Содержание к диссертации
Введение
Глава№1. Необходимость профилактики и лечения раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (литературный обзор)
1.1 Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей 10
1.2.Современное состояние вопроса лечения и профилактики раневой инфекции и гнойно-воспалительных заболеваний при открытых переломах трубчатых костей 14
1.3.Роль иммунной системы в течение раневого процесса при открытых переломах длинных трубчатых костей 17
1.4.Применение иммуномодуляторов в лечении ран при открытых переломах длинных трубчатых костей 20
Глава № 2. Материалы и методы исследования
2.1 . Объект и материал экспериментального исследования 27
2.2.Объект и материал клинического исследования 35
2.3. Методы исследования 48
Глава № 3. Экспериментальное исследование воздействия суперлимфа на процессы регенерации костной ткани в условиях неспецифической инфекции
3.1. Сравнительная характеристика клинических признаков у экспериментальных животных 49
3.2. Репаративный остеогенез у животных контрольной группы 51
3.3. Тестирование эффективности лекарственных средств с помощью модели инфицированной костной раны 62
3.4.3аключение 69
Глава №4. Местная цитокинотерапия в комплексном лечении раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей
4.1 Изменение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови ...71
4.2 Местная цитокинотерапия в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей 73
4.3 Изменение уровня провоспалительных цитокинов в зависимости от выбранного лечения 87
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы ПО
- Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
- Объект и материал экспериментального исследования
- Сравнительная характеристика клинических признаков у экспериментальных животных
- Изменение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема лечения и профилактики раневой инфекции при открытых переломах костей конечностей издавна считается одним из наиболее важных разделов хирургии и до настоящего времени занимает значительное место среди заболеваний человека. Открытые переломы длинных трубчатых костей являются довольно частым видом повреждений у лиц работоспособного возраста (Юсупов Ф.С. 1982; Полещук И.С. 1987; Маркова О.Н. 1986) и характеризуются длительным течением, большим количеством гнойно-септических осложнений, случаев инвалидизации пациентов (Сорокин С.А. с соавт., 1998; Ткаченко С.С. 1997; Cimerman М. 1999). Процесс лечения затрудняют обширные повреждения мягких тканей, что связано с воздействиями высокоэнергетических агентов, снижением иммунной защиты и нарушением крово- и лимфообращения (Стручков В.И. с соавт., 1978). Несмотря на широкое использование высоких технологий (закрытый антеградный остеосинтез фиксаторами UTN, UFN, пластинами с угловой стабильностью LSP, LSDSP, аппаратами внешней фиксации), применяемых в травматологии и ортопедии при лечении такого рода переломов трубчатых костей, риск возникновения раневой инфекции остается высоким (Зоря В.И. 1998).
Литературные данные и иммунопатоморфологические исследования, проведенные у больных хирургического профиля (Ярема И.В. 1988; Арион В.Я.1990; Колобов СВ. с соавт., 2001), послужили предпосылкой для изучения возможности использования провоспалительных цитокинов при лечении больных с открытыми повреждениями конечностей.
Все большее количество исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов СВ. с соавт., 2001; Ярыгин Н.В. 2003) указывает на наличие иммунодефицита у больных после открытых повреждений
конечностей, что снижает эффективность современных видов и схем лечения данной группы пациентов.
Известно, что цитокины играют координирующую роль в пролиферации, росте, дифференцировке, функционировании и деградации клеток и тканей опорно-двигательной системы, принимая активное участие во всех патологических и восстановительных процессах (Goldring М.В. et al., 1990). Обладая поливалентностью, полипотентностью и полифункциональностью, они формируют так называемую цитокиновую сеть с каскадным механизмом функционирования и сложными агонистическими и антагонистическими взаимодействиями (Фрейдлин И.С.1998; Alsalameh S.et al.,1992).
При развитии воспалительных процессов в костной и мягких тканях происходит десинхронизация анаболизма и катаболизма, приводящая к изменению состава и структуры матрикса и клеточных элементов тканей, что влечёт за собой нарушение их функций (Корнилов Н.Н. с соавт., 2001).
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных с открытыми повреждениями длинных трубчатых костей.
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения ран и профилактики раневой инфекции при открытых переломах длинных трубчатых костей с местным применением провоспалительных цитокинов.
Задачи исследования.
Дать сравнительную оценку состояния цитокинового иммунитета у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.
Изучить влияние провоспалительных цитокинов (суперлимфа) на заживление ран и профилактику раневой инфекции при их местном
введении в очаг инфицированного перелома длинных трубчатых костей в эксперименте.
Определить оптимальную методику местного применения иммуномодулятора (суперлимфа) на всех этапах комплексного лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.
Изучить побочные реакции при применении провоспалительных цитокинов и определить мероприятия по их предупреждению и лечению.
Внедрить в практическое здравоохранение методы местной цитокинотерапии при открытых переломах длинных трубчатых костей скелета.
Объект и объем исследования.
Работа выполнена в соответствии с грантом Президента РФ МД -2593.2007.7 на кафедре медицины катастроф (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Н.В.) ГОУ ВПО МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор, заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.).
Экспериментальные исследования проведены на 30 кроликах весом 2.5
кг породы "шиншилла" в отделении морфологии Научно
исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР (директор, академик РАМН, профессор Быков В.А.) и на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории и кафедры гистологии и эмбриологии (заведующая кафедрой, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Дубовая Т.К.) ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор, академик РАМН, профессор Володин Н.Н.).
Клиническое исследование проведено у 90 больных, находившихся на лечении в период с января 2004 по октябрь 2008 года в отделении
травматологии Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. Остроумова А.А. (главный врач, профессор Колобов СВ.), которое является базой кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и медицины катастроф ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
Использовался комплекс современных морфологических методов исследования, которые проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц О.В.) при Московской городской клинической больнице № 33 им. проф. Остроумова А.А.
Методы исследования.
Применялись: клинический (анамнестический и физикальный),
лучевые (обзорная рентгенография, компьютерная томография,
магниторезонансная томография), электрофизиологические (ЭКГ),
лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический мониторинг крови, исследование на наличие НВС и HSB, ВИЧ, определение группы крови и резус фактора и др.) и патоморфологические методы исследования (световая и сканирующая микроскопия), иммуноферментный анализ.
Научная новизна.
Выявлены данные о состоянии цитокинового ответа в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей.
Определены показания к дифференциальному использованию комплекса природных цитокинов (суперлимфа) для регуляции регенераторных процессов мягких тканей и профилактики раневой инфекции в зоне открытого перелома длинных трубчатых костей.
Разработана оптимальная методика и показания к использованию цитокина (суперлимф) и необходимость местного введения данного иммуномодулятора для оптимизации и регуляции регенераторных
процессов параоссальных и костных тканей в зоне открытых переломов длинных трубчатых костей и профилактики раневой инфекции.
Практическая значимость.
Данные произведённого исследования выявили эффективные методики, которые на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение. Клиническое применение данных методик позволяет достоверно улучшить результаты лечения открытых переломов длинных трубчатых костей:
экспериментально выявлены и апробированы на клиническом уровне принципы лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей;
разработан и успешно апробирован в клинике метод ведения повреждений мягких тканей в области открытых переломов длинных трубчатых костей, что позволило улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.
Реализация результатов исследования.
Разработанные новые подходы к лечению больных с переломами длинных трубчатых костей просты, доступны для реализации в сфере практического здравоохранения и используются в отделениях Городской клинической больнице №59 и травматологическом отделении Городской клинической больницы №33 им. проф. А. А. Остроумова. Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф, госпитальной
хирургии Государственного общеобразовательного учреждения ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по медицине и социальному развитию.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования представлены в докладах и сообщениях: межкафедральной конференции кафедры медицины катастроф, кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею (семидесятипятилетию) кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано четыре научных работы, из них две - в рецензируемых журналах.
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
Лечение и профилактика неспецифической раневой инфекции при открытых переломах длинных трубчатых костей давно считается одной из наиболее актуальных проблем хирургии, которая до настоящего времени сохраняет свое лидирующее место в общей структуре заболеваемости человека. По данным литературы открытые переломы длинных трубчатых костей обычно встречаются у лиц от 18 до 60 лет. Известно, что этот возраст является трудоспособным для большинства лиц (Юсупов Ф.С. 1982; Маркова О.Н. 1986; Полещук И.С. 1987). Такого рода переломы характеризуются длительным и нестандартным течением, большим количеством гнойных осложнений, образованием ложных суставов и несросшихся переломов, что ведет к инвалидизации пациентов (Ткаченко С.С. 1997; Сорокин С.А. с соавт., 1998; Cimerman М. 1999). Особое значение для исхода лечения имеет степень повреждений параоссальных тканей и кожи, которые возникают под воздействием высокоэнергетических травмирующих агентов. При этом наблюдается снижение иммунитета, а также нарушение крово- и лимфообращения (Стручков В.И. с соавт., 1979; Karpinen et al., 1974).
Раневой процесс при открытых переломах зависит от локализации и вида перелома. Замечено, что инфицирование ран при открытых переломах чаще встречается на нижних конечностях (Кузин М.И. с соавт., 1982; Камерин В.К. с соавт., 1998). Этот факт объясняется тем, что на нижней конечности при загрязнении кожных покровов и наличии выраженного массива мышц образуются благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры (Лирцман В.М. с соавт., 2005). Особое значение в увеличении процента развития инфекции имеет поздняя и недостаточно квалифицированно выполненная первичная хирургическая обработка раны, а также некачественная иммобилизация конечности, что в свою очередь ведет к нарушению и удлинению раневого процесса, а также необходимости использования антибактериальных, реологических, иммуномодулирующих препаратов и иных дорогостоящих методов лечения (Загородний Н.В. с соавт., 2005).
Особую опасность для развития инфекционных осложнений в области открытых переломов представляют повреждения магистральных сосудов, нервов, шок, кровопотеря, политравма, а также ослабление защитных функций организма. (Каплан А.В. с соавт., 1985; Морозов В.Г. с соавт., 1990).
Существует множество классификаций ран, раневой инфекции и открытых переломов. В настоящее время, когда в нашей стране идет активный процесс внедрения современных технологий, методов, применяемых в передовых странах, наиболее приемлемой является классификация АО, разработанная Мюллером М. (1983), которая получила самое широкое распространение за рубежом (Анкин Л.Н. с соавт., 1994).
В этой классификации в зависимости от морфологической характеристики, трудностей, присущих лечению и прогнозу, все переломы разделяют на 3 типа, 3 группы и 3 подгруппы. При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом к классификации.
Три типа переломов обозначены буквами А, В, С; каждый тип разделяется на 3 группы: Al, А2, A3, Bl, В2, ВЗ, СІ, С2, СЗ; каждая группа разделена на 3 подгруппы, отмеченные цифрами 1, 2, 3, то есть в каждом сегменте есть 27 делений.
Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза. Переломы А 1 - простые с хорошим прогнозом, С 3 наиболее сложные переломы с плохим прогнозом; подгруппа представляет характерные вариации в каждой группе.
Анатомическая локализация обозначается двумя номерами: один для кости, другой для сегмента. Длинные кости - лучевая и локтевая, большая и малая берцовые - обозначаются как одна кость.
Выделяют 4 длинные кости: 1 - плечевая, 2 - лучевая, 3 - бедренная, 4 — малоберцовая.
Каждая длинная кость имеет 3 сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальныи. Лодыжки являются исключением и классифицируются как отдельный четвертый сегмент болынеберцовой кости.
Переломы диафиза классифицируются как простые - А, с клиновидным фрагментом - В, сложные многооскольчатые - С. В проксимальном и дистальном отделах выделяют переломы внесуставные - А, частично внутрисуставные — В, полностью внутрисуставные - С. Имеются три исключения.
Проксимальный конец плечевой кости: А - внесу ставной монофокальный, В - внесуставной бифокальный, С - внутрисуставной . Проксимальное бедро: А - вертельная область, В - шейка, С - головка. Лодыжки: А — ниже синдесмоза, В - через синдесмоз, С - над синдесмозом.
Мюллер М. (1990) предложил выделять степень тяжести повреждений кожи, мышц и сухожилий, сосудов и нервов при закрытых и открытых переломах. Это очень важно для выбора метода остеосинтеза: при значительном повреждении мягких тканей целесообразно избегать остеосинтеза или выполнить внешнюю фиксацию, тогда как при незначительном повреждении мягких тканей можно выполнить внутренний остеосинтез. Эти особенности отмечают многие авторы и корифеи травматологии и ортопедии (Каплан А.В. с соавт., 1985; Сарвин А.Г. с соавт., 2005)
Объект и материал экспериментального исследования
С целью изучения влияния иммуномодулирующего препарата цитокинового ряда при его местном применении на течение воспалительного процесса при открытых переломах длинных трубчатых костей и обоснования применения локальной цитокинотерапии у больных нами проведен опыт на кроликах породы «шиншилла». Эксперимент проводился на базе Центральной научно - исследовательской лаборатории и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета» Росздрава (заведующая кафедрой, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Т.К. Дубовая.). Эксперимент выполнен на 30 кроликах обоего пола весом 2,5 кг (по 10 животных в каждой серии). Эксперимент по стимулирующему влиянию провоспалительных цитокинов представлен в 3 сериях опытов. В 1 и 2 сериях опытов проводилось изучение процесса заживления первично инфицированной костной раны в условиях изолированного применения комплекса цитокинов - суперлимфа (0,1мг). В первой группе однократно во время операции в дефект вводили суперлимф. Во второй группе суперлимф вводили инъекционно в область раневого дефекта на 7 сутки, то есть на пике воспалительной реакции. Третья группа животных была контрольной: во время операции в рану вводилась микробная смесь и далее течение раневого процесса происходило без воздействия какого-либо препарата. Кроликов выводили из эксперимента на 14, 21 и 42 сутки. Операции проводились в асептических условиях под внутривенным гексиналовым наркозом из расчета 50 мг на 1 кг веса животного (поддержание наркоза проводилось при помощи эфира) в положении кролика на спине. Продольным разрезом около 3 см в средней трети по медиальной поверхности предплечья животного обнажался диафиз локтевой кости. Выбор места оперативного вмешательства определялся значительным размером создаваемых дефектов (0 2 мм), а также тем, что вследствие наличия на предплечье второй (лучевой) кости, являющейся биологической шиной, процент возникновения перелома в области создаваемого на локтевой кости дефекта ниже, чем в других областях. Для создания дефекта локтевой кости нами использовалась специально разработанная полая фреза (Ярыгин Н.В. с соавт.,1997), позволяющая обеспечить наименьшую травматизацию кости во время процесса сверления (рис. 1). Так как фреза дает возможность избежать появления сколов и трещин в обрабатываемой кости - в значительной мере предотвращается возможность перелома последней в послеоперационном периоде. Фреза состоит из цилиндрической чашеобразной рабочей части (1) с режущей кромкой (2) на торце и хвостовика (3) в виде круглого стержня, выполненного соосно с рабочей частью фрезы (рис.2). Геометрия зубцов следующая (рис. 3): у- передний угол; у - (5±1) а - задний угол; а=(22±2) а- угол резанья; ст = (85±1) 3 - угол заострения; (3=(63+3) і - шаг зубьев; Z - число зубьев; Z 4 n-частота вращения фрезы (п= 10с _1); s - величина подачи (s— (20н-25)мм/мин). 29 Для обработки кости (рис. 4) фреза вставляется и зажимается в патроне бормашинки (электродрели). После включения электроприбора хирург касается поверхности кости режущей кромкой фрезы и, производя легкий нажим на дрель, добивается сверления кости. Окончив сверление, хирург, не останавливая электроприбор, вынимает рабочую часть фрезы из образовавшегося отверстия, а затем выключает дрель.
Сравнительная характеристика клинических признаков у экспериментальных животных
Оценка развития воспалительного процесса в зоне экспериментально полученной костной раны производилась по ряду клинических признаков: увеличению объема оперированной конечности за счет межтканевого отека, изменению цвета мягких тканей (бледность, гиперемия), реакции животного на касание области операции, ректальной температуре, снижению аппетита, а также общей активности кролика.
Положительная динамика отмечалась у животных во всех группах. При этом в первой группе интенсивность течения раневого процесса после оперативного вмешательства была незначительна и проявлялась умеренно выраженной гиперемией и отечностью конечности. Активность животного практически не изменилась по сравнению с предоперационным периодом. Ректальная температура в течение трех суток после операции не превышала 39,6 градусов, а животное не позволяло касаться раненой конечности в это время. При наступлении 4-5 суток ректальная температура кролика полностью нормализовалась, отёчность и гиперемия не определялись во всех случаях, животные были полностью активны.
При осмотре оперированных конечностей у животных второй и контрольной групп отмечался выраженный отек, а на вторые сутки появлялась гиперемия кожных покровов вокруг послеоперационных швов. При изучении динамической температурной кривой было отмечено, что в первые сутки после операции температура поднималась не выше 39,6, со вторых суток отмечалось ее постепенное нарастание в течение последующих шести суток, т.е. максимальная температура (39,8) отмечалась на 7 сутки. Клинически кролики со вторых суток начинали прихрамывать, а к седьмым переставали нагружать оперированную конечность и не позволяли касаться последней, были адинамичны, отказывались от пищи.
Нами было отмечено резкое улучшение клинической картины воспалительного процесса в области экспериментальной раны после введения суперлимфа (7 сутки), что проявилось в купировании всех вышеперечисленных признаков в течение 1-3 суток.
У животных контрольной группы снижение воспалительной реакции отмечалось к 8-Ю суткам, а к 30-42 суткам она переходила в вялотекущий хронический процесс.
Для объективизации клинических признаков реакции тканей животных на введение микрофлоры и иммуномодулятора нами была произведена их оценка по пятибалльной системе. Полученные данные отмечены на диаграмме 4.
Исследование образцов костной ткани животных контрольной группы показало, что на 14-е сутки после оперативного вмешательства у животных развивается инфекционное воспаление в костной и окружающих ее мягких тканях , а так же прилегающих участках костномозгового канала.
В месте введения инфицирующей комбинированной суспензии в результате активной резорбции старой пластинчатой кости наблюдается замещение большей части ее кортикального слоя на новообразованную грубоволокнистую костную ткань.
Костный дефект начинает заполняться трабекулами грубоволокнистой кости, растущей на основе уцелевших фрагментов кортикального слоя. При светооптическом изучении в полости дефекта определяются остатки поврежденных во время операции костных структур с неровными краями. При осмотре остеоцитарных лакун нами обнаружена их незаполненность, что свидетельствует о некрозе остеоцита. На поверхности обнаруженных обломков выявлены участки резорбции с многоядерными остеокластами, которые находятся в эрозионных лакунах различной глубины. Образованные пластинчатой костью края дефекта изъедены, с многочисленными эрозионными лакунами, в которых располагаются остеокласты или плоские мононуклеарные клетки (рис.11).
В этих участках определяются расширенные каналы остеонов и пустые остеоцитарные лакуны. На обеих (эндостальной и периостальной) поверхностях фрагментов пластинчатой кости, реже на поверхности спила отмечается резкая активизация процессов остеогенеза, что (выражается) в формировании грубоволокнистых костных балок, заполняющих место повреждения. В них находится большое количество крупных остеоцитов, размещенных в лакунах округлой формы вблизи друг от друга. Поверх таких трабекул определяются остеобласты кубической или полигональной формы (рис.13). Выявляются участки, в которых грубоволокнистые структуры перестраиваются в пластинчатую кость. На всех препаратах отчетливо видна граница между пластинчатой и грубоволокнистой костью в виде линий спайки.
Изменение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови
Для получения объективных данных по спектру провоспалительных цитокинов у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей нам пришлось определить исходный уровень ИЛ-1 и ИЛ-6 в периферической крови (плазме крови). Рассматривая изменения иммунной системы при проведении стандартного обследования нескольких групп больных, мы получили различные результаты по каждой группе. Так, содержание ИЛ-1 и ИЛ-6 в сыворотке крови больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей было различным, что видно на диаграммах 5 и 6. Анализ результатов ИЛ-1 в сыворотке периферической крови у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей показал, что в первые дни травматической болезни уровень указанного цитокина резко возрастал, затем в течение последующих 10 суток постепенно снижался. Динамика снижения коррелировала с тяжестью травмы. Проведенный анализ изменений уровня с усредненными контрольными данными, полученными из литературных источников (Малухов З.Х., 2006), (Мкил_і ± ткил.і = 50 ± 8,42 пг/мл), показал, что концентрация ИЛ-1 превышает нормальные показатели в первой стадии заболевания (Міил_і ± mlra.! = 249,4 ±1,82 пг/мл), затем отмечается постепенное снижение уровня цитокина ИЛ-1 к 14 суткам (М2ил-і ± пі2ил-і = 207,3 ± 2.32 пг/мл). В дальнейшем, если происходило купирование воспалительного процесса, уровень цитокина к 30 суткам практически восстанавливался (М3ил-і ± тзил-і — 51,3 ± 2,51 пг\мл), в то же время при переходе воспаления в хронический процесс уровень цитокинов был ниже нормальных показателей (М4ил-і ± пцил-і = 41,33 ± 1,49 пкг\мл). Результаты исследования ИЛ-6 в сыворотке периферической крови на различных стадиях развития раневого процесса у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей конечности показал, что на ранних стадиях заболевания (1-3 сутки) данный показатель превышает условные контрольные значения (Мкил.6± ткил.6 = 4,1 ± 1,2 пг/мл) в несколько раз (М1ил. 6 ± тіил.6 = 12,4 ± 3,74 пг/мл). Однако затем он постепенно снижается, приближаясь к нормальным показателям на 14-30 сутки (М2Ил-б± И12иЛ-б = 9,6 ±1,14 пкг/мл) и соответственно(М3ил-б ± т3ил-б = 4,1 ± 1,34 пкг/мл) . При хронизации процесса уровень ИЛ-6 снижался ниже нормальных показателей (Міил-і ± Ш4ИЛ-1 = 3,9 ± 1,24 пкг/мл) (диаграмма 6). Среднее арифметическое сравниваемых групп данных с учётом стандартных ошибок имеет следующий вид: Mn ± mn, где п - номер группы обследуемых больных. Описанные интервалы достоверных колебаний средних величин по всем показателям практически не перекрывались и достоверность их различий была достаточно высока - р 0,05. На основании полученных нами экспериментальных данных, а также анализа изменения уровня цитокинов в периферической крови в зависимости от стадии раневого процесса было установлено, что провоспалительные цитокины имеют большое значение в регенераторной реакции. Следовательно, использование суперлимфа в условиях местного инфицирования должно уменьшать воспалительную реакцию и болевой синдром в области повреждения тканей, а также регулировать заживление как костной , так и мягкотканой раны. Проведённое клиническое исследование подтвердило и наглядно показало актуальность разработанного нами метода. Таким образом, было определено, что течение раневого процесса шло несколькими путями. Первый путь течения раневого процесса. После одно-, двух-, трёхкратного применения иммуномодулятора (в зависимости от величины раны) отмечалась активизация процессов восстановления мягких тканей, и рана заживала первичным натяжением (13 человек). В качестве примера представим следующий случай. Больная К. 18 лет, и.б. № 7684, поступила в реанимационное отделение ГКБ №33им. прф. Остроумова А.А. с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; закрытая травма грудной клетки, ушиб лёгких и органов средостения; закрытый перелом левой бедренной кости; открытые переломы правой бедренной кости и костей правой голени; шок 2-Зст. Из анамнеза известно, что в реанимационное отделение она была доставлена бригадой СМП после падения с высоты 7 этажа. При поступлении осмотрена нейрохирургом, травматологом, хирургом, обследована клинически и рентгенологически, на основании чего и выявлен указанный диагноз (рис. 32).
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
