Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожоговой болезни, летальность у пострадавших от ожогов остается высокой. Основной причиной летальных исходов при обширных глубоких ожогах является ожоговая инфекция. По данным ряда авторов, от 23 до 82% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от ожоговой генерализованной инфекции [Вазина И.Р. и др., 1997; Крутиков М.Г. и др., 1997; Лебедева М.Н. и др., 1997; Русских П.А. и др., 1997; Верещагина Е.С., 1999; Восканьянц O.K., 1999; Щеголев А.И. и др., 2006]. Генерализации инфекции при тяжелой ожоговой травме способствует, с одной стороны, развитие полирезистентных высоковирулентных штаммов, с другой -нарушение всех звеньев антиинфекционной резистентности организма. Вместе с тем определить, когда кончается свойственный для ожоговой болезни инфекционный процесс и начинается гораздо более опасное и тяжелое осложнение - сепсис, бывает нелегко [Алексеев А.А., 2004].
За последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении ожоговой инфекции. Установлено, что наиболее объективными методами исследования микрофлоры являются изучение качественного состава и особенно количественное исследование биоптатов ожоговых ран [Алексеев А.А., 1993; Крутиков М.Г., 2001]. Положение о развитии при ожоговой болезни «вторичной иммунологической недостаточности» получило обоснование в целом ряде соответствующих морфологических исследований [Гординская Н.А., 2000; Щеголев А.И. и др., 2006; Адмакин А.Л., 2008; Кох W. et al., 1997].
У всех больных с ожоговой инфекцией при иммунологических исследованиях обнаруживают признаки выраженной иммуносупрессии, проявляющиеся в снижении функциональных резервов нейтрофильных лейкоцитов (снижение продукции супероксиданиона, угнетение или гиперстимуляция спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции с одновременным снижением индекса хемилюминесценции), прогрессирующее уменьшение количества Т- и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, недостаточность продукции иммуноглобулина G, прогрессивное увеличение уровня макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов с параллельным снижением уровня церуллоплазмина, снижение уровня сывороточного лизоцима [Вазина И.Р. и др., 2000; КозинецГ.П., 2004; Сачек К.В., 2005; Логинов Л.П., 2006; Шлык И.В. и др., 2008].
Однако применение антибактериальных препаратов и гипериммунных сред, обязательно включаемых в комплекс лечебных мероприятий, проводимых обожженным, лишь дополняет хирургические методы, направленные на скорейшую ликвидацию ожоговых ран, - основного источника ожоговой инфекции. Отсюда современные хирурги при обширных ожогах главную задачу видят в том, как эффективнее осуществить принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированных тканей и
возможно раньше закрыть дефект трансплантатом аутокожи [Парамонов Б.А., 2000; Сысоева О.Н. и др., 2005; Levy М. et al., 2003].
Современные способы лечения пострадавших от ожогов предусматривают применение абактериальных методов с использованием инфракрасного излучения и ламинарного потока стерильного воздуха, регионарных изоляторов, кроватей «Клинитрон» и «Сатурн» [Филимонов А.А., 2000; Крылов, К.М., 2006].
Применение всевозможных препаратов и способов консервативного лечения ожогов сводится в конечном итоге к созданию условий для подавления местной раневой инфекции и скорейшего заживления ожоговых ран. Все действия в этом направлении составляют систему местного медикаментозного лечения ожогов. Основанная на объективном изучении эффективности различных методов и средств консервативного лечения ожоговых ран, она сегодня становится стандартом. Метод лечения ожоговых ран должен определяться общим состоянием больного на момент лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также опытом работы медицинского персонала и наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала [Алексеев А.А., 2006].
Таким образом, для успешной профилактики и лечения ожоговой инфекции в первую очередь необходима ранняя клиническая и лабораторная диагностика. Наряду с этим следует предусматривать:
а) активную хирургическую тактику, направленную на своевременное
восстановление целостности кожного покрова;
б) антимикробное местное лечение ожоговых ран;
в) адекватную антибактериальную терапию и иммунотерапию;
г) лечение обожженных в условиях абактериальной среды.
Вместе с тем требуют постоянного совершенствования методы системной антибиотикотерапии и иммунотерапии в комплексной профилактике и лечении ожоговой генерализованной инфекции. Важнейшей составляющей является разработка способов местного лечения ран для профилактики и терапии ожоговой инфекции совместно с активной хирургической тактикой.
Цель работы: Улучшение результатов лечения пострадавших от ожогов за счет профилактики и терапии ожоговой инфекции путем разработки и внедрения комбинированных химиотерапевтических средств для местного лечения ран.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние вопросов профилактики и лечения ожоговой инфекции в Самарском регионе.
-
Выявить причины развития ожоговой генерализованной инфекции и определить пути её метастазирования на основе клинико -морфологических исследований.
-
Разработать и создать комбинированное химиотерапевтическое средство на водной основе для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в фазу воспаления раневого процесса.
-
Разработать и создать комбинированное химиотерапевтическое средство на полиэтиленоксидной основе в виде мази для лечения ожоговых ран в фазу регенерации.
-
Разработать и создать комбинированное химиотерапевтическое средство на ланолиновой основе в виде мази в фазу репарации и эпителизации ожогов.
-
Разработать раневое антимикробное покрытие для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в фазах регенерации и эпителизации.
-
Провести комплексную оценку эффективности разработанных комбинированных химиотерапевтических средств и раневого покрытия в сравнении с традиционным местным лечением в эксперименте.
-
Изучить профилактическую и лечебную эффективность разработанных комбинированных химиотерапевтических средств и раневого покрытия для купирования местной ожоговой инфекции в клинической практике.
-
Разработать и оценить клиническую эффективность способа антибактериальной профилактики и терапии генерализованной инфекции у тяжелообожженных для улучшения результатов хирургического лечения.
Научная новизна:
-
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику комбинированное химиотерапевтическое средство в виде водного раствора хинозола и стрептомицина для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в первую фазу раневого процесса (патент РФ на изобретение № 2115418 от 20 июля 1998 г.).
-
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику комбинированное химиотерапевтическое средство в виде хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе с определением показаний и технологией его применения для лечения ожоговых ран во вторую фазу раневого процесса (патент РФ на изобретение № 2197968 от 10 февраля 2003 г.).
-
Впервые разработано и внедрено комбинированное химиотерапевтическое средство в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на ланолиновой основе для лечения пострадавших от ожогов в третью фазу течения раневого процесса (патент РФ на изобретение № 2203039 от 27 апреля 2003 г.).
-
Впервые доказана эффективность разработанного раневого покрытия «Активтекс-Б» для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в эксперименте и в клинической практике (заявка на патент РФ №2010110331 от 19.03.2010 г.).
-
Впервые разработан способ антибактериальной профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных и доказана его клиническая и экономическая эффективность (патент РФ на изобретение № 2302859 от 20 июля 2007 г.).
Практическая значимость
На основании изучения результатов лечения обожженных выявлено состояние вопросов профилактики и лечения ожоговой инфекции в Самарском регионе.
Определена необходимость комплексного клинико - лабораторного, цитологического и морфологического динамического обследования тяжелообожженных в целях выявления ранних прогностических признаков ожоговой инфекции для проведения своевременной адекватной профилактики и лечения этого осложнения.
На основании клинико - морфологических исследований у умерших больных от генерализованной инфекции определены причины её развития и возможные пути метастазирования.
Разработан способ профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в различные фазы раневого процесса с применением предложенных комбинированных химиотерапевтических средств и показана его практическая значимость.
Создано антимикробное раневое покрытие для лечения ожоговых ран в фазах регенерации и эпителизации и изучена его эффективность в профилактике и терапии местной ожоговой инфекции.
Обоснованы целесообразность и эффективность разработанного способа антибактериальной профилактики и терапии генерализованной инфекции у тяжелообожженных.
Реализация результатов исследования
Полученные в процессе исследования научно - практические результаты внедрены в лечебный процесс Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии; клиник Самарского военно-медицинского института; дорожной больницы станции Самара; городской больницы № 2 им. Н.А. Семашко; клиник Самарского государственного медицинского университета; Саратовского центра термических поражений. Результаты исследования используются в педагогической деятельности Самарского военно-медицинского института на кафедре военно-полевой хирургии и Самарского государственного медицинского университета на кафедре оперативной хирургии и
клинической анатомии с курсом инновационных технологий, а также при подготовке военных врачей в интернатуре и клинической ординатуре.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Разработанное комбинированное химиотерапевтическое средство в виде водного раствора хинозола и стрептомицина эффективно для профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в первую фазу раневого процесса, позволяет снизить частоту её возникновения и уменьшить сроки эпителизации ран.
Предложенный способ профилактики и лечения местной ожоговой инфекции в фазу регенерации с применением разработанного комбинированного химиотерапевтического средства на полиэтиленоксидной основе является целесообразным, что подтверждено клинико -экспериментальными результатами.
Применение в клинической практике разработанного комбинированного химиотерапевтического средства на ланолиновой основе для местного лечения ожоговых ран способствует эффективной профилактике и терапии ожоговой инфекции в третьей фазе течения раневого процесса.
Внедрение разработанного способа антибактериальной профилактики и терапии ожоговой инфекции у тяжелообожженных позволяет существенно снизить её частоту, значительно уменьшить летальность и сроки стационарного лечения, тем самым улучшить результаты оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких поражений.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 14 итоговых научных конференциях профессорско - преподавательского состава Самарского воєнно - медицинского института (Самара, 1996-2009); 4-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (Саратов, 1998); научно -практической конференции «Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (Москва, 1999); 7-й Всероссийской научно - практической конференции по проблеме термических поражений с международным участием (Челябинск, 1999); 2-й научно - практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре» (Москва, 1999); научно - практической конференции «Актуальные вопросы военной медицины и воєнно - медицинского образования» (Саратов, 1999); международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); научно - практической конференции, посвященной 285 - летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя «Достижения и проблемы воєнно -морской и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2000);
международном медицинском форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2002); 4-м конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» (Ярославль, 2003); межрегиональной научно - практической конференции (Екатеринбург, 2003); Всеармейской международной конференции (Москва, 2004); международной научно - практической конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий» (Донецк, 2005); 1-м съезде комбустиологов России (Москва, 2005); международной конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Хургада, 2007); 2-м съезде комбустиологов России (Москва, 2008); 3-м съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Самара, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано пять монографий: «Ожоги, ожоговая болезнь, оказание помощи в мирное и военное время» (Самара, 1997); «Клиника и диагностика ожогов. Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации» (Самара, 2000); «Репаративные процессы в ранах кожного покрова и методы их нормализации» (Новосибирск, 2005); «Диагностика и лечение ожоговой травмы» (Самара, 2008); «Холодовая травма. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения на этапах медицинской эвакуации» (Самара, 2008). Учебное пособие «Клинике— анатомическое обоснование диагностики и лечения ожоговой травмы» (Самара, 2009). Опубликованы 75 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в т. ч. 10 работ в рецензированных журналах ВАК. Получены 6 патентов РФ на изобретение; разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 307 источников (188 отечественных и 119 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 76 рисунками.
