая группа (основная) объединила 35 повторно оперированных больных, в комплексном лечении которых проводилась санационнан лапароскопия. Вторую группу (сравнительную) составили 45 пациентов, которым в комплексном лечении проводилась сянацнонная ре.іапаротомня. Показаниями к операции больным обеих групп являлись результаты клинического обследования, лабораторные показатели, данные рентгенологического и ультразвукового исследования.
Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1 и 2 и в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что основная часть оперированных повторно представлена больными возрастных групп от 40 до 80 лет, что составляет 60% а 73.3% соответственно в группах от числа всех оперированных.
В основной группе больных преобладала женщины - 20 (57,1%). в сравнительной число мужчин и женщин оказалось 23 (50,9%) и 22 (49,1%) соответственно.
Виды первичного оперативного вмешательства, после которых отмечалось развитие послеоперационного перитонита, представлены в таблице 2.
Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют, что колі іч ее і -в о лапароскопических операций, как первичных оперативных вмешательств, у больных основной группы почти в 2 раза превышают таковые у больных контрольной группы Данный факт объясняется более широким внедрением в последние годы лапароскопических методов диагностики и лечения.
Характер оперативных вмешательств, которые первично проводились больным обеих групп, и после которых наблюдалось развитие раннего послеоперационного перитонита, отражен в таблице 3.
Как свидетельствуют результаты исследований, представленные в таблице 3, в основной Группе больных доминирующими явились операции, выполненные на желчном пузыре и желчных путях (45,7%), в сравнительной группе превалировали операции на кишечнике (26.7%) и желудке (24,4%)
Как видно из таблицы 4. первичная операция в первые сутки заболеваний произведена всего у 4 пациентов (11.4 %) основной группы и у 7 больных (15,5 %) сравнительной группы.
Позже суток первично прооперированы 3 1 человек (88.6%) из основной группы и 38 человек (84.5%) сравнительной, причем б пациентов (17.2%) основной группы и 8 больных (17.8%) сравнительной были первично прооперированы на второй неделе от начала заболевания.
Основными причинами поздних оперативных вмешательств по поводу основного заболевания, как в основной, так и в сравнительной группах нужно назвать несвоевременное обращение больных за медицинской помощью - 57 (71.6%). а также диагностические ошибки, допущенные медицинскими работниками на разных этапах у 12 (15 %) больных. Более чем у половины - 48 (60%) больных, имело место сочетание как диагностических, так и тактических ошибок. В отдельных случаях отмечались недостаточная предоперационная подготовка и технические погрешности операции (4 и 2 случая соответственно).
Характер перитонеального экссудата, выявленный у больных. оперированных по поводу послеоперационного перитонита, представлен в таблице 5.
Данные представленные в таблице 5 свидетельствуют, что у больных обеих групп чаще наблюдался серозно-фибринозный перитонит (28,6% и 40% соответственно), реже - гнойный (в 11.4% в основной группе и 13.3% в сравнительной).
Степень распространенности воспалительного процесса у оперированных больных отражена в таблице 6.
Из данных, предста але иных в таблице 6 видно, что наиболее частым по распространенности процесса был диффузный перитонит, выявленный у 45.7% больных основной группы и у 51.1% пациентов сравнительной группы.
Таким образом, результаты таблиц 5 и 6 свидетельствуют о сопоставимости групп по данным показателям.
В таблице 7 представлены сроки проведения повторных вмешательств, произведенных в связи с развитием послеоперационного перитонита у больных после первичных операций.
Данные приведенной таблицы и графика на рисунке 3 свидетельствуют о том. что использование диагностической лапароскопии уже в первые 5 дней после первичных вмешательств позволило подтвердить наличие развившегося перитонита у 77.2% больных основной группы, в то время как в сравнительной группе в эти же сроки диагноз был установлен лишь у 35.5% больных. И у 55.6% больных, подвергнувшихся релапаротомии, диагноз был установлен в сроки между II и 20 днями, а у 17.8% больных - з более поздние сроки. Это обстоятельство, несомненно. влияло как на характер течения процесса, так и на исход заболевания.
Показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при послеоперационном перитоните
Наиболее перспективным и точным методом диагностики ПП является диагностическая лапароскопия. При изучении причин возникновения и особенностей клинической картины послеоперационного перитонита у 80 больных, анализа ультразвуковых исследований брюшной полости, а также анализа данных диагностических лапароскопии, произведенных в послеоперационном периоде, нам удалось выделить си м п том оком п леке, указывающий на возможность сохранения или возникновения ннтраабдоминального гнойного очага:
отсутствие положительной динамики в состоянии или ухудшение состояния больного после первичной операции (98,4% больных);
сохранение или нарастание признаков интоксикации, гипертермии, пареза кишечника (85,7% больных);
сохранение болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины, иногда и незначительно выраженных (91,3%):
выявление по УЗИ косвенных признаков продолжающегося перитонита (70,4%) По нашему мнению наиболее значимыми сроками возникновения данных симптомов являются 2-3 сутки, после проведения первичной операции.
С 2000 г., когда в нашей клинике стали широко использовать диагностическую лапароскопию, попытки проведения последней были предприняты у 47 больных с подозрением на ПП, В 4-х случаях при выполнении диагностической лапароскопии были допущены диагностические ошибки Причиной неправильной оценки эндоскопической картины явились:
выраженный парез кишечника (2);
массивный спаечный процесс (1),
технические сложности, не позволяющие детально осмотреть зоны ранее наложенных анастомозов (1).
Это обстоятельство позволило нам отнести данные состояния к противопоказаниям к выполнению диагностической лапароскопии.
Таким образом, диагностическая эффективность лапароскопии при послеоперационном перитоните составила 91,5%.
Диагностическая лапароскопия внесла существенный вклад в диагностику послеоперационного перитонита, о чем свидетельствуют данные таблицы 11.
Полученные цифры свидетельствуют о том, что применение диагностической лапароскопии у 77.2% больных позволило подтвердить наличие послеоперационного перитонита и провести соответствующее лечение уже а первые 5 суток (у пациентов основной группы). В гоже время в контрольной группе в эти же сроки диагноз был установлен у 35,5% больных. Основной массе пациентов 55.6% - релапаротомия была выполнена в более поздние сроки (свыше 11 суток).
Это обстоятельство, несомненно, влияло как на характер течения процесса, так и на исход заболевания.
При анализе результатов выполнения диагностической лапароскопии в нашей клинике была выделена группа из 26 больных, у которых данный метод исследования явился единственным достоверным методом диагностики ПП (из имеющегося в клинике арсенала).
У 8 больных в послеоперационном периоде клинически было заподозрено наличие абдоминальной гнойно- восполптельной патологи, однако ультразвуковые и рентгенологические методы исследования либо не выявляли патологии, либо были не информативны.
В качестве примера приводим наблюдение:
Больная Ш., 77 лет. поступила во 2 хирургическое отделение в плановом порядке 14.1!.02г в 9 ч 20мин. с направительным диагнозом: Рак восходящего отдела толстой кишки Посіє предоперационной подготовки 19.11.02г выполнена операция № 1099 - лапаротомия. правосторонняя гемиколэктомия. илеотраиечерюанаетомоз по ЯД. Витебскому Дренирование брюшной полости Интраоперационный диагноз; Рак восходящего отдела толстой кишки T3N1M0. і стадия, 2 клиническая группа (интраоперациошю антибактериальная профілактика не проводилась).
В послеоперационной периоде г больной длительное время сохранялись боли в нижних отделах живота парез кишечника, самостоятельного стула не было (при проведении раїере.ючиой терапии дважды был скудный жидкий стул). Периодически отмечался подъе.» температуры до субфебрильных цифр В анализах крови - лейкоцитов 8.7x10 г/л. сдвиг лейкоцитарной формулы до 20% палочкоядерных элементов. ЛИИ - 5.6. 26.1 1.02г. состояние больной ухудшилось нарос волевой синдром, появились тошнота. сухость во рту При адъективном осмотре - состояние расценено как тяжелое, отмечалась тахикардия до 109 в мин. Язык сухой, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий болезненый в гипогастрии Перитонешіьньїе симптомы сомнительные "Шума плеска " не выявлено. При УЗИ (26.11.02г.) - осмотр не информативен Rg-ерафия органов брюшной полости (26.11.02г.) - без патологии. Учитывая клинические данные. неинформапиктоепн, дополнительных методов исследования 26 11 02г в 13ч. 20МШ выполнена операциям/104 - лапароскопия Интраоперационно в брюшной полости умеренный спаечный процесс, петли тонкого кишечника гиперемированны умеренна дилтпцраашшы В малом тазу и в правой подвздошной области до 300мл сероэно-геморрагического выпота с фибрином. Осмотрена зона анастомоза - швы состоятельны Интраоперационный диагноз Вялотекущий серозио-фибринозный перитонит Динамическая кишечная непроходимость Брюшная полость санирована 4-ми литрами фурациллина дополнительно дренирована двумя дренажами. В послеоперационном периоде получала интенсивное комплексное лечение. Состояние улучшилось, выписана из стационара 4.12.02г. с выздоровлением, заживление - первичным натяжением
У 5 пациентов ПП проявился клиникой ранней кишечной непроходимости, подтвержденной данными Rg-графии. Выполненная диагностическая лапароскопия позволила верифицировать диагноз и одновременно носила лечебный характер.
Пример наблюдения:
Больная Ш., 20 лет. поступила в отделение в экстренном порядке 23.04.01г. в 2ч ЗОмин через двое суток от начала заболевания с диагнозом Острая страигуляционная кишечная непроходимость. Гангрена тонкой кишки Разлитой гнойно-фибринозный перитонит В экстренном порядке 23 04 01г выполнена операция №673 - лапаротомия. резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец Дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде 25.04.01г. состояние больной ухудшилось, появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота застойным .чселудочным содержимым перестали отходить газы. На обзорной Rg-графии органон брюшной полости (23 04 01 г) - единичные чаши Клойбера Разгрузочная терапия - без эффекта. 25.04.01г. под эндотрахеальным наркозом выполнена №113 - лапароскопия, при которой установлено, что в брюшной полости, преимущественно е малом тазу, до ЗОО.мл. серозно-ееморрагического выпота, петли тонкого кишечника гиперемированы перистальтика вялая. Спаечный процесс не выражен. Анастомоз состоятелен Выполнена санация брюшной полости 5 литрами фурациллина и гипохлорида натрия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без особенностей Дренажи удалены на 4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Выписана с выздоровлением 3.05.01г.
У 9 пациентов, при неясной симптоматики послеоперационного осложнения и ограниченных возможностях применения дополнительных методов исследования, именно лапароскопия позволила принять правильные тактические решения с благоприятным исходом. У всех пациентов была выявлена патология всаедствие подтекания желчи в брюшную полость при несостоятельности культи пузырного протока, выпадения микростомы или из поврежденных ходов Люшка.
Пример наблюдения:
Больная Ч. 67 лет (история болезни №4677). поступила в клинику в экстренном порядке I 1203г. с клиникой острого холецистита. 2.12.03г.. в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения, больной выполнена операция №1656 - лапаротомия. холецистэктомия Санация и дренирование брюшной полости. Выявлен гангренозный калькулезный холецистит Через сутки 3 . 12.03г. состояние больной ухудшилось, возникло подозрение на подтекание желчи в брюшную полость. В связи с этим была выполнена экстренная лапароскопии, па которой .становлено что в над- и подпеченочном пространстве до 300мл. желчи с примесью крови Подтекания желчи на момент осмотра не выявлено. Выполнена санация брюшной полости 4-мя литрами фураішлина. ложе удаленного пузыря нрокоагулир оачино Дополнительное дренирование
Выписана 1.12.03г. с выздоровлением, заживление ран первичныл:
Следовательно, диагностическая лапароскопия в послеоперационном периоде, своевременно подтвердила заподозренную патологию, была переведена в лечебную и позволила с минимальной травмой для пациента ликвидировать патологический очаг.
Техника выполнения санацнонной лапароскопии
Всем больным проводилась предоперационная подготовка, которая осуществлялась параллельно с диагностическим процессом. Заключалась она в икфузионной терапии (с целью ликвидации дефицита жидкости и коррекции водно-электролитного баланса), уменьшении эндотоксикоза, коррекции сопутствующей патологии.
Непосредственно перед началом операции больным проводился минимальный комплекс подготовительных мероприятий: очистительная клизма, постановка казогастрального зонда. При подозрении на несостоятельность швов анастомозов в зонд вводился краситель (раствор брилиантовой зелени или метиленовый синий).
Метод обезболивания
При выборе анестезии учитывались следующие факторы:
1. Тяжесть состояния больного, обусловленная основной и сопутствующей патологией.
2. Псих о-эмоциональный статус.
3. Травматичпость предстоящей лапароскопии.
Обязательным условием являлась психопрофилактик шческая подготовка: разъяснялись цель и особенности исследования, необходимость ранней диагностики возможного осложнения.
Методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов на фоне соответствующей инфузионной терапии. Именно эндотрахеалъный наркоз позволяет создать адекватный пневмоперитонеум и обеспечивает наиболее оптимальные условия для выполнения всех этапов эндоскопической операции.
Операции проводились под интубационным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в режиме vol. Control, наркозно-дыхательной аппаратурой РО-6 Н-05 или РО-604 (Россия).
Во время эндоскопической операции организм человека испытывает тяжелые патофизиологические изменения, связанные с наложением пневмоперитонеума. адсорбцией С02. изменением положения тела (в 86% случаев приходилось изменять положение операционного стола для удобства проведения санации), поэтому поддержание стабильности гомеостаза у пациентов с ПП является сложной задачей.
Выбор лапароскопической аппаратуры
Для выполнения лапароскопических санаций нами применялся эндовидиохирургический комплекс для эндоскопической хирургии НПФ "Эндомедиум" (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы "ППП" (Россия). Видеокомплекс состоял из эндоскопической видеокамеры, осветителя. аквапуратора. электроножа, инсуффлятора, монитора, видеомагнитофона.
В качестве инструментального оснащения мы использовали стандартный набор для эндовидеохирургии: лапароскопы 30 оптикой 5мм и Юмм. Юмм троакар (2 шт.). 5мм троакар (3-4 шт.). атравматический зажим Бебкокка, атравматический ретрактор печени, крючок с монополярной коагуляцией, изогнутые ножницы, диссектор, аспиратор-ирригатор.
Минимальный набор 11 не гру мен то в включал в себя;
1- Иглу для наложения пневмоперитонеума (игла Veress).
2. Троакары 10 и 12-мм с переходниками. 5-мм троакары (2-3).
3. Манипуляторы: зажимы, диссектор, ножницы.
4. Аспираци он но-ирригационная трубка.
5. Инструменты для ушивания ран.
Методика выполнения саначионнон интроскопии.
Лапапроскопическая санация брюшной полости послеоперационном перитоните включала в себя следующие этапы:
I. Введение первого троакара, наложение пневмоперитонеума брюшной полости (" панорамный" обзор).
2. Введение троакаров с манипуляторами, прицельный осмотр: разделение спаек, исследование возможных источников перитонита.
3. Санация брюшной полости растворами антисептиков
4. Ушивание операционных ран.
Обработка операционного поля выполнялась в соответствии с принятыми абдоминальной хирургии стандартами и нормами. При выборе способа введения первого троакара в брюшную полость учитывались следующие факторы: возможный спаечный процесс, парез кишечника, характер первичной операции и ее особенности.
Выбор правильного места введения первого троакара является чрезвычайно важным моментом при лапароскопических операциях по поводу послеоперационного перитонита. Он во многом обеспечивает быстроту и безопасность операции Особенности введения первого троакара, а далее и самой санации, во многом зависят от варианта операционного доступа и способов дренирования брюшной полости при первичной операции.
Как показал наш опыт, у больных с боковыми разрезами, при отсутствии указаний на спаечный процесс по данным первой операции. применялась стандартная методика введения первого троакара в околопупочнон области с предварительным наложением пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. Этот же метод применялся у больных после лапароскопических операций.
В тех наблюдениях, когда первичное оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости иногда первый 5-мм троакар вводился через дренажное отверстие, при этом предварительно через него проводили пальцевую ревизию прилежащего участка брюшной полости. В образовавшийся канал вводили 5-мм троакар с оптикой. Для герметичности брюшной полости на лрепажиоо о і персте иак.іальіна.іи I [-образный шов. Но с целью безопасности введения первого троакара наиболее часто использовали "открытый" способ (способ Хассана), путем снятия под визуальным контролем 1-2 швов с кожи и апоневроза лапаротомной раны с последующим введение троакара. В. А. Коновалов и соавт. (2000) определяли наиболее безопасную точку введения первого троакара с помощью ультразвукового исследования В небольшом проценте случаев нами также применялся данный метод. Мамлеев И.А. и соавт. (1999) применяли методику прокола брюшноїі стенки с помощью тракционных лигатур.
С целью диагностики возможных осложнений при троакарной пункции брюшной полости осмотр начинали с области, расположенной непосредственно под троакаром. Затем выполнялся "панорамный" обзор. На этом этапе оценивалось: наличие и характер экссудата в брюшной полости. его распространение, выраженность пареза кишечника, гиперемия и фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, спаечный процесс и его протяженность, наличие введенного через зонд красителя, состояние и функцион&чьность дренажей. В наших наблюдениях на этом этапе показания к релапаротомии были определены у 5 больных При отсутствии показаний к релапаротомии вводились 1 или 2 манипуляционных троакара в боковых отделах брюшной стенки под контролем оптики. Через эти троакары могут вводиться зажимы, пальпаторы, аспирационно-ирригационая трубка. Выполнялось разделение рыхлых спаек аспирационно-ирригационной трубкой Для лучшего осмотра отдельных областей брюшной полости изменялось положение операционного стола. Затем осматривалась область операции, при этом выбиралось такое положение операционного стола, которое бы препятствовало распространению экссудата из данной области в другие области брюшной полости.
Одним из важнейших этапов лапароскопической санации при послеоперационном перитоните является адекватная санация брюшной полости с помощью аквапуатора, соединенного с аслирационно-ирригационной трубкой. Брюшная полость санировалась растворами антисептиков в объеме от 2 до 6 литров с последующей тщательной аспирашіеіі промывных вод из мест скопления экссудата - подвздошные ямки, малый таз, боковые каналы. даддВвфрагмальНое и под печеночные пространства. Если имелись фиксированные фибринозные наложения на брюшине, они смывались струей антисептического раствора, а затем аепирировались.
Сравнительные результаты эндоскопического и традиционного методов лечения послеоперационного перитонита
Для оценки эффективности хирургического лечения послеоперационного перитонита, нами проведено сравнительное изучение результатов оперативного пособия у двух групп больных:
I группа (основная) - 35 больных с ПП, которым производилась лапароскопическая санация брюшной полости. Изучение этой группы проводилось проспективно.
II группа (сравнительная) - 45 больных с ПП, оперированных традиционным способом. Изучение этой группы проводилось ретроспективно и проспективно.
Оценивались самочувствие и общее состояние больных, сроки нормализации температуры тела, наличие болевого синдрома, сроки восстановления самостоятельного стула, показатели летальности, сроки пребывания пациента в стационаре, послеоперационные осложнения.
В своих исследованиях мы установили, что меньшая травм этичность лапароскопического вмешательства, по сравнению с релапаротомией, положительно отражается на самочувствии и общем состоянии пациентов. Данный вывод был сделан нами на основании исследования динамики болевого синдрома и восстановления двигательной активности.
При лапроскопической санации к концу первых суток болевой синдром отмечался у 99% больных, на четвертые сутки он сохранялся только у 20,3% пациентов и купировался практически у всех больных (97%) основной группы на 5-6 сутки. В тоже время у больных, оперированных традиционным способом (сравнительная группа) болевой синдром сохранялся более длительно (р 0,05). В первые сутки после операции он наблюдался у всех больных, на четвертые сутки боли отмечались у 47,7% больных, у небольшой части пациентов боли сохранялись и на 8-е сутки после релапаротомии.
Сравнительная динамика уменьшения болевого синдрома у пациентов основной и сравнительной групп по дням послеоперационного периода отражена нарисі ].
Несомненно, что уменьшение болевого синдрома способствует активному поведению пациентов. У больных основной группы уже в первые сутки двигательная активность появилась у 10,2% больных, на вторые - у 48,6% пациентов, а у остальных на 4-5 сутки после операции. У больных же сравнительной группы двигательная активность в первые сутки отмечалась лишь у 2.2% , на вторые - у 9,8 і и восстановилась у всех пациентов только на 7-8 сутки после релапаротомии.
Сравнительная характеристика восстановления двигательной активности у больных основной и сравнительной групп по суткам послеоперационного периода отражена на рис. 12.
Минимальная травма передней брюшной стенки, петель кишечника, париетальной и висцеральной брюшины, у основной группы больных, способствует более гладкому течению заболевания. Более длительное сохранение болевого синдрома при релашротомин обусловлено, как правило, самой травмой перечней брюшной стенки.
Температурная реакция у больных основной группы отмечалась а течение 4-5 суток, у больных сравнительной группы до 8-9 суток.
Для оценки кишечной моторики у больных в послеоперационном периоде исследовалось восстановление самостоятельного стула. Оказалось, что восстановление функции кишечника, подтверждаемое наличием самостоятельного стула, наступало на 3-4 сутки после лапароскопической санации в основной группе, а после релапаротомии, в сравнительной группе, на 5-6 сутки. То есть, средние сроки нормализации самостоятельного стула на 2-е суток позже в сравнительной групг (р 0,05).
Следовательно, применение лапароскопической санации способствует более благоприятному течению послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации пациентов и раннего восстановления функции кишечника.
Основным фактором оценки эффективности новых оперативных вмешательств является количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу ПП, представлена втаблице 12.
Как показывает таблица 12, применение лечебной лапароскопии при ПП позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 73,3% в сравнительной группе до 40% а основной группе (р 0.05). Отсутствие значительного разреза па передней брюшной стенке, существенно снижает осложнения со стороны операционной раны. Нагноение раны в основной группе выявлено 8.6% случаев, в сравнительной - в 68.6%.
При анализе послеоперационных осложнений необходимо отметить и различия в показателях послеоперационной летальности у больных в основной и сравнительной группах (таблица 13).
Как видно из таблицы 10. летальность при ПП после операции снизилась с 22,2% в сравнительной группе до 5.7% в основной группе (р 0.05).
В результате более гладкого течения послеоперационного периода у пациентов после лапароскопической санации, по сравнению со сравнительной группой, отмечалось уменьшение послеоперационного койко-дня после санации, а также среднего срока госпитализации больных.
Как видно из данной таблицы, средний срок пребывания в стационаре больных с послеоперационным перитонитом снизился с 30,1 к/дней в сравнительной группе до 19,2 к/дней в основной группе (р 0,05).
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с послеоперационным перитонитом установлено, что лапароскопическая санация брюшной полости имеет существенные преимущества перед традиционной релапаротомиеи.
К ним относятся, во-первых, малотравм этичность метода: лапароскопическая санация позволяет провести оперативное лечение без широкого разреза брюшной стенки и без значительного травмирования внутренних органов. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, показателями чего являются раннее купирование болевого синдрома и раннее восстановление двигательной активности.
Во-вторых, возможность проведения малотра в матичной, но в тоже время адекватной санации, что значительно уменьшает выраженность послеоперационного пареза кишечника и связанные с ними проблемы.
В третьих, применение лапароскопического способа лечения приводит к снижению послеоперационных осложнений, частоты летальных исходов, кроме того, сокращает сроки пребывания в стационаре.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")