Введение к работе
Актуальность работы. Послеоперационный перитонит - нерешенная проблема абдоминальной хирургии. Данное положение определяется несколькими важными обстоятельствами:
-
Широкой распространенностью заболевания. Достаточно отметить, что на долю послеоперационного перитонита среди всех осложнений после абдоминальных операций приходится боее 50% (И.А.Петухов, 1980; Н.П.Батян, 1982; Ф.И.Дудснко,1987; О.Б.Милонов и соавт., 1990; В.К.Гостищев и соавт., 1992).
-
Поздней диагностикой осложнения из-за стертой клинической картины и отсутствия высокоинформативных лабораторных и инструментальных тестов (В.М.Буянов и соавт., 1986; Е.И.Денисюк, 1987; О.Б.Милонов и соавт.,1990; J.Bohnen et al., 1983; V.A.Ferraris, 1983; J.A.Butler et al., 1987), вследствие чего повторные оперативные вмешательства выполняются в условиях выраженных воспалительных изменений в брюшной полости.
3. Неудовлетворительными результатами хирургического лечения и
детоксикационной терапии, свидетельством чему очень высокая летальность
достигающая 55-90% (А.А.Шалимов и со авт., 1981; М.В.Шеляховский и соавт.,
1987; Е.А.Войповский и соавт., 1991; Д.Л.Борисов и соавт., 1995; F.Ludtke-
Handjery, 1983).
Кроме этого, несмотря на исключительную важность вопроса, не существует общепринятой клинической классификации послеоперационного перитонита, как одной из основ взаимопонимания и объединения усилий в решении этой важнейшей проблемы.
Именно эти обстоятельства и определили выбор темы и обусловили основные направления исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики послеоперационного перитонита, выработка оптимальной хирургической тактики и методов послеоперационной детоксикационной терапии.
В ходе выполнения работы планировалось решение следующих задач.
1.Разработать клиническую классификацию послеоперационного
перитонита, обеспечивающую конкретный дифференцированный подход к лечебной тактике.
-
Изучить современные возможности диагностики послеоперационного перитонита и на основании этого выработать оптимальную программу мониторинга послеоперационного периода за больными, перенесшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости, и диагностический алгоритм раннего выявления осложнения при подозрении на развитие перитонита.
-
Определить значение опухолеассоциированпого антигена (онкомаркера) СА-125 как показателя интоксикации, его роль и место в ранней диагностике послеоперационного перитонита.
4. Оптимизировать хирургическую тактику при общем послеоперационном
перитоните в зависимости от причины возникновения и фазы развития
воспалительного процесса.
5. Выявить роль лапаростомии в комплексном лечении общего
послеоперационного перитонита, уточнить показания и противопоказания к
применению метода, критерии эффективности проведения и окончания
программных ревизий и санаций.
6. Определить новые возможности, показания и методики проведения
некоторых специальных методов патогенетического лечения общего
послеоперационного перитонита - интестиналыюй терапии, проточного дренирования лимфатической системы и наружной абдоминальной гипотермии.
Научная новизна и практическая значимость. На большом клиническом материале раскрыты причинно-следственные факторы послеоперационного перитонита, на основании которых создана клиническая классификация, позволяющая четко и всесторонне оценивать состояние больного на момент установления диагноза.
На основании изучения современных возможностей клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, разработана оптимальная программа мониторинга послеоперационного периода за больными, перенесшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости, и диагностический алгоритм, позволяющие за минимальный отрезок времени выявлять развитие послеоперационного перитонита.
Впервые в качестве неспецифического показателя интоксикации в диагностике и мониторинге течения послеоперационного перитонита использовано определение в сыворотке крови опухолеассоциированного антигена СЛ-125, доказана его высокая информативность и динамичность превосходящая по этим качествам широко известные и применяемые в настоящее время маркеры эндотоксикоза.
Па основании всесторонней оценки результатов хирургического лечения отработана оптимальная хирургическая тактика при общем послеоперационном перитоните в зависимости от причины возникновения и фазы развития воспалительного процесса. Апробированы и доказана эффективность некоторых хирургических способов и приемов герметизации источника перитонита с помощью аллопластических материалов. Проведены углубленные исследования бактерицидных свойств и токсичности оксигенированных растворов (гипохлорита натрия), применяемых для санации брюшной полости при перитоните, определена сущность их высокой антимикробной активности, наиболее эффективная и безопасная концентрация и экспозиция.
Выявлено значение метода лапаростомии в комплексном лечении послеоперационного перитонита, показания и противопоказания к нему, влияние программных санаций на динамику эндогенной интоксикации, определены критерии их эффективности и окончания.
Определены новые возможности и методики некоторых методов детоксикациоипои терапии перитонита в послеоперационном периоде: кишечного лаважа и энтеросорбции, проточного дренирования лимфатической системы, наружной абдоминальной гипотермии.
Реализация и апробация работы. Результаты исследования широко используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при РМА ПО, расположенных на клинических базах ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, ЦВКГ имени А.А.Вишневского, 29-й ГКБ имени Н.Э.Баумаиа. Практические рекомендации, программа мониторинга послеоперационного наблюдения и диагностический алгоритм раннего выявления послеоперационного перитонита, разработанные способы и методы оперативного лечения и послеоперационной детоксикациоипои терапии применяются в ведущих госпиталях Московского военного округа, что подтверждается актами внедрения.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции по проблеме "Острый перитонит" (Ленинград, 1984), на научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний" Военно-медицинского факультета при ЦИУВ (Москва, 1987), на научно-практических конференциях ГВКГ имени Н.Н.Бурденко (Москва, 1986, 1987, 1988, 1991, 1995), на научно-методической конференции "Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1991), па заседаниях секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (1991, 1993, 1994), на заседании хирургического общества г.Москвы и Московской области (1994), на научной конференции посвященной 50-летию основания кафедры хирургии усовершенствования врачей ВМедА "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1995), на Первом Московском Международном конгрессе хирургов (1995), на Первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), па научно-практической конференции ЦВКГ имени А.А.Вишневского (Москва, 1995).
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 приоритетных справки на изобретение, внедрено 12 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 213 отечественных и 90 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 324 страницах машинописи, включая 49 таблиц и 58 рисунков.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
