Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы профилактики хирургической инфекции, после остеосинтеза костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и.методы исследований 29'
Глава 3. Анализ результатов лечения больных с переломами костей, голени, в лечении которых применялся метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза 46
Глава 4. Экспериментальное обоснование использования пробиотика «споробактерин жидкий» для профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений, возникающих при лечении методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза 54і
Глава 5. Микрофлора раны и ее роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений при лечении переломов костей голени методом* чрескостного компрессионно-дистракционного. остеосинтеза 62
Глава 6. Изучение эффективности различных способов профилактики хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза 72
Глава 7. Характеристика микрофлоры толстого кишечника при различных методах профилактики хирургической инфекции у больных с переломами костей голени, в терапии которых применялся метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза 82
Глава 8. Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Библиографический список 112
- Материалы и.методы исследований
- Экспериментальное обоснование использования пробиотика «споробактерин жидкий» для профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений, возникающих при лечении методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
- Изучение эффективности различных способов профилактики хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы профилактики хирургической инфекции нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, при применении которой нередко возникают побочные реакции и осложнения; К ним можно отнести их токсическое действие на организм, аллергические реакции, взаимодействие антибиотиков;шдругих лекарственных препаратов; особенно иммунодепрессантов, цйтостатиков, кор-тикостероидов; .изменение клинической: картины заболевания; формирование, и распространение устойчивых, микроорганизмов, на фоне интенсивного применения антибиотиков, угнетение иммунитета.; суперинфекция; и др. Несмотря на то, что на научные разработки* лечение и содержание больных с хирургической инфекцией Ітратятся огромные средства; в настоящее время; число воспалительных осложнений; как приггравмах, так и после плановых оперативных вмешательств; остается очень, высоким (А.В. Выгоняйлов, Н:В: Мёстер,\ 2004; О.А; Дмитриенко с соавт., 2004; Ю;Е. Иванников, 2004; Є. Sartor et all, 1995; G. Gaebler et aU, 2001-G: Taeger et al;, 2002; I. Berkenbaum; S; E. Banna, 2004).
В качестве основных; способов; профилактики хирургической! ин
фекции получили распространение противоэпидемические мероприятия;
направленные на борьбу с госпитальной; инфекцией; Также:широко; ис
пользуются различные схемы; антибиотикотерапии (ВЖ.. Кузин; с; соавт.,
2001 ;Е Heineck et al;, 1999;;Е.Є. McDonalds-а1:,,200Г; A;M.Yalcihiet aK,
2002>. ";'.' . v ;!.
Несмотря на это, по данным литературы;, число гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного-остео-синтеза закрытых переломов варьирует от 0,7 до 12% (В'.М. Ли* В.Ю. Брагин, 1999; D. Heim et al., 2002; VJ. Bihariesingh et al., 2004 и; др.). После остеосинтеза закрытых и, открытых переломов «методом чре-
скостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза частота встречаемости инфекционных осложнений, по данным ряда авторов, может достигать 55,2% (А.А. Девятое, 1990; Н.О. Каллаев, 1999; О.А. Каплунов, 2002; В.Ф. Павлов с соавт., 2004).
Относительно частые отрицательные побочные реакции на антибиотики побудили нас к поиску новых методов профилактики воспалительных осложнений. В последние годы для лечения нагноений ран, перитонита, холангита, панкреатита с успехом используется живой бактериальный препарат «споробактерин» (В .И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко; 2000; Д.В. Есипов 2004). Авторским коллективом сотрудников Оренбургской государственной медицинской академии разработана новая более удобная форма препарата — «споробактерин жидкий» (регистрационное удостоверение МЗ РФ Р № 000792/01-2001). В нашем исследовании мы изучали эффективность данного препарата как средства профилактики хирургической инфекции при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илиза-рова закрытых и открытых переломов костей голени.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение
эффективности профилактики хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, основанное на использовании пробиотика нового поколения «споробактерин жидкий».
Задачи работы
1. Изучить результаты лечения больных с переломами костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
для выявления количества и тяжести гнойно-воспалительных осложнений, возникающих в послеоперационном периоде.
Определить вид и чувствительность к антибиотикам микрофлоры спицевых ран. Установить роль микробной флоры в течении раневого процесса.
Провести сравнение течения воспалительного процесса в мягких тка-нях вокруг спиц в эксперименте на фоне традиционной антибиотико-терапии и при введении «споробактерина жидкого».
Определить эффективность применения в клинике «споробактерина жидкого» для профилактики хирургической инфекции при внеочаго-вом остеосинтезе переломов костей голени.
Выявить роль микрофлоры кишечника в развитии инфекционных осложнений при использовании чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в лечении больных с переломами костей голени.
Научная новизна
Экспериментально и клинически доказана высокая эффективность живого бактериального препарата «споробактерин жидкий» в качестве средства профилактики и лечения хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза.
Выявлено, что в большинстве ран после операций, выполненных в асептических условиях, обнаруживались микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения была намного выше. Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (патент на изобретение № 2291428 от 21.09.04).
Обнаружено, что при тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает. Коррекция состава микрофлоры до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции.
Научно-практическое значение
Впервые выявлено, что лекарственный препарат «споробактерин жидкий» по своим лечебно-профилактическим свойствам при хирургической инфекции не уступает современным антибиотикам. Показано, что данный пробиотик практически не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации, и, по сравнению с антибиотиками, более удобен и дешев в применении.
Обнаружено, что, профилактическое парентеральное введение антибиотиков способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, «споробактерин жидкий» восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника; при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Лекарственный препарат «споробактерин жидкий» может быть использован для проведения мероприятий по профилактике хирургической инфекции у больных с переломами костей голени, в,терапии которых использовался метод чрескостного компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза.
При подготовке к оперативному вмешательству в комплекс обследования больного целесообразно включение анализа фекалий на дисбакте-риоз. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры
кишечника до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты развития гнойно-воспалительных осложнений.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2007 году. Материалы диссертации доложены на конференции хирургов «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора СП. Вилесова (г. Оренбург, 2005), на клинической врачебной конференции в ММУЗ ГКБ № 4 (г. Оренбург, 2007). По материалам диссертации опубликовано восемь работ, в том. числе одна в центральной печати, получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ прогнозирования нагноений ран» № 2291428 от 21.09:04.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, и библиографического списка. Последний включает в себя 240 источников, в том числе работы 163 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами.
Исследования проводились в Государственном образовательном учреждении Высшего- профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев). Работа выполнена в рамках темы открытого плана НИР ОрГМА Росздрава «Профилактика хирургиче-
ской инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей» (№ гос. регистрации - 01.2.00 316195).
Материалы и.методы исследований
На основании изучения историй болезни (форма № 003/У) проведен анализ результатов, лечения 222 пациентов с переломами диафизов костей голени, находившихся в ММУЗ ГКБ № 4 города Оренбурга; в терапии которых применялся метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. В работу включены больные, как с изолированной, так и с множественной скелетной и сочетанной травмой. Все больные в послеоперационном периоде получали инфузионную терапию в объеме 2 - 2,5 литра, антибиотики, анальгетики, витаминотерапию, перевязки. Пострадавшим с открытыми переломами проводилась профилактика столбняка, по показаниям - переливание- компонентов крови.
зо
Пострадавшие повторно обследованы через 2-4 года после оперативного лечения. При этом учитывались жалобы, анамнез, данные объективного исследования, ортопедического статуса, результаты рентгенографии поврежденной голени. Эта часть работы позволила определить количество гнойно-воспалительных осложнений в нашей клинике, возникающих в послеоперационном периоде после выполнения чрескост-ного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Экспериментальное обоснование нового способа профилактики и лечения хирургической инфекции при лечении методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
Экспериментальное исследование выполнено на 36 белых беспородных крысах-самцах массой 170- 230 грамм. До начала опытов животных наблюдали в течение десяти дней, все они были здоровы.
Всем крысам под эфирным наркозом было проведено по спице через бедренную кость правой задней конечности. Спица проводилась дрелью со специальной насадкой, после предварительной предоперационной подготовки, включающей в себя удаление волосяного покрова с помощью бритвы и обработки операционного поля спиртом. Перевязки в послеоперационном периоде не проводились.
Было проведено две серии опытов (табл. 1). В первой серии, шесть крыс, которым лечение не проводилось, составляли контрольную группу. Другие шесть животных получали внутримышечно цефтриабол по 50 мг на 1 кг веса животного один раз в сутки (группа сравнения). Шести подопытным животным назначался перорально пробиотик «споро-бактерин жидкий» по 1 мл два раза в сутки (основная, группа). Сравнивалось профилактическое действие антибиотика и пробиотика. Во второй серии опытов все крысы были заражены S. aureus (штамм р 209). Для этого в спицевой канал им вводилось 0,1 мл раствора содержащего 2,5 млрд. КОЕ/мл (25 ЕП по оптическому стандарту мутности ГИСК им. Л.А. Тарасевича) (С.А. Анатолий с соавт., 1971; А.С. Лабинская, 1978). Этой дозы было достаточно для того, чтобы вызвать нагноение мягких тканей вокруг спиц. Животные так же делились на три группы. Сравнивалось лечебное действие антибиотика и пробиотика.
Животных выводили из опыта на десятые сутки путем дислокации шейных позвонков под эфирным наркозом. Мягкие ткани области спицевого канала были подвергнуты стандартной гистологической обработке. Полученный материал фиксировали в 10%-ом водном растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону.
В дальнейшем осуществлялось морфологическое исследование спицевого канала и окружающих его мягких тканей, с использованием световой микроскопии при увеличении в 5 - 10 раз. 2.3 Характеристика больных
Материалы данного исследования основаны на наблюдении 103 больных. Они поступили в нашу клинику с закрытыми и открытыми диафизарными переломами костей голени. Всем пострадавшим выполнялся чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Пациенты с множественной и сочетаннои травмой в материалы настоящей работы не включены. Больные лечились в 2005 - 2007 годах в ММУЗ ГКБ № 4 г. Оренбурга.
Среди больных мужчин было 70 (68%), женщин - 33 (32%) (рис. 1).
Согласно международной геронтологической классификации (З.Г. Френкель, 1962) все больные были разделены на четыре возрастные группы: молодой (18 - 29 лет), зрелый (30 - 44 года), средний (45 - 59 лет) и пожилой (старше 60 лет) возраст. В возрасте от 18 до 29 лет лечилось 36 (35%), от 30 до 44 лет - 44 (42,7%), от 45 до 59 лет - девятнадцать (18,4%) и старше 60 лет - четверо (3,9%) пострадавших (рис. 2).
Экспериментальное обоснование использования пробиотика «споробактерин жидкий» для профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений, возникающих при лечении методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
Экспериментальное исследование выполнено-на 36 белых беспородных крысах-самцах массой 170 - 230 г. До начала опытов животных наблюдали в течение десяти дней; все они были здоровы.
Всем крысам под эфирным наркозом было проведено по спице через бедренную кость правой- задней конечности. Спица проводилась., дрелью со специальной насадкой, после предварительнойшредопераци-онной подготовки, включающей в себя удаление волосяного покрова с помощью бритвы и-обработки операционного поля спиртом. Перевязки в послеоперационном периоде не проводились.
Было проведено две серии опытов (табл. 1): В первой серии, шесть» крыс, которым лечение не проводилось, составляли контрольную группу. Другие шесть животных получали внутримышечно цефтриабол по 50 мг на 1 кг веса животного один раз в сутки (группа сравнения). Шести подопытным животным, назначался перорально пробиотик «споро-бактерин жидкий» по 1 мл два раза в сутки (основная группа). Сравнивалось профилактическое действие антибиотика и пробиотика. Во второй сериш опытов все крысы были заражены S. aureus (штамм р 209). Для этого в спицевой канал им вводилось 0,1 мл раствора-содержащего 2,5 млрд. КОЕ/мл S. aureus (25 ЕП по оптическому стандарту мутности ГИСК им. Л. А. Тарасевича) (С.А. Анатолий с соавт., 1971; А.С. Лабин-ская, 1978). Этой дозы было достаточно для того, чтобы вызвать нагноениє мягких тканей вокруг спиц. Животные так же делились на три группы. Сравнивалось лечебное действие антибиотика и пробиотика.
При наблюдении за экспериментальными животными было отмечено, что в первые сутки после операции все крысы первой серии опытов были пугливыми, настороженными. Они-не ели корм, пили много воды. Животные щадили раненую конечность при движении, пальпация области проведения спиц была болезненна. Спицевые раны были закрыты корочками свернувшейся крови. Отделяемое спицевых ран было скудным, серозно-геморрагическим.
К третьим суткам произошли изменения в поведении подопытных крыс, получавших пробиотик. Животные основной группы были более активны, лучше поедали зерно, хлеб и корнеплоды. Крысы всех групп по-прежнему ограниченно использовали при движении.раненую конечность. Несколько увеличилось количество отделяемого спицевых ран. При этом у крыс контрольной" группы оно было серозно-гнойным, а у животных получавших цефтриабол и споробактерин, оставалось серозно-геморрагическим. Кроме того, гиперемии кожи в области спицевых ран у животных, получавших споробактерин, на третьи сутки отмечено не было, тогда, как у всех подопытных животных других групп она имелась и была наиболее выражена в контрольной группе.
На пятые сутки у крыс наступили заметные изменения в поведении и в отношении к корму. В контрольной группе, крысы мало двигались, плохо питались, щадили поврежденную конечность. Животные группы сравнениями основной группы были более активны. Они довольно быстро передвигались по клетке, начали использовать поврежденную конечность и хорошо поедали свой рацион — зерно, хлеб и корнеплоды. У всех крыс контрольной группы имелось гнойное отделяемое спицевых ран сливкообразной консистенции. У животных получавших цефтриа-бол отделяемого спицевых ран не было, кожа вокруг бьілаїгиперемиро-вана. При назначении пробиотика, отделяемого спицевых ран так же не было, кожные покровы вокруг них не были изменены.
На десятые сутки крысывсех групп более активно. двигались, ели корм, пили воду. Животные, получавшие антибиотик и споробактерин, полноценно пользовались ранее поврежденной конечностью. У крыс контрольной группы из спицевых ран выделялся сливкообразный гной с неприятным запахом; у животных группы сравнения и основной группы отделяемого спицевых ран не было, кожные покровы вокруг них были обычной окраски.
Все крысы второй серии опытов, в первые сутки после операции-были пугливыми, настороженными, вялыми. Они не притрагивались к корму и много пили, старались как можно меньше двигаться и не использовать поврежденную конечность. Кожные покровы вокруг спицевых ран была гиперемированы. Гнойное отделяемое спицевых ран слив-, кообразной консистенциии наблюдалось у всех животных.
К пятым суткам, подопытные крысы, получавшие антибиотик и споробактерин, стали вести себя более активно, ели, корм, пили воду, начали приступать на поврежденную конечность. Гнойное отделяемое спицевых ран уменьшилось, кожные покровы оставались гиперемиро-ванными. У животных контрольной группы, на фоне ухудшения общего состояния, увеличилось количество гнойного отделяемого спицевых ран, усилилась гиперемия кожи.
К десятым суткам крысы контрольной группы оставались вялыми, адинамичными, плохо питались, щадили поврежденную конечность. Животные группы сравнения и основной группы активно использовали поврежденную конечность, хорошо поедали свой рацион. У них не наблюдалось отделяемого спицевых ран. Кожа вокруг ран была обычной окраски. У животных контрольной группы имелось гнойное отделяемое с неприятным запахом, кожные покровы вокруг спицевых ран были ги-перемированы.
Животных выводили из опыта на десятые сутки-путем дислокации шейных позвонков под эфирным наркозом: Мягкие ткани области спи-цевого канала были подвергнуты стандартной гистологической обработке. Полученный материал фиксировали в 10%-ом водном растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону.
В дальнейшем осуществлялось морфологическое исследование спицевого канала и окружающих его мягких тканей, с использованием световой микроскопии при увеличении в 5 - 10 раз.
В результате проведенного морфологического исследования спицевого канала и окружающих его мягких тканей были получены следующие данные. В контрольных группах обеих серий опытов в раневом канале наблюдались выраженные гнойно-некротические изменения. Детрит выполнял весь просвет канала. Окружающие ткани- были представлены сформированной грануляционной тканью с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и васкулитами. За пределы пиогенной оболочки воспалительный инфильтрат не распространялся, формирования зрелой соединительно-тканной капсулы не отмечалось. Эти изменения были более выражены во второй серии опытов, что связано с более тяжелым течением раневого процесса в условиях заражения Staphylococcus aureus (рис. 13, 14).
Изучение эффективности различных способов профилактики хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
В данной главе представлены,материалы наблюдения за 103 больными с закрытыми и открытыми переломами диафизов костей голени, которым в нашей клинике выполнялся чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Все пострадавшие по типу профилактики хирургической инфекции были разделены на четыре группы рандомизированные по полу, возрасту, видам повреждений. Пациентам первой из них (25 человек), с закрытыми переломами, профилактика инфекционных осложнений не проводилась. 24 больным с закрытыми переломами (2 группа) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений перорально в течение 5-10 дней назначался пробиотик «споробактерин жидкий». В третьей группе, состоящей из 28 пострадавших с открытыми переломами, назначался антибиотик «Цефазо-лин» внутримышечно по 1 г два - три раза в сутки. Первое введение препарата осуществлялось во время премедикации и продолжалось в-течение 5 -7 дней. Пациентам четвертой группы с открытыми переломами (26i человек) вместо антибиотика перорально по 1 млдва раза в сутки в течение 5 — 10 дней после операции назначали живой бактериальный препарат «споробактерин жидкий».
Характеристика частоты развития различных гнойно-воспалительных осложнений представлена в табл. 7.
Из 25 больных первой группы, не получавших после операции профилактическую терапию, воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло у шести (24%). У двух пациентов эти явления купировались в течение 2-3 дней после проведения консервативного лечения, включающего в себя перевязки 1-2 раза в день с растворами антисептиков. Производился- контроль стабильности аппарата и степени натяжения спиц. У четырех пострадавших, из-за отсутствия эффекта от консервативного лечения спица была удалена и проведена в другом месте. У одного пациента (4%) через месяц после операции развился спицевой остеомиелит.
У больных второй группы (24 человека), получавших в качестве профилактики- хирургической инфекции споробактерин, воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло в трех случаях (12,5%). После проведения консервативной терапии явления воспаления были купированы без удаления спицы. Спицевой остеомиелит не развился ни у одного пациента.
У пострадавших третьей группы, состоящей из 28 человек, с открытыми переломами, получавших антибиотик, воспаление мягких тканей вокруг спиц развилось у девяти (32,1%) пациентов. В четырех случаях потребовалось удалить спицу и провести ее в другом месте из-за неэффективности консервативной терапии. Спицевой остеомиелит возник у трех (10,7%) пострадавших. Срок возникновения этого осложнения колебался от 1,5 до 2-х месяцев после остеосинтеза. Нагноение послеоперационной раны развилось у трех (10,7%) больных в срок до 2-х недель после операции. У двух (7,1%) пострадавших диагностирован воспалительный инфильтрат вокруг послеоперационной раны с длительным-(более 7 дней) вечерним-повышением температуры тела, лейкоцитозом и ускорением СОЭ.
В четвертой группе из 26 больных с открытыми переломами, получавших «споробактерин жидкий», воспаление мягких тканей вокруг спиц зарегистрировано у четырех пациентов (15,4%). Случаев возникновения спицевого остеомиелита не было. У одного больного (3,8%) развилось нагноение послеоперационной раны, еще в одном случае наблюдался воспалительный инфильтрат.
Общих инфекционных осложнений, таких как пневмония, тромбофлебит, бронхит, обострение хронического пиелонефрита, цистит, сепсис и др., в нашем исследовании отмечено не было.
Наряду с клиническими симптомами проводилась оценка ряда кли-нико-лабораторных показателей. Как показано в табл. 8, накануне выполнения остеосинтеза средняя вечерняя температура тела в подмышечной впадине была, примерно, одинаковой у больных с закрытыми (36,73 + 0,02 С и 36,67 ± 0,01С) и открытыми переломами (36,63 ± 0,01С и 36,70 ± 0,01 С). Операционная травма способствовала развитию воспалительного процесса, и средняя температура тела на вторые-третьи сутки повышалась у пострадавших всех групп, примерно, на один градус. У больных с закрытыми переломами первой и второй групп до 37,52 + 0,04 С и 37,31 + 0,02 С соответственно (р 0,001). У пациентов с открытыми переломами третьей и четвертой групп до 37,64 + 0,02 С и 37,61 + 0,02 С соответственно (р 0,05). На восьмые — десятые сутки вечерняя температура тела была нормальной у большинства больных. Однако, у пострадавших с закрытыми и открытыми переломами получавших споробактерин, число пациентов с повышенной температурой было меньшим. В результате этого средняя температура тела у больных с закрытыми переломами получавших пробиотик была достоверно ниже, чем у больных с закрытыми переломами не получавшими профилактического лечения (36,64 + 0,01 С и 36,78 + 0,02 С соответственно; р 0,001). У пациентов с открытыми переломами, получавшими в послеоперационном периоде споробактерин средняя температура тела была достоверно ниже, чем у больных, которым вводились антибиотики (36,65 + 0,01 С и 36,75 ± 0,01С соответственно; р 0,01). Это было обусловлено более частым развитием воспалительных осложнений у пострадавших первой и третьей групп наблюдения.
Подобная закономерность выявлялась и при определении содержания лейкоцитов в периферической крови (табл. 8). До операции их число у больных было в пределах нормы или умеренно повышено (7,09 + 0,14 и 7,06 + 0,11 г/л у больных первой и второй групп с закрытыми переломами, и 9,06 + 0,12 и 9,11 + 0,15 г/л у пострадавших третьей и четвертой групп с открытыми переломами). Мы расцениваем данный факт, как нормальную реакцию макроорганизма на травму. На 2 - 3 сутки отмечался лейкоцитоз у большинства больных всех групп (от 9,57 + 0,15 до 11,17 + 0,16 г/л). Через 8 - 10 суток у пациентов, получавших споробактерин, количество лейкоцитов снижалось до уровня 7,34 + 0,16 г/л у больных с закрытыми переломами и 8,26 + 0,15 г/л с открытыми переломами. Таким образом, количество лейкоцитов во второй и четвертой группах было достоверно меньшим, чем в первой и третьей группах наблюдаемых, где лейкоцитоз оставался на уровне 8,0 ±0,17 г/л у пострадавших с закрытыми переломами и 8,9 + 0,17 г/л с открытыми переломами.
Обсуждение результатов исследования
Проблема профилактики хирургической инфекции при выполнении; остеосинтеза переломов остается актуальной. Судя- по большому объему различных исследований как в нашей стране, так и за рубежом, результаты лечения больных далеко не всегда удовлетворяют врача и, пациента (И.Л. Фейгин, 1997; АЛЗ. Выгоняйлов,. Н;В1 Местер; 2004; С. Gaebler et ; ah, .2001; G: Taeger et ah,:2002; P. Berkenbaum; S: E. Banna, 2004 идр.).
Проводимая в последнее время реорганизация системы! здравоохранения ведет к преобладанию в лечении переломов оперативных методов (ВіЖЗоря Є.Фї Тнетецкий; 2001; В.В- Агаджанян с соавт., 2002;: №В; Бауэр с соавт., 2002; СП: Миронов; с соавт., 2002;: HiE. Hoferet ah, 2001 и дрО- При ЗТОМІМНОГИЄ авторьисчитают оптимальным; при лечении закрытых, открытых и огнестрельных диафизарных, переломов костей голени метод; чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза! (F.A. Илизаров 1976; КС. Хайдаров с соавт., 2000; А.И. Городни-ченко, 0;И: Усков, 2000; А.В: Бондаренко с соавт., 2002; В;М: Шаповалов с соавт., 2002; ЮіП. Колесников с соавт., 2002; М-ЖАзизов с соавт., 2002; А.Г. Карасев, 2003; А.р;.Русейнов; 2003; Д.ЩФадеев; Є.В: Чука-ров; 2004; И.В. Зедгенидзе с соавт., 2004; А.Н1 Туляганов, 2004; Э.М; Шукуров, 2004; ДШ Фадеев 2004;: ВДО.Борисова? с соавт., 2006). Однако увеличение количества оперативных пособии увеличивает риск возникновения и развития различных вариантов хирургической: инфекции.
В настоящем исследовании был проведен анализ результатов лечения 222 пациентовс открытыми и закрытыми переломами костей голени, в терапии- которых использовался метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову, с целью выявления количества гнойно-воспалительных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде. Среди переломов диафизов костей голени преобладали открытые переломы — 138 пациентов (62,2%). Закрытые переломы лечили данным методом у 84 человек (37,8%). Изучение результатов лечения больных выявило, что местные инфекционные осложнения после оперативного лечения возникли у 124 больных (55,9%). Сроки возникновения осложнений колебались от двух дней до девяти месяцев после остеосинтеза. При этом наибольшее число указанных осложнений приходится на период до одного месяца после операции — 69 (55,6%) человек, затем от одного до трех месяцев следует некоторый спад - 23 (18,6%) пострадавших и следующий подъем частоты отмечается после 3-х месячного» срока - 32 (25,8%) пациентов.
Наиболее частым-осложнением,- развившимся у 62 больных (28%), является околоспицевое воспаление мягких тканей. У 27 (12%) больных развился спицевого остеомиелит. Срок его возникновения колебался от одного до девяти месяцев после остеосинтеза аппаратом Илизарова. У пациентов с открытыми переломами встречались так же другие осложнения. У 21 человека (15,2 %) наблюдалось нагноение послеоперационной раны. Двенадцать (8,7%) пациентов лечились впоследствии в гнойно-хирургическом отделении в связи с развившимся посттравматическим остеомиелитом. Из более редких осложнений у двух (0,9%) больных мы наблюдали контактный дерматит. Общих инфекционных осложнений, таких как пневмония, тромбофлебит, бронхит, обострение хронического пиелонефрита, цистит, сепсис, в нашем исследовании отмечено не было.
Эти данные соответствуют результатам, полученным другими авторами, которые считают, что частота встречаемости инфекционных осложнений при лечении методом чрескостного компрессионно дистракционного остеосинтеза может достигать 55,2%. (А.А. Девятое, 1990; И.О. Каллаев, 1999; О.А. Каплунов, 2002; В.Ф. Павлов с соавт., 2004). При этом наиболее часто встречается воспаление мягких тканей вокруг спиц (7,8 - 32,6%), чаще возникающее уже на амбулаторном этапе лечения, и спицевой остеомиелит (2,6- - 12,8%). Реже встречаются данные о контактном дерматите (0,2 - 1,4%) и гнойном артрите (0,08%) (А.А. Девятов, 1990; А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, 2001; А.Н. Емец с соавт., 2002; С.А. Линник с соавт., 2002; О.А. Каплунов, 2002; Е.Н. Санькова с соавт., 2002; О.В. Бейдик с соавт., 2002; И Сун Син, А.В. Скороглядов, 2004; А.Б. Слободской с соавт., 2004; Д.И. Фадеев, 2004; С.Н. Леонова с соавт., 2004; Е.И. Бруснецкая с соавт., 2006). При открытых переломах, по мнению ряда авторов, после остеосинтеза аппаратом Илизарова частота возникновения поверхностного некроза кожи вокруг ран достигает 8;4 - 22,7%, нагноения ран,— 14,9 - 18,7%, остеомиелита - 8,6 - 9,1% (Аль-Джунаид Мохаммед с соавт., 2002; С.Ж. Исаев, 2006; И.ИМартель, 2006).
Таким образом, инфекционные осложнения являются наиболее часто встречающимися у пациентов, в лечении которых применяется метод чрескостного остеосинтеза. В связи с этим, в рамках выполняемого исследования проводилось наблюдение за 103 больными с закрытыми и открытыми переломами диафизов костей голени, которым в нашей клинике выполнялся чрескостный компрессионно-дистракционный ос-теосинтез. Пациенты с множественной и сочетанной травмой в материалы настоящей работы не включены.
Среди 103 наблюдавшихся больных с острой травмой после чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза костей голени гнойно-воспалительные осложнения развились у 33 человек (32%). При этом воспаление мягких тканей вокруг спиц диагностировано у 22 человек (21,4%), спицевой остеомиелит у четырех пациентов (3,9%). Среди пострадавших с открытыми переломами костей голени, нагноение послеоперационных ран диагностировано у четырех больных (7,4%), воспалительный инфильтрат в области ран с длительным субфебрильным повышением температуры тела, лейкоцитозом и ускорением СОЭ — у трех (5,6%).
Полученные данные подтверждаются работами авторов, указанных выше. Более низкий процент гнойно-воспалительных осложнений, по сравнению с группой, где исследовались результаты лечения, возможно, объясняются тем, что в работу не были включены пациенты с множественной и сочетанной травмой.
Видовой состав микроорганизмов при развитии острых нагнои-тельных процессов изучен- нами у 74 больных. Наиболее часто из гнойных ран выделялся золотистый стафилококк в монокультуре (27%) или, в составе микробных ассоциаций (10,8%). Сапрофитирующий и эпи-дермальный стафилококки обнаружены в 32,6% посевов из гнойных ран. Стрептококки найдены в 6,9% случаев как в виде монофлоры, так и в составе микробных ассоциаций. Довольно широко в анализах представлена грамотрицательная микрофлора. В виде чистой культуры и в сочетании с другими микроорганизмами Proteus mirabilis, vulgaris, morgani высеяны в 8,1%, Pseudomonas aeruginosa - в 2,7%, Escherichia coli - в 4%, Klebsella pneumoniae, ozaenae — в 2,7% случаев, другие и недифференци-рованные энтеробактерии — в 6,7% наблюдений.
