Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич

Содержание к диссертации

Список сокращений, используемых в диссертации 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ Q И С„ ПОЗВОНКОВ
(обзор литературы) 12

1.1. Частота переломов верхнешейного

отдела позвоночника.. 12

1. Биомеханика, механизмы повреждений 13

2. Патогенез неврологических нарушений 16

3. Клинические проявления переломов

верхнешейного отдела позвоночника 18

1.5. Диагностика переломов верхнешейного

отдела позвоночника .....20

6. Классификация переломов верхнешейного отдела позвоночника... 23

7. Лечение переломов верхнешейного отдела позвоночника 26

1. Лечение переломов Q позвонка 28

2. Лечение переломов зубовидного

отростка Си позвонка 29

3. Лечение переломов «палача» .....32

4. Хирургическое лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника

в позднем периоде

травмы.. 33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37

1. Общая характеристика больных ..37

2. Клиника и диагностика повреждений верхнешейного отдела позвоночника 42

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРХНЕШЕЙНОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 47

3. Лечение больных с переломами Сі позвонка 48

4. Лечение больных с переломами зубовидного

отростка Сц позвонка 65

3.2.1 Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка в

«остром» периоде травмы 73

3.2.2. Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка в промежуточном и позднем периодах

травматической болезни (застарелых атланто-аксиальных
дислокаций) 92

3.3. Лечение больных с травматическими спондилолистезами Сп
позвонка (переломы «палача») 107

3.4. Лечение больных с сочетанными переломами Сі и Сц
позвонков 121

3.5. Лечение больных с транслигнаментозными

вывихами Сі позвонка 130

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 136

5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 138

6. Ошибки, осложнения, анализ летальности 144

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 153

ВЫВОДЫ 173

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ 175

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 178

Список сокращений использукмых в диссертации ВШОП - верхнешейный отдел позвоночника. ПДС - позвоночно-двигательный сегмент. МРТ - магнитно-резонансная томография. КТ - компьютерная томография. ЭОП - электронно-оптический преобразователь. ЧМТ - черепно-мозговая травма. ДТП - дорожно-транспортное происшествие.

Введение к работе

Проблема выбора тактики лечения больных с переломами ВШОП до сих пор не утратила своей актуальности и является предметом повышенного внимания среди нейрохирургов и травматологов. Несмотря на большое количество сообщений по исследуемой теме многие вопросы остаются нераскрытыми и еще далеки от окончательного решения [26, 33, 54,67,80,92,168,239,252].

К краниовертебральным повреждениям относят повреждения двух первых позвонков и их связочного аппарата [23, 54]. Частота травмы Сі - Сц позвонков составляет от 10 до 16% всех повреждений шейного отдела и 1-2% от всех повреждений позвоночника [33, 41, 51, 87, 141]. Анатомо-физиологические особенности, тесная взаимосвязь сосудистых, нервных образований, биомеханика краниовертебральной области являются основными определяющими факторами в развитии травматической болезни позвоночника и спинного мозга и причиной высокой летальности при травме Сі-Сц позвонков [3, 33, 41, 51, 135, 173].

Сочетанность травмы, нарушение правил транспортировки, ошибки в диагностике на догоспитальном и госпитальном этапах, сложности рентгенографического обследования краниовертебральной области нередко приводят к несвоевременной диагностике и неправильной тактике лечения [23, 26, 33, 41, 54, 74, 135, 173, 186].

Минимальная неврологическая симптоматика, синдром цервикалгии у большинства пациентов при наличии грубой посттравматической костной патологии ставят хирурга перед выбором того или иного способа лечения. В случаях своевременно недиагностированных переломов, когда имеет место повторная травма и манифестация неврологического дефицита, задачи хирургического лечения еще более усложняются ввиду ригидности тканей, что требует этапного, комбинированного подхода с трудно прогнозируемым результатом лечения [33, 41, 44, 54, 74, 135, 173, 186].

В настоящее время существует два основных направления в лечении переломов краниовертебральной области - консервативное (использование головодержателей) и оперативные методы (Яія/о-фиксация, металлоостеосинтез). Отдельно можно выделить группу пациентов, которым выполняют закрытую репозицию и фиксацию шейного отдела торакокраниальной гипсовой повязкой или ортезами. Обычно это больные с незначительными ротационными вывихами атланта, пациенты молодого возраста [3, 11, 12, 23, 43, 87, 115].

Метод //я/о-фиксации несомненно обладает уникальными возможностями трехплоскостной коррекции травмированных сегментов и длительного удержания полученного эффекта до консолидации отломков [3, 11, 12, 43, 87, 115]. Однако метод не лишен многих недостатков. Так, помимо конструктивных особенностей, адаптации пациента к фиксирующей системе, ряд авторов отмечают неполноценную консолидацию отломков, образование псевдоартрозов, что приблизительно в 20-35 % случаев требует хирургической коррекции и стабилизации [165, 200, 222].

Различные варианты хирургических способов коррекции и стабилизации травмированных сегментов с использованием металлоконструкций в комбинации с аутотрасплантатами создают лучшие условия для скорейшего устранения вертебромедуллярного конфликта и консолидации отломков. Каждый их этих методов имеет свои преимущества и недостатки [26, 32, 47, 54, 80, 89,177, 200, 228].

Трудности надежной стабилизации краниовертебрального уровня при наличии множества типов металлоконструкций в сочетании с проблемой максимально возможного сохранения биомеханики позвоночника и профилактики интраоперационных осложнений, связанных с интубацией пациента [30], свидетельствуют о нерешенности исследуемой задачи [26, 45, 54, 112,165, 200, 235].

Цель настоящей работы. Усовершенствование тактики лечения больных с переломами ВШОП.

Задачи работы:

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с переломами ВШОП.

2. Уточнить показания к применению метода внешней коррекции и стабилизации ВШОП Ла/о-системой.

3. Уточнить алгоритм выбора метода стабилизации и внутренней фиксации повреждений ВШОП в зависимости от вида перелома и тяжести состояния пострадавшего.

4. Усовершенствовать технику комбинированных операций при лечении больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника, сочетающих реконструктивно-стабилизирующие возможности Halo-системы с преимуществами внутреннего остеосинтеза.

5. Разработать металлоконструкции для стабилизации ВШОП, провести сравнительный анализ ее эффективности с другими известными системами внутренней фиксации.

Научная новизна

Внесение в алгоритм выбора метода стабилизации переломов Q и Си позвонков критериев Ла/о-коррегируемых и іі/я/о-некоррегируемьгх переломов, в зависимости от типа перелома, тяжести состояния больного, сопутствующей патологии, возраста позволило четко определить показания к методам лечения конкретного типа повреждения.

Разработанная методика операций при переломах Сі и Си позвонков из переднего, заднего или комбинированных доступов с применением Halo-аппарата как этапа предшествующий декомпрессивно-стабилизирующей операции позволила выполнять полноценную репозицию отломков с одномоментным внутренним остеосинтезом травмированного ПДС методом, максимально сохраняющим биомеханику ВШОП.

Показана целесообразность и эффективность применения метода предварительной //я/о-репозиции и стабилизации для профилактики интраоперационных осложнений во время интубации больного с переломом ВШОП и выполнения декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций.

Разработанные и внедренные в практику шплинтовые ламинарные клипсы (патент № 44492 [25]) отличаются по своим параметрам от известных аналогов простотой изготовления и установки, а также наличием пружинистых свойств системы, что обеспечивает более плотное прилегание трансплантата к дужкам Сі и Си позвонков во время их сращения.

Практическая значимость исследования

Разработанные алгоритмы выбора метода лечения переломов Сі и Сц позвонков или их сочетания на основании клинических и рентгенологических признаков позволяют четко определить показания к видам хирургического лечения.

Разработанная методика комбинированных операций при переломах ВШОП с использованием Наїо-аппарала позволяет достичь оптимальных клинико-ортопедических результатов, сводя к минимуму риск развития интраоперационных осложнений на всех этапах операции вследствие релаксации и гипермобильности в травмированном ПДС.

Установлено, что репозиция с жесткой фиксацией іі/я/оаппаратом травмированного ПДС создает оптимальные условия для выполнения фиксирующего этапа операции из переднего, заднего или комбинированных доступов.

Разработана методика наложения торакокраниальной гипсовой повязки с предшествующей .Ш/о-репозицией и стабилизацией у больных с переломами Сі и Сц позвонков.

Разработанная система дифференциального подхода к комбинированному лечению пострадавших позволяет улучшить качество

оказываемой помощи, повысить показатели социально-трудовой реабилитации пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

6. Больным с переломами Джефферсона, переломами зубовидного отростка Си позвонка Ш типа, травматическими спондилолистезами I—III типов, сочетанными переломами Сі и Сц позвонков лечение с помощью іТд/о-аппарата является приоритетным методом.

7. Тип перелома, его давность, тяжесть состояния больного, сочетанность травмы, возраст, «вправимость» атлантоаксиальной дислокации являются определяющими факторами выбора метода лечения.

8. Разработанные комбинированные операции с применением Наїо-аттарала в качестве этапа предварительной коррекции и внешней стабилизации ВШОП создают оптимальные условия для окончательной внутренней фиксации, снижая риск развития интраоперационных осложнений.

9. Задний комбинированный спондилодез с использованием шплинтовых ламинарных зажимов является простым, надежным и безопасным методом стабилизации.

10. Применение разработанных алгоритмов лечения переломов Сі и Сц позвонков с использованием современных фиксирующих систем позволяют достичь хороших результатов в ближайшем и отдаленном периоде практически у всех больных.

Внедрение в практику

Предложенная нами тактика лечения больных с повреждениями ВШОП внедрена в практику нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г.Москва, областной клинической больницы г.Иваново.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

11. Третьем съезде нейрохирургов России. — Санкт-Петербург. — 2002 г.

12. Первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг». — Москва. - 2002 г.

13. Второй республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия». — Ташкент. - 2002 г.

14. Седьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. - 2002 г.

15. Заседании (548-ом) Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина- Санкт-Петербург. - 2003 г.

16. Заседании Московского нейрохирургического общества. - Москва. - 2003 г.

17. Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию центра спинальной травмы Бел НИИТО. - Минск. - 2004 г.

18. Седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». — Санкт-Петербург. — 2004 г.

19. Всероссийской конференции «Поленовские чтения».- Санкт-Петербург. — 2005 г.

10. ІШК № 6 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 16.02.05. -Москва. - 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ в сборниках трудов съездов и конференций. Опубликованы две работы в журналах «Вопросы нейрохирургии» и «Нейрохирургия». Получено авторское свидетельство и патент на изобретение [25].

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 203 машинописных страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, в котором приводится 259 источников, из них 80 работ отечественных и 179 зарубежных авторов. Диссертация включает 58 рисунков, 28 таблиц.

Похожие диссертации на Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение осложненных переломов шейного отдела позвоночникаАфанасьев, Вениамин Витальевич

Хирургическое лечение патологических переломов грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопорозаСемченко Виталий Игоревич

Хирургическое лечение нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночникаТимершин, Камиль Ибрагимович

Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного т поясничного отделов позвоночникаНиколаев Николай Николаевич

Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночникаМлявых Сергей Геннадьевич

Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночникаДуров Олег Владимирович

Оптимизация тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной костиМихайленко Борис Сергеевич

Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед

Малоинвазивный комбинированный остеосинтез в лечении сложных переломов дистального отдела костей голениАбрамов Игорь Валентинович

Отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночникаЧеремкин Станислав Николаевич