Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 9

1.1. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости . 9

1.2. Лечение переломов проксимального отдела плеча 12

1.3. Методы оценки результатов лечения. 25

Глава 2. Материалы и методы исследования . 31

2.1. Математическое обоснование эффективности малоинвазивного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости спицами 31

2.2. Метод упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости 37

2.3. Моделирование различных методов остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости и их биомеханическое исследование 40";

2.4. Клиническое применение напряженного спицевинтового остеосинтеза в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости 46

2.4.1. Общая характеристика пациентов 46і

2.4.2. Методы обследования пациентов 49

2.4.3. Методы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости и послеоперационный период 50

2.4.4. Система изучения и оценки отдаленных результатов лечения 52

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение . 55

3.1. Результаты биомеханического исследования различных методов остеосинтеза проксимального конца плечевой кости и их обсуждение 55

3.2. Результаты клинических исследований и их обсуждение 61

Заключение 82

Практические рекомендации 91

Выводы 93

Список литературы 95

• Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
• Лечение переломов проксимального отдела плеча
• Математическое обоснование эффективности малоинвазивного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости спицами
• Результаты биомеханического исследования различных методов остеосинтеза проксимального конца плечевой кости и их обсуждение

Введение к работе

Актуальность темы. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют до 5% от всех, переломов костей скелета и 45% (а у лиц старше 40 лет - 76%) от переломов плечевой кости, занимая по медико-социальной^ значимости второе место после переломов шейки^; бедра Около 80% переломов проксимального: отдела плечевой кости являются вколоченными, однофраг-ментарными;переломами хирургической шейки плеча. Отломки удерживаются в этих случаях вращательной манжетой?плеча-и суставной;капсулой. Остальные 20% переломов многофрагментарные, оскольчатые. Такие переломы требуют репозиции и после неё могут оставаться нестабильными [ИЗ];

Необходимостью ранних движений в плечевом суставе, особенно, для по
жилых больных, сторонники консервативного метода лечения объясняют не
приемлемость для ниххирургического.лечения. Вместе, с тем консервативное
лечение после репозиции, так же предусматривает длительную- иммобилиза
цию, а нестабильность перелома не гарантирует сохранение достигнутой репо
зиции. Таким образом;: возникает противоречие: с одной стороны, нежелатель
ность оперативного лечения у больных пожилого возраста в связи с необходи
мостью ранних движений, с другой - невозможность движений; в плечевом
суставе из-за длительной иммобилизации; что зачастую приводит к стойким
контрактурам в плечевом суставе [113]. Это подчеркивает важность примене
ния стабильных фиксаторов в хирургическом лечении^ переломов проксималь
ного отдела плечевой кости. ;

Сложность лечения переломов проксимального отдела плечевой; кости связана с тяжестью повреждений, развитием аваскулярных нарушений; а так же с пожилым возрастом пациентов. Применение металоостеосинтеза при таких переломах ограничивается; плохим качеством кости и связанной с этим большой вероятностью нестабильности остеосинтеза и несращения:отломков^

необходимостью нанесения значительной интраоперационной травмы.. Во многих случаях применение различных конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, не создает условий для их сращения [8, 9,10]. Перспектива улучшения результатов лечения кроется в сохранении кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей, что является основным условием для репаративной регенерации кости: только живая кость может срастись при наличии микроподвижности, которая в свою очередь, служит биологической предпосылкой для наступления консолидации [9,10].

Уменьшение инвазивности достигается использованием атравматических
межмышечных доступов и применением имплантатов с ограниченным или
точечным контактом с костью, что сохраняет надкостницу и является мерой
профилактики контактного остеонекроза. Однако в. настоящее время методы.
хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости-не
соответствуют требованиям оптимального синтеза, поэтому проблема лечения,
данной патологии остаётся нерешенной. .'

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости путём разработки напряженного спицевинтового метода остеосинтеза.

Задачи исследования.

1. Разработать малоинвазивный метод напряженного спицевинтового остеосинтеза при различных вариантах переломов проксимального отдела плечевой кости.

2. Провести сравнительное биомеханическое исследование фиксации переломов проксимального конца плечевой кости разработанным методом и тра-

б '

диционными методами остеосинтеза и математическое обоснование функциональных возможностей спицевого остеосинтеза.

3. Провести стендовые биомеханические испытания прочности фиксации моделей переломов проксимального конца плечевой кости предложенным методом и традиционными методами остеосинтеза.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости разработанным методом напряженного спицевинтового остеосинтеза и традиционно применяемыми методами остеосинтеза.

5. Провести сравнительную оценку исходов лечения различными хирургическими методами переломов проксимального отдела плечевой кости.

6. Определить показания к применению метода напряженного спицевинтового остеосинтеза для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, разработать практические рекомендации по применению предложенного метода.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 323 источника (включающего 224 отечественных и 99 иностранных), иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками и клиническими примерами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получен патент РФ на способ хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости №2253395, регистр. 10.06.05 г.

Научная новизна.

Впервые разработан и применен новый малоинвазивный, функциональный метод напряженного спицевинтового остеосинтеза для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (патент № 2253395, регистр. 10.06.05 г.).

Проведенные математические расчеты прочности фиксации и стендовые
биомеханические испытания моделей остеосинтеза переломов проксимального
конца плечевой кости разработанным и традиционными методами остеосинте
за показали, что предложенный метод обеспечивает стабильность фиксации
отломков и позволяет проводить функциональное лечение в раннем послеопе
рационном периоде. '.'.

Практическая значимость.

Предложен новый малотравматичный, стабильный, функциональный метод спицевинтового остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости, позволяющий значительно сократить период послеоперационной реабилитации и улучшить качество лечения переломов данной области.

Подготовлены рекомендации для применения предложенного метода в
практическом здравоохранении^ і,

Основные положения, выносимые на защиту.

Спицевинтовой остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости является малотравматичным, стабильным, функциональным методом лечения. Сокращает период реабилитации пациентов после травмы и улучшает результаты их лечения.

Внедрение.

Предложенный метод оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости внедрен и используется в клинической практике орто-

педотравматологических отделениях Курской городской клинической больницы № 4, в хирургических отделениях Фатежской, Советской, Солнцевской центральных районных больницах Курской области.

Результаты исследования включены в программу обучения при проведении циклов усовершенствования и профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии, ортопедии с курсом хирургии катастроф Курского государственного медицинского университета.

Подготовлены рекомендации для применения предложенного метода в практическом здравоохранении, которые могут служить руководством для выполнения остеосинтеза врачами травматологами.

Апробация работы. .¹

Материалы диссертации доложены на заседании Курского регионального отделения ассоциации травматологов - ортопедов России (Курск, 2004), меж-, региональной конференции «Проблемы современной травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2004), итоговой научной конференции КГМУ (Курск, 2005), конференции ортопедов-травматологов г. Белгорода (Белгород, 2005), межкафедральном заседании хирургических кафедр КГМУ (Курск, 19.05.2005).

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Долгое время, когда в тактике лечения преобладали консервативные методы, . травматологов вполне устраивало- деление переломов проксимального отдела плечевой кости по локализации: повреждения: 1) надбугорковые переломы: переломы головки и анатомической шейки; 2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки, переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости [87]. В отечественной; литературе при формулировании диагноза учитывали еще и механизм травмы,. по: которому различали переломы вколоченные, абдукционные и аддукционные [86,181] Изменение стратегической цели лечения на функциональный эффект ив связи с этим доминирование оперативных методов фиксации показало; что анатомическая классификация и деление по механизму травмы не включает в себя всех вариантов повреждений, а главное не определяет тактику лечения. По сути та же анатомическая классификация, только более детальная, предложена AO/ASIF и очень распространена в Европе [142]. Эта унифициро ванная для всех переломов классификация является иерархическим разделени ем, переломов на триады: три типа, каждый делится натри группы, а затем,не;, три подгруппы. Для переломов проксимального отдела плеча в сокращенном виде она выглядит следующим образом: А = Внесуставной унифокальный перелом -А 1 Внесуставной унифокальный перелом большого бугорка -А2 Внесуставной унифокальный перелом, вколоченный метафизарный -A3 Внесуставной унифокальный перелом, невколоченный метафизар-ный В = Внесуставной бифокальный перелом -В1 Внесуставной бифокальный перелом с метафизарным вколочением -В2 Внесуставной бифокальный перелом без метафизарного вколоче-ния -ВЗ Внесуставной бифокальный перелом с вывихом плеча С = Внутрисуставной перелом -С1 Внутрисуставной перелом с небольшим смещением -С2 Внутрисуставной перелом вколоченный с выраженным смещением -СЗ Внутрисуставной перелом со смещением. Классификация AO/ASIF, более детально отражая анатомические осо бенности повреждения, не учитывает стабильность перелома и так же не ока зывает прямого влияния на выбор тактики лечения. . .. ,г В семидесятые годы Neer развил анатомические соображения Codman, создав рабочую классификацию, основанную на смещении фрагментов [291,310]. Двумя основными моментами этой классификации являются: первое - анатомические особенности линии перелома, второе: стабильность перелома, то есть при движении плеча отломки двигаются синхронно, составляя одно целое, или их движения осуществляется по разным: амплитудам. Подробно определяя характер каждого типа перелома, классификация существенно облегчает процесс принятия хирургом окончательного тактического лечения. С введением такого клинически значимого признака как стабильность перелома [311], с успехом стала использоваться классификация типов перело мов, основанная на этой особенности повреждения и позволяющая выбрать метод лечения: Классификация типов переломов (сокращенный вариант) 1. Стабильные 2. Нестабильные A. С минимальным смещением B. Со смещением 1) Двухфрагментарный 2) Трехфрагментарный - хирургической шейки 3) Четырехфрагментарный - анатомической шейки 4) Переломо-вывих 3. Суставной

Лечение переломов проксимального отдела плеча

В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов; прокси мального конца плечевой кости, особенно среди; лиц- старших возрастных групп на фоне развития инволюционного остеопороза костей; [228, 265,275,278,288] и. возрастанием общего количества пожилых: людей в;струк туре населения [76,180, 295], Анализируя данные литературы можно отметить большой: разброс в освещении вопросов тактики "лечения больных" с переломами хирургической шейки плечевой кости. Диапазон рекомендаций,простирается от применения в основном консервативных методов лечения [52,67, 87, 88; 145Ц9Г, 238 307] до достаточно широких показаний к-остеосинтезу [54;158]; Не существует единого; мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном, либо; оперативном лечении этих переломов. Так, М.Ф.Ховенко [210] пишет, что сращение переломов хирургической шейки со смещением отломков у большинства больных не влияет на функцию конечности. Neer [291] произвольно выбрал смещением Г.см.ишод угломв.45, как максимально допустимое для консервативного лечения. В то же время Якубовский С, Одынский Б [222] утверждают, что хорошая репозиция играет исключительно важную роль, поскольку гарантирует полный объем1 движений; в.таком функционально значимом суставе, каким является плечевой. Такого же мнения придержи- ваются A. Kocialkowski, W. Wallace [271], E.L. Flatow et al. [298], придавая большое значение точной репозиции, без чего; нельзя, ожидать хороших функциональных результатов лечения. Г.А. Будилович [36] отмечает отставание в росте плеча при не сопоставленных остеоэпифизеолизах проксимального конца у детей. R. Gahr et al. [260], анализируя 119 случаев лечения смещенных; переломов- хирургической шейки плечевой; кости, делают выводы, что при смещении менее, чем-на.ширину диафиза, значимых различий по функциональным результатам лечения у больных, лечившихся консервативно и оперативно, не было: При более выраженных смещениях эти авторы рекомендует оперативное лечение. А.А. Григорук [58] допустимым-смещением взрослых ощ ределяет смещение; по ширине не более 1/2 диафиза и угловое /смещение не. более 60. Н. Schultz [312] считает, что репозиции не требуют переломы с узловой; деформацией до 30 и смещением по ширине менее 1/3 ТОЛЩИНЫ КОСТИ: Другие авторы [320]; предлагают свои варианты допустимого смещения отломков. В.А. Горшков, [56] как основной метол.лечения переломов хирургической шейки предлагает/метод закрытой репозиции с последующей фиксацией гипсовой повязкой, давая рекомендации при репозиции аддукционных- переломов фиксировать плечо повязкой в положении отведения 70, при абдукции онных переломах - в положении отведения 45 - 50; сгибание и в том, и другом, случае всегда? 45 - 60. В то же время В:А. Яралов-Яралянц, [224] рекомендует фиксировать плечо при аддукционных переломах с отведением 15 -20, а при абдукционных - в положении приведения к,туловищу. B:F. Вайнштейн [39] предлагает при переломах хирургической шейки наложение гипсовой повязки с отведением 50-60. Вероятно, что столь пристальное внимание юположению конечности, в процессе репозиции и фиксации гипсовой повязкой; с одной стороны, и широкий диапазон рекомендаций, с другой/, указывают на сложность, удержания отломков, это отмечают и другие авторы [50,162,173,234,271 ]. Сложность репозиции объясняется, в основном, тем, что, і проксимальный-отломок очень короткий, неуправляемый. В некоторых случаях между отломками может ущемляться сухожилие длинной головки двуглавой мышцы , плеча [44,45,226]. К другим недостаткам метода закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации можно: отнести то, что гипсовая повязка тяжело переносится; больным, особенно пожилого возраста: Это приводит к нарушениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, атакже провоцирует обострение сопутствующих заболеваний [122,307]. Применение метода закрытой-репозиции с фиксацией конечности гипсовой повязкой не исключает вторичного смещения отломков [162], а длительное обездвиживание сустава ведет к; развитию контрактуры, деминерализации, и необратимым изг менениям в суставах, удлинению сроков реабилитации; и худшим; функциональным результатам [240,241,262, 273; 277,286,308 319, 32.1]. . , Другим: методом консервативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости является так называемый функциональный метод [55 67]- при котором после репозиции отломков накладывается:косыночная повязка типа "змейка" с валиком в подмышечной области [87];. С первых дней начинают проводить качательные движения В: плечевом суставе. Подобный метод лечения рекомендуют и A. Ekkernkamp: et; all [244], придавая при: этом большое значение физиотерапии и лечебной: физкультуре. МЗ. Волков;;с со-, авт. [46,47], А.В: Каштан с соавт. [86], А.Ф. Краснов с соавт. [106] рекомендуют у пожилых и ослабленных больных репозицию отломков не производить, если сохраняется их соприкосновение. Движения начинают с 7 - 10 дня. Функциональный подход к лечению, по мнению авторов, позволяет в большинстве случаев .вернуть пострадавших к общественно полезному, труду и выполнению их функций без риска ухудшить общее состояние.

Математическое обоснование эффективности малоинвазивного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости спицами

Важность сохранения кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей при репозиции и фиксации переломаше вызывает сомнений Вот почему применение в качестве малоинвазивных фиксаторов; спиц привлекает внимание- многих травматологові [113,114,301,306]. Є другой стороны вызывает сомнение надежность- фиксации этими «деликатными» имплантатами, что диктует потребность в дополнительной внешней иммобилизации.;[239;31;5]. G целью определения функциональных возможностей спицевого остеосинтеза, нами проведен математический; расчет прочности фиксации однорыг чагового перелома;хирургической! шейки плечевой? кости спицами: Выполним расчет плечевой кости для случаям когда рука- отведена в стой рону вверх до горизонтального положения: Расчётную схему кости примем; в виде; двухопорной балки; опёртой на неподвижную шарнирную опору, которая представляет собой плечевой; сустав, и на подвижную І наклонную опору, представляющую: собой прикрепление дельтовидной мышцы. Нагрузку от; веса; предплечья; примем в виде; сосредоточенной силы на конце консоли балки (Рис. 1).Нримем;следующие данные для расчёта: осевая разрушающая нагрузка на кость Ff=6060Hf[57,l 95]; тангенс угла наклона а реакции опоры VB или тангенс угла:прикрепления дельтовидной мышцы к кости tga вес предплечья Р, приложенный к локтевому.суставу С Р=45,6 Н [195]; расстояние между опорами А И: В или между плечевым суставом и. ме стом прикрепления дельтовидной мышцы 0;15 м[57]; расстояние между точками В и С или между местом прикрепления дельтовидной мышцы и локтевым суставом 0,17 м [57]; Рис.1. Расчётная схема плечевой кости, эпюры изгибающих моментов, поперечных и продольных усилий расстояние от центра шарнира (плечевого сустава) до места перелома примем 0,05 м; диаметр спицы 2г=2 мм; расчётный диаметр винта d=4,2 мм наружный и внутренний диаметры поперечного сечения плечевой кости Di=0,026 м и D2=0,011 м соответственно [57]. Определение внутренних усилий в плечевой кости Определим величины опорных реакций Уд и VB или усилий в плечевом суставе и месте прикрепления дельтовидной мышцы соответственно. Составим сумму моментов всех сил ХМА относительно точки А, из условия статического равновесия 1МА=0. [Дарков А.В., Шпиро Г. С. 1989] Составим сумму моментов всех сил 2MB относительно точки В, из условия статического равновесия 2МВ=0. Определим величину опорной реакции Н или продольное усилие в плечевой кости на участке АВ. Составим сумму проекций всех сил на горизонтальную ось ЕХ, из условия статического равновесия ЕХ=0. Определим изгибающие моменты, поперечные и продольные усилия, возникающие в плечевой кости. Участок А-В.(Рис.1) Для произвольного сечения на этом участке на расстоянии Xi от опоры А при 0 х, 0,15м изгибающий момент М равен Продольное сжимающее усилие на участке АВ Н=730Н при данной расчётной схеме создаёт компрессию места перелома, способствующую лучшему сращению перелома. По причине перелома плечевая кость не может воспринимать изгибающий момент Mf. Выполненная фиксация плечевой кости изменяет расчётную схему работы кости. Спицы устанавливают со стороны растянутых при изгибе волокон кости (Рис.2). При установке спиц и закреплении их шайбой происходит некоторая дополнительная компрессия места перелома и изгибающий момент воспринимается парой сил - равнодействующей сжимающих усилий в сечении кости NK и равнодействующая растягивающих усилий в спицах NC=NK с плечом h (Рис.2). Прочность всей системы определяется прочностью на смятие винтового соединения. Проверим прочность на смятие кости под действие винта.

Результаты биомеханического исследования различных методов остеосинтеза проксимального конца плечевой кости и их обсуждение

Фиксирующая; шайба надевалась на спицы и устанавливалась на дистальном фрагменте отступя,примерно 1,5 - 2 см ют линии перелома; прилегая: непосредственно к кости (рис. 4). При многооскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости с переходом на диафиз, когда требуется проведение трех или более спиц; наружнаяих часть может быть смещена; выбирая при этом оптимальное расположение фиксирующих шайб- по окружности кости. Одна из шайб в обязательном порядке устанавливается на головку, плечевой кости (проксимальный фрагмент), дистальная шайба (возможно две) устанавливается на дистальном отломке ниже линии перелома примерно . на 2 - 3 см. Промежуточные шайбы двигаются по спицам как по рельсами устанавливаются в наиболее выгодном положении, чтобы винт через них прошел В ПрО р: межуточный осколок или фрагмент. Последние не требуют точной,адаптации, если это связано с отделением: мягких тканей для их мобилизации. После неполного введения винтов спицы изгибаются и откусываются над «ушками» шайб и-винты окончательно ввинчиваются в кость. Проверяется стабильность фиксации, проводится; окончательный гемостаз и дренирование, после чего рана послойно зашивается.. Остеосинтез спицами и стягивающей петлей по Веберу проводился по стандартной методике, так же без отслоения надкостницы и мобилизации отломков от мягких тканей; Метод ограничен оскольчатыми и многофрагменг тарными переломами; когда межфрагментарая компрессия нежелательна,-а от-, сутствие компрессии приводит к нестабильностификсации. Синтез Т-образной пластиной- и винтами так же выполнялся по стандартной методике АО. Фиксатор требует хорошее качество кости и четкую адаптацию отломков, что связано с их мобилизаций и отслойкой надкостницы под пластиной. Размещение пластины не должно нарушать функцию сухожилия т. biceps. При стабильной фиксации, определяемой визуально интраоперационно; в послеоперационном периоде больным- проводилась косыночная иммобилизация в течение, двух недель. После снятия-швов пациентам разрешались ак-, і тивные качательные движения в плечевом? суставе. А еще1 через две; недели разрешалось, активное сгибание и отведение в плечевом суставе без.нагрузки. Полная, нагрузка на конечность разрешалась через 6 - 8 недель после рентгенологически определяемой консолидации перелома. В реабилитационном периоде проводились ЛФК, массаж, физиотера пия, а при необходимости механотерапия; и мануальная, терапия, плечевого сустава. 4 Оценка качества лечения осуществлялась по бальной системе Э.В! Коб-зева[98]; На каждого пациента всех трех групп заводилась карта эффективности лечения, в которой отражалась информация о паспортных данных, диагнозе, методах лечения, осложнениях. Кроме того, в карте; имелась таблица и диаграмма; В таблице отражался оцениваемый в баллах признак, сумма оценоч- ных баллов на момент экспертизы, дата экспертизы, лечебный эффект, коэффициент лечебной эффективности. В диаграмме графически отражалась эффективность лечения в зависимости от тяжести повреждения в баллах и времени, наблюдения В: месяцах. По десяти критериям;- которые оценивались в баллах и суммировались, определялась,тяжесть состояния, пациента в; момент экспертизы. Разница баллов первой экспертизы и последующих определяла лечебный эффект на момент обследования, который отображался графически; К завершению консолидации что в среднем составило 6 - 8 недель, и отсутствии послеоперационных осложнений основным критерием эффективности лечения становится.функция конечности. В итоге :при ограничении движений более 50% результат оценивался как неудовлетворительный, от 10% до 50% - удовлетворительный, менее 10%) - хороший, полный І объём.движений -отличный результат. Соблюдение общих условии обследования по примененной, системе позволило сравнить различные методы; лечения и выявить-исход функциональной реабилитации пациентов. Для статистического: описания данных были; применены:методы оценки статистической значимости различий - критерии значимости — построенные по единому принципу. Сначала формулировалась нулевая гипотеза.. Затем определялась вероятность получить наблюдаемые различия; при- условии справедливости нулевой гипотезы. Если эта вероятности мала, нулевая, гипотеза; отвергалась и делалось заключение о том, что результаты эксперимента статистически значимы (53); мы использовали выборочную среднюю X, выборочную.! дисперсию S и выборочное стандартное отклонение ±Д [53,115]. При статистической обработке результатов использовались следующие: параметрические критерии: дисперсионный анализ и определение доверительных интервалов; для значений - на основе критерияСтьюдента, для разницы средних - на основе крите- рия Ньюмена-Кейлса [53,115] . Были применены методы оценки статистической значимости различий - критерии значимости - построенные по единому принципу. Сначала формулировалась нулевая гипотеза. Затем определялась вероятность получить наблюдаемые различия при условии справедливости нулевой гипотезы. Если эта вероятность мала, нулевая гипотеза отвергалась и делалось заключение о том, что результаты эксперимента статистически значимы (53).

Похожие диссертации на Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]

Малоинвазивный комбинированный остеосинтез в лечении сложных переломов дистального отдела костей голениАбрамов Игорь Валентинович

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной костиНиколаев Константин Николаевич

Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностейСлободской Александр Борисович

Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностейСлободской Александр Борисович

Профилактика хирургической инфекции при лечении переломов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтезаАлимов Дмитрий Викторович

Хирургическое лечение осложненных переломов шейного отдела позвоночникаАфанасьев, Вениамин Витальевич

Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]Некрасов Михаил Алексеевич

Хирургическое лечение нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночникаТимершин, Камиль Ибрагимович

Хирургическое лечение патологических переломов грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопорозаСемченко Виталий Игоревич

Остеотонометрия и декомпрессия проксимального отдела бедренной кости при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного суставаБасанкин Игорь Вадимович