Введение к работе
Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) среди населения достаточно высока и, по данным литературы, в старших возрастных группах достигает 14,4 % (B.Balkau, 1994 г.; S.Y. Bowline, 1994 г.). На долю ХОЗАНК приходится 3,0% среди всех болезней системы кровообращения (Е.П. Бурлуева, 2002 г.). При этом прогноз естественного течения окклюзи-онных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен, что обусловливает необходимость поиска эффективных средств, способных предотвратить прогрессирование или вызвать обратное развитие хронической ишемии нижних конечностей (Б.В. Петровский, 1991 г., В.В. Замятин, 1994 г.). В начальных стадиях заболевания с успехом используются средства консервативной терапии, а в более поздних значительно улучшить качество жизни и уменьшить страдания больного способны только хирургические методы лечения, в частности реконструктивные операции (Б.В. Петровский, 1991 г., Л.В. Лебедев, 1993 г., Y.P. Cron. et al., 1994 г.). Помимо более эффективной реабилитации пациентов, использование реконструктивных операций имеет значительный экономический эффект. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования показали, что реконструктивные сосудистые операции, как способ лечения больных ХОЗАНК, позволяют снизить затраты на социальную реабилитацию пациентов в 1,8 — 4,4 раза по сравнению с альтернативными методами лечения (Е.П. Бурлуева, 2002 г.)
Являясь методом выбора при поздних стадиях атеросклероза, реконструктивная операция на магистральных сосудах не лишена недостатков. Так, например, до сих пор сохраняется большое количество специфических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми из них является тромбоз оперированного артериального сегмента и геморрагические осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде тромбоз у больных, оперированных на бедренно-под-коленном сегменте, встречается в 3,0 — 35,4%, наблюдений, при реконструкции аорто-подвздошного сегмента — 1,0 — 10,0 % (Н.Н. Малышев и соавт., 1990 г., Е.П. Кохан и соавт., 1994 г.), геморрагические осложнения наблюдаются в 2,0 — 2,6 % случаев (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г., СВ. Ernst, 1993 г.). Развитие тромбоза, как правило, требует выполнения повторных операций, поскольку он часто сопровождается декомпенсацией кровообращения. Повторные операции в раннем послеоперационном периоде значительно уступают результатам первичных. К высоким амптуациям после этих вмешательств приходится прибегать в 16,5 — 37,0 % случаев (Е.П. Кохан и соавт., 1994; J. Marzelle, et al., 1992 г.). Развитие геморрагических осложнений в пе-
рсе. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
риоперационном пеироде сопровождается высокой летальностью, достигающей 37,5 % (Ю.С. Малахов, В.В. Марчик, 2000 г.).
Возрастающее количество восстановительных сосудистых операций, остающаяся высокой частота ранних тромбозов зон реконструкции и периоперационных кровотечений требуют поиска новых, более современных и эффективных методов профилактики и лечения этих осложнений. Широко применяемые в настоящий момент способы профилактики ранних тромбогеморрагических осложнений, использование известных антикоагулянтов и средств реологической гемокоррек-ции, различных оперативных методов не позволяют значительно улучшить результаты лечения.
Цель исследования. В работе ставится цель улучшить результаты реконструктивных операций при хронических окклюзиях брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних конечностей за счет снижения частоты тромбогеморрагических осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние гемостаза, гемореологии и гемодинамики в предоперационном периоде у больных облитерирующей болезнью аорты и артерий нижних конечностей.
-
Определить роль операционной травмы в возникновении гемо-стазиологических и гемореологических расстройств.
-
Определить роль дооперационных расстройств гемостаза и гемодинамики в патогенезе послеоперационных тромбогеморрагических расстройств.
-
Оценить возможности методов математического прогнозирования в предсказании ранних тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций.
-
Выявить эффективность воздействия лазерного облучения крови (ЛОК) на показатели гемостаза и гемореологии у пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах.
-
Выявить эффективность воздействия непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК) на показатели гемостаза и гемореологии у пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности методов ЛОК и НЭХОК в профилактике ранних послеоперационных тромбозов.
-
Выявить влияние режима антикоагулянтной терапии на динамику показателей системы гемостаза и частоту возникновения ранних тромбогеморрагических осложнений.
-
Определить показания к повторным оперативным вмешательствам при развитии ранних тромботических осложнений.
-
Оценить эффективность фибринолитической терапии как метода лечения ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций.
-
Оценить эффективность метода НЭХОК как способа лечения ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций.
Научная новизна работы:
-
Дана сравнительная характеристика эффективности использования в предоперационном периоде лазерного облучения крови, непрямого электрохимического окисления крови, как способов профилактики ранних тромбогеморрагических осложнений.
-
Выявлена способность НЭХОК увеличивать антиагрегационную активность сосудистой стенки.
-
Оценена возможность индивидуального прогнозирования исхода реконструктивной операции при аорто-подвздошных окклюзиях с помощью искусственных нейронных сетей; проведен сравнительный анализ эффективности методов искусственных нейронных сетей и линейного регрессионного анализа.
-
На основании использования метода искусственных нейронных сетей сформулирован алгоритм ведения пациентов с хроническими об-литерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
-
Оценена эффективность прогнозирования результатов повторных реконструктивных операций с помощью метода искусственных нейронных сетей.
-
На основании корреляционного анализа доказано влияние до-операционного состояния гемостаза на гемостазиологические и гемо-реологические сдвиги в послеоперационном периоде.
-
На основании анализа собственных клинических наблюдений выявлен оптимальный режим антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде;
-
Выявлена эффективность НЭХОК в лечении ранних тромботических осложнений.
Практическая значимость. Внедрение результатов работы в практику позволит уменьшить частоту тромбогеморрагических осложнений после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей и, как следствие, снизить инвалидизацию и увеличить выживаемость пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для большинства пациентов, страдающих облитерирующей болезнью аорты и магистральных артерий нижних конечностей, харак-
терно нарушение гемореологии вследствие увеличения агрегационной активности форменных элементов, вязкости крови и явления тромбо-филии. Данные изменения нарастают во время операции, в послеоперационном периоде и служат факторами риска развития тромбогемор-рагических осложнений;
-
Пациенты с нарушением системы гемостаза и гемореологии требуют перед операцией подготовки, направленной на нормализацию показателей гемостаза и гемореологии. Предоперационные курсы НЭ-ХОК и ЛОК позволяют более эффективно, по сравнению со стандартным курсом предоперационной медикаментозной подготовки, уменьшить выраженность гемореологических и гемостазиологических расстройств во время операции, в послеоперационном периоде и снизить частоту послеоперационных тромботических осложнений;
-
Использование методов математического прогнозирования позволяет достаточно точно оценить риск развития послеоперационных тромбогеморрагических осложнений, осуществлять адекватный отбор пациентов для оперативного вмешательства и определять объем предоперационной подготовки;
-
Правильно выбранный метод выполнения реконструктивной операции позволяет снизить частоту ранних тромботических осложнений. При аорто-подвздошных реконструкциях, в том числе и при унилате-ральных окклюзиях, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный — ниже пупартовой связки. При аорто-подвздошных реконструкциях как проксимальный, так и дистальный анастомоз следует формировать по типу «конец в бок». При бедрен-но-подколенных реконструкциях дистальный анастомоз также необходимо формировать по типу «конец в бок». При использовании в качестве реконструктивной операции эндартерэктомии наиболее удачным вариантом следует считать открытую эндартерэктомию с пластикой арте-риотомического отверстия аутовенозной заплатой. Одномоментное использование поясничной симпатэктомии и реконструктивной операции показано при выполнении открытой эндартарэктомии в области бедрен-но-подколенного сегмента. Для снижения частоты поздних тромботических реокклюзий при бедренно-подколенном шунтировании более рационально поясничную симпатэктомию делать вторым этапом.
-
Оптимальным режимом антикоагулянтной послеоперационной терапии при бедренно-подколенных артериальных реконструкциях является назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах в течение ближайших 5 суток после операции. После аорто-подвздошных реконструктивных операций необходимости в антикоагулянтной терапии нет, поскольку назначение гепаринов не сни-
жает риск развития ранних тромбозов и при этом происходит увеличение частоты ранних гипокоагуляционных кровотечений;
-
Снизить риск развития летальных осложнений после повторных реконструктивных операций позволяет выбор правильного временного интервала для выполнения подобных операций, при этом оценивать риск возникновения неблагоприятных исходов достаточно точно позволяют методы математического прогнозирования. При низком риске развития летальных осложнений после тромбэктомии и отсутствии признаков нарастания декомпенсации кровообращения повторные хирургические вмешательства следует выполнять в течение 12 — 24 часов после первой операции. Прогрессирующая декомпенсация кровообращения конечности является показанием к немедленной тромбэктомии. Относительная компенсация кровообращения и высокий риск летального исхода после первой операции является показанием к выполнению тромбэктомии позднее 24 часов.
-
При тромбозах, развившихся позднее 5 суток после перенесенной операции, и при наличии противопоказаний к повторной операции возможно использование фибринолитической терапии. При этом, на положительный эффект можно рассчитывать у пациентов с хорошими путями оттока, исходной компенсацией кровообращения конечности и при наличии ограниченного тромбоза.
-
При определенных условиях (прогнозируется неблагоприятный исход реконструктивной операции) в качестве метода лечения ранних тромбозов можно использовать метод НЭХОК. Его применение на фоне медикаментозной антикоагулянтной и гемореологической терапии является более эффективным по сравнению с изолированным использованием стандартного курса консервативной терапии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции: физиология и патология сердечно-сосудистой системы, г. Махачкала, 1991 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Критическая ишемия нижних конечностей», г. Кисловодск, 1996 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, консервативное и хирургическое лечение атеросклероза и коронарной болезни сердца», г. Саратов, 1997 г.; на межвузовской научно-практической конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению», г. Саратов, 1998 г., на областной научной конференции «Учение И.П. Павлова на современном этапе и его развитие в трудах Волгоградских ученых», г. Волгоград , 1999 г.; на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Новосибирск, 1999 г.; на II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, г.
Петрозаводск, 2000 г.; на международной научно-практической конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине», г. Волгоград, 2000 г.; на II Российской конференции молодых ученых, Москва, 2001 г.; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», г. Москва, 2003 г.; на международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях», г. Санкт-Петербург, 2003 г.; на заседаниях Волгоградского областного научного общества хирургов.
Внедрение результатов работы.
В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены методы предоперационной подготовки больных: непрямое электрохимическое окисление крови, внутривенное и накожное лазерное облучение крови; методы математического прогнозирования результатов реконструктивных сосудистых операций (метод множественной линейной регрессии, метод искусственных нейронных сетей).
Публикации.
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 32 печатных работах, в том числе в 7 статьях.
Объем и структура работы.
