Профилактика и лечение хирургической инфекции при термических ожогах с использованием живого бактериального препарата "споробактерин жидкий" Гурьянов Андрей Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные проблемы профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах (обзор литературы) 10

Глава 2. Материалы и методы исследования

2. 1. Характеристика больных 30

2. 2. Методики исследований 37

2.3. Методы статистического анализа результатов 43

Глава 3. Клиническое течение термических ожогов при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции 44

Глава 4. Динамика лабораторных показателей у больных с термическими ожогами при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции 67

CLASS Глава 5. Микрофлора ожоговых ран при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции 8 CLASS 0

Глава 6. Характеристика микрофлоры кишечника у больных с термическими ожогами 91

Глава 7. Обсуждение результатов исследования 104

Выводы 120

Практические рекомендации 122

Указатель литературы ; 123

• Современные проблемы профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах (обзор литературы)
• Клиническое течение термических ожогов при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции
• Динамика лабораторных показателей у больных с термическими ожогами при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции
• Микрофлора ожоговых ран при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции

Введение к работе

Ожоги один из широко распространенных и имеющих явную тенденцию к нарастанию вид травм. Реальное влияние на рост числа ожогов оказывают научно-технический прогресс, увеличение потенциальных источников термического поражения, неблагоприятный социально-психологический фон (СВ. Попов, 2000).

По данным ВОЗ ожоги занимают третье, а в ряде стран второе по частоте место среди прочих травм, представляя серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Т. Thuan et al. (1996) и D. Herndon et al. (2001) сообщают, что в США около 2000000 человек в год подвергаются ожогам различной этиологии. В России ежегодно регистрируется более 500000 ожогов различной тяжести (А.А. Алексеев, 1998; В.В. Азолов с соавт., 1999). Из них около 150000 больных госпитализируется и 12000-15000 прибавляются к числу пациентов, нуждающихся в длительной медико-социальной реабилитации, не всегда позволяющей избежать инвалидности (СВ. Попов, 2000).

На этом фоне на высоком уровне сохраняется летальность при ожо-говой травме. В России, США и Европе она достигает 5,0% по отношению к общему числу обожженных (А.А. Алексеев, 1993; Д.Д. Рыбдалов с соавт., 2000; D. Herndon et al., 2001; В.В. Азолов с соавт., 2003), а основной причиной развития осложнений и смертельных исходов у обожженных остается инфекция (W.F. McManus, 1989; И.Р. Вазина с соавт., 2000; R.L. Sheridan et al., 1998, 2001). Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, инфекция приводит к задержке образования грануляционной ткани при глубоких ожогах, лизису вновь образованного эпителиального покрова, углублению ран и избыточному рубцеванию при поверхностных ожогах (T.R. Hunt, 1979; М.Г. Крутиков с соавт., 1998). Не теряет актуальности проблема гнойно-воспалительных осложнений при выполне-

нии оперативных вмешательств. Инфекция еще остается причиной неудач при выполнении некрэктомий, аутодермотрансплантации и таких высокотехнологичных и дорогостоящих видов лечения, как трансплантация кера-тиноцитов и культивированных аллофибробластов (Н.И. Атясов с соавт., 1989; М. De Luca et al., 1989; R.G.C. Teepe et al., 1990; E.B. Глушенко с соавт., 1993; A.A. Алексеев с соавт., 1999).

Профилактика хирургической инфекции у обожженных включает целый комплекс хирургических и противоэпидемических мер (Н.И. Атясов, 1994), широко используется антибиотикотерапия (G.E. Collentine et al, 1967; Б.С. Вихриев, 1984; Л.А. Блатун с соавт., 2000; М.Г. Крутиков с соавт., 2002). Несмотря на это, число гнойно-воспалительных осложнений при термических ожогах не уменьшается (J.W. Alexander, 1971; М.В. Durtschi et al., 1982). Кроме того, антибиотики у обожженных нередко дают аллергические реакции, приводят к дисбакте-риозам, способствуют формированию и распространению антибиотикоре-зистентных штаммов бактерий (Н. Vindenes et al., 1995; В.Г. Палий, 1997; Н.В. Белобородова, 1999; Е.В. Шаталова с соавт., 2001).

Ряд авторов (D.P. Mackie et al., 1992; W.L. Manson et al., 1994) считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран. Роли кишечной микрофлоры в патогенезе хирургической инфекции посвящено много работ (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000). Авторами предложен новый способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений в хирургии с использованием живого биопрепарата споробактерина жидкого, механизм действия которого основан на подавлении транслокации условно-патогенной флоры. Однако материалов, касающихся использования про-биотика у обожженных, в доступной нам литературе мы встретили очень мало. Высокая эффективность пробиотиков в профилактике и лечении инфекции в хирургии побудили нас к изучению возможности замены анти-

биотиков при термической травме на лекарственный препарат споробакте-рин жидкий.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка нового метода профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами, основанного на использовании нового пробиотика — споробактерина жидкого.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить течение раневого процесса у обожженных, определить количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений на фоне традиционной антибиотикотерапии и введения споробактерина жидкого. Оценить клинико-экономическую эффективность применения споробактерина жидкого в сравнении с антибиотикотерапией у изучаемого контингента больных.

2. Определить влияние различных способов профилактики гнойно-воспалительных осложнений на выраженность синдрома эндотоксикоза и-состояние гуморального иммунитета.

3. Изучить видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран при различных способах профилактики инфекционных осложнений у обожженных.

4. Исследовать качественный и количественный состав биоценоза толстой кишки у обожженных. Определить взаимосвязь между тяжестью термического поражения, частотой гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза.

5. Определить влияние различных способов профилактики инфекционных осложнений у обожженных на качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки.

Научная новизна

Установлено, что у обожженных, начиная с первых суток после травмы, развиваются явления эндотоксикоза. Регистрируются увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы в сыворотке крови. Страдает иммунная система, что проявляется увеличением числа лейкоцитов, лимфопенией, изменением содержания в крови основных классов иммуноглобулинов, повышением циркулирующих иммунных комплексов. Развивается дисбактериоз кишечника, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести ожогов. Все эти факторы способствуют возникновению хирургической инфекции у обожженных.

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его высокую эффективность в профилактике и лечении хирургической инфекции у обожженных. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

При тяжелых формах дисбактериоза толстой кишки частота местных и общих гнойно-воспалительных осложнений резко возрастает. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споро-бактерином жидким способствует сокращению числа инфекционных осложнений у обожженных.

Обнаружено, что состав микроорганизмов ожоговых ран был различен при назначении антибиотиков и пробиотика. У больных, принимавших споробактерин жидкий, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально антибиотики, в ранах реже обнаруживались ассоциации условно-патогенных бактерий, меньшим было количество видов микроорганизмов.

Впервые установлено, что по микробиологическому составу ожоговых ран возможно прогнозирование течения раневого процесса. Замечено, что при обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный

процесс протекал более благоприятно. Раны быстрее очищались от некро-тизированных тканей и эпителизировались. Напротив, при обнаружении других бактерий (стафилококки, кишечная палочка и др.) и даже при стерильных посевах в первые трое суток после травмы санация и регенерация повреждений были более медленными. Выше изложенное позволило разработать способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №2291428, 10.01.2007 г.).

Научно-практическое значение

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения обожженных. Показано, что использование споробактерина жидкого в комплексном лечении больных с термическими ожогами способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета. По сравнению с антибиотиками пробиотик не дает побочных реакций и осложнений, более удобен и дешев в применении.

Обнаружено, что длительная антибиотикотерапия способствует возникновению дисбактериоза кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки, подавляя рост условно-патогенных бактерий и грибов, тем самым снижая риск эндогенного инфицирования и число гнойно-воспалительных осложнений у обожженных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами. При применении этого пробиотика в комплексной терапии обожженных, по сравнению с антибио-

тикотерапией, реже возникают гнойно-воспалительные осложнения, происходит активизация репаративных процессов в ранах, сокращается время стационарного лечения больных. Наряду с этим пробиотик способствует коррекции ряда показателей гуморального иммунитета, уменьшению выраженности синдрома эндотоксемии, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.

2. В комплекс обследования пострадавших с термическими ожогами целесообразно включение анализа содержимого толстой кишки на дисбак-териоз. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споробактерином жидким способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на I Съезде комбустиологов России (г. Москва, 2005), Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА (г. Оренбург, 2006), клинической конференции травматологов-ортопедов ММУЗ ГКБ №4 (г. Оренбург, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и получен патент Российской Федерации на изобретение № 2291428 от 10.01.2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 312 источников, в том числе работы 178 отечественных

и 134 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами.

Исследования проводились в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев). Работа выполнена в рамках темы открытого плана НИР ОрГМА «Профилактика хирургической инфекции при термических ожогах» (№ гос. регистрации - 0120.0 500928).

Г л а в a 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ

(Обзор литературы)

В настоящее время, несмотря на улучшение лечения термических ожогов, инфекционные осложнения, особенно раневая инфекция, пневмонии, инфекция мочевой системы, тромбофлебиты, остеомиелит и сепсис остаются основной проблемой в лечении обожженных (R.A. Wilkinson, J.A. Fishman, 1999; J.P. Barret et al., 2000). Инфекция играет доминирующую роль в этиологии осложнений и летальности обожженных. Более 40,0% летальных исходов обусловлено инфекционными осложнениями (А.А. Алексеев с соавт., 1999). По данным Самарского центра термических поражений из 510 умерших больных в период ожоговой токсемии умер 181 человек (35,5%). Почти у 50,0% непосредственной причиной смерти была пневмония, а у 6,0% - ожоговый сепсис. В период септикотоксемии умерло 130 человек (25,5%). Ожоговый сепсис был непосредственной причиной смерти 39,4%о обожженных (А.А. Филимонов с соавт., 2000). Зарубежные авторы утверждают, что причиной смерти 50,0 - 80,0% пострадавших от ожогов является инфекция ожоговой раны (C.W. Goodwin et al., 1986; Н. Vindenes et al., 1995; Т. Thuan et al., 1996). В статье И.Р. Вазиной с соавт. (1996) приведены результаты обследования больных с ожогами II - IV степени свыше 20,0% поверхности тела, у которых в 18,2% случаев был диагностирован сепсис. Причем в 47,5% из них был ранний сепсис. Летальность при этом достигла 76,0%, тогда как в случае генерализации инфекции в более позднем периоде она равнялась 50,6%.

Частота инфекционных осложнений и уровень летальности обожженных напрямую зависят от ряда факторов, таких как природа термического агента, характера ожога, термоингаляционного поражения органов

дыхания, возраста больных, преморбидного фона, видовых и биологических свойств микрофлоры ран, уровня контроля инфекции в стационаре (D.Herndonetal., 2001).

С. Manon et al. (1999), оценивая точность прогноза смерти от ожоговой травмы на основании трех факторов риска: возраст старше 60 лет, площади ожога больше 40,0% и термоингаляционного поражения, отметил четкую связь указанных критериев с уровнем летальности. Зависимость между уровнем летальности, глубиной и площадью поражения отмечена еще Франком, и нашла свое отражение в разработанном им прогностическом индексе. По данным А.А. Филимонова с соавт. (2000) в группе пострадавших с ожогами ШБ - IV степени до 9,0% поверхности тела летальность составила 1,9%, от 10,0 до 19,0% - 17,0%, от 20,0 до 29,0% - 46,0%, от 30,0 до 49,0% - 65,4%, при ожогах более 50,0% поверхности тела -89,6%. Самая высокая смертность была связана с поражением высоко температурными агентами. Так, общая летальность в зависимости от этиологического фактора была следующей: пламя - 12,1%, кипяток - 2,0%, электроожог - 1,9%, контактный ожог - 0,9%, пар - 0,5%, химические агенты -0,5%. При этом инфекционные осложнения были основной причиной летальных исходов обожженных.

Престарелые больные и дети - особая категория ожоговых больных. Эти пациенты в большей степени подвержены различным осложнениям, таким как пневмония, сепсис, тромбофлебиты, ожоговое истощение и другим опасностям, которые таит в себе ожоговая болезнь. D.S. Covington et al. (1996) и D. Wassermann et al. (1998) оценено влияние специфических факторов здоровья, механизмов травмы, посттравматических осложнений на выживаемость больных. Больные были разделены на 4 возрастные группы, и хотя степень ожогов во всех группах была примерно одинаковой, смертность в возрасте старше 75 лет существенно возрастала (60,0%) по сравнению с 40,0% в молодом возрасте). Сопутствующие заболевания

имелись у 2/3 больных. У пациентов с такими заболеваниями существенно возрастала частота осложнений (65,0% против 45,0%) и летальность (53,0% против 33,0%). Влияние преморбидного фона более выражено было в молодой группе. В старшей группе чаще встречались инфекционные осложнения, летальность при сепсисе достигала 100,0%, а риск генерализации местной инфекции увеличивался с возрастанием площади ожога до 60,0% поверхности тела. Это было связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и резким снижением адаптационных возможностей у пожилых.

Риск развития инфекционных осложнений во многом зависит от видовых и биологических характеристик микрофлоры ожоговых ран. Увеличение обсемененности ран, антибиотикоустойчивость, инвазивность и способность бактерий к продукции факторов вирулентности значительно увеличивают риск осложнений при ожогах как в эксперименте, так и на практике (В.A. Pruitt, 1998; К.P. Rumbaugh et al., 1999). Колонизация высоко инвазивными госпитальными штаммами может произойти на любом этапе, начиная с раннего периода травмы. Процесс нередко имеет бурное течение, трудно диагностируется и поддается лечению, часто осложняясь септическим шоком (В.В. Азолов с соавт., 1996).

При этом особое место в организации лечения обожженных занимают вопросы контроля госпитальной инфекции. Соблюдение санитарно-гигиенического режима ожогового отделения во многом способствует предотвращению распространения госпитальной флоры, снижению числа осложнений и уровня летальности (В.П. Венцел, 1990; Д.Д. Рыбдалов, 1999; Dasbach Erik J. et al., 2000).

Спектр микроорганизмов, являющихся причиной нозокомиальных инфекций, достаточно широк. А.А. Алексеев с соавт. (1999, 2000) отводят доминирующую роль в этиологии осложнений у обожженных золотистому стафилококку и синегнойной палочке, отмечая их высокую антибиотико-

резистентность. О.П. Собещук с соавт. (1999) считают одним из направлений этиологической эволюции госпитальной инфекции - неуклонный рост удельного веса коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии современных заболеваний. Высеваемость этого возбудителя из гнойного отделяемого ожоговых ран увеличилась с 4,7 до 17,1%. По данным U.C. Ozumba et al. (2000) при бактериологическом исследовании больных ожогового центра в 26,7% случаев этиологическим агентом раневой инфекции были различные виды клебсиелл, в 25,6% - золотистый стафилококк. Wisplinghoff Hilmar et al. (1999) говорят об увеличении у обожженных этиологической роли ацинетобактерий. По их данным из 367 госпитализированных с ожогами больных у 29 развилась госпитальная инфекция, вызванная Aclnetobacter baumanni. Летальный исход был у 31,0% (против 14,0% при других возбудителях). Franchi Diane с соавторами в 1999 году сообщили о вспышке, вызванной ванкомицинустойчивым Enterococcus faecium, редко возникающей в ожоговых отделениях. Вспышка длилась 3 месяца и потребовала значительных усилий для ее ликвидации. Несмотря на дезинфекцию, соблюдение асептики, контроль ректальных культур, проведение просветительной работы среди персонала, было выявлено еще 5 новых штаммов и 4 случая колонизации (положительные ректальные культуры) в течение третьего месяца, что стало причиной закрытия отделения. Е.В. Шаталова и В.В. Вельский (1998) на основании собственных исследований о характере взаимоотношений в ассоциации возбудителей смешанной ожоговой инфекции, впервые сообщили об антагонистической активности синегнойных палочек по отношению к стафилококкам и ки-шечным палочкам, и синергизме псевдомонад с грибами Candida, в результате чего значительно утяжеляется клиника и изменяется картина раневого процесса.

В настоящее время одно из первых мест в профилактике инфекционных осложнений в хирургии отводится проблеме эндогенного инфициро-

вания. По данным РАМН, дисбактериоз кишечника выявлен у 90,0% населения РФ. В основе его лежит качественно-количественное изменение об-лигатных представителей нормальной микрофлоры, приводящее к снижению колонизационной резистентности, заселению кишечника условно-патогенными микроорганизмами и снижению резистентности организма больного (А.А. Воробьёв с соавт., 1997).

В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет обсуждается роль биоценоза кишечника в развитии эндогенного инфицирования и гнойно-воспалительных осложнений (G.P. Bodey, 1981; В.К. Гостищев, 1995; К.Х. Алмагамбетов с соавт., 1996; СИ. Пылаева с соавт., 1996; М.Н. Kollef, 1999). Известно, что в 80,0% случаев раны колонизируются микроорганизмами, исходящими из собственного гастро-интестинального тракта пациента, в то время как остальные 20,0% - перекрестным заражением (LP. Burke et al., 1977). Первые сведения о неспецифической бактериемии появились в конце XIX века (СЕ. Edmiston et al., 1991). Процесс проникновения эндогенных бактерий через слизистую кишечника в мезентериальные лимфоузлы, внутренние органы и кровь стал обозначаться как «бактериальная транслокация» (R.D. Berg et al., 1979; В.В. Смирнов с соавт., 1982, 1988; R.D. Berg, 1985; В.И. Никитенко, 1990; К.Х. Алмагамбетов с соавт., 1991, 1992; L.C Lemaire et al., 1997). Многие авторы (D. Van der Waaij et al., 1990; D.P. Mackie et al., 1992; W.L. Manson et al., 1994) считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран, приводя данные о снижении частоты инфекционных осложнений у больных, подвергнутых селективной деконтамина-ции. Микробиологические исследования позволили L.S. Young et al. (1979), К.Х. Алмагамбетову с соавт. (1991) и Ю.Г. Пархоменко с соавт. (1993) сделать выводы, что в большинстве случаев источником развившейся бактериемии был желудочно-кишечный тракт. Nt. Li et al. (1986) в эксперименте на обожженных животных показали, что микроорганизмы гаст-

роинтестинального тракта попадают в кровоток и ткани ожоговой раны задолго до ее инфицирования извне, чем подтвердили феномен транслокации при ожогах. Способность микроорганизмов к транслокации доказана также работами R. Fukushima et al. (1994) и C.J.O'Boyle et al. (1998). Известно, что из аутофлоры чаще транслоцируются эшерихии, протей, энте-робактерии (M.D. Gautreaux et al., 1994), из транзиторных бактерий - сенная палочка (В.И. Никитенко с соавт., 1986). При этом смертность, связанная с граммотрицательной бактериемией Escherichia coli, Klebsiella, другими бактериями семейства Enterobacteriaceae достигает 50,0%о (В.Е. Kreger et al., 1980; C.S. Bryan et al., 1983).

В норме в просвете пищеварительного тракта сосуществует множество видов бактерий (В.Т. Петровская с соавт., 1976; J.H. Huisint-Veid, 1991). Эта флора подразделяется на главную, составляющую 90,0% общего количества бактерий кишечника (бифидобактерии, бактероиды) и сопутствующую - около 10,0% (лактобациллы, эшерихии и др.). Не более 1,0% кишечной флоры составляют условно-патогенные бактерии - стафилококки, грибы, протей, цитробактер, энтеропатогенные эшерихии и др. (Н. Haenel et al., 1975; D.S. Savage, 1977, 1984; П.А. Ленцнер с соавт., 1988). Бактерии активно участвуют в процессе пищеварения и обмене веществ, продуцируют ферменты, витамины, незаменимые аминокислоты (Б.А. Шендеров, 1998; S.M. Singer et al., 2000; С. Dunne, 2001; J.A. Madden et al., 2002).

Бактериальная флора довольно постоянна, при этом в различных отделах желудочно-кишечного тракта она имеет свою специфику, что является результатом взаимодействия иммунной системы пищеварительного тракта и действия неспецифических факторов (В.И. Кочеровец с соавт., 1992; A. Lidbeck, СЕ. Nord, 1993). Механизм, с помощью которого контролируется состав микрофлоры, сохраняется динамическое равновесие

между флорой кишечника и флорой, поступающей извне, определен как «колонизационная резистентность» (D. Van der Waaij et al., 1971, 1972).

Нарушению барьерной функции этого механизма способствуют травмы (Л.Я. Эберт с соавт., 1979), антибактериальная терапия, неблагоприятные экологические факторы и многое другое (J. Benoni, 1984; М.Э. Микельсаар, А.А. Ленцнер, 1988). В результате резко снижается по-пуляционный уровень индигенной флоры, а анаэробные микроорганизмы, являющиеся доминирующими представителями нормальной микрофлоры человека, приобретают патогенные свойства и способность вызывать гнойно-воспалительные осложнения (Р.В. Smith et al., 1972; M.J. Kennedi et al., 1985; C.L. Wels et al., 1988; A.A. Воробьев с соавт., 1997). Повышение на этом фоне популяционного уровня аутофлоры ведет к усилению ее транслокации (R.D. Berg et al., 1979; К. Maejima et al., 1984; R.D. Berg, 1981, 1985, 1992; A. Bjorneklett et al., 1985; K.X. Алмагамбетов с соавт., 1986, 1987, 1996; M.A. Алиев с соавт., 1991; М.Е. Gautreaux et al., 1994; Б.А. Шендеров, M.A. Манвелова, 1997). Наряду с бактериями во внутреннюю среду проникают их токсины, и развивается иммунодефицитное состояние, которое ведет к патологической транслокации (G. Spath, 1994; S.K. Kakkos et al., 1997; E.A. Лыкова, 2000; L. Biancone et al., 2002; L. Prokesova et al., 2002).

Ai Guoping et al. (1997) и Q. Liu et al. (1997) полагают, что транслокация напрямую связана с нарастанием дегенеративно-дистрофических изменений в слизистой тонкой кишки. Любые нарушения мезентериально-го кровообращения, вызванные ожоговым шоком и травмой приводят к гипоксии кишечной стенки, изменению ее проницаемости, что при тяжелых ожогах приводит к массивной бактериальной колонизации (E.A. Deitch et al., 1990; V. Reiser et al., 1992; Ю.Г. Пархоменко с соавт., 1993; И.А. Ерюхин с соавт., 1995; Е. Schlichting et al., 1995; СИ. Пылаева с соавт., 1996).

Среди неспецифических факторов защиты пищеварительного тракта первостепенное значение принадлежит нормальной микрофлоре, а именно ее анаэробному спектру. Так, Wang Zhong-tang с соавторами в 2003 году показали, что потребление животными бифидобактериальной добавки ограничивало транслокацию кишечной микрофлоры, обогащало ее бифидо-бактериями, устраняло вызванную ожогом деструкцию слизистой кишечника и понижало уровень токсинов в крови. Такой защитный эффект нормальной микрофлоры обусловлен ее антагонистическим действием, направленным на подавление роста энтеропатогенных бактерий (D. Van der Waaij et al., 1974, 1979; E.M. Горская, 1989; M. Кпоке et al., 1989). Нормальная перистальтическая активность и кислотность желудочного сока также являются эффективной мерой защиты против избыточной колонизации кишечника. Нарушение проницаемости, гипохлоргидрия и замедление кишечного пассажа, напротив, ведут к росту колонизации кишечника (R. Pollak et al.,1986; G.L. Simon et al., 1986; G. Vantrappen et al., 1986; P.M. Sagaretal., 1995).

По мнению большинства исследователей (R.D. Berg, 1985, 1993; Е.А. Deitch et al., 1987, 1989; Б.Р. Гельфанд с соавт., 1993, 1995), состояние факторов защиты слизистой оболочки, имеет основное значение в предупреждении проникновения бактерий и их токсинов в кровеносное и лимфатическое русла. Исследованиями J. Chen et al. (1997) показана значительная роль секреторной формы IgA в профилактике гиперколонизации кишечника через подавление бактериальной адгезии. Ожоговая травма ведет к изменению состава биоценоза кишечника, на смену анаэробам приходят грамотрицательные бактерии и дрожжевые грибы, уменьшается уровень IgA, что ведет к феномену бактериальной транслокации и эндотоксе-мии.

Таким образом, на вероятность развития инфекционных осложнений у обожженных влияют факторы хозяина, факторы микроорганизма (воз-

действие инфекции) и факторы окружающей среды. Поэтому профилактика хирургической инфекции у обожженных не может быть ограничена лишь назначением антибактериальных препаратов, а должна включать целый комплекс терапевтических, хирургических, эпидемиологических мер и мероприятия, направленные на подавление транслокации условно-патогенной микрофлоры.

Исследования ряда авторов указывают, что снижение защитной способности организма обожженного является более значимым фактором, определяющим возможность развития инфекционных осложнений и их тяжесть, чем вирулентность и патогенность бактерий (СМ. Вишневская с соавт., 1987). И.Б. Каргина с соавт. (1999) главной причиной смерти после массивных ожогов считают стресс, приводящий к развитию вторичных иммунодефицитов и, как следствие, инфекционных осложнений. Уже в период шока происходят альтеративно-дистрофические изменения в органах иммуногенеза, наблюдается снижение содержания лимфоцитов крови, обусловленное уменьшением числа зрелых Т-лимфоцитов, в наибольшей степени уменьшается количество мононуклеаров. У основной части больных сохраняется экспрессия молекул I и II классов главного комплекса гистосовместимости. К 3 суткам развивается В-лимфоцитопения, выраженная дисфункция фагоцитов (S.A. Workman et al., 1987, Л.П. Пивоварова с соавт., 2000). А.А. Алексеев с соавт. (1999) указали на значительное снижение уровня фибронектина и нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов, чем патогенетически обосновали применение препаратов тимуса, интерферонов, иммуноглобулинов в комплексной терапии ожоговой болезни.

Л.П. Пивоварова с соавторами (2001) изучала влияние ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК) на иммунную реактивность больных с ожоговым сепсисом. Отмечено, что даже однократное АУФОК приводит к изменению активности Т-лимфоцитов, кислородзависимого мета-

болизма моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. В.В. Вельский с соавторами (1997) в эксперименте изучали влияние индукторов интерферона (ИИФ): курантила, дибазола, эуфиллина на течение генерализованной стафилококковой и синегнойной инфекций при ожоговой травме. Установлено, что ИИФ оказывают выраженное протективное действие при стафилококковой и синегнойной инфекции, а наилучшие результаты получили при сочетании ИИФ с другими иммуномодуляторами (левамизол и др.), которые обеспечивают стимуляцию в рефрактерный период продукции ИФ.

Н.А. Гординская с соавторами (1997, 1999) в экспериментах на животных установила, что развитие сепсиса и септического шока разной этиологии при ожогах приводит к однотипной иммунной реакции. С первых часов травмы наблюдается нарушение дифференцировки иммуноком-петентных клеток, снижение числа Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров, нарушение кооперации Т- и В-лимфоцитов, уменьшение фагоцитарной активности. С целью коррекции выявленных нарушений авторы использовали пептиды тимуса, костного мозга и полиоксидоний раздельно или в различных комбинациях. Выявлено, что выраженного усиления иммунного ответа для предотвращения генерализации инфекционного процесса можно достичь лишь при раннем введении иммуномодуляторов, что приводит к увеличению в 4 раза числа антителообразующих спленоци-тов и снижению летальности.

Таким образом, учитывая развитие выраженных нарушений иммунного статуса уже с первых часов термической травмы, борьба с ожоговым шоком является первоочередной задачей, а недостаточное восстановление циркуляции в раннем периоде является причиной низкой резистентности организма часто приводящей к развитию ожогового сепсиса (Е.С. Верещагина с соавт., 1997; А.А. Алексеев с соавт., 1998; И.Р. Вазина с соавт., 2000). При этом в развитии сепсиса имеет место противостояние

двух факторов - инфекта и иммунной системы организма, ее способности локализовать инфекцию. В этом отношении ожоговая болезнь являет собой сочетание, с одной стороны, иммунодефицитного состояния, которое развивается уже в период шока и коррелирует с тяжестью травмы, а с другой - раневой инфекции, вызываемой высоковирулентной госпитальной флорой, устойчивой ко многим антибактериальным препаратам (И.Р. Вазина с соавт., 2000). Именно поэтому необходимость иммунотерапии у обожженных в настоящее время не вызывает сомнения, что привело к внедрению в практику комбустиолога новых иммуномодулирующих препаратов и методик (Р.И. Муразян с соавт., 1984; Т.Н. Лукоянова, 1990; Е.В. Шаталова с соавт., 1998; А.А. Алексеев с соавт., 1999). Перспективным направлением в комбустиологии становится применение иммуноглобулинов (БИАВЕН), регуляторных пептидов тимуса (Т-активин), антистафилококковых и антисинегнойных биопрепаратов (Л.В. Назарчук, 1996), транскраниальной электростимуляции, программированного плаз-мофереза, озоно- и фототерапии, лазерного облучения крови (Ю.А. Богданова с соавт., 2000; В.А. Верхнев с соавт., 2000; Л.И. Герасимова с соавт., 2000; Н.А. Гординская с соавт., 2000; И.В. Крайник с соавт., 2000; А.П. Продеус с соавт., 2000; Д.А. Тимербаева с соавт., 2000; Б.И. Кузник с соавт., 2002).

Коррекция нарушений метаболических процессов у обожженных занимает одно из первых мест в профилактике инфекционных осложнений ожоговой болезни. Она подразумевает проведение адекватной противошоковой, инфузионно-дезинтоксикационной терапии, имеющей целью ликвидировать нарушения, вызванные действием токсинов тканевого и микробного происхождения, неспецифических метаболитов и биологически активных веществ (J.L. Ninneman et al., 1982; В.А. Лавров с соавт., 1986). Так, С.А. Вилковым с соавт. (2001) предложен метод коррекции микроциркуляции при ожогах путем изонормоволемической гемодилюции с по-

мощью эритроцитафереза у больных с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком. Отмечено, что своевременная коррекция гемоконцентрации, нарушений микроциркуляции и гипоксии тканей позволяет значительно сократить риск инфекционных осложнений. Для ранней коррекции метаболических процессов ряд авторов включают в комплексную терапию ранее не применявшиеся препараты такие как а-токоферола ацетат, индуктор цитохрома Р-450, антиоксиданты (Мексидол) (Р.А. Алимов с соавт., 2000; П.П. Голиков с соавт., 2000; СБ. Матвеев с соавт., 2000), указывая на улучшение процессов перекисного окисления липидов, детоксикационной функции гепатоцитов, снижение уровня молекул средней массы и эндогенной интоксикации.

Не следует забывать о важности раннего применения парентеральной и энтеральной питательной поддержки (А.А. Евтеева с соавт., 1983; Т.Л. Заец с соавт., 1994; N. Gomez-Cia et al., 1994), так как многие сдвиги гомеостаза при тяжелых ожогах, подобны изменениям при белковокало-рийной недостаточности (R.K. Chandra, 1983). Развивается гиперметаболическая инверсия обмена веществ, снижается иммунореактивность, растет потеря воды и электролитов. Применение специальных нутритивных составов, включающих глутамин, N-ацетилцистеин, L-аргинин, витамины, способствует скорейшему выздоровлению обожженных, уменьшает риск и тяжесть осложнений (Н.П. Насонова с соавт., 2001; A. Somerville Joann et al., 2002).

Значительная роль в коррекции метаболических нарушений и эндо-токсикоза при ожогах принадлежит экстракорпоральным методам деток-сикации. В.А. Верхнев с соавт. (1999) сочетали применение плазмафереза и озонированных растворов как иммуномодулирующих и детоксицирую-щих методов эфферентной терапии с первых дней ожога. Авторами отмечено увеличение абсолютного содержания а- и (3-лимфоцитов, IgA и М, активности фагоцитоза. Г.А. Бояринов с соавт. (1996) применяли методы де-

токсикации крови (АУФОК, гемосорбция, дискретный плазмаферез, ксе-носелезенка) у больных в стадии ожоговой токсемии, что способствовало снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, полипептидов средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах и увеличению их экскреции с мочой, восстановлению показателей гуморального и клеточного иммунитета.

По мнению ряда авторов (А.Н. Орлов, 1973; СВ. Смирнов с соавт., 1997; СВ. Тацюк, 1999), угроза инфекционных осложнений у обожженных особенно велика до очищения ожоговой раны от некротических масс. Снижения риска инфекционных осложнений у больных с ожогами можно добиться лишь ранним иссечением ожогового струпа, что достоверно снижает частоту раневой инфекции и вероятность отторжения трансплантата после некрэктомии. Wang Ла-han et al. (2001) и Yan Bai-gang et al. (2001) изучали влияние некрэктомии на выживаемость животных с ожогами. Показано, что ранняя некрэктомия в периоде шока не вызывает осложнений, нормализует параметры гемодинамики и метаболизма, снижает продукцию воспалительных факторов (фактора некроза опухоли, эндотелиина, малонового диальдегида и супероксиддисмутазы) и является лучшим способом профилактики раневой инфекции, чем отсроченная при вызванной неконтролируемой воспалительной реакции.

Внедрение в России системы активного хирургического лечения обожженных, включающего проведение ранних некрэктомии и этапных аутодермопластик позволило к 1990 году заметно сократить число и тяжесть осложнений, а также и сроки стационарного лечения при глубоких ожогах до 36,6 койко-дней, а летальность до 19,9% (Н.И. Атясов, 1994).

Использование местных антимикробных средств (хлоргексидин, йо-допирон), а также физических методов лечения (АУФОК, лазеротерапии, озонотерапии) достоверно уменьшают степень бактериальной колонизации ожоговых ран и частоту гнойных осложнений (W.W. Monafo, 1979;

В.К. Сологуб с соавт., 1984; J. Heggeres et al, 1987; А.А. Алексеев, 1991; Chao Shengwu et al., 2003). Так, A.H. Бондаренко (2000) предложен метод комплексного воздействия на поврежденную гнойно-септическим процессом ожоговую рану раствором бишофита, содержащем антибиотики, им-мунокоррегирующие и обезболивающие средства. По словам автора, способ позволяет в несколько раз повысить эффективность терапии и сократить сроки лечения на 30,0 - 34,0%. Но в силу полиэтиологичности и высокой резистентности микрофлоры ожоговых ран к антибактериальным препаратам этих средств бывает часто недостаточно (М.С. Robson, 1979), что приводит к необходимости системной антибактериальной терапии.

В связи с появлением огромного количества антибактериальных веществ и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встаёт задача подбора терапии с учетом большого количество параметров, касающихся не только самой формы и этиологии заболевания, но и социально-экономических условий, в которых находится больной человек.

Взгляды клиницистов на роль системной антибиотикотерапии в профилактике инфекционных осложнений обожженных неоднозначны. Ряд авторов (Н.Н. Приоров, 1960; G.E. Collentine et al., 1967; Г.И. Богословский, 1968; Б.С. Вихриев, 1981, 1984; Л.В. Елагина с соавт., 1998; Л.А. Блатун с соавт., 2000; М.Г. Крутиков с соавт., 1998, 2000, 2002; И.А. Гришина, 2000), имея опыт применения антибиотиков в комплексной терапии обожженных, говорят о высокой эффективности их в лечении инфекционных осложнений ожоговой болезни.

По мнению ряда авторов (М.И. Кузин с соавт., 1985; J.A. Steer et al., 1997; А.Л. Костюченко с соавт., 2000), "загрязненные" и "грязные" операции по классификации оперативных вмешательств, какими являются операции у обожженных, есть абсолютное показание к профилактическому назначению антибактериальных препаратов. Гранулирующие раны к моменту пластики массивно инфицированы, а кожные трансплантаты на на-

чальном этапе не являются хорошей защитой от инфекции, что повышает риск их отторжения (R.P. Papini et al., 1995; G.L. Rodgers et al., 1997; Ю.И. Тюрников с соавт., 1997; E.M. Альтшулер с соавт., 1998).

В то же время, многие клиницисты резко ограничивают профилактическое использование системных антибиотиков в качестве средств профилактики инфекции (А.А. Вишневский с соавт., 1962; Т.А. Арьев, 1963; М.И. Шрайбер с соавт., 1966; P. Roulland, 1976; W.W. Monafo, 1979; R.I. Inman et al., 1984; P. Knolle, 1984). По мнению Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова (1986), многолетняя практика использования антибиотиков убеждает в том, что их применение не в состоянии повлиять на пролиферацию микроорганизмов в ожоговой ране. J.A. Moncriff (1974) отмечал, что контроля ожоговой инфекции можно добиться, используя местные антибактериальные средства, а при неэффективности последних - введением антибиотиков под струп, избегая системного лечения. М. Sepetjian с соавт. (1974) считал опасным применение системной антибиотикотерапии в лечении обожженных. Под ее влиянием снижается колонизационная резистентность организма, усугубляются и развиваются явления дисбактериоза (Н.В. Белобородова, 1999), растет антибиотикорезистентность (В.Г. Палий, 1997). Н.Н. Stone (1966) представил случай синегнойного сепсиса как следствие шаблонной антибиотикопрофилактики. В работах Н. Vindenes с соавт. (1995) показано, что антибактериальная терапия приводит у обожженных к росту случаев септицемии и септикопиемии, вызванной грибами рода Candida. В свою очередь продукты метаболизма грибов стимулируют рост синегнойной палочки, что приводит не только к размножению псевдомонад и дрожжевых грибов, но и взаимному повышению вирулентности последних, что в свою очередь отражается на характере инфекционного процесса в ране (Е.В. Шаталова с соавт., 2001). G. Ducel (1984) приводит данные об угнетении иммунитета и развитии устойчивой микрофлоры на фоне лечения антибиотиками. R.G. Tompcins (1986) и S. Abston et al. (1987)

отмечали, что традиционное применение системных антибиотиков на всем протяжении лечения ожога с целью профилактики раневой инфекции этой цели не обеспечивает. Оно оправдано лишь при наличии септического состояния, а в других случаях неэффективно и может вызывать изменение нормальной флоры организма, развитие аллергических реакций и колонизацию раны резистентными видами микроорганизмов. Антибиотики могут лишь дополнить естественную способность организма противостоять развитию инвазивной инфекции в периоды ослабления защитных сил организма. К таким ситуациям можно отнести период ожогового шока и иссечение ожогового струпа (S.A. Workman et al., 1987; И.И. Долгушин с соавт., 1989). Исследования J.W. Alexander (1971) и М.В. Durtschi с соавторами (1982) показали, что рутинная пенициллинопрофилактика не снижала число осложнений, а у ряда больных привела к дрожжевой колонизации кишечника, ран и мочи. При лечении антибиотиками происходит селекция резистентных микроорганизмов (Н. Hamelman et al., 1981), вырабатываются факторы, определяющие их вирулентность (В.В. Втюрин с соавт., 1994), токсическое воздействие на организм (F. Dashner, 1987), сенсебилизацию (J.P. Burke, 1981), развитие дисбактериоза (А.А. Воробьев с соавт., 1997). Нерациональная антибиотикотерапия, а именно: неправильный выбор препаратов, их избыточное назначение и завышение суммарных доз, нерациональное сочетание, недостаточное внимание к их побочному действию является одной из доминирующих причин снижения колонизационной резистентности (В.М. Мельникова с соавт., 1997).

Рациональная антибактериальная терапия в комбустиологии на современном уровне должна строиться как с учетом антимикробного спектра, так и влияния выбранного препарата на индигенную и условно-патогенную флору (И.А. Ерюхин с соавт., 1995; R. Biffi et al., 1995).

Таким образом, вопрос целесообразности антибиотикопрофилактики у обожженных до конца не решен и требует дальнейших исследований.

Последние научно-практические разработки направлены на использование живых микробных культур-антагонистов в лечении заболеваний бактериальной природы. В клинической практике широко используются живые бактериальные препараты: бифилиз, аципол, бифидумбактерин, лактобак-терин, пробиофор, бифилонг, бифиформ, ацилакт, линекс, примадофилус и др. (В.А. Навроцкий, 1986; A.Veldman, 1992; P. Naaber et al., 1998; Н.М. Грачева с соавт., 1999; О.А. Лаздин, 1999; Т.Ю. Циндик с соавт., 1999; В.М. Коршунов с соавт., 2000; Л.Н. Мазанкова, О.В. Ваулина, 2000; М. Guslandi et al., 2000). Они применяются в профилактике и лечении дис-бактериозов, энтеритов, колитов (В.Ф. Учайкина с соавт., 1997; И.Ф. Багатурия, 1999; Л.Ф. Чернецова, 1999; И.Т. Щербаков с соавт., 1999; R. Zivkovic, 1999; A. Venturi et al., 1999; Ю.А. Копанев с соавт., 2000).

В последние годы пробиотики стали препаратами выбора в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений (Ю.Г. Портенко, 1999; Т. Asahara et al., 2001; P. Naaber et al., 2002; C.E. Mc Naught et al., 2002). Все чаще для этих целей используются биопрепараты, основой которых являются бактерии рода Bacillus - бактисубтил, споробактерин жидкий, биоспорин (В.И. Никитенко, 1985; В.В. Смирнов с соавт., 1988, 1992, 1996; Л.Т. Войчишина с соавт., 1991; В.И. Чернякова с соавт., 1993; А.А. Воробьев с соавт., 1997). Эти препараты оказывают свой эффект через нормализацию микробной экологии хозяина и стимуляцию роста представителей индигенной микрофлоры (В.В. Смирнов с соавт., 1993; А.В. Жигайлов, 1996).

Исследованиями профессора В.И. Никитенко показана возможность бактерий, введенных в желудок, к транслокации во внутреннюю среду организма, в том числе в область повреждения или воспаления. В мировой литературе большинство исследователей рассматривают бактериальную транслокацию как процесс патологический. Согласно такой точке зрения все лечебные мероприятия должны быть направлены на блокирование

транслокации бактерий. В то же время, В.И. Никитенко с соавт. (1986) считают, что бактериальная транслокация может быть естественным защитным механизмом. Авторами замечено благоприятное течение раневого процесса при наличии в ране бактерий рода Bacillus. Эти бактерии проникают в кровь и лимфу из желудочно-кишечного тракта в основном через слизистые оболочки желудка и кишечника. При повреждениях и воспалении эти бактерии достигают патологического очага, где локализуются в жизнеспособных тканях. В зоне повреждения микробы выделяют широкий набор антибиотиков, протеолитических ферментов, иммуномодуляторов, фактор роста фибробластов, чем способствуют очищению ран от некроза и стимуляции регенерации (В.И. Никитенко с соавт., 2001). Из всех полученных штаммов сенной палочки был выделен штамм Bacillus subtilis №534, обладающий наибольшей антибактериальной активностью. На основе его разработан новый биопрепарат споробактерин, представляющий собой лиофилизированную микробную массу живого штамма сенной палочки №534. Штамм и препарат защищены патентом СССР №1723116 от 01.12.1991, Европейским патентом № Ер 0 363491 В1 в Англии, Франции, Швейцарии, Швеции, Германии и ряде других стран. Штамм данного спо-рообразующего микроорганизма депонирован во Всесоюзной коллекции ИПФМ СССР 28.03.1988г. Регистрационный номер - В-1666Д. Министерством здравоохранения России с 1991 года препарат споробактерин жидкий после государственных испытаний разрешен для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов различной локализации, хирургической инфекции, дизентерии, сальмонеллезов, энтеритов, дисбактерио-зов (ВФС 42-371 ВС-92; Государственный реестр лекарственных средств МЗ РФ, 1998 г., № 92/353/21). Препарат не оказывает токсичного, аллергенного и тератогенного действия, не угнетает рост сапрофитов и нормальной флоры кишечника (В.И. Никитенко с соавт., 1991, 1996, 2002; В.В. Смирнов с соавт., 1996; С.Г. Кудашев, 2000).

Споробактерин жидкий получил широкое применение при лечении дисбактериозов (В.И. Никитенко с соавт., 1996), аллергодерматозов у детей раннего возраста (Л.Н. Мазанкова с соавт., 1996), для профилактики и лечения инфекционно - воспалительных заболеваний и коррекции дисбио-за желудочно-кишечного тракта (В.И. Никитенко, 1991; А.А. Фазылова с соавт., 1996; Н.М. Грачева с соавт., 1996, 1999; С.А. Линник с соавт., 2001; А.К. Щетинин с соавт., 2002; М.В. Фомина, 2003), инфицированных ран (А.В. Жигайлов, 1996), гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний в абдоминальной хирургии (А.А. Третьяков, 1998; B.C. Тарасенко, 2000; В.К. Есипов с соавт., 2001; Н.И. Слепых, 2001; А.А. Третьяков с соавт., 2001), для профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами грудной клетки (Е.В. Симоненко, 2002), закрытыми и открытыми переломами конечностей (С.Ж. Исаев с соавт., 2004; С.Ж. Исаев, 2005; A.M. Чевычалов, 2005).

Большое количество работ (J.W. Alexander et al., 1971; W.A. Arden, 1993; F.A. Deitch, 1994; W.L. Manson et al., 1994; X.B. Fu, 1996; E. Koboyashi et al., 1996; M. Nahayama et al., 1997; D. Adawi et al., 1998; В.К. Есипов, 1999; D. Demetriades, 1999; M.H. Kollef, 1999; В.И. Никитенко с соавт., 2003, 2004, 2006) по изучению транслокации бактерий при различных заболеваниях, в том числе при ожогах, убедительно доказали феномен транслокации бактерий и их активное участие в раневом и воспалительном процессе.

Исследования по транслокации и роли пробиотиков в профилактике хирургической инфекции в последние годы продолжаются и приобретают все большую актуальность в различных сферах медицины, что связанно с высокой эффективностью нового пробиотика в борьбе с инфекционными осложнениями. Так, исследованиями В.А. Копылова (2005) впервые обнаружено, что при травме пороговая доза транслокации микроорганизмов снижается, а транслокация жестко контролируется макроорганизмом.

Впервые установлено, что феномен транслокации микроорганизмов у здоровых животных не сопровождается стрессорными изменениями гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системы и надпочечников, являясь физиологическим феноменом. Доказано влияние тяжести травмы на степень транслокации, при этом сапрофитные микроорганизмы подвергаются транслокации и накапливаются в области повреждения интенсивнее, чем условно-патогенные.

Наряду с этим сведений о роли пробиотиков в профилактике и лечении инфекционных осложнений в комбустиологии крайне мало. В статьях А.А. Гоцика с соавт. (2000) и В.М. Медведкина с соавт. (2001) отмечено статистически достоверное снижение частоты возникновения инфекционных осложнений и сокращение сроков стационарного лечения обожженных при включении споробактерина жидкого в комплексную терапию. Однако еще недостаточно изучены видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран. Остаются открытыми вопросы взаимодействия микро- и макроорганизма в патогенезе хирургической инфекции, ие установлены факторы, способствующие развитию хирургической инфекции у обожженных. Представляет интерес изучение состава биоценоза кишечника у пострадавших с термическими ожогами. Это и явилось предметом настоящего исследования, имеющего целью повышение эффективности профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при ожогах.

Г л а в а 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Характеристика больных

За период с 2002 по 2006 (пять лет) год под нашим наблюдением находилось. 246 больных с термическими ожогами, лечившихся в Областном ожоговом центре ММУЗ ГКБ № 4 г. Оренбурга. Из них было 175 (71,0%) мужчин и 71 (29,0%) женщина.

Все больные были разделены на возрастные группы (таблица 1) согласно классификации, принятой геронтологической конференцией в г. Ленинграде (1962). В возрасте от 14 до 20 лет госпитализировано 16 человек, от-21 до 40 лет - 94 пациента, от 41 до 60 лет - 100 пострадавших, от 61 до 74 лет - 29 больных, старше 74 лет - 7 пациентов. Таким образом, большая часть пострадавших были людьми молодого, трудоспособного возраста, что свидетельствует о важном социально-экономическом значении проблемы профилактики и лечения инфекционных осложнений при термической травме.

Таблица 1 Половозрастной состав больных с термическими ожогами.

Основными причинами ожогов (рисунок 1) были несчастные случаи в быту у 205 (83,3%о) больных, производственная травма - у 27 (11,0%) пострадавших, уличная травма - у 12 (4,9%) пациентов, умышленная травма -у 2 (0,8%) пострадавших.

83,3%

Производственная

травма Н В быту

Ш Уличная травма

Ш Умышленная

Рис. 1. Причины возникновения термических ожогов (%)

В 117 (47,6%) случаях этиологическим фактором ожога служил кипяток, с преобладанием поверхностных ожогов, в 98 (39,8%) - пламя, при этом вероятность формирования глубоких ожогов возрастала, у 1 (0,4%) пациента ожоги нанесены паром. У 30 (12,2%) больных имел место контакт с раскаленным предметом, в этом случае превалирование глубоких ожогов над поверхностными было более значительным (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от этиологического фактора ожога.

В работе использована классификация термических ожогов, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году, согласно которой различают 4 степени ожогов в зависимости от глубины термического поражения. Для определения площади поражения использованы «Правило девятки» и «Правило ладони». При диагностике ожоговой болезни мы придерживались классификации, согласно которой выделяют четыре периода ожоговой болезни: период ожогового шока, период острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговая болезнь развилась у 48 из 246 обследованных пациентов. Из них в стадии ожогового шока к нам поступило 36 больных. В стадии ожоговой токсемии госпитализировано 12 пациентов, лечившихся до этого в других лечебных учреждениях до выхода из состояния ожогового шока.

Таблица 3

Характеристика сопутствующих заболеваний у больных с ожогами

Сопутствующие заболевания отмечены у 45 (18,3%) больных (таблица 3). Наиболее часто сопутствовала патология сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь диагностирована у 13 (28,9%) больных, ишемическая болезнь сердца в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом и стенокардией у 15 (33,3%), атеросклероз сосудов головного мозга с хронической дисциркуляторной энцефлопатией присутствовал у 4 (8,9%) пациентов, ревматический порок сердца - у 1 (2,2%) пострадавшего. Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит) обнаружены у 4 (8,9%) больных. Цирроз печени, хронический гепатит -

также у 4 (8,9%>) пациентов. Двое (4,4%) больных страдали ожирением II степени. Заболевания органов дыхания отмечены у 10 пациентов (22,2%). Сахарный диабет - у 2 (4,4%) пострадавших. Хронический пиелонефрит в сочетании с мочекаменной болезнью - у 3 (6,7%) больных. Явления лекарственной аллергии отмечены у 16 (35,5%) пациентов. Эпилепсией страдало 6 (13,3%)) человек. Гемипарез после острого нарушения мозгового кровообращения отмечен в 1 (2,2%) наблюдении. В состоянии общего истощения поступило 2 (4,4%) пациента. Сочетание нескольких заболеваний наблюдалось у 19 (42,2%о) больных пожилого и старческого возраста.

В день поступления пострадавшим при отсутствии ожогового шока выполнялся первичный туалет ожоговой раны, убирали обрывки эпидермиса, эпидермальные пузыри надсекали у основания и опорожняли, затем накладывали повязки с растворами антисептиков (фурацилин, йодопирон, риванол, хлоргексидин, синтомициновая эмульсия) в смеси с раствором гепарина. Последующая тактика лечения была направлена на формирование сухого струпа путем применения влажно-высыхающих антисептических повязок.

Поступившим в состоянии ожогового шока (36 человек) проводилась противошоковая терапия, включавшая комплекс мероприятий, направленных на купирование боли, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение дефицита белка и устранение нарастающей интоксикации. Первичный туалет раны откладывался до выхода из состояния шока.

Ввиду нарушения проницаемости сосудистой стенки и наличия пареза кишечника лечение шока проводилось путем внутривенных вливаний. Согласно правилу трех катетеров проводилась катетеризация центральной вены для инфузионной терапии и мочевого пузыря для контроля почасового диуреза, по показаниям постановка интраназального катетера для дачи

кислорода. Объем инфузионной терапии рассчитывали по формуле Эванса: [2 мл х % ожога х масса тела (кг)] + 2000 мл 5,0% раствора глюкозы. Противошоковая терапия начиналась с введения обезболивающих средств, 0,125% раствора новокаина, нейролептиков. С целью ликвидации гипово-лемии, нормализации водно-электролитного обмена, улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации, улучшения почечного кровотока в инфузионную терапию включали растворы гидроксиэтилкрахмала, поли-глюкина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы, хлорида натрия, раствор Рингера, раствор эуфиллина, гепарин, диуретики. При выраженных гемо-динамических нарушениях по показаниям вводились кортикостероидные гормоны. С целью улучшения обмена веществ и окислительных процессов в тканях, ликвидации ацидоза в терапию включали растворы кокарбокси-лазы, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, 4,0% раствор натрия гидрокарбоната. При тяжелом шоке переливали плазму, растворы альбумина.

Основными задачами терапии в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии были: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат и нормализация водно-электролитного баланса. Важнейшим компонентом лечения в этот период являлось переливание крови и плазмы, альбумина, протеина, показанное всем больным с поражениями III-IV степени более 10,0% поверхности тела, в предоперационном периоде для улучшения репаративных процессов и подготовки гранулирующих ран к аутодер-мопластике, а также после операции для улучшения условий приживления трансплантатов.

У одного пациента с глубокими циркулярными ожогами нижних конечностей с нарушением кровоснабжения дистального отдела конечности и у одного пострадавшего с локализацией ожогового струпа на грудной клетке с нарушением ее экскурсии выполнена декомпрессивная нек-

ротомия. На 8-10 сутки у 78 больных с глубокими ожогами проведена химическая некрэктомия с использованием 40,0% салициловой мази, которая дополнялась хирургической некрэктомией. У 8 из них при обширных глубоких ожогах выполнялись этапные некрэктомии. В последующем больным накладывались повязки с мазями на водорастворимой основе или растворами антисептиков. По мере того как раны выполнялись зрелыми, мелкозернистыми, ярко-красными грануляциями проводилась операция трансплантации кожи расщепленными лоскутами, срезаемыми при помощи дерматома. Учитывая, что взятие кожных лоскутов одновременно на значительных площадях далеко не безразличная процедура, сопровождающаяся значительной кровопотерей, а больные могут более или менее удовлетворительно перенести срезание только до 1200 - 1400 см² кожи, аутодермопластика выполнялась в двух вариантах. При глубоких ограниченных ожогах у 47 пациентов кожная пластика осуществлена расщепленными неперфорированными трансплантатами толщиной 0,3 - 0,4 мм. Это оптимальный вариант восстановления кожного покрова, при котором спустя несколько лет после операции места пересадки аутотрансплантатов мало отличаются от нормальной кожи. При обширных ожогах у 18 человек восстановить кожный покров целыми трансплантатами из-за дефицита донорских ресурсов не представлялось возможным. В этом случае выполнялась «экономная» пластика «почтовыми марками» или кожными лоскутами, перфорированными в отношении 1 : 4. В то же время, при локализации ожоговых ран на важных в функциональном и косметическом отношениях участках кожи у 3 пациентов с ожогами лица, у 5 пострадавших с локализацией ожоговых ран в области суставов и у 2 больных с ожогами грудной клетки пластика осуществлена неперфорированными аутодер-мотрансплантатами.

С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений в комплексное лечение 128 больным с термическими ожогами включали споро-

бактерии жидкий (основная группа). Споробактерин жидкий - живой бактериальный препарат, это взвесь культуры Bacillus subtilis 534 в 7% рас-творе натрия хлорида с содержанием 5 миллиардов микробных тел в 1 см (В.И. Никитенко, 1985). Пероральное применение проводилось с первых суток до заживления ран по 1 мл 3 раза в сутки. Антибиотики больные не получали. Эти пациенты были разделены на 3 подгруппы:

1С (75 человек) - больные с ожогами I - ША степени на площади от 3,0 до 25,0% поверхности тела.*

2 С (28 человек) - пациенты с глубокими ограниченными ожогами от 0,5 до 5 % и сопутствующими поверхностными ожогами от 1,5 до 12,0% поверхности тела.

ЗС (25 человек) - пострадавшие с развившейся ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными ожогами от 25,0 до 65,0%, а также больные с глубокими ожогами от 1,0 до 45,0% и сопутствующими им поверхностными ожогами от 7,0 до 44,0% .

Группа сравнения, репрезентативная по причинам и характеру ожогов, полу, возрасту, сопутствующей патологии, включала 118 больных. Из них 105 (89,0%) пациентов получали антибиотики, давно вошедшие в практику хирургов (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, гентамицин, цефазолин и др.). 13 (11,0%) больным были назначены цефа-лоспорины II - III поколений. Эти пациенты были также разделены на 3 подгруппы:

1А (67 человек) - больные с поверхностными ожогами от 3,0 до 25,0% поверхности тела.*

2А (28 человек) - пациенты с глубокими ограниченными ожогами от 0,4 до 5% и сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0%

поверхности тела.

Так как изолированные ожоги I - II степени редко осложняются развитием хирургической инфекции, мы решили не включать в материалы настоящего исследования результаты лечения пациентов с данным видом травмы.

ЗА (23 человека) - пострадавшие с ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными от 25,0 до 65,0%, а также больные с глубокими ожогами от 1,0 до 45,0% и сопутствующими им поверхностными ожогами от 10,0 до 35,0%.

Средний возраст больных основной группы составил 52,7 ±1,7 года, контрольной - 53,3 ±1,9 года.

2. 2. Методики исследований

Для оценки характера и динамики раневого процесса в ходе профилактической терапии у больных были оценены следующие показатели: динамика исчезновения боли как одного из признаков воспаления; сроки эпителизации ран, характер грануляционной ткани на 10 сутки после не-крэктомии, сроки подготовки ран к операции, вид и число послеоперационных раневых осложнений.

Микробиологические исследования выполнялись в бактериологической лаборатории ММУЗ ГКБ № 2. Материал для исследования забирался из раны при помощи стерильных тампонов. Один из тампонов помещался в стерильную пробирку. Пробирки доставлялись в бактериологическую лабораторию в течение 0,5 - 2 часов. Высевы делали на мясопептонный бульон, солевой, кровяной, мясопептонный агары, среды Эндо, Левина и другие среды. Выделение и идентификация чистых аэробной и факультативно-анаэробной культур проводилась в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Идентификация анаэробов осуществлялась по «Краткому определителю бактерий» Берги (1980). Для выявления чувствительности выделенных культур к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (М.О. Биргер, 1982) и измеряли диаметр задержки зоны роста. Заключение о чувствительности или резистентности штамма делали согласно критериям, изложенным в "Методических указаниях по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (М., 1983).

В комплексную лабораторную диагностику токсичности сыворотки крови помимо общепринятых методик обследования больных с термическими ожогами входило определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941) на основе лейкоцитарной формулы (относ, ед.):

(4мц + Зю + 2п + с) (пл + 1)

ЛИИ=

(мон + лимф) (э + 1)

где: мц - миелоциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, мон - моноциты, лимф -лимфоциты, э - эозинофилы. Показатель нормы - 1,0 ± 0,06.

Определение содержания молекул средней массы выполнено в лаборатории клинической иммунологии ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы № 1. Использована методика Н.И. Габриэляна с соавт. (1985). В опытную и контрольную пробирки вносили 0,5 мл 15 % водного раствора трихлоруксусной кислоты. В опытную пробирку добавляли 1 мл сыворотки крови, в контрольную - 1 мл дистиллированной воды, после чего содержимое пробирок тщательно перемешивали. Через 15 мин содержимое пробирок центрифугировали в течение 30 мин. при 3000 об/мин. Супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1 : 9 (0,5 мл супернатанта и 4,5 мл воды). Определяли оптическую плотность жидкости в опытной и контрольной пробирках на спектрофотометре при длине волны 254 нм. Результаты выражали в условных единицах (усл. ед.) и сравнивали с показателями здоровых лиц, обследованных в лаборатории. Показатель нормы - 0,25 ± 0,002 усл. ед.

Определение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови выполнено в лаборатории клинической иммунологии ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы № 1. Для определения иммуноглобулинов использован метод радиальной

иммунодиффузии (G. Manchini et al., 1964), основанный на взаимодействии в агаре иммуноглобулинов (антигенов) с соответствующими моноспецифическими антисыворотками (антителами) с образованием колец преципитации. В опытах использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. Реакцию учитывали через 24 часа для Ig А и Ig G и через 48 часов для Ig М. Расчет количества иммуноглобулинов проводили путем построения калибровочной кривой по диаметрам колец преципитации вокруг лунок с эталонной сывороткой, внесенной без разведения и в разведении в 2, 4, 8 раз. На основе измерения колец преципитации вокруг исследуемых сывороток с помощью калибровочной кривой определяли содержание иммуноглобулинов в г/л.

Содержания циркулирующих иммунных комплексов определено методом спектрофотометрии, описанном в справочнике «Лабораторные методы исследования в клинике» под редакцией В.В. Меньшикова (1978). Для этого в начале исследования готовили боратный буфер: 1,24 г борной кислоты доводили до 100 мл дистиллированной водой (раствор А), 1,9 г боракса доводили до 100 мл дистиллированной водой (раствор Б). Затем смешивали 82,5 мл раствора А с 67,5 мл раствора Б и добавляли 150 мл дистиллированной воды. 0,1 мл исследуемой сыворотки смешивали с 0,2 мл боратного буфера. В опытную пробирку наливали 20 мкл сыворотки и 180 мкл 4,5% раствора полиэтиленгликоля (приготовленного ex tempore на боратном буфере). В контрольную пробирку помещали 20 мкл сыворотки и 180 мкл боратного буфера. Содержимое в каждой из пробирок перемешивалось, после чего пробирки помещались в термостат при температуре 37С на 1 час. Затем проводилась фотометрия при длине волны 450 нм в кювете 1 см против контроля. Расчет производился по формуле: ОП х 100. Где ОП — оптическая плотность. Показатель нормы составил 30 - 80 единиц оптической плотности.

Микрофлору кишечника больных исследовали в лицензированных бактериологических лабораториях г. Оренбурга: Областной инфекционной больнице, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области». Согласно методическим рекомендациям Ы.М. Грачевой с соавт. (1986) забор фекалий проводили в стерильные пенициллиновые флаконы. 1 г кала тщательно растирали в стерильной ступке с 9 см³ стерильного буферного раствора, который способствовал лучшему сохранению анаэробных бактерий. Затем для выделения патогенных энтеробактерий делали посев на плотные среды (Левина с синтомицином или другими антибиотиками, Плоскирева, висмут-сульфит-агар). Одновременно делали посев нативного материала на жидкие среды для обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды. Из основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном растворе с 10 до 10" , производили посев суспензии на соответствующие питательные среды и инкубировали в термостате при 37 С.

Количественное содержание бифидобактерий определяли, высевая 1 см суспензии из разведения 10-10" в полужидкую печеночную среду Блаурокка. Через 48 часов инкубации делали мазки, начиная с последней пробирки, где имеется рост. Пастеровской пипеткой отбирали характерные колонии в виде крупинок, комет, гвоздиков, в случае равномерного помутнения, производили забор со дна пробирки. При микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, учитывали разведение, при котором в мазке выявляются Гр + палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на концах, ганте-левидной формы, скопления бактерий напоминающих китайские иероглифы или букву V, с булавовидными утолщениями.

Для выделения грампозитивных (пептострептококки, пептококки) и грамнегативных (вейлонеллы) анаэробных кокков, грамположительных (бифидобактерий, эубактерий) и грамотрицательных (бактероиды, фузо-бактерии) анаэробных палочек делали посев по 0,05 см суспензии из раз-

ведений на поверхность следующих сред: Schaedler-arap с 5% бараньей крови; Schaedler-arap с 5% бараньей крови, ванкомицином и канамицином.

Молочнокислые палочки и кокки выделяли на MRS-arape и LBS-агаре путем посева по 0,05 см суспензии из разведений 10-10" . Клост-ридии выделяли на Anaerobic-arape посевом 0,05 см³ суспензии из разведе-НИИ 10"^J - 10"³ и 10"'. В се посевы инкубировали в анаэробных условиях в системе Gas Рак при 37С в течение 48 - 96 час. Подсчитывали выросшие колонии, и изолированные колонии каждого вида высевали на указанные среды. Ставили пробу на аэротолерантность с чистой культурой бактерий. Отсутствие роста было характерно для строгих анаэробов, при выявлении культуры, она расценивалась как факультативный анаэроб.

Псевдомонады высевали из разведений 10"¹, 10"³, 10"⁵ посевом на малахитовый агар. Грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро, содержа-щей полимиксин. Посев производился из разведений 10 - 10" . Энтерококки определяли при посеве 0,05 см³ суспензии из разведений 10"³ - 10"⁵; стафи-лококки — при посеве 0,05 см на желточно-солевой агар из разведений 10 -10" . Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae определяли посевом 0,1 см³ суспензии фекалий из разведений 10"⁵ - 10"¹⁰ на среду Эндо, из разведения 10 - 10"⁴ - на среду Плоскирева. Обязательно проводили весь объем исследований на выделение патогенных микроорганизмов семейства кишечных бактерий. Общее количество аэробных микроорганизмов и их свойства определяли путем посева суспензии из разведений 10 -10"¹⁰ на 5% кровяной агар. Через сутки инкубации производили подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний одного вида. Идентификацию бактерий до уровня рода и вида проводили с использованием общепринятых методик идентификации.

Таблица 4. Характеристика микробиологических нарушений при дисбиозе кишечника.

Количественное содержание микроорганизмов в 1 г фекалий определяли по числу выросших на соответствующей среде колоний с учетом объема посевного материала и степени разведения: N = n х k х d, где:

N - количество микроорганизмов в 1 г фекалий (КОЕ/г);

п - число колоний, выросших на питательной среде;

к - коэффициент посевной дозы (при посеве 1 см к=1, при по-

севе 0, 1 см к=10, при посеве 0, 05 см к=20);

d - степень разведения посевного материала. Согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбакте-риоз кишечника" выделяли три степени дисбактериоза кишечника (таблица^.

2. 3. Методы статистического анализа результатов. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились PC - Pentium-4 с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel. Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента (t), а при количестве наблюдений менее 20 - непараметрический метод Уилкоксона для независимых совокупностей (И.А. Ашмарин, А.А. Воробьев, 1962). Для характеристики вариационного ряда использовались средняя величина (М), ошибка средней величины (т), достоверность (р) и число исследований (п). Достоверными считались изменения при р < 0,05.

Современные проблемы профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах (обзор литературы)

В настоящее время, несмотря на улучшение лечения термических ожогов, инфекционные осложнения, особенно раневая инфекция, пневмонии, инфекция мочевой системы, тромбофлебиты, остеомиелит и сепсис остаются основной проблемой в лечении обожженных (R.A. Wilkinson, J.A. Fishman, 1999; J.P. Barret et al., 2000). Инфекция играет доминирующую роль в этиологии осложнений и летальности обожженных. Более 40,0% летальных исходов обусловлено инфекционными осложнениями (А.А. Алексеев с соавт., 1999). По данным Самарского центра термических поражений из 510 умерших больных в период ожоговой токсемии умер 181 человек (35,5%). Почти у 50,0% непосредственной причиной смерти была пневмония, а у 6,0% - ожоговый сепсис. В период септикотоксемии умерло 130 человек (25,5%). Ожоговый сепсис был непосредственной причиной смерти 39,4%о обожженных (А.А. Филимонов с соавт., 2000). Зарубежные авторы утверждают, что причиной смерти 50,0 - 80,0% пострадавших от ожогов является инфекция ожоговой раны (C.W. Goodwin et al., 1986; Н. Vindenes et al., 1995; Т. Thuan et al., 1996). В статье И.Р. Вазиной с соавт. (1996) приведены результаты обследования больных с ожогами II - IV степени свыше 20,0% поверхности тела, у которых в 18,2% случаев был диагностирован сепсис. Причем в 47,5% из них был ранний сепсис. Летальность при этом достигла 76,0%, тогда как в случае генерализации инфекции в более позднем периоде она равнялась 50,6%.

Частота инфекционных осложнений и уровень летальности обожженных напрямую зависят от ряда факторов, таких как природа термического агента, характера ожога, термоингаляционного поражения органов дыхания, возраста больных, преморбидного фона, видовых и биологических свойств микрофлоры ран, уровня контроля инфекции в стационаре (D.Herndonetal., 2001).

С. Manon et al. (1999), оценивая точность прогноза смерти от ожоговой травмы на основании трех факторов риска: возраст старше 60 лет, площади ожога больше 40,0% и термоингаляционного поражения, отметил четкую связь указанных критериев с уровнем летальности. Зависимость между уровнем летальности, глубиной и площадью поражения отмечена еще Франком, и нашла свое отражение в разработанном им прогностическом индексе. По данным А.А. Филимонова с соавт. (2000) в группе пострадавших с ожогами ШБ - IV степени до 9,0% поверхности тела летальность составила 1,9%, от 10,0 до 19,0% - 17,0%, от 20,0 до 29,0% - 46,0%, от 30,0 до 49,0% - 65,4%, при ожогах более 50,0% поверхности тела -89,6%. Самая высокая смертность была связана с поражением высоко температурными агентами. Так, общая летальность в зависимости от этиологического фактора была следующей: пламя - 12,1%, кипяток - 2,0%, электроожог - 1,9%, контактный ожог - 0,9%, пар - 0,5%, химические агенты -0,5%. При этом инфекционные осложнения были основной причиной летальных исходов обожженных.

Престарелые больные и дети - особая категория ожоговых больных. Эти пациенты в большей степени подвержены различным осложнениям, таким как пневмония, сепсис, тромбофлебиты, ожоговое истощение и другим опасностям, которые таит в себе ожоговая болезнь. D.S. Covington et al. (1996) и D. Wassermann et al. (1998) оценено влияние специфических факторов здоровья, механизмов травмы, посттравматических осложнений на выживаемость больных. Больные были разделены на 4 возрастные группы, и хотя степень ожогов во всех группах была примерно одинаковой, смертность в возрасте старше 75 лет существенно возрастала (60,0%) по сравнению с 40,0% в молодом возрасте). Сопутствующие заболевания имелись у 2/3 больных. У пациентов с такими заболеваниями существенно возрастала частота осложнений (65,0% против 45,0%) и летальность (53,0% против 33,0%). Влияние преморбидного фона более выражено было в молодой группе. В старшей группе чаще встречались инфекционные осложнения, летальность при сепсисе достигала 100,0%, а риск генерализации местной инфекции увеличивался с возрастанием площади ожога до 60,0% поверхности тела. Это было связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и резким снижением адаптационных возможностей у пожилых.

Риск развития инфекционных осложнений во многом зависит от видовых и биологических характеристик микрофлоры ожоговых ран. Увеличение обсемененности ран, антибиотикоустойчивость, инвазивность и способность бактерий к продукции факторов вирулентности значительно увеличивают риск осложнений при ожогах как в эксперименте, так и на практике (В.A. Pruitt, 1998; К.P. Rumbaugh et al., 1999). Колонизация высоко инвазивными госпитальными штаммами может произойти на любом этапе, начиная с раннего периода травмы. Процесс нередко имеет бурное течение, трудно диагностируется и поддается лечению, часто осложняясь септическим шоком (В.В. Азолов с соавт., 1996).

При этом особое место в организации лечения обожженных занимают вопросы контроля госпитальной инфекции. Соблюдение санитарно-гигиенического режима ожогового отделения во многом способствует предотвращению распространения госпитальной флоры, снижению числа осложнений и уровня летальности (В.П. Венцел, 1990; Д.Д. Рыбдалов, 1999; Dasbach Erik J. et al., 2000).

Клиническое течение термических ожогов при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции

Повсеместное распространение, высокая частота гнойно-воспалительных осложнений и низкая эффективность лечебных мероприятий выдвигают проблему профилактики инфекционных осложнений в комбустиологии на одно из первых мест в медицинской науке и практике (Д.Д. Рыбдалов, 1999; E.J. Dasbach et al., 2000). В связи с появлением огромного количества антибактериальных веществ и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встаёт задача подбора терапии с учетом большого количества параметров, касающихся не только самой формы и этиологии заболевания, но и социально-экономических условий, в которых находится больной человек.

Наиболее широко в настоящее время для профилактики инфекционных осложнений в комбустиологии используются антибиотики. К сожалению, в последние годы они все чаще дают осложнения в виде аллергических реакций, дисбактериозов и др. Это обуславливает необходимость поиска новых средств профилактики и лечения хирургической инфекции. В последние годы для этих целей стали использоваться живые бактериальные препараты (пробиотики). Однако сведений о роли пробиотиков в профилактике и лечении инфекционных осложнений у обожженных явно недостаточно.

С целью изучения влияния нового пробиотика споробактерина жидкого на клиническое течение и динамику раневого процесса при термических ожогах проведены исследования у 246 обожженных. Всем больным проводилась однотипная комплексная противошоковая и инфузионно-дезинтоксикационная терапия.

С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений в комплексное лечение 128 больным с термическими ожогами вместо антибиотиков включали споробактерин жидкий (основная группа). Препарат назначали через рот с 1 -х суток до заживления ран по 1 мл 3 раза в день. 118 больным контрольной группы проводилась традиционная комплексная терапия с включением антибиотиков. Из них 105 (89,0%) пациентов получали давно вошедшие в практику хирургов бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, гентамицин, цефазолин и др. 13 (11,0%) больным были назначены парентерально цефалоспорины второго и третьего поколений. Препараты вводились внутримышечно или внутривенно в дозах близких к максимально разрешенным.

Статистически достоверной разницы в количестве гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от вида антибиотика, используемого в лечении внутри каждой из групп больных, мы не обнаружили. В связи с этим сочли возможным объединить результаты лечения пациентов получавших антибиотики различных групп.

В ходе клинического наблюдения у больных отмечено развитие ряда раневых и системных гнойно-воспалительных осложнений (таблица 5). Следует отметить, что при ожогах воспаление в ране протекает по типу демаркационного, обусловленного не столько воздействием гноеродной флоры, сколько естественными процессами отторжения омертвевших тканей с их нагноением. Такое нагноение закономерно для любого ожога ША - IV степени, при котором имеется струп, и мы не расценивали его как осложнение. В связи с этим о раневой инфекции как осложнении ожоговых ран речь шла лишь в случаях развития флегмон, абсцессов, регионарного тромбофлебита, лимфаденита и лимфангоита. Так, среди 67 больных с локальными поверхностными ожогами от 3,0 до 25,0 % (9,6 ± 0,6 %), получавших антибиотики (группа 1А), осложнения развились у 9 (13,4%) пострадавших. Лимфаденит обнаружен в 2 наблюдениях, у одного пациента выявлен острый флебит. Пиелонефрит диагностирован трижды. В одном наблюдении развилась бронхопневмония. Помимо этого у 2 пострадавших на фоне антибиотикотерапии возникли явления энтерита и у 6 пациентов крапивница. Данные осложнения послужили поводом к отмене антибиотика и назначению споробактерина жидкого, в результате чего в течение 3-5 дней эти осложнения были ликвидированы.

В процессе лечения споробактерином жидким среди 75 пациентов с локальными поверхностными ожогами от 3,0 до 25,0% (9,6 ± 0,6%) поверхности тела (1С группа) намечалась тенденция к сокращению числа осложнений (р 0,05). Инфекционные осложнения развились у 5 (6,7%) пострадавших. У 1 больного с локализацией ожога на лице и левой ушной раковине течение раневого процесса осложнилось левосторонним средним отитом. Регионарный лимфаденит и лимфангоит возникли в одном наблюдении. Из числа общих осложнений у 3 пациентов этой группы диагностирован пиелонефрит. Других осложнений не отмечено.

В 2А группу пациентов вошли 28 человек с локальными глубокими ожогами от 0,4 до 5,0% (2,5 ± 0,3%) и сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0% (6,0 ± 0,8%). Пострадавшие этой группы получали парентерально антибиотики. Инфекционные осложнения возникли у 10 (35,7%) из них. У 1 больного течение раневого процесса осложнилось формированием флегмоны бедра с расплавлением погибших мышц, сопровождавшейся лимфангоитом и паховым лимфаденитом. Пиелонефрит диагностирован в 4 наблюдениях, а пневмония - в одном. У 4 больных отмечены явления энтерита, сопровождавшиеся аллергической реакцией на антибиотики в виде крапивницы.

Динамика лабораторных показателей у больных с термическими ожогами при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции

Наряду с клиническими симптомами и динамикой раневого процесса, освещенными в предыдущей главе, нами оценивался ряд лабораторных показателей (количество лейкоцитов крови, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание полипептидов средней молекулярной массы, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови).

Многие авторы указывают, что снижение защитной способности организма обожженного является более значимым фактором, определяющим возможность развития инфекционных осложнений и их тяжесть, чем вирулентность и патогенность бактерий (СМ. Вишневская с соавт., 1987; И.Б. Каргина с соавт., 1999). В связи с этим, в данном исследовании была поставлена задача изучения некоторых клинических показателей реактивности и иммунного статуса обожженных.

У всех больных с термическими ожогами в 1 - 3 сутки установлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и умеренным снижением относительного содержания лимфоцитов (таблица 9). У пациентов 1А группы с локальными поверхностными ожогами, получавших парентерально антибиотики, число лейкоцитов в крови достигало 10,9 ± 0,5 х Ю9/л, а при приеме споробактерина жидкого (1С группа) - 10,5 ± 0,4 10 /л. Относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов соответственно составляло 5,3 ± 0,4% и 4,5 ± 0,4%, сегментированных нейтрофилов - 67,6 ± 1,0% и 67,3 ± 0,8%. Количество лимфоцитов приближалось к нижней границе их нормального содержания - 20,8 ± 0,8% и 22,1 ± 0,9% соответственно. На 7-10 сутки у больных 1А и 1С групп отмечалось уменьшение числа лейкоцитов в крови соответственно до 9,7 ± 0,7 х Ю9/л и 9,8 ± 0,8 х 10%. К 15 - 20 суткам у больных 1А группы отмечен рост абсолютного числа лейкоцитов до 11,7 ± 2,0 х Ю7л. Относительное содержание палочкоядерных форм нейтрофилов составило 4,3 ± 0,8%, сегментированных форм - 62,9 ± 2,7%, лимфоцитов -25,6 ± 3,0%. В то же время у больных 1С группы количество лейкоцитов сохранялось на уровне 9,8 ± 1,5 х 10%. Менее выраженным был сдвиг лейкоцитарной формулы: относительное число палочкоядерных форм составляло 3,5 ± 0,6%, сегментированных - 65 ± 2,7%, лимфоцитов -24,3 ± 4,5%.

В первые трое суток у пациентов 2А группы с локальными глубокими ожогами, которые получали антибиотики, число лейкоцитов составило 12,0 ±1,3 х 10%. В то же время, при назначении пробиотика у пациентов 2С группы оно составляло 11,4 ± 0,7 х 10%. Относительное содержание палочкоядерных форм достигало соответственно 5,7 ± 1,1% и 6,5 ± 0,7%о, сегментированных - 65,5 ± 1,5% и 64,5 ± 1,8%, лимфоцитов -20,8 ± 1,6% и 23,1 ± 1,7%. На 7 - 10 сутки у больных 2А группы абсолютное количество лейкоцитов снижалось до 9,3 ± 0,6 х 10%. В то же время у больных 2С группы оно было несколько меньшим - 8,5 ± 0,6 х 10 /л (р 0,05). Относительное число палочкоядерных нейтрофилов при антибиотикопрофилактике составляло 7,2 ± 1,7%, сегментированных форм нейтрофилов - 60,1 ± 2,3%), лимфоцитов - 24,1 ± 2,0% , а у больных принимавших пробиотик - 4,8 ± 1,2%, 62,0 ± 2,3% и 27,1 ± 2,7% соответственно. На 15-20 сутки количество лейкоцитов продолжало снижаться, при этом у пациентов, получавших пробиотик, в большей степени чем при антибиотикотерапии (р 0,05) Так, у больных 2А группы на 15 - 20 сутки абсолютное число лейкоцитов достигало 9,2 ± 0,6 х 10%, а у пациентов 2С группы - 8,6 ± 0,6 х 10%. В то же время относительное количество лимфоцитов в 2С группе было несколько выше (26,7 ±2,1%) в сравнении с тем же показателем в 2А группе (24,3 ± 2,2%). На 30 - 45 сутки у пострадавших 2А группы содержание лейкоцитов составило 9,9 ± 0,6 х Ю9/л, у пациентов 2С группы - 7,4 ± 0,5 х 109/л с показателем процентного отношения палочкоядерных - 5,3 ± 1,5% и 4,5 ± 1,0%, сегментированных форм нейтрофилов - 59,7 ± 1,8% и 61,9 ± 2,4%, лимфоцитов - 24,5 ± 2,1% и 28,2 ± 2,2% соответственно.

Таким образом, к 30 - 45 суткам лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы и лимфопения у больных, принимавших пробиотик, были достоверно меньше по сравнению с данными показателями больных контрольной группы (р 0,01).

Изменения лейкоцитарного звена иммунитета при ожоговой болезни были более значительными, нежели при ее отсутствии. Так, на 1 - 3 сутки у больных, получавших антибиотики (ЗА группа), и у пациентов, принимавших споробактерин (ЗС группа), абсолютное число лейкоцитов в крови составило 14,9 ± 1,5 х 109/л и 12,4 ± 1,3 109/л, с палочкоядерным сдвигом до 5,5 ± 1,0% и 5,7 ± 0,9%, увеличением сегментированных форм до 71,4 ± 1,3% и 66,8 ± 1,8% соответственно. Более выраженной была и лимфопения, достигавшая 17,0 ± 1,7% и 20,7 ± 1,2% соответственно. К 7 -10 суткам у больных ЗА группы лейкоцитоз достигал 15,7 ± 1,4 х Ю9/л, увеличивался сдвиг формулы влево с увеличением процентного отношения палочкоядерных нейтрофилов до 10,7 ± 2,4%, сегментированных - до 62 ± 2,6%. В то же время у пациентов, принимавших споробактерин жидкий (ЗС группа), отмечено снижение абсолютного числа лейкоцитов до 11,0 ± 1,01 х Ю7л.

Микрофлора ожоговых ран при различных методах профилактики и лечения хирургической инфекции

Рост резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов остается острой проблемой в ожоговых центрах России (Л.С. Страчунский, 2003; М.Г. Крутиков, 2004). Летальность пациентов при неадекватной антибактериальной терапии в 2 раза выше, чем при адекватной. Инфекция остается причиной неудач при выполнении ранних и отсроченных некрэктомий, аутодермотрансплантации, трансплантации кератиноцитов и культивированных аллофибробластов (R.G.C.Teepe, 1990; А.А. Алексеев, 2000; В.А. Руднов, 2002; В.Б. Белобородов, 2003).

Как известно, ожоговая травма нарушает целостность кожного покрова, а субстрат ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушение микроциркуляции приводит к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода. Значительно страдает иммунная система, снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Все это способствует массивной микробной колонизации и развитию гнойно-воспалительного процесса, определяющими факторами которого являются: доза бактерий, их вирулентность, антибиотикоустойчивость и ряд других биологических свойств (В.М. Мельникова с соавт., 1997). При этом, наиболее ценными для каждого конкретного стационара являются именно локальные данные по микробиологическому пейзажу и антибиотикочувствительности бактерий. В связи с этим было проведено изучение свойств микроорганизмов, выделенных из ожоговых ран. Выполнено 231 исследование раневого отделяемого у 132 пациентов.

При бактериологическом исследовании в первые трое суток у 43 (72,9%) из 59 пострадавших основной группы, получавших споробактерин жидкий, роста микрофлоры не обнаружено. У остальных микрофлора ожоговых ран была представлена, как правило, монокультурами. Как видно из таблицы 13, при микробиологическом исследовании золотистый стафилококк высеян у 4 (6,8%), эпидермальный стафилококк - у 6 (10,2%), кишечная палочка - у 2 (3,4%) пациентов. Реже обнаруживались сапрофитирующий и гемолитический стрептококки, протей, цитробактерии, коринебактерии, сенная палочка, которые выделены по 1 (1,7%) разу. Ассоциации условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов выделены у 3 (5,1%) пациентов основной группы. При этом, по 1 (1,7%) разу обнаружены ассоциации гемолитического стрептококка с энтерококком, эпидермального и золотистого стафилококков, золотистого стафилококка с цитробактериями.

Микрофлора ран у больных контрольной группы (63 пациента), которым назначались парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и др.), в первые трое суток лечения была также представлена, как правило, монокультурами. Золотистый стафилококк высеян у 3 (4,8%), эпидермальный - у 6 (9,5%), сапрофитирующий стафилококк и протей - у 2 (3,2%) больных. По одному (1,6%) разу выделены гемолитический стрептококк, энтерококк, нитробактерии, коринебактерии, сенная палочка, кишечная и синегнойная палочки. У 2 (3,2%) пациентов в ране обнаружены микробные ассоциации. При этом, у одного из больных выделена ассоциация гемолитического стрептококка с энтерококком, а у другого — ассоциация эпидермального и золотистого стафилококков. Роста микрофлоры у 45 (71,4%) пострадавших не обнаружено.

На состав микрофлоры ран в последующие сроки исследования (4-15 сутки) большое влияние оказывал характер проводимого лечения (таблица 14). Так, у больных основой группы (52 человека), которым в качестве профилактической антибактериальной терапии назначался споробактерин жидкий, в ранах преобладали монокультуры (р 0,001). Золотистый стафилококк высеян у 9 (17,3%), эпидермальный - у 6 (11,5%), сапрофитирующий - у 3 (5,8%) пациентов. Гемолитический стрептококк обнаружен у 3 (5,8%), энтерококк - у 2 (3,8%), синегнойная палочка - у 3 (5,8%), коринебактерии - у 2 (3,8%), неферментирующие грамотрицательные бациллы (НГОБ) - у 2 (3,8%) пострадавших. Дрожжевые грибы обнаружены у 1 (1,9%) пациента. Значительно увеличилась частота выделения сенной палочки, обнаруженной в (27,0%) случаях (р 0,001). Относительно скудно было представлено семейство энтеробактерий, так протей контаминировал раны у 2 (3,8%), а клебсиелла - у 1 (1,9%о) пациента. Ассоциативная флора обнаружена у 4 (7,7%) пострадавших. По 1 (1,9%) разу выделены ассоциации золотистого стафилококка с гемолитическим стрептококком, золотистого стафилококка с коринебактериями, золотистого стафилококка с протеем, гемолитического стрептококка с энтерококком. Рост бактерий в ранах отсутствовал у 8 (15,4%) пострадавших.

В то же время, при антибиотикотерапии, рост флоры отсутствовал лишь у 3 (5,3%)) из 57 пациентов. Выше была частота выделения, как монокультур, так и ассоциаций микроорганизмов (р 0,001). Золотистый стафилококк высеян у 20 (35,1%), эпидермальный - у 10 (17,5%), сапрофитирующий стафилококк - у 4 (7,0%) пациентов. Гемолитический стрептококк обнаружен у 5 (8,8%), пиогенный — у 2 (3,5%), энтерококк - у 4 (7,0%) пострадавших. Коринебактерии выделены у 4 (7,0%) пациентов. Контаминация ран дрожжевыми грибами отмечена в 3 (5,3%) наблюдениях. По сравнению с опытной группой расширился спектр и частота обнаружения грамотрицательной флоры (р 0,05), и в частности энтеробактерий. Кишечная палочка и цитробактерии каждые выделены у 2 (3,5%), протей - у 7 (12,3%), клебсиелла - у 4 (7,0%) пациентов. Кроме того, увеличилась степень колонизации и другими грамотрицательными бактериями. Так, синегнойная палочка обнаружена в 6 (10,5%), а неферментирующие грамотрицательные бациллы в 4 (7,0%) наблюдениях. Естественно, что у больных, принимавших споробактерин жидкий, сенная палочка выделялась из ран во много раз чаще (р 0,001). Однако и у больных, получавших антибиотикотерапию, бактерии рода Bacillus обнаружены в ране у 2 (3,5%) из 57 больных.

Похожие диссертации на Профилактика и лечение хирургической инфекции при термических ожогах с использованием живого бактериального препарата "споробактерин жидкий"

Лечение глубоких ожогов с использованием препарата "Риботан" в сочетании с активной хирургической тактикой (экспериментальное исследование).Квачахия Леван Лорикович

Аутодермопластика глубоких термических ожогов с использованием препарата "Вин-фар", содержащего фактор роста фибробластов (экспериментальное исследование)Никитенко, Иван Евгеньевич

Экспериментально-клиническая оценка профилактики несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта при использовании препарата ЭнтеросанБирюкова Екатерина Николаевна

Профилактика и лечение пострезекционных бронхиальных свищей подслизистым введением объемообразующих препаратовБиходжин Роман Шамильевич

Совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных : экспериментально-клиническое исследованиеТолстов Анатолий Владимирович

Совершенствование способов профилактики и лечения ожоговой инфекции (экспериментально – клиническое исследование)Толстов, Анатолий Владимирович

Местная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование)Сарвин Аркадий Геннадьевич

Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костейМотренко Александр Владимирович

Профилактика хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтезаАлимов Дмитрий Викторович

Эндолимфатическая терапия в профилактике развития и лечении раневой инфекции у больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностейПлащинский Александр Александрович