Введение к работе
Актуальность проблемы
В хирургии органов брюшной полости диагностика и лечение послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста является тяжелейшей проблемой.
Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение малоинвазивных и высокотехнологичных методов лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости процент релапаротомий по литературным источникам достигает 7-15%, а летальность 15-50% ( Гостишев В.К., 1995; Савельев B.C., и соавт., 2008; Ефименко Н.А., 2008).
Высокая частота послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, связаны с возрастными изменениями, нарушениями белкового и углеводного обмена, вторичным иммунодефицитом, эндотоксикозом и сопутствующей полиморбидностью.
Стертость клинических данных, атипичность течения послеоперационного периода, несоответствие лабораторных показателей тяжести патологического процесса, замедленная реакция общих и местных проявлений послеоперационного перитонита приводят к несвоевременной диагностике и запоздалой релапаротомий (Брискин Б.С., 2006; Ерюхин И.А., 2007).
Развитие устойчивой микрофлоры при послеоперационном перитоните затрудняют выбор своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии (Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., 2007; Белобородов В.Б., 2008). Частое развитие синдрома кишечной недостаточности 25-50% больных с вторичным перитонитом усугубляет течение заболевания и приводит к массивной транслокации внутрикишечной флоры с изменением микробного пейзажа и развитием третичного перитонита (Петухов В.А., 2006; Савельев B.C. и Гельфанд Б.Р., 2006, Филимонов М.И., 2008).
Несмотря на применение мощной антибактериальной терапии и современных методом детоксикации: гемосорбция, плазмаферез,
ультрафильтрация, гемодиализ при послеоперационном перитоните нередко отмечаются, зачастую необратимые изменения в жизненно важных органах и системах (Кирковский В.В., 1997, Brun-Buisson, 1995).
Внедрение современных ультразвуковых методов диагностики, компьютерной томографии с болюсным усилением, магнитно-резонансной томографии и диагностической лапароскопии позволили улучшить диагностику послеоперационного перитонита и сократить сроки выполнения повторных оперативных вмешательств. Несмотря на это у лиц пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью и стертостью клинических проявлений у 75-90% больных диагностика послеоперационных осложнений и релапаротомия запаздывает на 1-2 и более суток (Ефименко Н.А., 1998; Shchepotin I.B., 1997).
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ причин несвоевременной диагностики осложнений и послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста.
1. Выявить диагностическую ценность клинических, лабораторных и современных методов исследования в распознавании послеоперационного перитонита.
Изучить эффективность антибактериальной терапии, зондовой декомпрессии в профилактике и лечении послеоперационных интраброминальных осложнений и перитонита.
Определить оптимальные пути профилактики недостаточности анастомозов путем применения компрессионных методов наложения анастомозов и их заклеивания у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна.
На основании ретроспективного анализа со статической обработкой установлены наиболее частые причины, характер и особенности течения послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста.
Изучены возможности и диагностическая ценность современных методов исследования в диагностике послеоперационного перитонита. Определены особенности клинико-лабораторных симптомов и показателей у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.
Определены пути быстрого устранения кишечной недостаточности путем зондовой декомпрессии, энтерального лаважа пектинсодержащих сорбентов и стимуляции кишечной перистальтики путем введения серотонина-адипината в раннем послеоперационном периоде.
Разработан ряд мероприятий для профилактики и лечения перитонита путем создания компрессионных анастомозов с помощью никелид-титановых колец с памятью и применения биологически безопасного и эффективного клея «Биоклей-ЛАБ».
Практическая значимость работы.
Определение причин послеоперационного перитонита и особенностей его течения у лиц пожилого и старческого возраста позволит практическим врачам своевременно диагностировать вторичный перитонит.
Критическая оценка клинических данных и лабораторных показателей у геронтологических больных показывают необходимость их расшифровки только в динамике и сопоставления с показателями современных методов исследования.
Сравнительная оценка данных ультразвукового динамического контроля с компьютерно-томографическими результатами, при необходимости, дополненные лапароскопической картиной, позволяет произвести своевременную диагностику и релапаротомию.
4 Применение компрессионных устройств при наложении анастомозов на ЖКТ и заклеивание анастомозов биологически совместимым, безопасным и эффективным клеем «Биоклей-ЛАБ», разработанный в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.И. Бакулева под руководством академика Л.А. Бокерия, являются эффективными мерами профилактики недостаточности анастомозов.
Положения выносимые на защиту:
Наиболее частыми причинами послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста являются: недостаточность анастомозов из-за прорезывания швов вследствие некроза анастомозируемых органов, эвентрация, желчеистечение из ложа желчного пузыря и общего желчного протока после удаления дренажа.
Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений и перитонита должны быть в динамике проведены: УЗИ, R-скопия брюшной полости, КТ, МРТ с учетом особенностей течения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста на фоне полиморбидности..
Своевременная диагностика, релапаротомия, коррекция иммунного статуса, адекватная антибактериальная терапия, декомпрессия кишечника стимуляция моторной деятельности кишечника серотонин-адипинатом, являются залогами успеха лечения послеоперационного перитонита.
4. Применение компрессионных устройств и биологического клея,
снижение внутрипросветного давления, на фоне реологической и
антикоагулянтной терапии приводит к резкому снижению недостаточности
анастомозов накладываемых при послеоперационном перитоните.
Внедрение в практику. Результаты научно работы, выполненной на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии, внедрены в практику лечебных баз: ГКБ № 50, ГКБ № 81, Госпиталя ветеранов войн №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, Главного клинического госпиталя
МВД РФ, а также Республиканской больницы скорой медицинской помощи г. Махачкалы.
Положения диссертации, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе кафедры хирургических болезней МГМСУ при проведении практических занятий, чтении лекций студентам, врачам, ординаторам, аспирантам и проведении семинарских занятий со слушателями ФПДО.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на 1-ом Всероссийском конгрессе хирургов России в г. Ростове-на-Дону в 2003 г.
научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50
научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81
научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
конференции хирургов России в г. Твери, 2008 г.
