Содержание к диссертации
Перечень условных обозначений 6
Общая характеристика работы. Актуальность темы диссертации 8
Глава 1. Анализ данных литературы. Обоснование необходимости собственных исследований 20
1.1. Данные общей летальности при перитоните и интраабдоми-нальной инфекции 20
1.2. Основные концепции патогенеза распространённого перитонита 22
1.3. Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией 24
1.4. Особенности иммунологических реакций у больных с интраабдоминальной инфекцией 25
1.5. Методы оценки и коррекции иммунного статуса у больных с интраабдоминальной инфекцией 28
1.6. Вопросы патогенеза СЭН у больных с интраабдоминальной инфекцией 30
1.6.1. Патогенетические аспекты лечения СЭН у больных с ин траабдоминальной инфекцией 32
1.7. Комплексное лечение больных с интраабдоминальной инфекцией 34
1.8. Основные аспекты профилактики гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией 37
1.9. Необходимость собственных исследований 39
Глава 2. Методика и общая характеристика экспериментальных и кли нических исследований 41
2.1. Экспериментальные исследования 41
2.1.1. Общая характеристика экспериментов 41
2.1.2. Оценка физиологических и лабораторных показателей 47
2.1.3. Экспериментальная оценка нового нативного иммуномоду-лятора пептидной природы из ткани селезенки «БелСплен» 51
2.2. Клинические исследования 54
2.3. Ретроспективные патологоанатомические исследования 66
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 69
Глава 3. Экспериментальные исследования 71
3.1. Динамика развития патологических изменений при экспериментальном перитоните 71
3.2. Сравнительная оценка эффективности лечения экспериментального перитонита различными способами введения антибиотиков 83
3.3. Сравнительная оценка комплексного лечения токсической стадии экспериментального перитонита с использованием различных иммунокорректоров 86
3.4. Сравнительная оценка комплексного лечения реактивной стадии экспериментального перитонита различными лекарственными комбинациями 89
3.5. Сравнительная оценка эффективности внутрибрюшинного ла-важа в лечении экспериментального перитонита различными видами антисептиков 93
3.6. Сравнительная оценка показателей выживаемости животных при различных лекарственных комбинациях и способах лечения экспериментального перитонита 95
Глава 4. Современные аспекты диагностики интраабдоминальной ин фекции 99
4.1. Анализ клинических синдромов перитонита 99
4.1.1. Анализ показателей системной гемодинамики, газового со става крови и кислотно-основного состояния (КОС) у больных перитонитом 105
4.2. Анализ проявлений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и септических состояний у больных с интраабдоминальной инфекцией ПО
4.3. Анализ оценки тяжести состояния больных и степени полиорганной дисфункции у больных с интраабдоминальной инфекцией 116
4.4. Оценка изменений иммунной системы при распространенном перитоните 121
4.5. Экспресс-оценка клеточного иммунитета у больных перитонитом с помощью внутрикожных тестов 144
4.6. Оценка нарушений кишечной микробиологической экосистемы у больных перитонитом 153
4.7. Анализ микробиологического исследования экссудата брюшной полости и тонкокишечного химуса у больных перитонитом 158
4.8. Иммуногистохимическая оценка СЭН у больных перитонитом 164
4.9. Комплексная шкала оценки СЭН у больных перитонитом 170
Глава 5. Современные аспекты лечения интраабдоминальной инфекции 178
5.1. Анализ нозологических причин и сроков госпитализации больных с перитонитом 178
5.2. Анализ характера оперативных вмешательств у больных перитонитом 185
5.3. Особенности комплексного лечения СЭН при перитоните 192
5.3.1. Особенности интубации кишечника у больных перитонитом 192
5.3.2. Методики восстановления моторной функции кишечника у больных перитонитом 196
5.3.3. Особенности лечения СЭН различных степеней у больных перитонитом 207
5.4. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в ком плексном лечении больных перитонитом 216
5.4.1. Комбинированная ингибиция ССВО в комплексном лечении больных перитонитом 218
5.4.2. Экстракорпоральная клеточно-опосредованная антибиотико-терапия и иммунокоррекция в комплексном лечении больных перитонитом 226
5.4.3. Методы немедикаментозной иммунокоррекции в комплексном лечении больных перитонитом 235
Глава 6. Ретроспективный анализ патологоанатомических аспектов интраабдоминальной инфекции 242
Глава 7. Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной патологией 259
Заключение 271
Выводы 283
Практические рекомендации 285
Список использованных литературных источников 288
Введение к работе
Диагностика и лечение интраабдоминальной инфекции продолжают оставаться одними из актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Это связано с ростом частоты всех форм интраабдоминальной инфекции, что обусловлено значительным увеличением количества оперативных вмешательств при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости, а также ростом частоты так называемых «продолжающихся» перитонитов или вновь возникших «послеоперационных» за счет осложнений в раннем послеоперационном периоде [57, 70, 191, 373, 385]. Смертность при распространенном гнойном воспалении брюшины достигает 10-36,5% [6, 24, 39, 57, 357]. Другие хирурги указывают на более высокий уровень летальности -41,3-71,7%, у больных с послеоперационным перитонитом, в стадии полиорганной недостаточности или при присоединении септического шока достигает 70—90% [18,22, 32, 54,62, 63,188, 242, 358].
Данные ретроспективного анализа патологоанатомических исследований свидетельствуют об уровне смертности, существенно превышающем большинство клинических показателей [6, 29, 55, 245, 360, 361].
Отсутствие тенденции к существенному улучшению показателей лечения гнойного воспаления брюшины диктует поиск новых диагностических и лечебных подходов, а также направлений, повышающих эффективность существующих лечебных способов [12, 18, 35, 36, 52, 116, 119,440,448].
Исследования последнего десятилетия в значительной мере изменили представления о патогенезе распространенного перитонита, в связи с которыми последний, особенно в токсической стадии и стадии ПОН, рассматривается как абдоминальный сепсис [1, 2, 22, 54, 64, 65, 81, 120, 217, 235, 237, 331, 360, 397]. При этом прогрессирование патологического процесса в брюшной полости обусловлено синтезом и активацией эндогенных медиаторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа, что в даль нейшем приводит к цепи последовательных изменений — от состояния активации факторов защиты до декомпенсации жизненно важных органов и систем гомеостаза, стабильного гиперметаболизма (аутокатаболизма) [41, 72, 74, 79, 222, 237, 400]. Одним из существенных патогенетических синдромов при абдоминальном сепсисе является вторичная приобретенная (индуцированная) иммунная недостаточность, которая во многом предопределяет дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза и нарастание органных дисфункций [23, 34, 42, 43, 94, 95, 97, 99, 140, 157, 158, 265, 418]. Широко используемые за рубежом системы и шкалы тяжести состояния больных (APACHE II; SAPS; MODS; MPI), а также критерии ССВО и септических состояний не получили должного признания у отечественных хирургов [151, 169, 175]. Недостаточно описаны объективные критерии иммунологических нарушений у больных перитонитом с учетом фазности и интенсивности изменений [136, 145]; крайне редко приводятся сведения о рецептивно-лигандовых взаимодействиях (между молекулами эндотоксинов и плазматической мембраной клеток соответствующих органов-мишеней), что выявляется реакцией образования окаймленных везикулами индуцированных нейротрансмиттеров [85, 100, 196, 315, 324, 347, 353]. Нет и способов их оценки. В этой связи, разработка новых методик иммуностимуляции, основанных на коррекции выявленных патогенетических механизмах иммунных нарушений [194, 287], а также использование новых иммунотропных средств на основе нативных пептидных факторов [153, 157], может существенно повлиять на результаты лечения больных с интраабдоминальной инфекцией [73, 97, 98,105, 117, 119, 158,193,301].
По мере прогрессирования перитонита основным источником эндогенной интоксикации становится паралитически измененный тонкий кишечник, обусловливающий развитие синдрома энтеральной недостаточности [36, 53, 77, 84, 130, 148, 152, 189, 204, 333, 344]. Вместе с тем, имеющиеся в литературе сведения, определяющие показания и противопоказания лечению СЭН часто противоречивы, не отражают индивидуальных принципов их проведе ния. Не существует единого подхода и в выборе методов и средств энтерального лечения; не сформированы единые положения по комплексной диагностике СЭН. При проведении энтерального лечения зачастую упускаются важные механизмы развития энтеральной недостаточности — микробиологическая экосистема кишки; уровень депрессии со стороны местной иммунной системы; прогрессирующее размножение патогенной (аутохтонной) микрофлоры с её проксимальной контаминацией и в последующем - бактериальной транслокацией через слизистую оболочку [203, 221, 226, 327, 372, 381,402].
По прежнему остается высоким процент гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией, где не последнюю роль играют способы профилактики послеоперационного гнойного воспаления в брюшной полости [59, 70, 90, 147, 157, 238, 365, 409], и, в первую очередь, вопросы повышения качественных характеристик кишечного шва, энтераль-ных и интраоперационных способов его защиты [200, 428, 442, 450].
Связь с крупными научными программами
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Белорусского государственного медицинского университета в рамках тем «Разработка новых методов хирургического лечения заболеваний органов пищеварения» (№ гос. регистрации в ЦГР НИОКР 1996260), «Изучение трансмит-терной пластичности нейронов периферической нервной системы» (№ гос. регистрации ЦГР НИОКР 1998129).
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения, снижения летальности и числа гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией путем разработки и внедрения современных способов их диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики.
Задачи исследования:
1. Разработать диагностические критерии стадий распространенного перитонита с учетом показателей системной гемодинамики, газового состава, КОС, иммунологических и иммуногистохимических нарушений, а также внутрикожных и модифицированных тестов по экспресс-оценке иммунитета.
2. Уточнить диагностическую значимость современных шкал оценки состояния больных с учетом критериев ССВО, септических состояний и рейтингового алгоритма иммунных нарушений.
3. Разработать эффективные способы комплексной диагностики и лечения синдрома энтеральнои недостаточности, направленные на устранение его основных патогенетических механизмов — кишечного микробиоценоза и местной иммунорезистентности.
4. Предложить для практической деятельности комплексную шкалу оценки степеней СЭН и прогнозирования его исхода.
5. Разработать эффективные способы направленной иммунокоррекции в послеоперационном периоде с учетом стадии перитонита, проявлений ССВО, иммунологических и иммуногистохимических нарушений; систематизировать показания к применению отдельных методов иммунокоррекции у больных перитонитом.
6. Определить показания к применению и оценить эффективность использования при различных стадиях экспериментального перитонита нового нативного препарата из ткани селезенки «БелСплен».
7. На основании ретроспективного анализа патологоанатомических исследований изучить основные причины смерти больных с интраабдоми-нальной инфекцией в зависимости от нозологических причин, сопутствующей патологии, характера оперативных вмешательств, патоморфологических изменений внутренних органов; определить пути и возможности снижения летальности при распространенном гнойном воспалении брюшины.
8. Разработать и внедрить в практическую хирургию комплекс мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией в послеоперационном периоде.
9. Дать рекомендации для практического здравоохранения по применению эффективных способов диагностики, прогнозирования и лечения основных форм интраабдоминальной инфекции.
Объект и предмет исследования
Для реализации поставленной цели и задач проведены эксперименты на 595 лабораторных животных, изучены результаты лечения 723 больных с различными нозологическими формами интраабдоминальной инфекции, проведен ретроспективный анализ протоколов вскрытий 483 умерших пациентов (по материалам Минского городского патологоанатомического бюро). Определены возможности и пути улучшения диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики больных с интраабдоминальной инфекцией.
Методология и методы проведения исследования
Для решения поставленной цели и задач проведены экспериментальные, клинические и патологоанатомические исследования с использованием физиологического, гематологического, биохимического, иммунологического, токсикологического, микробиологического, иммуногистохимического, гистологического и статистического методов исследования.
Научная новизна полученных результатов:
1. Получены данные постадийных нарушений гемодинамики, газового состава, КОС, иммунологических нарушений у больных с интраабдоминальной инфекцией, позволившие выделить критерии реактивной, токсической и терминальной (ПОН) стадий распространенного перитонита и соответствующие им фазы процесса — реактивной (с выраженными адаптационными процессами и при заведомо неблагоприятном течении); а также обратимой и необратимой ПОН.
2. Разработана постадийная формула иммунных расстройств при перитоните с учетом рейтинговых алгоритмов иммунного статуса.
3. Впервые предложена экспресс-оценка состояния клеточного иммунитета у больных с интраабдоминальной инфекцией на основании модифицированных внутрикожных проб.
4. Разработана комплексная шкала оценки степеней СЭН и прогнозирования его исхода, основанная на 42 клинических, рентгено-лабораторных, интраоперационных методиках диагностики.
5. Впервые в Республике Беларусь разработан и изучен в экспериментальных условиях с учетом иммунологических и токсикологических свойств новый пептидный нативный препарат из ткани селезенки «БелСплен».
6. Проведено теоретическое обоснование и определены основные методологические принципы комплексного лечения СЭН, основанные на использовании интестинальных водорастворимых композиций на основе окисленной целлюлозы, с депонированными на ней антибиотиками, иммуномо-дуляторами, угольными сорбентами повышенной сорбционной емкости.
7. Систематизированы особенности проведения патогенетической иммунокоррекции в послеоперационном периоде, выделены их уровни. Впервые предложены методики комплексной ингибиции ССВО при I—II стадиях перитонита и экстракорпоральной клеточно-опосредованной анти- биотикотерапии и иммунокоррекции при II—III стадиях процесса.
8. На основании ретроспективного патологоанатомического анализа расширены представления о главных причинах смерти больных с интраабдоминальной инфекцией, а также факторах, оказывающих влияние на этот процесс.
Практическая значимость полученных результатов:
1. Определены границы стадий распространенного перитонита и прогнозируемой летальности по шкалам MPI, АРАСНЕ-П, SAPS, MODS, что позволяет не только рамдонизировать гетерогенные нозологические причины интраабдоминальной инфекции, оценить вероятный прогноз процесса, но и провести послеоперационный динамический мониторинг для коррекции показателей гомеостаза.
2. Выявлены 5 рейтинговых иммунологических алгоритмов, позволяющие проводить направленную иммунокоррекцию в послеоперационном периоде у больных с интраабдоминальной инфекцией.
3. Установлены 3 степени СЭН и прогностический коэффициент, позволяющие с достоверностью до 93,8% устанавливать тяжесть СЭН и проводить его патогенетическую коррекцию.
4. Предложены для практического использования систематизированные схемы дренирования тонкой кишки с учетом основных показаний, противопоказаний, визуальных критериев и задач, а также созданы три разноуровневые схемы интестинальных композиций для лечения СЭН в послеоперационном периоде.
5. Созданы и рекомендованы для практического применения три методики разноуровневой, постадийной иммунокоррекции, направленные на основные звенья ССВО и нарушения иммунного статуса больных с интраабдоминальной инфекцией, позволившие снизить процент гнойно-септических осложнений и послеоперационную летальность.
6. Разработаны и рекомендованы для практического использования три двойных внутрикожных теста с фитогемагглютинином (ФГА) и туберкулином для ранней экспресс-диагностики клеточного звена иммунитета у больных с интраабдоминальной инфекцией.
7. Систематизированы и усовершенствованы методы профилактики гнойно-септических осложнений и прогрессирования послеоперационного перитонита, основанные на применении трех усовершенствованных клеточных швов, энтеральных и интраоперационных принципах его защиты.
Практические предложения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических и реанимационных отделений 10-й, 3-й, 5-ой клинических больниц г. Минска, 432-го Центрального клинического госпиталя Министерства обороны, Гомельской областной клинической и Могилевской областной больниц, Буда-Кошелевского, Добруш-ского РТМО Гомельской области; Столинского, Малоритского, Кобринско-гое РТМО Брестской области1. Положения настоящего исследования включены в материалы лекции по теме «Перитониты», «Сепсис» и методические рекомендации «Хирургический сепсис», применяемые для обучения студентов всех факультетов на кафедре общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета. По материалам диссертации издано: две методических рекомендации для врачей, утверждённых МЗ РБ: «Пути повышения эффективности антибактериальной терапии перитонита», (№ 71-005), «Особенности иммунологического статуса при перитоните и методы его коррекции» (№ 42-0002); 6 Инструкций по клиническому применению, утверждённых МЗ РБ: «Инструкция по клиническому применению способа экспресс-оценки иммунного статуса у больных перитонитом» (№ 168-0012); «Инструкция по клиническому применению схемы противовоспалительной терапии в комплексном лечении острого калькулезного холецистита» (№ 163-0012), «Инструкция по клиническому применению способа акупунктур-ной нейроиммуностимуляции в комплексном лечении перитонита» (№ 164-0012), «Инструкция по клиническому применению способа профилактики и лечения бактериальной транслокации при абдоминальном сепсисе» (№ 165-0012), «Инструкция по клиническому применению способа оценки степени тяжести и прогнозирования исхода синдрома энтеральной недостаточности при перитоните» (№ 167-0012), «Инструкция по клиническому применению способа профилактики гнойно-септических осложнений у хирургических больных» (№ 166-0012); получены 12 удостоверений на рационализаторские предложения, выданные патентными отделами Минского государственного медицинского института и Научно - исследовательского института санитарии и гигиены МЗ РБ; получено 7 Патентов на изобретения .
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Каждая стадия распространенного перитонита протекает со специфическими нарушениями показателей гомеостаза и иммунной системы. Для их достоверной диагностики необходимо применять критерии ССВО и септических состояний; шкалы оценки тяжести (АРАСНЕ-П, SAPS, MODS, МРІ); предложенную экспресс-оценку клеточного звена иммунитета; разработанные рейтинговые алгоритмы иммунного статуса; полученные показатели взаимосвязи системной гемодинамики, газового состава крови и КОС; иммуногистохимические уровни содержания основных нейротрансмиттеров в тканях больных с интраабдоминальной инфекцией.
2. По мере прогрессирования перитонита основным источником эндогенной интоксикации становится паралитически измененный тонкий кишечник с развивающимся в нем синдромом энтеральной недостаточности. Существенную роль в его развитии играют аллохтонная патогенная микрофлора, снижение активности местной иммуносекреторной системы слизистых, способствующих появлению бактериальной кишечной транслокации. Тождественность микрофлоры тонкокишечного химуса и перитонеального экссудата обуславливают необходимость проведения селективной деконта-минации кишечника и локальной иммунокоррекции ЖКТ.
Для оценки тяжести СЭН и прогнозирования его исхода разработана комплексная (компьютерная) шкала, основанная на его основных кли-нико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных нарушениях. Высокоинформативным методом оценки степеней СЭН является также им 2 См. Приложения 3.
муногистохимическая оценка уровня экспрессии основного клеточного ней-ротрансмиттера (синаптофизина) в тканях кишечной стенки.
4. Разработанные комплексная программа лечения СЭН, основанная на систематизации уровней лечения, применении селективной интестиналь-ной деконтаминации и иммунокоррекции, а также методика ФакНИмС, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации и послеоперационных осложнений.
5. Применение разработанных схем и методик иммунокорригирую-щей терапии в комплексном лечении больных с интраабдоминальной инфекцией позволяет при I—II стадиях процесса добиться ингибиции ССВО и эндогенной интоксикации за счёт стабилизации центральной гемодинамики, КОС и газового состава; а при II—III стадиях — возместить глубокие нарушения иммунитета в системах образования клеточных медиаторов, антител, фагоцитирующей активности лейкоцитов и макрофагов.
6. Для профилактики развития гнойно-септических осложнений у больных с интраабдоминальной инфекцией необходимо сочетание интраопе-рационной защиты анастомозов полых органов с послеоперационной тран-синтестинальной коррекцией кишечного гомеостаза.
7. Систематизированный комплекс профилактических мероприятий, основанный на результатах экспериментальных, клинических наблюдений и патологоанатомических исследований, способствует снижению частоты развития послеоперационных гнойно-септических осложнений и летальности.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора в выполнении диссертационной работы состояло в планировании и осуществлении всех этапов исследований; проведении экспериментов и токсикологических исследований; выполнении хирургических вмешательств у части больных с различными нозологическими формами интраабдоминальной инфекции; участии в лечебном процессе большинства пациентов анализируемых групп; создании, обосновании и применении представленных методов диагностики, прогнозирования и лечения; разработке методологии комплексного применения иммунокорриги-рующих препаратов и их основных схем, а также способов диагностики и лечения СЭН; анализе протоколов аутопсий и данных патологоанатомических исследований; разработке методов профилактики; гнойно-септических осложнений; статистической обработке полученных данных; анализе результатов; формулировке выводов и практических рекомендаций.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканском семинаре по проблемам теории и практики кишечного шва (г. Минск, 1994 г.), Минском городском обществе хирургов (г. Минск, 28.11.94 г.), XI съезде хирургов РБ г. (Гродно, 1995 г.); XXI Пленуме правления Общества белорусских хирургов (г. Брест, 1997 г.); Республиканской научной конференции молодых ученых (г. Минск, 1997 г.); XXII объединенном Пленуме хирургов и акушер-гинекологов (г. Пинск, 1998 г.); XXIII Пленуме правления общества белорусских хирургов (г. Лида, 1999 г.); научных сессиях Минского государственного медицинского института (г. Минск, 1999 г. и 2000 г.); 5-й республиканской конференции «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» (г. Минск, 2000 г.); 8-й Международной специализированной выставке «Медицина» (г. Минск, 2000 г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования ГомГМИ (г. Гомель, 2000 г.); 4-м Европейском конгрессе хирургов (г. Краков, Польша, 2000 г.); IV-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии (г. Минск, 2001 г.); Международной научной конференции «Новые лекарственные средства — синтез, технология, фармакология, клиника» (г. Минск, 2001 г.), XII съезде хирургов РБ (г. Минск, 2002 г.); Научно-практической конференции, с международным участием, посвященной 80-летию кафедры общей хирургии БГМУ, 175-летию 3-й ГКБ г. Минска, 100-летию со дня рождения профессора Гнилорыбова Т.Е. (г. Минск, 4.10.2002 г.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 г.), на совместном заседании кафедр ВПХ и хирургии ГИУВ МО РФ (г. Москва, 29.09.2003 г.).
Опубликованность результатов
По теме диссертации опубликовано 68 работ. Из них: монографий — 2, руководств для врачей - 2, учебное пособие для студентов медвузов, одобренное Министерством образования Республики Беларусь - 1, в научных республиканских журналах - 16 (в том числе, 2 - в иностранных рецензируемых журналах), рецензируемых сборниках трудов, в тезисах докладов съездов, конференций и симпозиумов - 20 (в том числе, 8 международных). Издано две методических и двое учебно-методических рекомендаций; 6 республиканских инструкций по клиническому использованию различных способов (утвержденных МЗ РБ); получены 8 положительных решений на изобретения, 12 рационализаторских предложений на способы диагностики и лечения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 331 странице машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, оформленного в виде отдельной книги на 137 страницах. Основные положения диссертации, исключая таблицы, рисунки и библиографию, изложены на 198 страницах. Список литературы включает 312 работ отечественных и 142 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 39 рисунками. В приложении 46 таблиц и 18 рисунков.
