Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожоговой болезни, летальность у тяжелообожженных остается высокой. Основными причинами летальных исходов при обширных глубоких ожогах являются генерализованные инфекционные осложнения, главным из которых продолжает оставаться сепсис. По данным ряда авторов, от 23 до 82% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса (Вазина И.Р. и др., 1997; Крутиков М.Г. и соавт., 1997; Лебедева М.Н. и соавт., 1997; Русских П.А. и соавт., 1997; Верещагина Е.С., 1999; Восканьянц О.К., 1999; Щеголев А.И. и соавт., 2006.). Генерализации инфекции при тяжелой ожоговой травме способствует с одной стороны развитие полирезистентных высоковирулентных штаммов, с другой, – нарушение всех звеньев антиинфекционной резистентности организма. Вместе с тем, определить, когда кончается свойственный для ожоговой болезни инфекционный процесс и начинается гораздо более опасное и тяжелое осложнение – сепсис, бывает нелегко (Алексеев А.А., 2004).
Диагностика сепсиса - весьма сложная задача для клиницистов, так как, помимо индивидуальных особенностей реактивности каждого больного, большое значение имеет и то понятие, которое вкладывает каждый врач в термин «сепсис». К настоящему времени утвердилось единое мнение о терминологических и патогенетических аспектах сепсиса, а также сходных с ним синдромов (бактериемия, ССВО), что позволило довольно четко разделить эти пограничные понятия (Аминев В.А., 2005; Крылов К.М., 2006; Шлык И.В., 2008; Bone R.C., 1991).
За последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении инфекционных осложнений у обожженных. Установлено, что наиболее объективными методами исследования микрофлоры являются изучение качественного состава и особенно количественное исследование биоптатов ожоговых ран (Алексеев А.А., 1993; Крутиков М.Г., 2001). Положение о развитии при ожоговой болезни «вторичной иммунологической недостаточности» получило обоснование в целом ряде соответствующих морфологических исследований (Гординская Н.А., 2000; Щеголев А.И. и соавт., 2006; Адмакин А.Л., 2008; Kox W.J. et al., 1997).
У всех больных с ожоговым сепсисом при иммунологических исследованиях обнаруживают признаки выраженной иммуносупрессии, проявляющиеся в снижении функциональных резервов нейтрофильных лейкоцитов (снижение продукции супероксиданиона, угнетение или гиперстимуляция спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции с одновременным снижением индекса хемилюминесценции), прогрессирующее уменьшение количества Т- и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, недостаточность продукции иммуноглобулина G, прогрессивное увеличение уровня макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов с параллельным снижением уровня церуллоплазмина, снижение уровня сывороточного лизоцима (Вазина И.Р. и соавт., 2000; Алексеев А.А., 2001; Козинец Г.П., 2004; Сачек К.В., 2005; Логинов Л.П., 2006).
Однако применение антибактериальных препаратов и гипериммунных сред, обязательно включаемых в комплекс лечебных мероприятий, проводимых тяжелообожженным, лишь дополняют хирургические методы, направленные на скорейшую ликвидацию ожоговых ран – основного источника генерализованной инфекции. Отсюда современные хирурги при обширных ожогах главную задачу видят в том, как эффективнее осуществить принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированных тканей и возможно раньше закрыть дефект трансплантатом аутокожи (Алексеев А.А., 2004; Крутиков М.Г., 2006; Levy M.M. et al., 2003).
Современные способы лечения обожженных предусматривают применение абактериальных методов с использованием инфракрасного излучения и ламинарного потока стерильного воздуха, регионарных изоляторов, кроватей «Клинитрон» и «Сатурн» (Филимонов А.А., 2000; Крылов, К.М., 2006).
Применение всевозможных препаратов и способов консервативного лечения ожогов сводится в конечном итоге к созданию условий для подавления местной раневой инфекции и скорейшего заживления ожоговых ран. Все действия в этом направлении составляют систему местного медикаментозного лечения ожогов. Основанная на объективном изучении эффективности различных методов и средств консервативного лечения ожоговых ран она сегодня становится стандартом . Метод лечения ожоговых ран должен определяться общим состоянием больного на момент лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также опытом работы медицинского персонала и наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала (Алексеев А.А., 2006).
Таким образом, для успешной профилактики и лечения генерализованной инфекции при ожоговой травме в первую очередь необходимы ранняя клиническая и лабораторная диагностика. Наряду с этим следует предусматривать:
а) активную хирургическую тактику, направленную на своевременное восстановление целостности кожного покрова;
б) антимикробное местное лечение ожоговых ран;
в) адекватную антибактериальную терапию и иммунотерапию;
г) лечение обожженных в условиях абактериальной среды.
Вместе с тем, этиология и патогенез ожогового сепсиса на сегодня изучены недостаточно. Требуют постоянного совершенствования методы системной антибиотикотерапии и иммунотерапии в комплексной профилактике и лечении ожоговой генерализованной инфекции. Важнейшей составляющей является разработка способов местного лечения тяжелообожженных для профилактики и терапии ожогового сепсиса совместно с активной хирургической тактикой.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения тяжелообожженных на основе применения усовершенствованного метода диагностики и способа комплексной антибактериальной профилактики и терапии генерализованной инфекции.
Задачи исследования:
-
Провести анализ эффективности современных методов диагностики и способов лечения генерализованной инфекции у пострадавших от ожогов.
2. Усовершенствовать метод диагностики генерализованной инфекции при ожоговой травме на основе применения наиболее достоверных клинико-лабораторных показателей, цитологических и морфологических исследований.
3. На основе разработанного метода диагностики бактериемии определить основных возбудителей генерализованной ожоговой инфекции.
-
Разработать комбинированные химиотерапевтические средства для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции и изучить их влияние на морфологию ожоговых ран.
-
Провести морфологическую оценку эффективности разработанных комбинированных химиотерапевтических средств по сравнению с традиционными методами лечения в эксперименте.
-
Разработать способ комплексной антибактериальной профилактики и терапии генерализованной инфекции у тяжелообожженных для улучшения результатов хирургического лечения.
-
Оценить клиническую и экономическую эффективность разработанного способа профилактики и терапии ожогового сепсиса.
-
Изучить причины летальности при ожоговом сепсисе на основе клинико–морфологических исследований у больных с применением разработанного способа лечения генерализованной инфекции и традиционными методами.
Научная новизна
Усовершенствован алгоритм диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса на основе применения наиболее достоверных клинико-лабораторных показателей, цитологических и морфологических исследований.
Впервые разработана и внедрена усовершенствованная методика диагностики бактериемии у пострадавших от ожогов и изучен спектр казуальных микробов ожоговой генерализованной инфекции.
Впервые на основании клинико–морфологической оценки эффективности использования комбинированных химиотерапевтических средств разработаны показания и технология их применения для лечения ожоговых ран (патент РФ на изобретение № 2115418 от 20 июля 1998г., № 2197968 от 10 февраля 2003г., № 2203039 от 27 апреля 2003г.).
Впервые разработан новый способ комплексной антибактериальной профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных (патент РФ на изобретение № 2302859 от 20 июля 2007г.) и доказана его клиническая и экономическая эффективность.
На основе анализа результатов проведенных клинико–морфологических исследований изучены пути метастазирования инфекции при ожоговом сепсисе и выявлены причины смерти у пострадавших от ожогов.
Практическая значимость исследования
Показана необходимость комплексного клинико–лабораторного, цитологического и морфологического динамического обследования тяжелообожженных с целью выявления ранних диагностических и прогностических признаков генерализованной инфекции на основе предложенного диагностического алгоритма для проведения своевременной адекватной профилактики и лечения этого осложнения.
Разработана и внедрена оригинальная методика микробиологической диагностики бактериемии у тяжелообожженных и выявлена этиологическая структура ожоговой генерализованной инфекции.
На основании изучения результатов лечения тяжелообожженных показано состояние проблемы профилактики и лечения ожогового сепсиса.
Разработан метод профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в различные фазы раневого процесса с применением предложенных комбинированных химиотерапевтических средств и показаны его целесообразность и практическая значимость, подтвержденная клинико–морфологическими результатами.
На основании комплексного изучения иммунного статуса у обожженных, включая исследования гуморального, клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты, усовершенствованы критерии клинико– иммунологической диагностики и прогнозирования ожоговой генерализованной инфекции. При этом показана значимость РСТ – теста для ранней диагностики и прогнозирования сепсиса у тяжелообожженных, а также для оценки адекватности проводимого комплексного лечения.
Обоснована целесообразность и показана эффективность разработанного способа комплексной антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции у пострадавших от ожогов.
На основании клинико–морфологических исследований у умерших больных от генерализованной инфекции показан спектр возможных ее осложнений и путей метастазирования при ожоговом сепсисе.
Разработанный способ комплексной антибактериальной терапии ожоговой инфекции у тяжелообожженных позволяет снизить частоту возникновения сепсиса, уменьшить летальность и сроки стационарного лечения обожженных.
Внедрение результатов исследования
Полученные в процессе исследования научно–практические результаты внедрены в лечебный процесс Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии; клиник Самарского военно-медицинского института; дорожной больницы станции Самара; городской больницы № 2 им. Н.А. Семашко; клиник Самарского государственного медицинского университета; Саратовского центра термических поражений. Результаты исследования используются в педагогической деятельности Самарского военно-медицинского института на кафедре военно-полевой хирургии и Самарского государственного медицинского университета на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, а также при подготовке военных врачей в интернатуре и клинической ординатуре.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14 итоговых научных конференциях профессорско–преподавательского состава Самарского военно–медицинского института (Самара, 1996-2009); на 4-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); на международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (Саратов, 1998); на научно-практической конференции «Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (Москва, 1999); на 7-й Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений с международным участием (Челябинск, 1999); на 2-й научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре» (Москва, 1999); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (Саратов, 1999); на международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); на научно-практической конференции, посвященной 285–летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2000); на международном медицинском форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); на международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. Н.И. Дженелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2002); на 4-м конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» (Ярославль, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции (Екатеринбург, 2003); на Всеармейской международной конференции (Москва, 2004); на международной научно-практической конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий» (Донецк, 2005); на 1-м съезде комбустиологов России (Москва, 2005); на международной конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Хургада, 2007); на 2-м съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на 3-м съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Самара, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано пять монографий: «Ожоги, ожоговая болезнь, оказание помощи в мирное и военное время» (Самара, 1997); «Клиника и диагностика ожогов. Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации» (Самара, 2000); «Репаративные процессы в ранах кожного покрова и методы их нормализации» (Новосибирск, 2005); «Диагностика и лечение ожоговой травмы» (Самара, 2008); «Холодовая травма. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения на этапах медицинской эвакуации» (Самара, 2008). Учебное пособие «Клинико– анатомическое обоснование диагностики и лечения ожоговой травмы» (Самара, 2009). Опубликованы 73 работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 8 работ в рецензированных журналах ВАК. Получены 6 патентов РФ на изобретение № 2115418 от 20 июля 1998г.; № 2197968 от 10 февраля 2003г.; № 2203039 от 27 апреля 2003г.; № 2210369 от 20 августа 2003г.; № 2269944 от 20 февраля 2006г.; № 2302859 от 20 июля 2007г.; разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации
